危重病人的营养支持危重病人的营养支持浙一医院城站浙一医院城站ICU张美张美为什么要进行营养支持为什么要进行营养支持严重创伤或感染等应激后严重创伤或感染等应激后 ，体内神经内分泌发生改，体内神经内分泌发生改变，肿瘤坏死因子、白细胞介素变，肿瘤坏死因子、白细胞介素1 1、白细胞介素、白细胞介素6 6等细等细胞因子大量释放，导致蛋白质分解增加，亦导致能量胞因子大量释放，导致蛋白质分解增加，亦导致能量代谢增加，表现为代谢增加，表现为COCO2 2生成增多，氧耗增多。营养支持生成增多，氧耗增多。营养支持能供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织能供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，调理代谢紊乱，增强危重症患者抗器官结构与功能，调理代谢紊乱，增强危重症患者抗病能力。病能力。为什么要进行营养支持为什么要进行营养支持应该指出，营养支持并不能完全阻止和应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转危重病人严重应激的分解代谢状态逆转危重病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，纠正可减少净蛋白的分解及增加合成，纠正潜在和已发生的营养不良及其并发症。潜在和已发生的营养不良及其并发症。为什么要进行营养支持为什么要进行营养支持肠黏膜具有屏障功能, 能阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时, 肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉, 甚至全身。这一现象称为肠道细菌易位( enteric bacterial trans locat ion)。由此可继发全身炎症反应综合征( SIRS), 以至脓毒症( sepsis)或多器官功能障碍综合征(MODS)。同时, 肠道系统含有全身淋巴细胞的60%, 是个重要的免疫器官。它直接参与了全身的炎性反应。肠是应激时的一个中心器官。胃肠道是MODS 的发动机, 肠黏膜具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。营养支持的适应症营养支持的适应症1高代谢的病人高代谢的病人:严重创伤、严重烧伤、严重创伤、严重烧伤、败血症。败血症。2胃肠道不能进食超过胃肠道不能进食超过5天以上的病人，天以上的病人，急性胰腺炎，肠瘘病人。急性胰腺炎，肠瘘病人。3肺部疾病应用机械辅助呼吸的病人。肺部疾病应用机械辅助呼吸的病人。4胃肠道功能减退、食欲差、进食量不足胃肠道功能减退、食欲差、进食量不足超过超过1周。周。危重病人营养支持时间当病人的循环量和水、电解质与当病人的循环量和水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，即应酸碱失衡得到初步纠正后，即应开始营养支持，一般在开始营养支持，一般在24482448小小时进行。时进行。危重病人营养支持的原则1 1；给予的营养量应计算。；给予的营养量应计算。2 2；肠内营养应是首选，在胃无张力或血肠内营养应是首选，在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。3 3；当胃肠道功能紊乱或进食量不足，应当胃肠道功能紊乱或进食量不足，应及早应用肠外营养。及早应用肠外营养。危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20 25 kcal/kgday (84105 kJ/ kgday) 被认为是多数病人能够实现的能量供给目标。但低热量营养供给的时间稍长后, 所产生的负平衡将增加并发症的发生率，所以在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至3035 kcal/kgday (125146 kJ/kgday)。 