失语症的康复 李莹v第一节 失语症概述失语症v定义：由于大脑功能受损所引起的语言功能丧失或受损。v病因：脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、感染等。脑血管病是最常见的病因。v发病率：至少有三分之一的脑卒中患者可产生各种语言障碍言语症状v一 、听理解障碍v二、 口语表达障碍v三 、阅读障碍v四 、书写障碍一 、听理解障碍v听理解障碍是失语症患者常见的症状，是指患者对口语的理解能力降低或丧失。根据失语症的类型和程度不同而表现出在字词、短句和文章不同水平的理解障碍。v1 语音辨识障碍（典型的情况称为纯词聋）v2 语义理解障碍（失语症最多见)二二 、口语表达、口语表达 障碍障碍v1 .发音障碍v2 .说话费力v3. 错语v4 .杂乱语v5 .找词和命名困难v6 .刻板语v7 .言语持续现象v8 .模仿语v9 .语法障碍v10. 语言的流畅性和非流畅性v11. 复述一、发音障碍 失语症的发音障碍和与言语产生有关的周围神经肌肉结构损害时的构音障碍不同，发音错误往往多变，这种错误大多由于言语失用所致。 刻意表达的语言明显不如随意说出的，模仿语言发音不如自发语言，且发音错误常不一致。 二、说话费力v一般常与发音障碍有关，表现为说话时语言不流畅，常伴有叹气、面部表情和身体姿势费力的表现。三、错语v常见有三种错语：语音错语、词意错语、新语v语音错语是音素之间的置换。v词意错语是词与词之间的置换。v新语是指用无意义的词或新创造的词代替说不出来的词。四、杂乱语v在表达时，大量错语混有新词，缺乏实质词，以致说出的话使对方难以理解。五、找词和命名困难指患者在谈话过程中，欲说出恰当词时有困难或不能，多见于名词、动词、形容词。六、刻板语v常见于重症患者v任何回答都以刻板语言回答七、言语的持续现象v在表达中持续重复同样的词或短语，特别是在找不到恰当的表达方式时出现。八、模仿语言v指一种强制性的复述检查者的话。v多数有模仿语言的患者还有语言的补完现象。九、语法障碍v失语法表达时多是名词和动词的罗列，缺乏语法结构，不能很完整的表达意思，类似电报文体。十、语言的流畅性和非流畅性语言 鉴别的项目非流畅性流畅性说话量减少，50词以下/分钟多费力程度增加无句子长度缩短可说长句子韵律异常正常信息量多少十一、复述障碍v在要求患者重复检查者说的语句时，有复述障碍者不能准确复述检查者说出的内容。 三 、阅读障碍 因大脑病变致阅读能力受损称失读症。阅读包括朗读和文字理解，两者可以出现分离现象。三 、阅读障碍1 形、音、义失读：患者既不能正确朗读文字，也不理解文字的意义，表现为词与图的匹对。2 形、音失读：表现为不能正确朗读文字，但却理解其意义，可以按字词与图或实物配对。3 形、义失读：能正确朗读，却不理解文字的意义。三 、阅读障碍v失读患者对文字的阅读理解障碍也表现在语句的层级上，能正确朗读文字，文字与图匹配也正确，但组成句后不理解。四、 书写障碍v 书写不仅涉及到语言本身，而且还有视觉、听觉、运动觉、视空间功能和运动参与其中，所以在分析书写障碍时，要判断书写障碍是否是失语性质的。失语症的书写障碍常有以下几种表现：v1 书写不能v 2 构字障碍v 3 镜像书写v 4 书写过多v 5 惰性书写v 6 象形书写v 7 错误语法v第二节 失语症的分类一、失语症的分类v迄今为止，对失语症的分类仍未取得完全一致的意见。19世纪下半叶，语言功能定位-联系学说占主流，认为不同病变部位是产生不同失语症类型的基础。20世纪前半叶，功能整体学说占主流，此时期否定语言功能定位学说，抛弃从语言障碍寻求大脑受损部位的方法，以语言活动过程受损进行分类。20世纪后半叶至今，随着科技的发展，功能定位学说再次受到重视。