成人护理成人护理 呼吸系统呼吸系统概述及常见症状体征护理概述及常见症状体征护理 刘庆旺刘庆旺 158966673学习目标学习目标【掌握】【掌握】1 1呼吸系统疾病病人护理评估的主要内容；呼吸系统疾病病人护理评估的主要内容；2 2呼吸系统疾病常见症状体征的护理评估及护理措施；呼吸系统疾病常见症状体征的护理评估及护理措施；【熟悉】【熟悉】1 1各种常见症状体征的常见病因；各种常见症状体征的常见病因；2 2三种肺源性呼吸困难的特点；三种肺源性呼吸困难的特点；【了解】【了解】呼吸系统的结构功能与疾病的关系。呼吸系统的结构功能与疾病的关系。一、一、 呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构上呼吸道上呼吸道:鼻鼻,咽咽,喉喉鼻咽喉下呼吸道下呼吸道:气管至呼吸性细支气管至呼吸性细支气管末端。气管末端。气气体体传传导导气气道道气气体体交交换换气气道道From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.气管气管-支气管树的结构支气管树的结构o右侧：上、中、下叶右侧：上、中、下叶 o左侧：上、下叶左侧：上、下叶二、肺的分叶二、肺的分叶三、组织结构和功能三、组织结构和功能n黏膜层黏膜层n黏膜下层黏膜下层n固有膜固有膜C：纤毛柱状上皮细胞：纤毛柱状上皮细胞 箭头：杯状细胞箭头：杯状细胞 BV：支气管血管：支气管血管From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.肺泡肺泡o型细胞型细胞 气体交换场所气体交换场所o型细胞型细胞 表面活性物质表面活性物质o巨噬细胞巨噬细胞三、组织结构和功能三、组织结构和功能肺循环；肺循环；支气管循环；支气管循环；左右肺动脉左右肺动脉左右肺静脉左右肺静脉From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.肺泡血液循环肺泡血液循环肺泡血液循环肺泡血液循环1、肺循环特点：肺循环特点： (1) 低压低压(=1/6体压体压)； (2)低阻低阻(=1/10体循体循)； (3)毛细血管丰富毛细血管丰富:60-100M2； (4)动脉内流静脉血动脉内流静脉血,静血脉内流动脉氧后血静血脉内流动脉氧后血.2、支气管循环：胸主、支气管循环：胸主A,营养支气管及肺营养支气管及肺.呼呼 吸吸 功功 能能肺的通气和换气肺的通气和换气o通气：通过呼吸肌运动引起胸腔容积的改变通气：通过呼吸肌运动引起胸腔容积的改变o换气：通过呼吸膜的弥散换气：通过呼吸膜的弥散o呼吸运动呼吸运动呼吸运动呼吸运动o通过中枢神经系统、神经反射和体液化学变化通过中枢神经系统、神经反射和体液化学变化 ，等来调节等来调节呼吸系统疾病病人的护理评估呼吸系统疾病病人的护理评估（一）病史（一）病史（二）身体评估（二）身体评估（三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查病病 史史 评评 估估患病及治疗的经过患病及治疗的经过（）患病的起始时间、病因、诱因、主要症状和特点，伴随（）患病的起始时间、病因、诱因、主要症状和特点，伴随症状和并发症发生的情况，有无与呼吸系统疾病相关的疾病或症状和并发症发生的情况，有无与呼吸系统疾病相关的疾病或症状症状（）既往检查、治疗经过和疗效。（）既往检查、治疗经过和疗效。心理社会资料心理社会资料生活史、既往史、过敏史、家族史生活史、既往史、过敏史、家族史身身 体体 评评 估估（）一般状态检查（）一般状态检查 营养状态、体型、声音、面容、体位和皮肤营养状态、体型、声音、面容、体位和皮肤（）头、颈部检查（）头、颈部检查注意口腔、血管、气管、淋巴结等情况注意口腔、血管、气管、淋巴结等情况（）（）胸部检查（重点）胸部检查（重点）视触叩听嗅视触叩听嗅实验室及其他检查实验室及其他检查o血常规血常规o痰液检查一般性状、镜检、培养痰液检查一般性状、镜检、培养o胸部影像学检查胸部影像学检查o纤支镜检查纤支镜检查o呼吸功能测定呼吸功能测定o胸腔积液检查胸腔积液检查o活检活检o咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰o肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难o咯血咯血o胸痛胸痛呼吸系统的常见症状呼吸系统的常见症状咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰o咳嗽咳嗽(cough)(cough)是呼吸道粘膜受刺激引起的一种是呼吸道粘膜受刺激引起的一种防御动作，借以清除呼吸道内的分泌物和异防御动作，借以清除呼吸道内的分泌物和异物。