临床营养支持的金标准临床营养支持的金标准 应用全营养支持, 首选肠内营养, 必要时与肠外营养联合应用 营营养养支支持持的的应应用用程程序序 需要营养支持需要营养支持 胃肠功能？胃肠功能？ 无无 有有 PN ENPN EN胃肠功能合适？胃肠功能合适？ 热量合适热量合适有有 无无 可可 否否试试EN EN 继续继续 PNPN补充补充耐受？耐受？可可 否否EN PNEN PN营营养养支支持持的的途途径径肠肠外外营营养养肠肠内内营营养养营养支持途径选择合适的喂养途径选择合适的喂养途径管饲喂养管饲喂养预测预测66周周否否是是鼻胃（肠）管饲鼻胃（肠）管饲高度肺吸入风险？高度肺吸入风险？胃肠造口术胃肠造口术高度肺高度肺吸入风险？吸入风险？否否是是否否是是鼻胃管饲鼻胃管饲鼻肠管饲鼻肠管饲胃造口术胃造口术空肠造口术空肠造口术肠内营养制剂的种类肠内营养制剂的种类肠内营养制剂肠内营养制剂（医疗食品）（医疗食品）medical foodsmedical foods，MF MF 匀浆制剂匀浆制剂大分子聚合大分子聚合物肠内营养物肠内营养配方配方 预消化预消化肠内营养肠内营养配方配方 特殊特殊肠内肠内营养配方营养配方 单体单体肠内营肠内营养配方养配方 匀浆制剂匀浆制剂特点：特点：1正常人饮食（牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品）去正常人饮食（牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸收；常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸收；2口感良好，渗透压不高，对胃肠无刺激；口感良好，渗透压不高，对胃肠无刺激；3可避免长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主饮食中动物脂可避免长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主饮食中动物脂肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过过所致的腹胀、腹泻肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过过所致的腹胀、腹泻等等反应；等等反应；4含有较多粗纤维，可预防便秘；含有较多粗纤维，可预防便秘；5在医院或家庭中均可长期使用，且无不良反应。在医院或家庭中均可长期使用，且无不良反应。大分子聚合物肠内营养配方大分子聚合物肠内营养配方以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂，含有多种维生素和矿成分的营养制剂，含有多种维生素和矿物质，通常不含乳糖。有些还含有膳食物质，通常不含乳糖。有些还含有膳食纤维纤维，可经口摄入或经喂养管注入，适，可经口摄入或经喂养管注入，适合于有完整胃或胃肠功能基本正常者。合于有完整胃或胃肠功能基本正常者。大分子聚合物肠内营养配方大分子聚合物肠内营养配方标准型：不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小标准型：不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管，含有完整的蛋白、多聚糖、孔径的肠内喂养管，含有完整的蛋白、多聚糖、长链和（或）中链脂肪酸长链和（或）中链脂肪酸，适用于多数病人。，适用于多数病人。主要制剂：能全素（主要制剂：能全素（Nutrison，纽迪希亚），纽迪希亚）安素（安素（Ensure，雅培），雅培）瑞素（瑞素（Fresubin，华瑞），华瑞）立适康（普通型）（立适康（普通型）（LESCON，西，西安力邦）安力邦）大分子聚合物肠内营养配方大分子聚合物肠内营养配方高能量、高氮型高能量、高氮型高能量配方以较少容量提供较高能量，能量密高能量配方以较少容量提供较高能量，能量密度为度为1.52kcal(6.278.36kJ)/ml，适用于需限制，适用于需限制液体入量的病人。高氮配方中的热氮比约为液体入量的病人。高氮配方中的热氮比约为313kJ 1g，适用于需补充大量蛋白质的病人。，适用于需补充大量蛋白质的病人。