神经外科基本神经外科基本知识知识 头皮的解剖头皮的解剖头皮的解剖：依次为头皮的解剖：依次为皮肤，皮下组织，皮肤，皮下组织，帽状腱膜，腱膜下层，骨膜。帽状腱膜，腱膜下层，骨膜。1.1.皮肤：特点厚而致密，血管及淋巴丰富，皮肤：特点厚而致密，血管及淋巴丰富，内含大量的汗腺、皮质腺、毛囊及头发，内含大量的汗腺、皮质腺、毛囊及头发，发根穿过真皮直入皮下组织内，因而易发根穿过真皮直入皮下组织内，因而易于隐匿细菌。于隐匿细菌。头皮的解剖头皮的解剖2.皮下组织：位于皮下和帽状腱膜之间皮下组织：位于皮下和帽状腱膜之间 皮下组织由具有连接皮肤和帽状腱膜的皮下组织由具有连接皮肤和帽状腱膜的致密纤维性小梁，将皮下组织分隔成许致密纤维性小梁，将皮下组织分隔成许多小叶，其间充满脂肪、血管和神经。多小叶，其间充满脂肪、血管和神经。纤维性小梁把皮肤和帽状腱膜层紧密结纤维性小梁把皮肤和帽状腱膜层紧密结合宛如一层。头皮自颅顶撕脱时，常将合宛如一层。头皮自颅顶撕脱时，常将此三层一并撕脱，使颅骨骨膜暴露。此三层一并撕脱，使颅骨骨膜暴露。头皮的解剖头皮的解剖3.帽状腱膜：为白色坚韧的膜状结构，前帽状腱膜：为白色坚韧的膜状结构，前连额肌，后连枕肌，侧方与颞浅筋膜融连额肌，后连枕肌，侧方与颞浅筋膜融合。合。头皮的解剖头皮的解剖4.腱膜下层：为薄层疏松结缔组织，与颅腱膜下层：为薄层疏松结缔组织，与颅骨外膜疏松结合，其中有许多导血管与骨外膜疏松结合，其中有许多导血管与颅内静脉窦相通。化脓感染时，感染可颅内静脉窦相通。化脓感染时，感染可沿导血管延入颅内静脉窦，引起颅内感沿导血管延入颅内静脉窦，引起颅内感染或栓塞。染或栓塞。头皮的解剖头皮的解剖5.骨膜：贴附于颅骨表面，在颅缝处贴附骨膜：贴附于颅骨表面，在颅缝处贴附紧密，其余部位贴附疏松，故骨膜下血紧密，其余部位贴附疏松，故骨膜下血肿可被局限在一块颅骨的范围之内。骨肿可被局限在一块颅骨的范围之内。骨膜对颅骨的营养有一定的关系，但部分膜对颅骨的营养有一定的关系，但部分骨膜被剥离后，颅骨常不至于坏死。骨膜被剥离后，颅骨常不至于坏死。头皮的血管、神经及淋巴头皮的血管、神经及淋巴1.血管：头皮的血液供应非常丰富，动静脉之间血管：头皮的血液供应非常丰富，动静脉之间有多个吻合支，若头皮创伤破裂，则出血凶猛，有多个吻合支，若头皮创伤破裂，则出血凶猛，甚至导致休克。供应头皮的血管来自颈内外动甚至导致休克。供应头皮的血管来自颈内外动脉系统，有额动脉、眶上动脉、颞浅动脉、耳脉系统，有额动脉、眶上动脉、颞浅动脉、耳后动脉、以及枕动脉，与动脉伴行得静脉，其后动脉、以及枕动脉，与动脉伴行得静脉，其血液都回流至颅内静脉窦，仅枕和颞部的静脉血液都回流至颅内静脉窦，仅枕和颞部的静脉血，部分回流至颈外静脉，头皮的静脉借导血血，部分回流至颈外静脉，头皮的静脉借导血管与板障静脉、静脉窦相通。管与板障静脉、静脉窦相通。头皮的血管、神经及淋头皮的血管、神经及淋2.神经：除面神经分布于额肌、枕肌和耳周围肌神经：除面神经分布于额肌、枕肌和耳周围肌外，颅顶部头皮的神经都是感觉神经。额部皮外，颅顶部头皮的神经都是感觉神经。额部皮肤主要由三叉神经第一支眶上神经和滑车上神肤主要由三叉神经第一支眶上神经和滑车上神经分布。颞部皮肤主要由三叉神经第三支下颌经分布。颞部皮肤主要由三叉神经第三支下颌神经的耳颞神经分布。耳廓后面的皮肤由颈丛神经的耳颞神经分布。耳廓后面的皮肤由颈丛的分支耳大神经分布。枕部皮肤由第二颈神经的分支耳大神经分布。枕部皮肤由第二颈神经的枕大神经和颈丛的枕小神经分布。如枕大神的枕大神经和颈丛的枕小神经分布。如枕大神经附近的瘢痕、粘连可引起枕大神经痛。经附近的瘢痕、粘连可引起枕大神经痛。 颅骨的解剖颅骨的解剖 颅骨分为脑颅和面颅。颅骨分为脑颅和面颅。脑颅由脑颅由8 8块骨组成。其中块骨组成。其中不成对不成对的有额骨、筛骨、的有额骨、筛骨、蝶骨和枕骨，蝶骨和枕骨，成对成对的有的有颞骨和顶骨。颞骨和顶骨。