儿科超高热的诊断及处理儿科超高热的诊断及处理1;. 发热是儿科的常见病，多发病，可能是因为儿科医生对发热、甚至高热病人看得太多了，以至于对儿科的超高热（Hyperpyrexia）也不引起应有的重视，其实儿科的超高热是儿科的急危重的情况之一。是需要临床医生及时、积极地抢救，否则常常会引起严重后果，2 对机体的危害不论何种原因引起的超高热，对机体细胞膜和细胞内结构都有直接损害作用。体温高于411时线粒体的氧化磷酸化及能量代谢发生障碍，体温4243持续数分钟以上均可引起全身各种细胞不可逆的损坏，脑、肝、心、肾的变化最为突出，如持续2h以上不易恢复，如不死亡者，也可能发生言语意识障碍等后遗症。甚至在昏迷后几小时内导致死亡。3 据文献报道，儿童超高热的病死率为10%至29%，而且随体温的增加，病死率会明显增加，如体温达42至44，则死亡率可达60%至70%，即使抢救成功，病人存活，但往往会引起不可逆的脑部损害，而引起严重的后遗症，给病人、家庭及社会带来巨大损失。因此，我今天来讲儿童超高热的诊断处理，目的就是要引起我们广大儿科医生及护士对儿科超高热的重视。4先介绍四例超高热病例先介绍四例超高热病例5 例例1：患儿为4个月男孩，因患“先天性巨结肠”术后三月，再次手术而入院，由于患儿入院时有“上呼吸道感染”及“营养不良”而在入院后给予抗炎止咳及加强支持疗法等治疗。并于入院后第二十五天再次手术（关瘘），麻醉、手术均十分顺利，6 术后三小时起出现发热，当时测体温38.3，并逐渐升高，至术后12小时，体温达41.5，患儿反应差，面色苍白，呼吸急促，呻吟，但无明显抽搐，两肺无干湿性罗音，心率210次/分，心音中等强度，心律齐，可闻及肠鸣音，前囟平软，NS（），血压93/59mmHg，SPO2100%,立即给予背部冰袋、酒精擦浴，复方冬眠灵、地塞米松及补液等处理，7 但患儿体温下降不理想，发生超高热后一小时体温仍为41.1，再次给予复冬，头部冰枕，腹股沟部位冰袋及酒精擦浴各一次，及补液等，但患儿体温下降仍不理想，超高热后二小时体温达40.9，请注意：超高热二小时可引起脑部不可逆损害，请注意：超高热二小时可引起脑部不可逆损害，后经处理体温稍有下降，但仍持续高热，体温维持在40左右，并在术后20小时出现血压下降，皮肤花纹，呼吸不规则，点头样呼吸，虽立即气管插管，上呼吸机，抗休克等处理，终因抢救无效而于术后第二天死亡。8 例例2：患儿系2岁男孩，因“发热二天伴轻咳“而就诊，当时测体温41.2，患儿有寒战，但无呕吐、腹泻，查体神清、精神萎，热性面容，反应尚可，咽充血，扁桃体肿大充血，无脓性分泌物，心肺听诊（），腹软，余（），颈软，NS（），实验室检查：血常规白细胞9.0109/L,中性细胞0.55，淋巴细胞0.45，血色素129/L，血小板156109/L，C反应蛋白38mg/L，当时诊断“上感”而给予抗炎补液，退热等处理，9 但患儿体温下降不明显，并在输液中出现“双眼上翻凝视”，口唇紫，呼之不应，但无明显四肢强直性抽动，持续23分钟，注意：这已是超高热危象，但仍未引起医生的注意：这已是超高热危象，但仍未引起医生的重视（也可能是医生不认识），重视（也可能是医生不认识），后复测体温为41.6，立即移送抢救室再次给予复方氨基比林退热及10%水合氯醛灌肠止痉处理，后立即收住院，患儿入院后给予抗病毒、补液、抗炎脱水等治疗，患儿虽体温下降，但病情急转而下，于入院后八小时再次抽搐、神志不清，昏迷，虽经积极抢救，终因病情危重而抢救无效死亡。10例例3：男，11岁，因“发热1天伴头痛、神志不清1小时”入院，患儿于当天凌晨1点出现发热，初T：38度左右，有头痛，但无畏寒、寒颤，不咳，无呕吐，腹泻，曾去当地社区医疗站诊治，经“头孢拉定、利巴韦林和地塞米松”等治疗，患儿病情无好转，仍发热，头痛，精神萎，纳呆，至当天下午出现高热不退，即去另一家医院（中医院）就诊，测体温，T达42度，11 并有呕吐一次，很快出现双眼上翻、凝视，四肢抽动，神志模糊，口唇青紫，躁动，时而胡言乱语，定向力丧失（表现为不认识父母亲），注意：这已是超高热危象注意：这已是超高热危象立即予“水合氯醛，安定止痉，脱水，降温及琥珀氢考”等，处理后转入我院，入院时神志朦胧，P151次/分，R37次/分，BP99/41mmHg，T:39.7度，被动体位，面色发灰，呼吸浅表，急促，咽红，心肺(一)，腹平软，肝脏不大，12 未及包块，颈强直，四肢肌张力高，布氏征(+)，巴氏征(一)，克氏征(一)，血WBC：7.7x ，N：0.46，L ：0.47，HS：125/L，PLT：177 x ， CRP 1，入院后立即做腰穿，脑脊液清，压力高，CSF常规正常，CSF生化正常，入院后即给予脱水，降温，激素及机械通气治疗，13 但患儿于入院后2小时出现双眼瞳孔不等大，深昏迷，血压极不稳定，呼吸不好，出血，凝血功能障碍，血色素进行性下降，入院后第2天，血色素进行性下降至96/L 75/L67/L ，肝功能异常，血小板进行性下降177 21x ，最后因出多脏器功能衰竭而死亡。