主要制剂：瑞高（主要制剂：瑞高（Fresubin750MCT，华瑞），华瑞）倍力安力加（倍力安力加（EnercalPlus，惠氏），惠氏）大分子聚合物肠内营养配方大分子聚合物肠内营养配方含膳食纤维型含膳食纤维型特点：在标准型中加入从肉、水果、蔬特点：在标准型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的纤维素，尤适用菜和谷物中提取出来的纤维素，尤适用于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径较大的输注管。较大的输注管。主要制剂：能全力（主要制剂：能全力（NutrisonMultiFibre，纽迪希亚），纽迪希亚）瑞先（瑞先（FresubinEnergyFibre，华瑞，华瑞预消化肠内营养配方预消化肠内营养配方含有含有1种或种或1种以上的部分消化的大分子营养素。种以上的部分消化的大分子营养素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖类为部其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖类为部分水解的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖），分水解的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常为植物来源的脂肪常为植物来源的MCT和和LCT，少数制剂，少数制剂含有短链脂肪酸；不含乳糖和膳食纤维。这类含有短链脂肪酸；不含乳糖和膳食纤维。这类配方亦含有足够的矿物质、微量元素和维生素。配方亦含有足够的矿物质、微量元素和维生素。适用于胃肠道消化功能不全的病人，如吸收不适用于胃肠道消化功能不全的病人，如吸收不良综合征、良综合征、Crohn病、肠瘘、小肠切除术后、病、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠粘膜萎缩等。胰腺炎、肠粘膜萎缩等。预消化肠内营养配方预消化肠内营养配方1、以氨基酸为基础的配方、以氨基酸为基础的配方特点特点:（1）蛋白质来源于结晶氨基酸；）蛋白质来源于结晶氨基酸；（2）糖来源于多聚糖或双糖；）糖来源于多聚糖或双糖；（3）脂肪来源于植物油；）脂肪来源于植物油；（4）组成分子量最小，渗透压高。）组成分子量最小，渗透压高。主要制剂：维沃（主要制剂：维沃（VivonexTEN，北京诺华），北京诺华）爱伦多（爱伦多（Elental，日本味之素），日本味之素）预消化肠内营养配方预消化肠内营养配方2、以肽类为基础的配方、以肽类为基础的配方特点特点:（1）氮源为双肽或三肽；）氮源为双肽或三肽；（2）脂肪主要来源于植物油；）脂肪主要来源于植物油；（3）糖主要来源于水解的谷物淀粉或葡）糖主要来源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。萄糖低聚糖。主要制剂：百普素（主要制剂：百普素（Pepti-2000，纽迪希亚），纽迪希亚）百普力（百普力（Peptison，纽迪希亚），纽迪希亚）立适康（短肽型）（立适康（短肽型）（LESCON，西安力，西安力邦）邦）特殊肠内营养配方特殊肠内营养配方为脏器功能不全或衰竭、代谢障碍、机为脏器功能不全或衰竭、代谢障碍、机体对某一营养素的需求增加或机体限制体对某一营养素的需求增加或机体限制某一营养素的摄入，而设计的肠内营养某一营养素的摄入，而设计的肠内营养配方称为疾病特殊肠内营养配方。配方称为疾病特殊肠内营养配方。特殊肠内营养配方特殊肠内营养配方1、肝功能衰竭用肠内营养配方、肝功能衰竭用肠内营养配方特点为支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨特点为支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）的浓度较高，约占总氨基酸量的酸）的浓度较高，约占总氨基酸量的35%40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低。