一、失语症的分类v现在认为，大脑某一部位的损害，会造成一组完全或不完全的语言临床症状较高频率的出现，如果损伤较局限，多表现为典型的失语症状，如果范围较广，会呈现出非典型的失语症状。因此，Benson提出失语综合征的概念，他对失语症的分类得到了世界范围的广泛使用。一、失语症的分类v我国学者以Benson失语症分类为基础，根据失语症临床特点以及病灶部位，结合我国具体情况，制定了汉语的失语症分类方法。汉语失语症国内主要分类v1、外侧裂周失语 病灶位于外侧裂周围，都有复述困难复述困难，这是所有失语症中了解最多，并且得到广泛承认的一大类失语。v（1）Broca失语v（2）Wernicke失语v（3）传导性失语汉语失语症国内主要分类v2、分水岭区失语综合征 病灶位于大脑中动脉与大脑后动脉分布交界区，其共同特点是复述功能相对较好复述功能相对较好。v（1）经皮质运动性失语v（2）经皮质感觉性失语v（3）混合型经皮质失语汉语失语症国内主要分类v3、完全性失语v4、命名性失语v5、皮质下失语v（1）丘脑性失语v（2）底节性失语v6、纯词聋v7、纯词哑v8、失读症v9、失写症Broca失语(运动性失语）一、一、 主要临床特征主要临床特征 表达障碍明显于理解障碍。 自发性言语呈非流畅性非流畅性，说话量少，费力，语言贫乏和缺乏语法词而呈电报式语言。有命名和找词困难，有复述障碍复述障碍；理解障碍较轻理解障碍较轻，可以理解简单词语，常在长句和对执行口头指令时有困难；文字书文字书写也受损害写也受损害。二、病灶 位于优势半球额下回后部三分之一的Broca区。此类患者多半有右侧偏瘫。Wernicke失语 （感觉性失语）v一、主要临床特征v口语理解障碍口语理解障碍为其突出特点。口语表达为流畅性流畅性，多量错语、新造词混合在一起、使言语呈现出杂乱的语句。有词语的持续现象，命名和找词也有明显障碍。复述障碍复述障碍。患者可以很流畅地说，但不知自己在说什么，缺乏表达的核心内容，可读字但多为错读。患者往往缺乏对疾病的自我意识，此类失语往往预后不佳预后不佳。v二、病灶v主要位于大脑优势半球颞上回后部1/3的Wernicke区或在大脑外侧裂后下缘，以颞上回、颞中回的后半部分为中心区域。传导性失语v复述不成比例的受损为此型失语的特点复述不成比例的受损为此型失语的特点。患者的自发语表现为流畅性流畅性，找词困难找词困难是突出的表现，谈话常因此出现犹豫、中顿;错语以语音错语为主，口语理解有轻度障碍。口语理解有轻度障碍。v病灶v位于优势半球缘上回或者深部白质内的弓状纤维。完全性失语v一、主要临床特征v自发语非流畅性非流畅性，听、说、读、写所有语言听、说、读、写所有语言模式受到严重损害，模式受到严重损害，仅会说个别单词或无意义音节的重复，此类患者恢复比较困难。v二、病灶v多数学者认为是大脑优势半球外侧裂周围的语言区域受到广泛损害。这类患者多伴有右侧偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍。经皮质运动性失语v一、主要临床特征v口语表现为非流畅非流畅，自发言语少，复述较好复述较好，在理解方面对口语和文字语言方面理解较好，理解较好，与Broca失语的主要区别在于此类患者可复述较长的句子。v二、病灶v在Broca区前方及上方经皮质感觉性失语v一、主要临床特征v自发言语为流畅流畅，但错语较多，命名有严重障碍。复述能力较好复述能力较好，但有学语现象。v语言理解和文字语言理解都有障碍语言理解和文字语言理解都有障碍，可以出声读词，但往往不理解其意思。与Wernicke失语最大不同点是复述保留。v二、病灶v一般认为是大脑优势半球外侧裂言语中枢周围的广泛病变，但局限于后部的损伤，也会出现同样的症状。混合性经皮质失语v一、主要临床特征v口语表达为非流畅非流畅，完全不能构成可表达意思的语言。