物。o咳痰咳痰(expectoration)(expectoration)是借助支气管粘膜上皮是借助支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。动作。咳嗽无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽；咳嗽无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽；咳嗽伴有咳痰，称为湿性咳嗽。咳嗽伴有咳痰，称为湿性咳嗽。o护理病史护理病史o身体评估身体评估o实验室及其他检查实验室及其他检查护理评估护理评估护理病史护理病史 有无呼吸道感染、哮喘、过敏性鼻炎、呼吸系统的肿瘤等病有无呼吸道感染、哮喘、过敏性鼻炎、呼吸系统的肿瘤等病史，有无受凉、气候变化、吸烟、花粉或灰尘吸入、精神刺激史，有无受凉、气候变化、吸烟、花粉或灰尘吸入、精神刺激等诱因，了解工作性质和工作、生活环境。等诱因，了解工作性质和工作、生活环境。 开始咳嗽的时间，在何时症状明显，咳嗽的性质、音色，开始咳嗽的时间，在何时症状明显，咳嗽的性质、音色，在体位变化和睡眠时咳嗽有无加重或减轻。询问并观察痰液在体位变化和睡眠时咳嗽有无加重或减轻。询问并观察痰液的颜色、性质、数量、气味，是否容易咳出，有无肉眼可见的颜色、性质、数量、气味，是否容易咳出，有无肉眼可见的异常物质，咳痰与体位的关系。是否伴有其它不适。了解的异常物质，咳痰与体位的关系。是否伴有其它不适。了解病人目前治疗情况，使用了哪些祛痰、镇咳药物，用药后有病人目前治疗情况，使用了哪些祛痰、镇咳药物，用药后有无不良反应，症状是否改善无不良反应，症状是否改善。身体评估身体评估 观察病人生命体征、意识状态，有观察病人生命体征、意识状态，有无发绀，呼吸频率和深度，肺部听诊有无发绀，呼吸频率和深度，肺部听诊有何异常，观察胸廓外形有无桶状胸等。何异常，观察胸廓外形有无桶状胸等。实验室及其他检查实验室及其他检查 查看血常规检查有无白细胞异常，帮助判断有查看血常规检查有无白细胞异常，帮助判断有无并发感染。胸部无并发感染。胸部X X线检查或线检查或CTCT检查，能帮助确定病检查，能帮助确定病变的部位、范围、性质。查看痰液涂片、痰培养结变的部位、范围、性质。查看痰液涂片、痰培养结果，帮助确定致病微生物。果，帮助确定致病微生物。1 1清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与无效咳嗽、呼吸道炎症与无效咳嗽、呼吸道炎症致痰液粘稠、疲乏、胸痛、意识障碍有关。致痰液粘稠、疲乏、胸痛、意识障碍有关。2 2有窒息的危险有窒息的危险 与意识障碍、无力排痰、呼与意识障碍、无力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞大气道有关。吸道分泌物增多阻塞大气道有关。3 3焦虑焦虑 与咳嗽剧烈、排痰不畅、久治不愈而与咳嗽剧烈、排痰不畅、久治不愈而影响休息和工作有关。影响休息和工作有关。4 4活动无耐力活动无耐力 与长期咳嗽、营养摄入不足有与长期咳嗽、营养摄入不足有关。关。常用护理诊断常用护理诊断1 1病人能有效咳嗽，痰液量减少、易咳出。病人能有效咳嗽，痰液量减少、易咳出。2 2病人能采用合适的方法排出痰液，不发生窒息。病人能采用合适的方法排出痰液，不发生窒息。3 3病人能正确的对待病情，焦虑感减轻。病人能正确的对待病情，焦虑感减轻。4 4病人因咳嗽、咳痰导致的不适感减轻，活动耐力逐渐增病人因咳嗽、咳痰导致的不适感减轻，活动耐力逐渐增加。加。