支链氨基酸可氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低。支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持。如助于防治肝性脑病和提供营养支持。如Hepatic-Aid，TravasorbHepatic等。等。特殊肠内营养配方特殊肠内营养配方2、肾功能衰竭用肠内营养配方、肾功能衰竭用肠内营养配方该类配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨该类配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。酸、少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。目的是通过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物目的是通过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物质，使体内氮质性产物通过再利用，将受损肾质，使体内氮质性产物通过再利用，将受损肾脏处理代谢产物的负荷降至最低。如立适康脏处理代谢产物的负荷降至最低。如立适康（肾脏疾病专用），（肾脏疾病专用），Amin-Aid，TravasorbRenal等。等。特殊肠内营养配方特殊肠内营养配方3、糖尿病用肠内营养配方、糖尿病用肠内营养配方主要涉及碳水化合物来源和脂肪构成。较合适主要涉及碳水化合物来源和脂肪构成。较合适的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉为宜，再的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉为宜，再加上足够的膳食纤维，有利于减缓血糖的上升加上足够的膳食纤维，有利于减缓血糖的上升速度和幅度。此外，含相对高比例的单不饱和速度和幅度。此外，含相对高比例的单不饱和脂肪酸可延缓营养液在胃内的排空速度。脂肪酸可延缓营养液在胃内的排空速度。如：瑞代（如：瑞代（Fresubindiabetes，华瑞），华瑞）安素益力佳（安素益力佳（GLUCERNA，雅培），雅培）立适康（纤维型）（立适康（纤维型）（LESCON，西安力邦），西安力邦）特殊肠内营养配方特殊肠内营养配方4、肺疾患用肠内营养配方、肺疾患用肠内营养配方特点是脂肪含量较高，糖类含量很低，蛋白质含量应足以维持瘦特点是脂肪含量较高，糖类含量很低，蛋白质含量应足以维持瘦体组织（体组织（leanbodymass）并满足合成代谢需要。如安素益菲佳）并满足合成代谢需要。如安素益菲佳（PULMOCARE，雅培），雅培）,NutriVent，Respalor等。等。5、高代谢肠内营养配方、高代谢肠内营养配方适用于大手术、烧伤、多发性创伤及脓毒病等高代谢的患者，以适用于大手术、烧伤、多发性创伤及脓毒病等高代谢的患者，以尽快维持正氮平衡。如尽快维持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。等。6、癌症病人营养配方、癌症病人营养配方这种配方添加了这种配方添加了-3多不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、RNA、锌和精氨酸，可增、锌和精氨酸，可增强患者免疫防御能力。强患者免疫防御能力。如：瑞能（如：瑞能（Supportan，华瑞），华瑞）7、婴儿肠内营养配方、婴儿肠内营养配方仿造人乳设计，以确保婴儿正常的生长发育。如仿造人乳设计，以确保婴儿正常的生长发育。如Nutramigen，Pregestimil等。等。单体肠内营养配方单体肠内营养配方由单一营养素组成的肠内营养配方称为单体肠由单一营养素组成的肠内营养配方称为单体肠内营养配方。临床上，常用以增加某一营养素内营养配方。临床上，常用以增加某一营养素的含量或对肠内营养配方进行个体化设计。的含量或对肠内营养配方进行个体化设计。