它们共同它们共同构成颅腔。颅腔的顶是构成颅腔。颅腔的顶是穹窿形的颅盖，由额骨、穹窿形的颅盖，由额骨、枕骨和顶骨构成。枕骨和顶骨构成。脑膜脑膜 脑的表面有三层被膜脑的表面有三层被膜 由外向内依次是硬由外向内依次是硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。脑膜、蛛网膜和软脑膜。1.硬脑膜由两层坚硬致密的胶质纤维构成，硬脑膜由两层坚硬致密的胶质纤维构成，缺乏弹性，在两层之间有薄层的网状组缺乏弹性，在两层之间有薄层的网状组织，有血管和神经从中通过。其外层附织，有血管和神经从中通过。其外层附于颅骨内表面，称为骨膜层，内层则称于颅骨内表面，称为骨膜层，内层则称为脑膜层。为脑膜层。脑膜脑膜2.蛛网膜：蛛网膜薄而透明，缺乏血管及蛛网膜：蛛网膜薄而透明，缺乏血管及神经。蛛网膜与硬脑膜之间是硬脑膜下神经。蛛网膜与硬脑膜之间是硬脑膜下腔，与软脑膜之间是蛛网膜下腔，腔内腔，与软脑膜之间是蛛网膜下腔，腔内有蛛网膜小梁，充满脑积液。有蛛网膜小梁，充满脑积液。脑膜脑膜3.软脑膜：软脑膜薄且透明，紧贴于脑的软脑膜：软脑膜薄且透明，紧贴于脑的表面，伸入到脑的沟裂中。脑的血管在表面，伸入到脑的沟裂中。脑的血管在软脑膜内分支成网，并进入脑实质浅层，软脑膜内分支成网，并进入脑实质浅层，软脑膜也随血管进至脑实质一段。由软软脑膜也随血管进至脑实质一段。由软脑膜形成的皱襞突入脑室内，形成脉络脑膜形成的皱襞突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。丛，分泌脑脊液。 脑的组成脑的组成脑大脑脑干间脑小脑脑脊液脑脊液在珠网膜下腔和脑室中，充满无色透明在珠网膜下腔和脑室中，充满无色透明的液体的液体脑脊液。正常成年人脑脊液的脑脊液。正常成年人脑脊液的总量为总量为100-150ML，其比重为，其比重为1，呈，呈弱弱碱性碱性。脑室内的。脑室内的脉络丛脉络丛是产生脑脊液的是产生脑脊液的主要结构，每日的分泌量约在主要结构，每日的分泌量约在400-500ML。 脑脊液的流动方向脑脊液的流动方向脑和珠网膜下腔脑和珠网膜下腔第三脑室第三脑室第四脑室第四脑室脑脊液脑脊液瞳孔的观察瞳孔的观察正常成人瞳孔成圆形，正常成人瞳孔成圆形，直径直径2-4mm,双侧对称双侧对称等大等圆，对光反射灵敏。等大等圆，对光反射灵敏。观察时要用聚光集中的电筒，对准两眼中间照观察时要用聚光集中的电筒，对准两眼中间照射，对比观察两侧瞳孔大小、形状及对光反射，射，对比观察两侧瞳孔大小、形状及对光反射，在将光源分别移向双侧瞳孔中央，观察瞳孔的在将光源分别移向双侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接反射和间接对光反射，注意对光反射是否直接反射和间接对光反射，注意对光反射是否灵敏，并准确记录灵敏，并准确记录。瞳孔的观察瞳孔的观察颅脑损伤时的瞳孔变化颅脑损伤时的瞳孔变化1、伤后一侧瞳孔扩大、对光反应消失是颅内伤后一侧瞳孔扩大、对光反应消失是颅内血肿的表现，如果伤后病人神志清醒，而一侧血肿的表现，如果伤后病人神志清醒，而一侧瞳孔散大瞳孔散大,可能为动眼神经损伤。可能为动眼神经损伤。2、伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝。意识障碍，提示脑受压或脑疝。3、双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定、双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，则提示临终状态。伴深昏迷，则提示临终状态。瞳孔的观察瞳孔的观察 4、双侧瞳孔缩小，光反应迟钝，则可能是桥、双侧瞳孔缩小，光反应迟钝，则可能是桥脑损害、蛛网膜下腔出血，也可能是大量应用脑损害、蛛网膜下腔出血，也可能是大量应用镇静药所致。