护理目标护理目标（1 1）改善环境：）改善环境：提供整洁、舒适的环境，保持室内空提供整洁、舒适的环境，保持室内空气新鲜、洁净，维持合适的室温（气新鲜、洁净，维持合适的室温（18182222）和湿）和湿度（度（50506060）。减少不良刺激，避免尘埃、烟）。减少不良刺激，避免尘埃、烟雾、花粉、香粉、化学原料或刺激性气体，避免剧雾、花粉、香粉、化学原料或刺激性气体，避免剧烈运动及进出空气污染的公共场所，减少接触冷空烈运动及进出空气污染的公共场所，减少接触冷空气，外出时注意保暖及戴口罩，教育病人戒烟。气，外出时注意保暖及戴口罩，教育病人戒烟。护理措施护理措施（2 2）饮食护理：）饮食护理：对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足够热量的饮食。保持口腔清洁，避免油腻、辛辣等刺激性食够热量的饮食。保持口腔清洁，避免油腻、辛辣等刺激性食物。每天饮水物。每天饮水1500ml1500ml以上促进痰液的稀释和排出。以上促进痰液的稀释和排出。（3 3）休息与体位）休息与体位：保证足够的休息，采取合适的体位，取侧卧：保证足够的休息，采取合适的体位，取侧卧深屈膝位、半坐位或坐位，深屈膝位、半坐位或坐位，经常变换体位有利于痰液咳出经常变换体位有利于痰液咳出。护理措施护理措施（）促进有效排痰（）促进有效排痰1)1)指导有效咳嗽：指导有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽的病人。适用于神志清醒尚能咳嗽的病人。有效咳嗽的正确方法：有效咳嗽的正确方法：病人取舒适体位（身体前病人取舒适体位（身体前倾有利于痰的排出）；倾有利于痰的排出）；进行进行5 56 6次深而缓慢的腹次深而缓慢的腹式呼吸式呼吸( (缩唇缩唇) )；尔后深吸气末保持张口状，连续尔后深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰液到咽部，再用力咳嗽将痰排出。同咳嗽数次使痰液到咽部，再用力咳嗽将痰排出。同时可用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。时可用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。护理措施护理措施2)2)胸部叩击：胸部叩击：适于久病体弱、适于久病体弱、长期卧床、排痰无力的长期卧床、排痰无力的病人，禁用于未经引流病人，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、咯的气胸、肋骨骨折、咯血及低血压、肺水肿等血及低血压、肺水肿等病人。病人。护理措施护理措施操作前用单层薄布保护胸廓部位，避免过厚覆盖物；操作前用单层薄布保护胸廓部位，避免过厚覆盖物；叩击时避开乳房、心脏和骨骼突出部位；叩击时避开乳房、心脏和骨骼突出部位；病人侧卧，叩击者两手的手指并拢弯曲，拇指紧靠食指，手病人侧卧，叩击者两手的手指并拢弯曲，拇指紧靠食指，手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量，从肺底呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量，从肺底自下而上、由自下而上、由外向内外向内、迅速而有节律地叩击胸壁。、迅速而有节律地叩击胸壁。每一叶叩击每一叶叩击1-3min1-3min，每分钟每分钟120-180120-180次次。叩击部位勿超过胸腔范围。要边拍边鼓。叩击部位勿超过胸腔范围。要边拍边鼓励病人咳嗽、咳痰；励病人咳嗽、咳痰；每次叩击每次叩击5-155-15分钟为宜，餐后分钟为宜，餐后2 2小时至餐前小时至餐前3030分钟进行。同分钟进行。同时协助病人做好口腔护理，去除痰液异味，并复查生命体时协助病人做好口腔护理，去除痰液异味，并复查生命体征。征。 护理措施护理措施3)3)湿化和雾化疗法：湿化和雾化疗法：适于痰液粘稠和排痰困难者。适于痰液粘稠和排痰困难者。 注意事项：注意事项：4)4)体位引流：体位引流：适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液而排出不畅者。