14例例4：患儿系3岁男孩，因“发热伴呕吐腹泻一天”就诊，当时患儿无咳嗽、无惊厥，查体：神清，精神尚好，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，咽红，心肺听诊（），腹平软，肝脾肋下未触及，颈软，NS（），实验室检查：血WBC 8.34*109/L，N 0.83，L 0.1，Hb 112/L，血CRP 7mg/L，考虑“上呼吸道感染（胃肠型）”，给予“二叶芬”抗炎治疗及补液止泻等处理，15 患儿病情未缓解，并于当天晚上出现烦躁不安，高热不退，但无呕吐、无抽搐，于晚上十点左右再次就诊。PE：T：41，R：40次/分，P：150次/分，热性病容，神清，精神萎，咽红，心肺（），腹平软，肝脾不大，NS（），考虑“上感，超高热”，立即给予安乃近0.12肌注，琥氢70mg静滴及补液等处理，半小时后患儿出汗，体温下降至38.9左右，16 二小时后患儿体温降至38（肛表），因家属拒绝住院和留观而回家，第二天患儿体温未再次上升，二天后复诊，病情明显好转，体温正常。17儿科超高热患病率儿科超高热患病率18患病率：患病率： 国内未见报。国外有报道，儿科超高热的患病率从0.020.4，有一组数据：130828例病人中发现超高热患者103例，患病率为0.7，另外有报道，由麻醉药引起的恶性高热的发病率0.060.02，而且这种恶性高热，事先无法预见。McCarthg报道2l万例小儿急诊中发现超高热100例占0.448。19儿科超高热的病因儿科超高热的病因201、细菌感染2、病毒感染3、麻醉药引起恶性高热4、中毒（药物中毒）5、中暑6、变态反应7、手术创伤21 引起超高热的原因颇为复杂，至今仍不十分清楚，但严重感染可能是超高热常见的原因。 其次是体温调节功能衰竭等也可能是重要因素，还有部分由麻醉药或肌松药引起的恶性高热，可能与遗传有关，其遗传因子位于19号染色体的长臂上。22 Barbara.W.Trautner等报道，在2年中在急诊就诊的共有130828，发现超高热103例，其中无阳性培养结果的超高热60例（占58.3%），病毒感染21例（占20.4%），细菌感染19例（占18.4%），SLE1例（占1%），死亡1例。23Studies Completed for 103 Subjects with HyperpyrexiaStudyCompleted Frequency(N=103), n(%)Positive Frequency n(%)BacteriaBlood100(97.1)11(11.0)Urine80(77.7)8(10.0)CSF14(13.6)0(0.0)Stool13(12.6)1(7.7)Viral culture Nasophayngeal96(93.2)17(17.7) Stool20(19.4)4(20.0)Rapid vital tests RSV20(19.4)3(15.0) influenza17(16.5)2(11.8)CXR52(50.5)18(34.6)24Final Diagnoses for 103 Subjects With HyperpyrexiaDiagnosisFrequency(N=103),n(%)95%ClFebrile illness without positive cultures60(58.3)48.8-67.8Viral illness with positive culture21(20.4)12.6-28.2Bacterial illness with positive culture 19(18.4)10.9-25.9Positive viral and Bacterial cultures 1(1.0)0.0-2.9Neuroleotic malignant syndome1(1.0)0.0-2.9Systemic lupus erythematosus1(1.0)0.0-2.925 早期有呼吸道或消化道症状并有发热，如有超高热危象则可有抽搐、昏迷、休克等表现26麻醉药引起的恶性高热的发病表现：Sings of early and late malignant