围术期合理用血(免丁当)Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望我们面临的血源我们面临的血源危机危机 -需求急剧增加需求急剧增加o医学技术不断发展医学技术不断发展危重病人手术危重病人手术高难度手术高难度手术 器官移植器官移植肿瘤手术量肿瘤手术量大幅度增加大幅度增加总量供不应求，季节性总量供不应求，季节性“血荒血荒”，结构性，结构性“缺血缺血” 手术量的增加还有多大空间？手术量的增加还有多大空间？13亿中国人，年亿中国人，年心脏手术量：心脏手术量：15万万2亿美国人，年心亿美国人，年心脏手术量：脏手术量：38万万饮食？饮食？人口增长？人口增长？老龄化？老龄化？ 国家医疗保障体系建立国家医疗保障体系建立 对医院意味着什么？对医院意味着什么？o温总理：温总理：任内完成中国城乡医疗保障体系的建立任内完成中国城乡医疗保障体系的建立！美国：医疗保险支出占美国：医疗保险支出占GDP的的16%商业险、老年险、低收商业险、老年险、低收入险；入险； （2009GDP：12794亿美元）亿美元）英国：国民健康保险商业险，占英国：国民健康保险商业险，占GDP 1015；法国：公立医院免费，私立付费后法国：公立医院免费，私立付费后“报销报销”70100，占，占GDP 12%；中国：？中国：？ 2009GDP:3339亿美元亿美元医疗紧缺资源？医疗紧缺资源？o药品？药品？o设备？设备？o医院？医院？o医生？医生？控制手术用血控制手术用血 刻不容缓刻不容缓问题问题oo问题一：术中输血的医嘱由谁来下？问题一：术中输血的医嘱由谁来下？问题一：术中输血的医嘱由谁来下？问题一：术中输血的医嘱由谁来下？1 1、麻醉医生；、麻醉医生；、麻醉医生；、麻醉医生；2 2、手术医生；、手术医生；、手术医生；、手术医生；oo问题二：你主要根据什么指标决定是否输问题二：你主要根据什么指标决定是否输问题二：你主要根据什么指标决定是否输问题二：你主要根据什么指标决定是否输血？血？血？血？1 1、根据出血量；、根据出血量；、根据出血量；、根据出血量；2 2、根据血流动力学变化；、根据血流动力学变化；、根据血流动力学变化；、根据血流动力学变化；3 3、根据、根据、根据、根据HB/HctHB/Hct改变；改变；改变；改变；麻醉医生的观念更新麻醉医生的观念更新o掌握术中输血的话语权！掌握术中输血的话语权！o具备输血相关知识和诊断设备！具备输血相关知识和诊断设备！o掌握出凝血机制的相关知识和鉴别诊断的手段！掌握出凝血机制的相关知识和鉴别诊断的手段！卫生部2000年颁布临床输血技术规范手术病人输红细胞适应症手术病人输红细胞适应症手术病人输红细胞适应症手术病人输红细胞适应症: : : :血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L100g/L100g/L，可以不输，可以不输，可以不输，可以不输; ; ; ; 血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L70g/L70g/L，应考虑输，应考虑输，应考虑输，应考虑输; ; ; ; 血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白70100g/L70100g/L70100g/L70100g/L之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。有无代谢率增高以及年龄等因素决定。有无代谢率增高以及年龄等因素决定。有无代谢率增高以及年龄等因素决定。对那些手术已经完成对那些手术已经完成对那些手术已经完成对那些手术已经完成, , , ,即使血红蛋白只有即使血红蛋白只有即使血红蛋白只有即使血红蛋白只有80g/L80g/L80g/L80g/L左右左右左右左右, , , ,只要没有出只要没有出只要没有出只要没有出血危险或造血功能障碍血危险或造血功能障碍血危险或造血功能障碍血危险或造血功能障碍, , , , 留待术后去恢复。留待术后去恢复。留待术后去恢复。留待术后去恢复。2006年美国麻醉医师联合会输血指南年美国麻醉医师联合会输血指南大量失血或出现器官缺血征象时监测血红蛋白或红细胞大量失血或出现器官缺血征象时监测血红蛋白或红细胞大量失血或出现器官缺血征象时监测血红蛋白或红细胞大量失血或出现器官缺血征象时监测血红蛋白或红细胞压积。压积。压积。压积。血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L60g/L100g/L100g/L100g/L100g/L通常无须输入红细胞。通常无须输入红细胞。通常无须输入红细胞。通常无须输入红细胞。血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白60100g/L60100g/L60100g/L60100g/L是否须输血，应根据是否存在进是否须输血，应根据是否存在进是否须输血，应根据是否存在进是否须输血，应根据是否存在进行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定。不佳等危险因素决定。不佳等危险因素决定。不佳等危险因素决定。