伴肿瘤的高钙血症伴肿瘤的高钙血症高钙血症的定义高钙血症的定义n n血钙的正常值2.25-2.74mmol/L, 3.7 mmol/L可能引起高钙血症危象；因各种原因(8095为恶性肿瘤)导致导致血浆游离钙水平2.7mmol/L所导致的一系列临床症状，包括胃肠道机能减退、神经肌肉应急性降低、心动过缓、T波增宽以及肾功能损害等等。高钙血症高钙血症分级分级n1. 轻度： 血中钙浓度为2 . 6 - 2 . 9 m m o l /L(10.5-11.9 mg/dL) n2. 中度：血中钙浓度为3 . 0 - 3 . 4 m m o l e /L(12.0-13.9 mg/dL) n3. 重度：血中钙浓度为3.5m m o l e/L(14.0mg/dL)以上伴肿瘤的高钙血症伴肿瘤的高钙血症的发病情况的发病情况n n高钙血症是恶性肿瘤患者常见的并发症,国外报告恶性肿瘤病人高钙血症发生率为10%至30%,n n伴发频率较高的肿瘤依次为肺癌(35% )、乳腺癌(25% )、血液系统肿瘤(14% 特别是多发性骨髓瘤并发的高钙血症为多见)、头颈部肿瘤(14% )、肾癌和前列腺癌(3% )。伴肿瘤的高钙血症伴肿瘤的高钙血症 病因病理病因病理n n骨骼转移造成破坏，骨骼转移造成破坏，过量的钙从骨中动员出来，超过肾脏的排泄水平。n n肿瘤本身可产生升高血钙的体液因子肿瘤本身可产生升高血钙的体液因子 ，导致肾肾脏及胃肠道重吸收钙盐增加。脏及胃肠道重吸收钙盐增加。 1. 实体瘤可分泌甲状旁腺素（PTH） 2.甲状旁腺素相关蛋白（PTHRP） 3.实体瘤可分泌具促进骨吸收的生长因子，如转化生长因子（TGF，TGF）。 4.多发性骨髓瘤等血液系肿瘤可产生破骨细 胞激活因子，包括淋巴毒素、肿瘤坏死因子（TNF）。某些T细胞淋巴瘤可产生活性维生素D（1，25（OH）2D）而引起高血钙。高钙血症高钙血症 临床表现临床表现n n中枢神经系：可表现为乏力、倦怠、软弱、淡漠、严重发生精神行为异常、惊厥、昏迷。n n消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、便秘。n泌尿症状系统：高血钙可致肾小管损害，肾浓缩功能下降，出现烦渴、多饮、多尿、脱水。n心血管系统和呼吸系统症状：可发生高血压和各种心律失常，心电图表现有Q-T间期缩短,ST-T 段改变，若未及时治疗 可发生致命性心律失常 。伴肿瘤的高钙血症伴肿瘤的高钙血症 临床表现临床表现n n无特异性，症状程度轻重与血钙浓度不成正比。n n高钙血症程度较轻者，无明显症状，常为肿瘤患者作系统性检查时偶然发现。n n早期症状：夜尿、多尿、口干、厌食、容易疲倦、骨疼加剧及神经反射降低。 n后期症状：主要是胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘、腹痛，严重时可出现肠梗阻 伴肿瘤的高钙血症伴肿瘤的高钙血症 - 诊断检查诊断检查 n n肿瘤和内分泌综合征同时存在，而肿瘤有非发生与肿瘤和内分泌综合征同时存在，而肿瘤有非发生与正常时分泌该激素的内分泌腺。正常时分泌该激素的内分泌腺。n肿瘤伴血或尿中激素水平异常升高。 n激素分泌呈现自主性，不能被正常的反馈机制所抑制。n排除其他可引起综合征的原因。 n肿瘤经特异性治疗（如手术、化疗、放疗等）后，激素水平下降。