镇静药所致。5、双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应、双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差，常为脑干损伤的特征。差，常为脑干损伤的特征。6、眼球震颤为小脑或脑干损伤。、眼球震颤为小脑或脑干损伤。 颅神经颅神经嗅嗅神神经经视视神神经经 动动眼眼神神经经滑滑车车神神经经三三叉叉神神经经外外展展神神经经面面神神经经听听神神经经舌舌咽咽神神经经迷迷走走神神经经副副神神经经舌舌下下神神经经颅神经颅神经第一对叫做嗅神经，主要负责鼻子的嗅觉.第二对叫做视神经，主管眼睛的视物功能.第三对动眼神经，主管眼球向上、向下向内等方向的运动和上睑上提及瞳孔的缩小.第四对滑车神经，主管眼球向外下方的运动.第五对三叉神经，此神经分为两部分，较大的一部分负责面部的痛、温、触等感觉；较小的一部分主管吃东西时的咀嚼动作。 大的感觉神经又分为三支： 第一支叫做眼支，主要负责眼裂以上之皮肤、粘膜的感觉，如额部皮肤、睑结膜、角膜等处的感觉。 第二支叫做上颌支、主管眼、口之间的皮肤、粘膜之感觉，如颊部、上颌部皮肤、鼻腔粘膜、口腔粘膜上部及上牙的感觉.。 第三支叫做下颌支，主管口以下的皮肤、粘膜之感觉，如下颌部皮肤、口腔粘膜下部及下牙的感觉。颅神经颅神经第六对外展神经，主管眼球向外方向的运动。第七对面神经，主管面部表情肌的运动，此外还主管一部分唾液腺的分泌以及舌前三分之二的味觉感觉。第八对前庭蜗神经，由两部分组成，一部分叫做听神经，主管耳对声音的感受.另一部分叫做前庭神经，其主要作用是保持人体的平衡。第九对舌咽神经，主管咽喉部粘膜的感觉，一部分唾液腺的分泌和舌后三分之一的味觉，益与第十对迷走神经一起主管咽喉部肌肉的运动。第十对迷走神经，除与第九对舌咽神经一起主管咽喉部肌肉的运动外，还负责心脏、血管、胃肠道平滑肌的运动。第十一对副神经，主要负责转颈、耸肩等运动。第十二对舌下神经，主管舌肌运动。肌力分级肌力分级 0级级：完全瘫痪：完全瘫痪级级：可见肌肉收缩，但无肢体运动：可见肌肉收缩，但无肢体运动级级：在去除地心引力的影响后，肢体可做主：在去除地心引力的影响后，肢体可做主动运动动运动级级：可克服地心引力而做有限的主动运动：可克服地心引力而做有限的主动运动级级；能做抵抗阻力的运动，但力量不足；能做抵抗阻力的运动，但力量不足级级：正常肌力：正常肌力格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级 在国际上由于词汇翻译有差异，影响判断病人在国际上由于词汇翻译有差异，影响判断病人意识的准确性，为了便于沟通，国际上均采用意识的准确性，为了便于沟通，国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。它是从病人的睁眼、语格拉斯哥昏迷计分法。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予计分，总分言、运动三项反应情况给予计分，总分15分，分，最低分最低分3分。分。14-12分为轻度昏迷，分为轻度昏迷，11-9分为分为中度昏迷，中度昏迷， 8-4分为重度昏迷，且预后极差。分为重度昏迷，且预后极差。格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级睁眼反应睁眼反应 计计分分言语反应言语反应 计计分分运动反应运动反应 计计分分自动睁眼自动睁眼 4回答正确回答正确 5遵医嘱活动遵医嘱活动 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2语无伦次语无伦次 3躲避刺痛躲避刺痛 4不能睁眼不能睁眼 1只能发声只能发声 2刺痛肢曲刺痛肢曲 3不能发声不能发声 1刺痛肢伸刺痛肢伸 2不能活动不能活动 1 失语分类失语分类失语运动性失语运动性失语感觉性失语感觉性失语混合性失语混合性失语失语分类失语分类运动性失语：运动性失语：患者对他人语言能够理患者对他人语言能够理解，但部分或完全不能用语言表达，阅解，但部分或完全不能用语言表达，阅读时能理解词意，合并有书写障碍。