hyperthermia onsetEarly singsLate signsArrhythmiasAcute renal failureCyanosisCardiac arrestFasciculations(isolated fine muscle twiching)and rigidityDisseminated intravascular coagulation(DIC)Fluctuating blood pressureElevated creation phosphokinaseIncrease in end tidal carbon dioxideHypercalcaemiaSweatingHyperkalaemiaTachycardiaMetabolic and respiratory acidosisTachypnoeaMyoglobinuriaPyrexia(Adapted from Hetrick 1998,McNeil 2005)27早期表现晚期表现1、心律失常1、急性肾衰2、紫绀2、心脏停搏3、肌内自发性收缩，肌内强直3、DIC4、血压波动4、肌酸磷激酶上升5、CO25、高钙血症6、出汗6、高钾血症7、心动过速7、代酸呼吸8、呼吸急促8、肌红蛋白尿9、发热28儿科超高热的诊断儿科超高热的诊断29 国内诸福棠实用儿科学诊断超高热体温T41，可诊断为超高热；国外文献报道T106（41.1 ），可诊断为超高热。30儿科超高热的治疗儿科超高热的治疗31 超高热可发生突然死亡，就要求确立诊断之后，采用积极有效、迅速准确的治疗措施。首先能否将患者的体温降至38.5是关系到治疗成败的关键问题。32物理降温：物理降温：(1)酒精擦浴：用3050的酒精反复擦拭大动脉经过处。促进周身皮肤血管扩张加速散热。(2)冰敷：用冰水袋置颈部两侧，两腋下及腹股沟等大血管行经部位。但要交叉间歇进行并按摩局部以防冻伤。用冰帽、冰枕能减轻脑水肿，减慢或制止脑细胞的损害及控制脑细胞损害而产生的反应性高热。33(3)浸浴：对超高热伴有四肢厥冷者，可用温水浴或用4045温酒精浴。(4)冰盐水灌洗胃，4的生理盐水250mL注入胃内，5min后抽出，反复进行。有学者证实注完500至1000mI可使体温下降0.5。34(5)冰水灌肠：冰水加食盐配成1溶液灌肠，保留l020min排出，反复进行。(6)冰化输液：用4的5葡萄糖生理盐水注射液静滴或用4冷甘露醇溶液静滴，对顽固性超高热见效快，一般2至3次体温可降至38.5。(7)降温毯。35药物降温：药物降温：(1)解热药：阿司匹林较安全而有效，此外安乃近、消炎痛、扑热息痛等药可选用，但用量不宜过大，以免引起大汗促使低血容量性休克的发生。(2)安眠药物：冬眠灵，肌注或加5葡萄糖生理盐水静滴，如体温下降2h时后重复给药，冬眠灵可抑制下丘脑体温调节中枢，使周围血管扩张，加速散热作用，降低机体代谢率和细胞的耗氧量。如出现超高热危象，可用冬眠疗法，36(3)硝普钠(亚硝基铁氧化钠)能扩张外周血管，对顽固性超高热效果好，开始0.2ug(kgmin)，用5的葡萄糖稀释后静脉点滴，以后每隔5min，可每分钟增加0.1-0.2ugkg，直到获得疗效或血压有所降低，最大剂量不得超过45ug(kgmin) ，用药时注意观察血压。如血压下降，应减慢滴速。如血压低则立即停药，并给新福林0.1ugkg静注。37激素： 激素有“四抗”作用，可减轻脑水肿，抑制炎症及免疫反应等作用，各种超高热均可应用。常用中等剂量地塞米松或氢化可的松静脉给药。38病因治疗： 感染者给予首选足量的抗生素与降温治疗同时进行，输液反应所致高热者应立即停止输液。 国外文献报道，遇到儿科超高热病例时，如没有明确的病原报告则全部使用抗生素。39对症治疗：(1)给氧气吸入，减轻缺氧损害，(2)对昏迷者进行气管插管或取左侧卧位，保持呼吸道通畅，(3)纠正水电解质和酸碱的紊乱 (4)积极防治脑水肿，(5)对心衰、呼衰、休克等并发症要及时处理。40由麻醉引起的恶性高热治疗：由麻醉引起的恶性高热治疗： （1）吸100%纯氧 （2）骨骼肌松药，丹曲林那1mg/kg10mg/kg（极量） （3）降温是重要的，因为病人长时期暴露在高温下可致不可逆改变41 （4）冰袋和灌洗 （5）降血钾，以防高钾引起室颤 （6）监视病人的尿量和电解质 （7）钙通道阻滞剂42中药治疗： 常用芳香开窍类中成药，超高热伴有惊厥抽搐、神昏谵语均可选用紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等，或用醒脑静注射液24ml次肌肉注射。43谢谢谢谢44