而排出不畅者。5)5)机械吸痰：机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者。每次吸痰少于痰困难者。每次吸痰少于15s15s，两次抽吸时间大于，两次抽吸时间大于3m3m，并在吸痰当中适当的提高病人吸氧的浓度，避免，并在吸痰当中适当的提高病人吸氧的浓度，避免低氧血症。低氧血症。护理措施护理措施（）用药护理）用药护理 遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，指导病人掌握药物的疗效和副作用，不滥用药物。指导病人掌握药物的疗效和副作用，不滥用药物。（）观察病情（）观察病情 观察病人的表情、神志、生命体征，观察观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰的情况。如病人突然出现烦躁不安、面色苍咳嗽、咳痰的情况。如病人突然出现烦躁不安、面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音痰鸣音，应警惕窒息的发生。应及时告知医生、做好抢救准备。应警惕窒息的发生。应及时告知医生、做好抢救准备。（）心理护理（）心理护理 （）健康教育（）健康教育护理措施护理措施o病病人人能能否否有有效效咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，能能否否积积极极的的配合治疗和护理。配合治疗和护理。护理评价护理评价肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难o呼呼吸吸困困难难(dyspnea)(dyspnea)是是指指病病人人主主观观感感觉觉空空气气不不足足、呼呼吸吸费费力力，客客观观表表现现为为呼呼吸吸活活动动用用力力，辅辅助助呼呼吸吸肌肌参参与与呼呼吸吸运运动动，呼呼吸吸频频率率、深深度度与与节节律律异异常常，严严重重时时出出现现鼻鼻翼翼扇扇动动、紫紫绀绀、张张口口抬抬肩肩，甚至端坐呼吸。甚至端坐呼吸。o很很多多疾疾病病可可以以引引起起呼呼吸吸困困难难，但但最最常常见见的的原原因因是是呼呼吸吸系系统统疾疾病病和循环系统疾病。和循环系统疾病。o肺肺源源性性呼呼吸吸困困难难是是指指呼呼吸吸系系统统疾疾病病引引起起的的呼呼吸吸困困难难，分分为为3 3种种类型：类型：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。o护理评估护理评估o身体评估身体评估o实验室及其他检查实验室及其他检查护理评估护理评估 护理评估护理评估 了解有无与肺源性呼吸困难相关的疾病，如气管支气管炎症了解有无与肺源性呼吸困难相关的疾病，如气管支气管炎症及异物、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺炎、肺结核、胸腔及异物、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺炎、肺结核、胸腔积液、气胸等；有无诱发以及使呼吸困难加重的因素，如粉尘、积液、气胸等；有无诱发以及使呼吸困难加重的因素，如粉尘、过敏、疲劳、肥胖、吸烟、焦虑、抑郁、生气、压力过大、空过敏、疲劳、肥胖、吸烟、焦虑、抑郁、生气、压力过大、空气污染、室内空气不流通等。气污染、室内空气不流通等。 询问呼吸困难起病的缓急、程度、类型；有无咳嗽、咳询问呼吸困难起病的缓急、程度、类型；有无咳嗽、咳痰、胸痛、发热等伴随症状。有无疲乏、失眠、头痛、头痰、胸痛、发热等伴随症状。有无疲乏、失眠、头痛、头昏等反应，有无烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷等表现。昏等反应，有无烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷等表现。接受过何治疗，治疗后症状有无缓解。接受过何治疗，治疗后症状有无缓解。