鼻腔与鼻窦恶性肿瘤鼻腔鼻腔一.概述鼻腔与鼻窦的恶性肿瘤:由于解剖位置临近,临床表现相似,初早期外,难辩原发部位,故将其作为一整体的病种论述.鼻腔与鼻窦癌:是只原发鼻腔,鼻窦上皮源性恶性肿瘤.鼻腔与鼻窦癌在我国北方比较多见,在头颈部肿瘤中前者居第三位,后者居第六位.多发生在四十岁以上,男者居多,病因不清.平均五年生存率约20%-25%(一)鼻腔与鼻窦的解剖1.鼻腔：为一顶窄底宽、前后径大与左右径的不规则狭窄腔隙。起自前鼻孔与外界相通，止于后鼻孔与鼻咽相通。鼻腔被鼻中隔分为左右两侧，每侧鼻腔分为鼻前庭和固有鼻腔。 (1)鼻前庭：鼻前孔鼻前孔 鼻阈鼻阈 （鼻内孔） (2)固有鼻腔：简称鼻腔。起于前鼻孔止于后鼻孔。之间有 内、外、上、下、四壁. A.内壁：即鼻中隔。利特尔区：鼻中隔最前下部的粘膜内动脉血管，汇集成丛。又称易出血区。 B.上壁：显狭长弧形与筛窦相邻。筛板将鼻腔与前颅窝隔开。 C.下壁：硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。 D. 外壁：最复杂，有上、中、下鼻甲和上、中、下鼻道。筛窦后组蝶窦开口上鼻道，筛窦前组额窦上颌窦开口中鼻道，鼻泪管开口下鼻道。2.上颌窦:位于上颌骨体内与筛窦,眼眶,颅低,鼻咽及口腔毗邻.显锥体形,分五个壁.(1)前壁:位于上颌骨犬齿凹,上方有眶下孔.(2)内壁:鼻腔的外侧壁,有上颌窦开口于中鼻道.(3)上壁:眶下板,眼眶的低壁.(4)后外壁:与颞下窝及翼腭窝毗邻.(5)下壁:上颌骨牙槽突及硬腭.(二)淋巴引流1.前1/3鼻腔颌下淋巴结2.后2/3鼻腔 颌下淋巴结咽后淋巴结 上颌窦 颈深上淋巴结二,病理(1)病理(2)1.多发生于上颌窦,其它鼻窦比较少见,以鳞癌多见,少见腺癌,纤维肉瘤,骨肉瘤.2.生长方式:向内侧壁侵犯鼻腔; 向前壁侵犯面部; 向上顶壁侵犯眼眶,累及筛窦; 向下壁侵及龈颊沟,硬腭; 向外侧壁侵及颧骨,颞下窝; 到晚期侵及全窦.(3). 鼻腔与鼻窦恶性肿瘤的转移:少见,晚期病人以颈部淋巴结转移为主,鼻腔癌占10%,上颌窦癌占15%-27%三.临床表现(1)鼻腔恶性肿瘤1.鼻塞:最常见,约占85%2.血性或脓性分泌物:为早期表现3.嗅觉障碍:肿瘤侵犯嗅区堵塞鼻腔所致4.疼痛:表现为鼻内痛,上牙痛,面颊部痛或偏头痛.5.其它:晚期侵犯临近器官症状6.鼻腔肿物:鳞癌显菜花形,腺癌结节性,恶黑显黑色,嗅母显息肉样,恶性淋巴瘤,瘤体较大表面光滑.7.鼻外性改变8.眼球外突移位9.颈部肿物三.临床表现(2)上颌窦恶性肿瘤症状鼻部症状:鼻塞,脓血性分泌物,嗅觉异常.面部症状:面部肿胀,皮肤感觉异常.口腔症状:牙痛,牙齿松动脱落,牙龈或硬腭肿胀出血,张口困难.体征上颌窦肿物鼻腔肿物眼球突出淋巴结肿大四.诊断与鉴别诊断(一)诊断1.病史:2.体检:3.病理检查:(1)脱落细胞学检查 (2)肿物活检 (3)上颌窦穿刺活检 (4)上颌窦开窗探查活检4.影象学检查:四,诊断与鉴别诊断(二)鉴别诊断:1.鼻腔恶性肿瘤鉴别: 筛窦,上颌窦恶性肿瘤鉴别: 鼻腔恶性肉芽肿: 浆细胞瘤,鼻硬结症:2.上颌窦恶性肿瘤鉴别: 上颌窦良性病: 上颌窦炎: 上牙龈癌: 硬腭癌: 鼻腔癌:五.放射治疗(一)治疗原则:1.鼻腔恶性肿瘤的治疗原则: (1)早期鼻腔未分化癌和低分化鳞癌,采用单纯根治性放疗. (2)对中高分化鳞癌,腺癌,腺样囊性癌,恶黑,嗅母,软组织肉瘤等,采用先手术后放疗,部分晚期病人同时加化疗. (3)鼻腔局限性恶性淋巴瘤,采用根治性放疗,对中晚期病人先化疗后加鼻腔局部放疗. (4)对任何病理类型的晚期病人,可以术前放疗,待肿瘤缩小后手术,最后再补充放疗,必要时给予化疗. (5)对有远处转移的鼻腔恶性肿瘤,选择化疗为主,放疗仅做姑息治疗手段. (6)由于鼻腔癌淋巴结转移率低,不做颈部淋巴引流区的预防照射2.鼻窦恶性肿瘤的治疗原则: (1)对上颌窦未分化癌,淋巴肉瘤或不适合根治性手术或由于年老体弱,病人拒绝手术者,可单纯放疗. (2)上颌窦癌的最佳综合治疗方法是术前放疗后手术再行术后放疗.一般术前放疗结束后两至四周手术,术后两周后放疗.(二)照射范围与布野方法1.鼻前矩形野:上界:平眶上缘 下界:鼻唇沟中点 内界:过中线1-2CM 外界:角膜与巩膜交接处 照射范围:单一侧鼻腔或筛窦肿物2. L形野: 上界:平眶上缘 下界:口角 内界:过中线1-2CM 外界:上份角膜与巩膜交接处; 下份患侧外眦 照射范围:上颌窦癌侵及同侧鼻腔3.品字野:上界:平眶上缘 下界:平口角 内界:双侧内眦 外界:双侧外眦 照射范围:鼻腔癌侵犯双侧上颌窦,两眼加铅挡.4.面前方形野:上界:平眶上缘 下界:平口角 内界:为健侧内眦垂线 外界:患侧外眦垂线 照射范围:晚期的鼻腔筛窦,上颌窦病人,侵犯鼻腔筛 窦球后的病人,保护健侧眼球.(三)放射源的选择采用60Co:4-8MV高能X线,6-15MeV电子线 (四)剂量1.单纯根治放疗:(1)淋巴肉瘤未分化癌:50-60Gy/5-6周 (2)鳞癌和嗅母周 (3)腺癌:70-80Gy/7-8周 (4)恶黑周,采用大分割治疗,每次3-5Gy,每周2-3次2.术前放疗:40Gy/4周,休息两周后手术.3术后放疗:(1)术前已照射过40Gy的病人,给予30-40Gy/3-4周 (2)术前未照射过的病人,先大野40Gy/4周,然后缩小野给予30-40Gy/3-4周