内分泌综合征症状缓解。n在外科手术时取肿瘤的动静脉血测激素。证明静脉血中激素水平高于动脉。或用导管术取引流肿瘤静脉血与另一远离肿瘤的静脉血样作比较，证明肿瘤血中激素含量明显升高。n在肿瘤的提取物中用放疗法或生物法证实激素的存在。 伴肿瘤的高钙血症伴肿瘤的高钙血症 鉴别诊断鉴别诊断 n通常无症状性高钙血症一般见于原发性甲状旁腺功能亢进症；n多数情况下，恶性肿瘤所致的高钙血症表现严重、难于处理(如伴有贫血、体重减轻、低蛋白血症等)，且恶性肿瘤患者从发现高钙血症到死亡的时间常常不到6个月；n如果患者无其他症状而仅有高钙血症，或有高钙血症的某些表现如肾结石时间长达12年，那么恶性肿瘤的可能性非常小。伴肿瘤的高钙血症伴肿瘤的高钙血症 鉴别诊断鉴别诊断 n放射免疫(双抗法)检测PTH和用特异的放射免疫分析法检测血中的PFHrP（富组氨酸蛋白 ），对于高钙血症的鉴别诊断具有重要意义；n仔细了解患者的饮食习惯以及服用各种维生素和药物的历史对于发现某些少见病因具有不可低估的价值。n对疑诊为维生素D3中毒或结节病等肉芽肿性疾病者，检测血浆25(OH)D3、或1，25-(OH)2D3水平具有重要的鉴别价值。 伴肿瘤的高钙血症伴肿瘤的高钙血症 治疗治疗n肿瘤高钙血症是一种内科急症，作为肿瘤专科医生要准确、及时诊断，并立即作出处理，避免导致严重的后果。n补-利促排疗法n抑制骨质再吸收n糖皮质激素、前列腺素合成抑制剂和透析 n停止高钙饮食，维生素D，A或其它维甲酸类药物n病因治疗 伴肿瘤的高钙血症伴肿瘤的高钙血症 治疗方案治疗方案n1.补-利促排疗法(1) 轻度 (3.0mmol/L)：静脉输注0.9%氯化钠(2L，尿钠量300mmol/d)，必要时可用小剂量的呋塞米(40160mg/d)或依他尼酸(50200mg/d)，使尿钙排泄量增加至少2.57.5mmol/d(100300mg/d)，24h内血钙水平下降0.250.75mmol/L(13mg/dl)。 (2) 重度高钙血症(3.7mmol/L)：强力利尿，静脉输注盐水(46L)和使用大剂量的呋塞米(100mg，1次/2h)或依他尼酸(40mg，1次/2h)以加强钠-钙利尿作用，使尿钙排出达25mmol/d(1000mg/d)，24h血钙水平下降1mmol/L(4mg/dl)以上。u注意：严密监测血钾、血镁和心功能(静脉压)，以防低钾、低镁血症和肺水肿，特别是强力利尿时至少补钾60mmol/d，补镁60mmol/d。伴肿瘤的高钙血症伴肿瘤的高钙血症 治疗方案治疗方案n n2. 2.抑制骨质再吸收抑制骨质再吸收(1)(1)二磷酸盐：阿仑膦酸钠二磷酸盐：阿仑膦酸钠 ( (福善美福善美) )，10mg/d10mg/d，口服，以抑制骨质吸收。帕米膦酸二钠，口服，以抑制骨质吸收。帕米膦酸二钠，60mg60mg溶于溶于1000ml1000ml生理盐水中缓慢静脉滴注。生理盐水中缓慢静脉滴注。(2)(2)降钙素降钙素: :降钙素降钙素( (合成鲑鱼降钙素，密钙息合成鲑鱼降钙素，密钙息) )：5 510U/kg/d10U/kg/d，加入，加入500ml500ml生理盐水中，缓慢静生理盐水中，缓慢静脉滴注脉滴注(6h(6h以上以上) )；降钙素；降钙素( (合成鳗降钙素，益钙合成鳗降钙素，益钙宁宁) )，40U40U，肌注，肌注，2 2次次/d/d，可根据血钙变化适当，可根据血钙变化适当调整。