身体评估身体评估 观察呼吸的频率、深度和节律，观察呼吸的频率、深度和节律，有无鼻翼扇动、张口呼吸或点头呼吸、缩有无鼻翼扇动、张口呼吸或点头呼吸、缩唇吹气、口唇发绀等，有无唇吹气、口唇发绀等，有无“三凹征三凹征”，肺部听诊有无异常。肺部听诊有无异常。实验室及其他检查实验室及其他检查 查看血常规、动脉血气分析、痰查看血常规、动脉血气分析、痰液检查结果，查看胸部液检查结果，查看胸部X线、线、CT检查、检查、心电图和肺功能测定的结果。心电图和肺功能测定的结果。 o1.1.气体交换受损气体交换受损 与呼吸面积减少、换气功与呼吸面积减少、换气功能障碍有关。能障碍有关。o2. 2. 低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与气道狭窄、心肺功能与气道狭窄、心肺功能不全有关。不全有关。o3. 3. 活动无耐力活动无耐力 与肺功能不全致活动时供氧与肺功能不全致活动时供氧不足、疲乏有关。不足、疲乏有关。常用护理诊断常用护理诊断o1.1.病人呼吸困难程度减轻。病人呼吸困难程度减轻。o2.2.病人学会有效的呼吸技术。病人学会有效的呼吸技术。o3.3.病人能合理的安排休息和活动，活动耐力病人能合理的安排休息和活动，活动耐力逐渐提高。逐渐提高。护理目标护理目标（1 1）改善环境：）改善环境：详见详见“本节咳嗽、咳痰病人的本节咳嗽、咳痰病人的护理护理”。（2 2）饮食护理：）饮食护理：保证每日摄入足够的热量，宜保证每日摄入足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物，但要避免肥胖。进富含维生素、易消化食物，但要避免肥胖。避免易于产气的食物，如韭菜、地瓜、豆类、避免易于产气的食物，如韭菜、地瓜、豆类、芋头、玉米等，芋头、玉米等，防止腹胀影响呼吸防止腹胀影响呼吸。对张口。对张口呼吸，痰液粘稠者，补充足够水分，并做好呼吸，痰液粘稠者，补充足够水分，并做好口腔护理，每日清洁口腔口腔护理，每日清洁口腔2 23 3次。次。护理措施护理措施（3 3）休息与体位）休息与体位：严重呼吸困难病人应尽量减少活动严重呼吸困难病人应尽量减少活动和不必要的谈话，以减少耗氧量和能量消耗；病情和不必要的谈话，以减少耗氧量和能量消耗；病情许可时，鼓励病人有计划地逐渐增加每日活动量，许可时，鼓励病人有计划地逐渐增加每日活动量，以保持和改善肺功能；避免紧身衣服或过厚被褥而以保持和改善肺功能；避免紧身衣服或过厚被褥而加重胸部压迫感。帮助病人采取舒适的体位，一般加重胸部压迫感。帮助病人采取舒适的体位，一般采取身体采取身体前倾坐位或半卧位前倾坐位或半卧位，也可抬高床头，自发，也可抬高床头，自发性气胸病人取健侧卧位，大量胸腔积液者取患侧卧性气胸病人取健侧卧位，大量胸腔积液者取患侧卧位。位。护理措施护理措施（）氧疗（）氧疗：氧疗是纠正缺氧，：氧疗是纠正缺氧，缓解呼吸缓解呼吸困难最有效的方法困难最有效的方法，它能提高动脉血氧，它能提高动脉血氧分压，减轻组织损伤，恢复脏器功能，分压，减轻组织损伤，恢复脏器功能，提高机体运动的耐受力。根据疾病和严提高机体运动的耐受力。根据疾病和严重程度的不同，选择合理的氧疗方式重程度的不同，选择合理的氧疗方式 护理措施护理措施（）保持呼吸道通畅：（）保持呼吸道通畅：详见详见“咳嗽与咳痰的护理咳嗽与咳痰的护理”。（）指导病人采取有效的呼吸技术：（）指导病人采取有效的呼吸技术：缓慢深呼吸，缓慢深呼吸，吸气动作尽量缓慢，尽可能保持吸气动作尽量缓慢，尽可能保持4 45 5秒以上，直至秒以上，直至无法再吸气后，再缓慢呼气；无法再吸气后，再缓慢呼气；缩唇呼吸法和腹式缩唇呼吸法和腹式呼吸法。呼吸法。（）用药护理：（）用药护理：遵医嘱给予支气管舒张剂、镇静剂等，遵医嘱给予支气管舒张剂、镇静剂等，缓解呼吸困难的症状、帮助病人入睡，观察药物的缓解呼吸困难的症状、帮助病人入睡，观察药物的疗效和副作用。疗效和副作用。 护理措施护理措施（8 8）观察病情）观察病情 观察病人的神志，呼吸的频率、观察病人的神志，呼吸的频率、深度和节律，呼吸困难和缺氧的程度。深度和节律，呼吸困难和缺氧的程度。 （9 9）心理护理）心理护理 （1010）健康教育）健康教育护理措施护理措施o病病人人呼呼吸吸是是否否平平顺顺，动动脉脉血血气气分分析析结结果果是否正常。是否正常。护理评价护理评价