1、蛋白质配方、蛋白质配方氮源为氨基酸混合物、蛋白质水解物或整蛋白，氮源为氨基酸混合物、蛋白质水解物或整蛋白，适用于创（烧）伤、大手术等需要增加蛋白质适用于创（烧）伤、大手术等需要增加蛋白质的情况。亦可用于肾功能衰竭或肝性脑病需限的情况。亦可用于肾功能衰竭或肝性脑病需限制蛋白质病人。如立适康（乳清蛋白粉），制蛋白质病人。如立适康（乳清蛋白粉），Casec，Pro-MixRDP，ProMod，Gerval等。等。单体肠内营养配方单体肠内营养配方2、脂肪配方、脂肪配方原料包括长链甘油三酯（原料包括长链甘油三酯（LCT）及中链甘油三酯（）及中链甘油三酯（MCT）。）。LCT的热值为的热值为9kcal/g，且含较为丰富的必需脂肪酸，如，且含较为丰富的必需脂肪酸，如Microlipid，Lipomol等。等。MCT的热值为的热值为8.4kcal/g，且不含必需脂肪酸，主要，且不含必需脂肪酸，主要用于脂肪吸收不良患者，不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人。用于脂肪吸收不良患者，不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人。3、糖类配方、糖类配方原料可采用单糖、双糖、低聚糖或多糖。如原料可采用单糖、双糖、低聚糖或多糖。如Moducal（麦芽糊精）、（麦芽糊精）、Polycose（葡萄糖多聚体）、（葡萄糖多聚体）、NutrisouseCHO（玉米糖浆固体）、（玉米糖浆固体）、Sumacal（麦芽糊精）、（麦芽糊精）、Hycal（葡萄糖）等。（葡萄糖）等。4、维生素及矿物质配方、维生素及矿物质配方如如Ketovite（维生素），（维生素），Nutrisource（维生素与矿物质）等。（维生素与矿物质）等。 吃哪个呢？吃哪个呢？百普力百普力能全力能全力瑞能瑞能瑞素瑞素瑞代瑞代瑞先瑞先肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症1 1）短肠综合症：空肠）短肠综合症：空肠1m1m、回肠、回肠1.5m2002001010）增加腹部并发症风险）增加腹部并发症风险肠内营养的并发症1 1） 管道堵塞管道堵塞 7 7）急性鼻窦炎）急性鼻窦炎2 2） 腹泻腹泻 8 8）腹胀）腹胀3 3） 恶心呕吐恶心呕吐 9 9 ）喂养管周围瘘或感染）喂养管周围瘘或感染4 4） 胃潴留胃潴留 10 10 ）食物固化）食物固化 PH5.0PH5.05) 5) 代谢紊乱代谢紊乱 11 11 ）肠梗阻）肠梗阻6 6）急性中耳炎）急性中耳炎 12 12 ）误吸或吸入性肺炎喂）误吸或吸入性肺炎喂 养管粗细和放置位置养管粗细和放置位置 体位体位 量量腹泻腹胀肠蠕动亢进1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方与管饲喂养有关1.应用含纤维配方2.灌注速度由低到高3.卫生规范的操作4.尽可能用等渗配方5.应用水解程度更高的配方6.应用不含乳糖的配方7.应用低脂配方8.延缓胃排空9.将配方稍加温腹泻腹胀肠蠕动亢进与管饲喂养无关1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等1.停用可能会引起腹泻的药物2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3.3. 必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养恶心呕吐1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味灌注速度由低到高用低脂配方脂肪热量22周周预计时间预计时间22周周中心静脉中心静脉外周静脉外周静脉肠外肠外营养制剂营养制剂（糖类糖类蛋白质蛋白质（氨基酸（氨基酸) )脂肪脂肪 维生素维生素微量元素微量元素矿物质矿物质 肠外营养制剂的种类肠外营养制剂的种类葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖是人体主要供能物质，它能在所有组织中代谢，并且是蛋白质合成代谢所必须的物质。