甚至仅为刻板重复仅为刻板重复或仅限于全部或部分模仿检查者说的话。这种表现被成为回响语言或模仿语言，是混合性经皮质失语的主要特征之一。部分患者还有补完现象。v二、病灶v一般认为病变部位为优势半球分水岭区大片病灶。命名性失语v一、主要临床特征v是以命名障碍为主的流畅性流畅性失语，主要表现为自发性找词困难，对人的名字也有严重的命名困难。有错语，常常为迂回语言，迂回语言，说话内容空洞，其他能力如理解、复述、如理解、复述、书写能力均保留。v二、病灶v一般认为病灶在左大脑半球的角回和颞中回的后部。皮质下失语v主侧半球丘脑受损出现丘脑性失语丘脑性失语，表现为音量较音量较小，语调低小，语调低，可有语音性错语，找词困难，语言扩展能力差，呼名有障碍，复述保留相对较好复述保留相对较好。听理听理解和阅读理解有障碍解和阅读理解有障碍。v基底节受损特别是尾状核和壳核受损，可以引起基基底节性失语底节性失语。多表现为非流利非流利，语音障碍，命名轻度障碍，复述相对保留复述相对保留。听理解和阅读理解可能不正常，容易出现复合句子的理解障碍，书写障碍明显。纯词哑v发病急，早期常表现为哑，或者仅有少量构音不清和低语调的口语，恢复后说话慢、费力、声调较低。听理解正常听理解正常。因为发音障碍发音障碍，复述、命名、朗读不能。v中央前回下部或其下的传出纤维受损被认为可以产生纯词哑。纯词聋v患者听力正常听力正常，口语理解严重障碍口语理解严重障碍，症状持久，简单测试也会产生错误。v患者虽然对词的辨认不能完成，但是可能在犹豫后完成简单的指令，这是此症的典型表现。v纯词聋存在对语音和非语音的辨识障碍，即患者可以不理解词语的信息，但是对非语音的自然音仍能辨识，如鸟鸣声。复述严重障碍。口语表达正常或口语表达正常或仅有轻度障碍。仅有轻度障碍。命名、朗读、抄写正常。病变部位不清。失读症v是指没有视觉障碍或智能障碍的患者，由于大脑病变导致对语言文字的阅读能力丧失或减退。v失读症的分类v（1）失读伴失写v（2）失读不伴失写v（3）额叶失读症v（4）失语性失读失写症v是指脑损害所引起原有的书写功能受损或丧失。v失写症分为三大类：v（1）失语性失写v（2）非失语性失写v（3）过写症v第三节 失语症评定v失语症评定总的目的是通过系统全面的语言评定发现患者是否有失语症及其程度，鉴别各类失语，了解各种影响患者交流能力的因素，评定患者残存的交流能力，制定治疗计划。v听理解和口语表达是语言最重要的方面，应视为评价的重点。国内常用的失语症评定方法v汉语标准失语症检查v此检查包括两部分内容，第一部分是通过患者回答12个问题了解其言语的一般情况。第二部分由30个分测验组成，分为九个大项目，包括听理解、复述、说、出声读、阅读理解、描写、抄写、听写和计算。v此检查只适合成人失语症患者。v在大多数项目中采用了6等级评分标准，还设计了中止标准。失语症严重程度的评定v目前，国际上多采用波士顿诊断性失语症检查法（BDAE)中的失语症严重程度分级。BDAE失语症严重程度分级标准v0级：无有意义的言语或听觉理解能力 v1级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分大部分需要听者去推测、询问或猜测，可交流的信息范围有限，听者在言语交流中感到困难v2级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交换，但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行语言交流有困难v3级：在仅需少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常话题，但由于言语和（或）理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能v4级:言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制v5级：有极少可分辨得出的言语障碍，患者主观上可能有点困难，但听者不一定能明显觉察到失语治疗长期目标 