目前进一步调整输红细胞指征目前进一步调整输红细胞指征oo目标输红细胞指征：目标输红细胞指征： Hb 70 g / L Hb 70g/LlPT或或APTT正常正常值值1.51.5倍倍l纤维蛋白原纤维蛋白原1g/L, 血小板血小板5 1010/L定义定义原则原则选择选择目标目标合理容量治疗合理容量治疗 原则：原则：oo首要目标首要目标首要目标首要目标: : 维持循环容量，维持血压，保障大脑以及重要器官维持循环容量，维持血压，保障大脑以及重要器官维持循环容量，维持血压，保障大脑以及重要器官维持循环容量，维持血压，保障大脑以及重要器官的灌注；的灌注；的灌注；的灌注； （有效血压与人工胶体）（有效血压与人工胶体）（有效血压与人工胶体）（有效血压与人工胶体）oo第二目标第二目标第二目标第二目标: : 保持血氧携带能力，得到有效灌注的器官获得有效保持血氧携带能力，得到有效灌注的器官获得有效保持血氧携带能力，得到有效灌注的器官获得有效保持血氧携带能力，得到有效灌注的器官获得有效氧供；氧供；氧供；氧供； （HBHB目标位：目标位：目标位：目标位：7g7g，人工胶体），人工胶体），人工胶体），人工胶体）oo第三目标第三目标第三目标第三目标: : 恢复凝血和内环境稳定。恢复凝血和内环境稳定。恢复凝血和内环境稳定。恢复凝血和内环境稳定。 （还能用人工胶体么？）（还能用人工胶体么？）（还能用人工胶体么？）（还能用人工胶体么？） 围手术期、危重病人需要胶体治疗时，优先考虑应用人围手术期、危重病人需要胶体治疗时，优先考虑应用人围手术期、危重病人需要胶体治疗时，优先考虑应用人围手术期、危重病人需要胶体治疗时，优先考虑应用人工胶体，特别是疗效及安全性已经过系统的临床研究验证的新工胶体，特别是疗效及安全性已经过系统的临床研究验证的新工胶体，特别是疗效及安全性已经过系统的临床研究验证的新工胶体，特别是疗效及安全性已经过系统的临床研究验证的新一代一代一代一代6%6%6%6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉130 /0.4130 /0.4130 /0.4130 /0.4。合理使用人工胶体将有利于把白。合理使用人工胶体将有利于把白。合理使用人工胶体将有利于把白。合理使用人工胶体将有利于把白蛋白、血浆等稀缺的资源用于更需要的病人。蛋白、血浆等稀缺的资源用于更需要的病人。蛋白、血浆等稀缺的资源用于更需要的病人。蛋白、血浆等稀缺的资源用于更需要的病人。明胶明胶 (1915), (1915), 右旋糖酐右旋糖酐 (1947)(1947)(1974)(1974)6%HES450/0.76%HES450/0.7(1978)(1978)6%HES200/0.626%HES200/0.62(1979/80)(1979/80)10%,6%HES200/0.510%,6%HES200/0.5(1999)(1999)万汶万汶6%HES130/0.46%HES130/0.4人工胶体发展的历史人工胶体发展的历史胶体发展的胶体发展的最前沿产品最前沿产品不同胶体之间的差别不同胶体之间的差别产品平均分子量（kDa)半衰期（h）扩容强度对凝血功能的影响对肾功能影响过敏反应琥珀酰明胶尿联明胶贺斯万汶30392001302-32-384-690%70-80%100%130%0-+0-+000+0-+00 人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半衰期密切相关衰期密切相关白蛋白与人工胶体研究对象：腹部手术患者（胃肠、肝胆、胰腺）研究对象：腹部手术患者（胃肠、肝胆、胰腺）分组：万汶分组：万汶(n=332) vs 20%(n=332) vs 20%白蛋白白蛋白(n=332)(n=332)o术前所有患者的白蛋白都大于术前所有患者的白蛋白都大于30g/L结论：中等以上手术后（血浆白蛋白大于结论：中等以上手术后（血浆白蛋白大于25g/L）使用万汶与白蛋白治疗并发症发）使用万汶与白蛋白治疗并发症发生率无差异，而价格便宜生率无差异，而价格便宜4/5。27万汶万汶 用法用量用法用量l静脉输注静脉输注l初始初始10-20ml10-20ml应缓慢输入，密切应缓慢输入，密切观察患者情况观察患者情况l每日剂量、输注速度应根据患者每日剂量、输注速度应根据患者失血量、血液动力学参数及稀释效失血量、血液动力学参数及稀释效果确定果确定l每日最大剂量每日最大剂量50ml/kg50ml/kg围术期合理用血的心得围术期合理用血的心得1、术中基本扩容治疗、术中基本扩容治疗万汶万汶500ml + 林格氏液林格氏液1000ml2、追加容量治疗、追加容量治疗（万汶（万汶500ml + 林格氏液林格氏液500ml）倍数）倍数3、观察出血量达到或者超过、观察出血量达到或者超过15%检查检查HB/Hct，或者应用计算法估计，或者应用计算法估计HB水平水平4、HB实测值或者计算值接近实测值或者计算值接近7g，血压稳定，血压稳定送检血标本查血常规、生化、血气、血乳酸等，并做好输血送检血标本查血常规、生化、血气、血乳酸等，并做好输血准备准备5、 HB实测值实测值7g，输红细胞悬液，配合晶输红细胞悬液，配合晶/胶体治疗胶体治疗6、输注红细胞悬液、输注红细胞悬液10，HB仍无法稳定在仍无法稳定在7g查血小板计数、出凝血四项查血小板计数、出凝血四项床旁的血气生化检测仪容易疏忽的问题容易疏忽的问题1.输液通道的准备输液通道的准备2.开放有创动脉压、中心静脉压检测开放有创动脉压、中心静脉压检测3.体温的保护体温的保护4.人工胶体的选择人工胶体的选择