是红细胞、白细胞、脑神经系统、周围神经系统所必所必需的能量物质，配方中应用高浓度葡萄糖一般占总能量的60%-70%，补充100g/d可起到节省蛋白质的作用，一般情况6-8g/kg.d 。由于机体利用葡萄糖的能力有限，输入太快，即可发生高血糖。超量补充葡萄糖，多余的糖可能转化为脂肪而沉积在组织内，引起脂肪变性。蛋白质（氨基酸）蛋白质（氨基酸）包括必须氨基酸（包括必须氨基酸（EAA）和非必须氨基）和非必须氨基酸（酸（NEAA）。主要用于提供氮源，维持）。主要用于提供氮源，维持正氮平衡，促进体内蛋白质合成、组织正氮平衡，促进体内蛋白质合成、组织愈合及合成酶和激素，也可提供能量。愈合及合成酶和激素，也可提供能量。补充氨基酸必须注意氨基酸的成分与含补充氨基酸必须注意氨基酸的成分与含氮量及患者的耐受程度。一般为氮量及患者的耐受程度。一般为0.15-0.2g/(kg.d)。18AA普通氨基酸普通氨基酸包括除谷氨酰胺和天门冬酰胺之外的其包括除谷氨酰胺和天门冬酰胺之外的其他他18种氨基酸。种氨基酸。15AA(肝胺肝胺)其内支连氨基酸较多其内支连氨基酸较多( (包括亮氨酸、异亮包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸氨酸、缬氨酸) )，芳香族氨基酸（酪氨酸、，芳香族氨基酸（酪氨酸、色氨酸、苯丙氨酸）较少。支链氨基酸色氨酸、苯丙氨酸）较少。支链氨基酸能直接在骨骼肌中代谢。能直接在骨骼肌中代谢。3 3 氨基酸氨基酸1L1L输注速度输注速度1010 1212小时小时9AA（肾胺）（肾胺）包括包括8种必需氨基酸和组氨酸，种必需氨基酸和组氨酸，用于治疗肾功能不全病人。机理：使肾衰病人体内潴留的BUN被转化为NEAA而再利用，即可增加蛋白质合成，又可减轻氮质血症。3AA支链氨基酸，用于严重肝功能损害，肝支链氨基酸，用于严重肝功能损害，肝性脑病性脑病谷氨酰胺谷氨酰胺Gln是人体内含量最高的氨基酸，具有重要的生理作用：是人体内含量最高的氨基酸，具有重要的生理作用：1.它是人体蛋白质与氨基酸的重要来源，对不能进食的它是人体蛋白质与氨基酸的重要来源，对不能进食的患者尤为重要；患者尤为重要；2.它是肠黏膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长它是肠黏膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，是防止胃肠道衰竭的重要营养素，细胞的能量底物，是防止胃肠道衰竭的重要营养素，对避免及恢复肠绒毛萎缩、增强免疫功能有显著作用；对避免及恢复肠绒毛萎缩、增强免疫功能有显著作用；3.它是迄今为止用来判断机体是否发生胃肠功能衰竭唯它是迄今为止用来判断机体是否发生胃肠功能衰竭唯一可靠的指标，机体发生胃肠功能衰竭时，血中谷氨一可靠的指标，机体发生胃肠功能衰竭时，血中谷氨酰胺水平下降。酰胺水平下降。Gln在水溶液中不稳定，通常需现配现用。在水溶液中不稳定，通常需现配现用。脂肪乳脂肪乳脂肪乳剂：主要目的是供能及提供必须脂肪酸脂肪乳剂：主要目的是供能及提供必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）。（亚油酸、亚麻酸）。脂肪供能应占总热量比脂肪供能应占总热量比例例1515，非蛋白质能量的，非蛋白质能量的30 50%30 50%。成人需。成人需要量要量1 11.5g/kg. 1.5g/kg. 脂肪乳剂脂肪乳剂1um1.5L2.最终葡萄糖浓度最终葡萄糖浓度5.0，PH5.0脂肪乳剂稳定性破坏脂肪乳剂稳定性破坏4.钠钠+钾总浓度钾总浓度150mmol/L钙钙+镁镁45.含有足够的氨基酸含有足够的氨基酸肠外营养适应症肠外营养适应症胃肠道功能障碍或衰竭的患者，凡患者胃肠道功能障碍或衰竭的患者，凡患者存在营养不良，或估计存在营养不良，或估计2周内无法正常饮周内无法正常饮食者，都有肠外营养的指证。许多外科食者，都有肠外营养的指证。许多外科情况，例如营养不良者的围手术期、瘫情况，例如营养不良者的围手术期、瘫痪、大面积烧伤、炎性肠道疾病、克隆痪、大面积烧伤、炎性肠道疾病、克隆氏病或溃疡性结肠炎，重症胰腺炎等病氏病或溃疡性结肠炎，重症胰腺炎等病程多长达程多长达1月以上，过早恢复肠内营养可月以上，过早恢复肠内营养可能时病程加重。