调整。(3)(3)普卡霉素：毒性较大，有为二磷酸盐取代之普卡霉素：毒性较大，有为二磷酸盐取代之势。势。伴肿瘤的高钙血症伴肿瘤的高钙血症 治疗方案治疗方案n n3. 3.若血磷若血磷1mmol/L(3mg/dl)1mmol/L(3mg/dl)者，可选用磷酸盐：者，可选用磷酸盐：250mg250mg磷，磷，1 1次次/6h/6h，口服；若高钙危象，则予，口服；若高钙危象，则予1500mg1500mg磷，磷，1 1次次/12h/12h，静滴，直至血磷达，静滴，直至血磷达2mmol/L(6mg/dl)2mmol/L(6mg/dl)。应监测血磷，注意异位钙化和肝。应监测血磷，注意异位钙化和肝、肾、骨髓毒性。、肾、骨髓毒性。n n4. 4.其他疗法：糖皮质激素对某些溶骨性恶性肿瘤所其他疗法：糖皮质激素对某些溶骨性恶性肿瘤所致的高钙血症有效，特别是血液系统的恶性肿瘤。致的高钙血症有效，特别是血液系统的恶性肿瘤。高钙血症并发急、慢性肾衰者应予以透析治疗，降高钙血症并发急、慢性肾衰者应予以透析治疗，降钙素与糖皮质激素合用亦可试用。吲哚美辛（前列钙素与糖皮质激素合用亦可试用。吲哚美辛（前列腺素合成抑制剂）仅适于某些假性甲状旁腺功能亢腺素合成抑制剂）仅适于某些假性甲状旁腺功能亢进症者。进症者。 伴肿瘤的高钙血症伴肿瘤的高钙血症 治疗方案治疗方案n n5. 5.长期治疗中一种安全的疗法是限制饮食中的长期治疗中一种安全的疗法是限制饮食中的钙，同时给予氯化钠或联用速尿，并口服中等钙，同时给予氯化钠或联用速尿，并口服中等剂量的磷酸盐。此外，二磷酸盐可能是一种有剂量的磷酸盐。此外，二磷酸盐可能是一种有前途的药物；绝经后妇女，可酌情给予雌激素前途的药物；绝经后妇女，可酌情给予雌激素替代治疗。替代治疗。n n6. 6.病因治疗如甲旁亢的手术治疗，慢性肾衰的病因治疗如甲旁亢的手术治疗，慢性肾衰的透析治疗等。透析治疗等。 伴肿瘤的高钙血症伴肿瘤的高钙血症 预防预防n n预防：积极治疗原发疾病，根据肿瘤的具体情况选择手术、化疗、放疗及其它治疗。n n预后：轻度高钙血症一般无症状，中度和重度者常有症状，重度者可出现高钙危象。恶性肿瘤患者从发现高钙血症到死亡的时间常常不到6个月。晚期癌症病人出现高钙血症是一不良的预后指标，约 50%的病患会在30天內死亡伴肿瘤的高钙血症伴肿瘤的高钙血症 注意注意n任何癌症病人若具多尿，意识改变，或消化道症状应评量有无高钙血症。 n伴肿瘤的高钙血症易诱发洋地黄中毒，应警惕。 n伴肿瘤的高钙血症有干扰抗利尿激素的作用，因此可以导致多尿和烦渴。明显的高钙血症可伴有肾功能可逆性的减退。如果高钙血症持续存在，肾功能将发生永久性的损害，特别是当血磷也升高时，高钙血症可导致肾钙化和间质性肾炎，肾结石也可发生。 双膦酸盐n双膦酸盐主要用于治疗癌症骨转移引起的顽固性疼痛、高钙血症 ,预防或减少病理性骨折、脊髓压迫的发生。n有效率：氯屈膦酸为50 %70 %,帕米膦酸为 70 %,伊班膦酸为 76 % （4mg） 或 77 %（ 6 mg） ,唑来膦酸 87 % （4 mg ）或 88 %(8mg )n不良反应：骨痛、恶心、乏力、发热、呕吐、肌肉酸痛等 ,一般出现于静滴后的早期 ,为一过性 ,多能耐受。n双膦酸盐药物虽能安全有效的降低血钙浓度,但并不能改善预后。