分度BDAE失语严重级 长期目标 轻度 4、5改善语言功能，力争恢复就业 中度 2、3充分利用残存功能，在交流上做到基本自如 重度 1、2利用残存功能和代偿方法，进行简单的日常交流v第四节 失语症的治疗原则一、失语症治疗的适应症和训练程序v（一）适应证v原则上所有失语症患者都是语言训练的适应证，但有明显意识障碍，情感、行为和精神异常以及全身状况差不能配合训练者除外。v（二）治疗时机v原发疾病不再进展，生命体征稳定，应尽早开始训练。v（三）目的v利用各种方法改善患者的语言功能和交流能力。二、失语症治疗的主要机制v失语症主要是由于脑部与语言有关的结构损伤引起，恢复的理论依据为脑的可塑性。具体到语言治疗方面，有两种学说：功能代偿功能代偿学说和功能重组学说。学说和功能重组学说。三、措施v一、通过对语言的符号化和解读直接进行训练。v二、以语言各模式间的触通为目的，对信息的传达媒介实行代偿。v三、采取通过认知理论间接作用于交流活动的措施。四、失语症的疗效和预后v（一）疗效v经过大量的临床对照研究，证实了语言治疗的积极作用。v（二）预后v(1)训练开始时间 越早越好v(2)年龄 越年轻预后越好v(3)轻重程度 轻度预后好v(4)原发疾病 脑损伤范围小和初次脑卒中的预后好,脑外伤比脑卒中预后好v(5)合并症 无合并症者预后好v(6)利手 左利或双利比右利手者预后好v(7)失语类型 表达障碍为主比理解障碍为主者预后改善好v(8)智能水平 智商高者比低者预后好v(9)自纠能力 有自纠能力和意识者预后好v(10)性格 外向性格者预后好v(11)对恢复的愿望 患者和家属对恢复训练愿望高者预后好第五节 Schuell的刺激疗法vSchuell的失语症刺激疗法是多种失语症治疗方法的基础，是自上个世纪多年来应用最广泛的方法之一。由于Schuell在建立和完善此方法做出了巨大贡献，因此被广泛称之为Schuell刺激疗法。v刺激法的定义是对损害的语言符号系统应用强的、控制下的听觉刺激为基础听觉刺激为基础，最大程度地促进失语症患者的语言再建和恢复。一、Schuell 刺激疗法的原则v1、利用强的听觉刺激v2、适当的语言刺激v3、多途径的语言刺激v4、反复利用感觉刺激v5、刺激应引出反应v6、正确反应要强化以及矫正刺激二、治疗程序的设定及注意事项v（一）刺激条件v1、标准 应遵循由易到难，循序渐进的原则。v2、方式 包括听觉、视觉和触觉刺激等，但以听觉刺激为主的刺激模式。v3、强度 是指刺激的强弱选择。v4、材料选择 一方面要注意语言的功能如单词、词组、句子，另一方面也要考虑到患者的日常生活交流的需要以及个人的背景和兴趣爱好来选择训练材料。二、治疗程序的设定及注意事项v（二）刺激提示v 在给患者一个刺激后，患者应有反应，当无反应或部分回答正确时，常常需要进行提示。在提示时要注意以下几点：v1、提示的前提 v2、提示的数量和项目三、治疗课题选择v（一）按语言模式和失语程度选择课题v（二）按失语症类型选择治疗课题不同语言模式和严重程度的训练课题v（一）听理解v 重度：单词与画、文字匹配，是否反应v中度：听短文听是否反应，正误判断，口头命令v轻度：在中度基础上，选用的句子和文章更长，内容更复杂不同语言模式和严重程度的训练课题v（二）读解v重度：画和文字匹配v中度：情景画、动作、句子、文章匹配，执行简单书写命令，读短文回答问题v轻度：执行较长文字命令，读长篇文章提问不同语言模式和严重程度的训练课题 （三）口语 重度：复述、称呼 中度：复述、读短文、动作描述 轻度：事物描述，日常生活话题交流不同类型失语症训练重点 失语症类型 训练重点Broca失语构音训练、口语和文字表达Wernicke失语听理解、复述、会话命名性失语执行口头指令、口语命名、文字称呼传导性失语听写、复述经皮质感觉性失语听理解经皮质运动性失语以Broca失语课题为基础完全性失语视觉理解、听觉理解、手势、交流板应用是否反应的建立v完全性失语的患者理解能力好于表达能力，需要建立交流手段，增强交流欲望，提高交流能力，从而建立患者的自信心。可选择让患者学会点头，摇头来表示是或否的反应，题目选择可以从患者最熟悉的问题开始。如“你是叫*？”镶嵌板的使用手势反应的建立v要让患者认识到手势是交流的重要方式之一，可先训练一个手势，呈现言语和手势的刺激，即说出动作名称，同时做动作，直到患者理解并掌握手势。如“你好握手、再见挥手” 阅读理解训练常用的方式有词图匹配或图词匹配，具体方法可以摆放5至10张图片，把词卡交给患者做1/5的选择，这是词与图的匹配，图与词的匹配与之相反，轻症患者可以让他读句子或者文章，由供选择的答案之中选出正确的答案。 阅读理解训练：图图匹配词图匹配听理解训练A治疗师把图片放在桌面上，由治疗师说出一个单词的名称，患者从摆放的图片中指出相应的图片。 可从三分之一开始逐步增加图片的数量，从常用词到不常用词。 B关于图片的问题：如“鱼能在水中游吗？” C指令的完成训练：先从模仿开始后逐步自己完成指令。如张嘴，闭嘴等。听理解训练:抄写训练v可延长患者的注意力，延长患者的视觉注视时间，提高视觉理解能力。先补充汉字或书写自己姓名，逐步抄写，可逐步缩短抄写时注视时间。复述训练用在患者面前摆放好的图片或文字做为提示，此种情况适用重症患者，轻症患者可直接由治疗师说出由患者复述。v从元音a,u,i开始后逐步增加辅音到字，词。因患者可完成简单口型的模仿，且可模仿部分元音，故先从元音开始复述。在发音的同时让患者看镜子，可观察口形的变化，提高视觉观察的能力。辅音可先选择双唇音（B）开始，因口形模仿较容易，便于观察。系列语的选择，如数字，歌曲。命名训练是由图片引出称呼，可一张一张向患者出示图片，也可以用摆放好的图片，逐张地问患者“这是什么？由患者回答，当回答不出或错答时，可用描述图中的用途或词头音等提示。v（1）单张出示图片，让患者说出名称。可选择词头音提示或物品、动作的描述提示。v（2）用名词完成句子：写字要用。v（3）用动词完成句子：铅笔是用来。v（4）用反义词完成句子。v（5）成语或歇后语：一（）一（） 竹篮打水。v（6）列名训练交流训练v第六节 促进实用交流能力的训练一、目的v使语言障碍患者最大限度的利用其残存的能力（语言的或非语言的），以确定最有效地交流方法，使其能有效的与周围人发生有意义的联系，尤其是促进日常生活中所必须的交流能力。二、促进实用交流能力的训练原则v（一）重视常用的原则v（二）重视传递性的原则v（三）调整交流策略的原则v（四）重视交流的原则三、交流效果促进法v交流效果促进法（PACE)是促进实用交流能力训练的主要方法，是由Davis和Wilcox创立的，是目前国际上最得到公认的促进实用交流的训练方法之一。（一）理论依据vPACE是在训练中利用接近实用交流的对话结构、信息在语言治疗师和患者之间交互传递，使患者尽量调动自己的残存的语言能力，以获得较为实用的交流技能。（二）适应证v各种类型和程度的语言障碍患者。（三）治疗原则v1、交换新的未知信息v2、自由选择交换手段v3、平等交换会话责任v4、根据信息传递的成功度进行反馈（四）具体代偿手段v1、手势语训练v2、图画训练v3、交流板训练v4、电脑及仪器铺助训练