能时病程加重。肠外营养禁忌症肠外营养禁忌症严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电解质平衡紊乱，肝肾功能衰竭者解质平衡紊乱，肝肾功能衰竭者确为不可治愈，盲目拖延时间者确为不可治愈，盲目拖延时间者有肠内营养适应症者，及早过渡有肠内营养适应症者，及早过渡一般情况好，估计需肠外营养少于一般情况好，估计需肠外营养少于5天者天者需急诊手术者需急诊手术者预计肠外营养并发症危险性大于其益处预计肠外营养并发症危险性大于其益处者者肠外营养的并发症及对策肠外营养的并发症及对策1.置管并发症：气胸、血胸、血肿、损伤置管并发症：气胸、血胸、血肿、损伤胸导管、动脉、神经、空气栓塞，导管胸导管、动脉、神经、空气栓塞，导管脱出、折断、堵塞。脱出、折断、堵塞。技术问题技术问题2.感染并发症：常见：导管性败血症。导感染并发症：常见：导管性败血症。导管置入，营养液配置，输入中是否足够管置入，营养液配置，输入中是否足够无菌，营养液本身是良好的培养基。严无菌，营养液本身是良好的培养基。严格无菌操作，根据导管培养，血培养运格无菌操作，根据导管培养，血培养运用抗生素。用抗生素。肠外营养的并发症及对策肠外营养的并发症及对策3.代谢性并发症代谢性并发症液体量超负荷液体量超负荷- -心肺衰竭心肺衰竭糖代谢紊乱：糖代谢紊乱：低血糖反应低血糖反应( (停用高渗葡萄停用高渗葡萄糖后发生糖后发生- -用等渗溶液过渡用等渗溶液过渡) )；高血糖反应高血糖反应（治疗前胰岛素不足状态，输入过快过多，患（治疗前胰岛素不足状态，输入过快过多，患糖尿病，感染糖尿病，感染- -速度逐步递增，补充外源性胰速度逐步递增，补充外源性胰岛素）岛素）高渗性非酮性昏迷（高血糖未及时发高渗性非酮性昏迷（高血糖未及时发现及控制，大量利尿，脱水，最后昏迷现及控制，大量利尿，脱水，最后昏迷- -立即立即给于大量低渗盐水纠正高渗环境，同时加用适给于大量低渗盐水纠正高渗环境，同时加用适量胰岛素以降低血糖，防止过量造成脑水肿）量胰岛素以降低血糖，防止过量造成脑水肿）肠外营养的并发症及对策肠外营养的并发症及对策肝脏损害：长期大剂量应用可损害肝肝脏损害：长期大剂量应用可损害肝脏脏去除诱因，护肝治疗，运用支链去除诱因，护肝治疗，运用支链氨基酸和中链甘油三脂氨基酸和中链甘油三脂酸碱平衡失调，主要是代酸，肾衰者酸碱平衡失调，主要是代酸，肾衰者可能代碱可能代碱电解质紊乱：低钾、低镁、低磷电解质紊乱：低钾、低镁、低磷- -监测监测补充补充肠外营养的并发症及对策肠外营养的并发症及对策4.肠黏膜萎缩，细菌移位肠黏膜萎缩，细菌移位-运用谷氨酰胺，运用谷氨酰胺，尽早恢复肠内营养。尽早恢复肠内营养。总结总结选择肠内营养、肠外营养或者两者联合选择肠内营养、肠外营养或者两者联合应用，在很大程度上取决于患者胃肠道应用，在很大程度上取决于患者胃肠道功能和对营养供给方式的耐受程度。肠功能和对营养供给方式的耐受程度。肠内外营养最关键和最重要的原则是严格内外营养最关键和最重要的原则是严格控制适应症，精确计算营养支持的时间控制适应症，精确计算营养支持的时间和量，合理选择营养支持的途径。和量，合理选择营养支持的途径。In the end of the In the end of the class, class, IdId like to share a like to share a piece of piece of aphorism with aphorism with youyou这周六开会：各位员工，开会之前我先这周六开会：各位员工，开会之前我先说说药家鑫这个案子，今天上午他被判说说药家鑫这个案子，今天上午他被判处了死刑，这就是药家鑫的下场，好了，处了死刑，这就是药家鑫的下场，好了，再回到会议中来，昨天有谁提出要加薪再回到会议中来，昨天有谁提出要加薪(药家鑫药家鑫)，今天再确认一下，有木有，今天再确认一下，有木有，有木有，此刻所有员工鸦雀无声！有木有，此刻所有员工鸦雀无声！马加马加爵，已毙了！药加鑫，判死刑！加爵、爵，已毙了！药加鑫，判死刑！加爵、加薪都是要不得的，只有加班是最安全加薪都是要不得的，只有加班是最安全