主读时能理解词意，合并有书写障碍。主要由于额下回后部受损所致。要由于额下回后部受损所致。失语分类失语分类感觉性失语感觉性失语：表示为患者不能理解他人：表示为患者不能理解他人的语言，听力尚好，也能发音，但发出的语言，听力尚好，也能发音，但发出的词汇杂乱无章。无语言表达能力，且的词汇杂乱无章。无语言表达能力，且阅读和书写都有障碍。主要是由于颞上阅读和书写都有障碍。主要是由于颞上回后部受损所致。回后部受损所致。意识的观察意识的观察?嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷 轻度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷 重度昏迷重度昏迷腰穿腰穿腰穿腰穿腰穿检查常取34或45腰椎间隙进行，这样就不会损伤脊髓神经。再者脑脊液中除含有少量的糖、氯化物、蛋白和白细胞外，大部分是水，而且循环得很快。成人脑脊液总量为120150毫升，其产生的速度24小时为400500毫升，每天更新45次，也就是说脑脊液不断产生，不断吸收，经常处于不断更新状态，以保持动态平衡。所以，腰穿时取出24毫升脑脊液，10分钟即可补足，对身体不会产生影响。因此，如果病情需要作腰穿检查时，病人和家属应和医生很好地配合。 腰穿术后为什么要去枕平卧腰穿术后为什么要去枕平卧46个小个小时，不是更多或更少？时，不是更多或更少？腰穿时脊髓腔中的脑脊液部分丧失，颅内压力腰穿时脊髓腔中的脑脊液部分丧失，颅内压力要高于脊髓腔压力，脑脊液必然从颅内流向脊要高于脊髓腔压力，脑脊液必然从颅内流向脊髓腔，去枕平卧就是去除重力因素所致流动过髓腔，去枕平卧就是去除重力因素所致流动过快。快。为什么是为什么是46小时，因为这个时间后脊髓腔和小时，因为这个时间后脊髓腔和颅内之间脑脊液流动基本恢复原有平衡，脑脊颅内之间脑脊液流动基本恢复原有平衡，脑脊液生成也一定程度补充腰穿时所失去。液生成也一定程度补充腰穿时所失去。 颅压高的症状颅压高的症状头疼头疼呕吐呕吐视乳头水肿视乳头水肿颅内压分级颅内压分级 正常压力为正常压力为5-15mmHg 轻度增高：轻度增高：15-20mmHg 中度增高：中度增高：21-40mmHg 重度增高：大于重度增高：大于40mmHg 一般多将压力大于一般多将压力大于20mmHg作为需要采作为需要采取降颅压处理的界限。（取降颅压处理的界限。（儿童为051kPa）。 脑灌注压脑灌注压对于重型颅脑损伤伴昏迷者（对于重型颅脑损伤伴昏迷者（GCS8）应进行应进行ICP监护，而且同时行脑灌注压监护，而且同时行脑灌注压（CPP）监测。这样不但能了解脑血流）监测。这样不但能了解脑血流量，同时也可了解脑供氧量。量，同时也可了解脑供氧量。脑灌注压脑灌注压=平均动脉压平均动脉压-平均颅内压平均颅内压正常值为：正常值为：70-90mmHg特殊药物特殊药物20% 甘露醇甘露醇：临床用于降低颅内压，减：临床用于降低颅内压，减轻颅高压症状，作为小分子晶体必须轻颅高压症状，作为小分子晶体必须快快速输入速输入才能起作用，一般输入才能起作用，一般输入250ML需需要要20分钟左右。穿刺部位不能随意乱动，分钟左右。穿刺部位不能随意乱动，以免甘露醇漏出血管，以免甘露醇漏出血管，特殊用药特殊用药尼莫同尼莫同：扩张血管，改善脑供血，用于：扩张血管，改善脑供血，用于预防脑血管痉挛及治疗急性缺血性脑血预防脑血管痉挛及治疗急性缺血性脑血管病。输入管病。输入速度宜慢速度宜慢，若输入速度过快，若输入速度过快，可引起病人低血压。可引起病人低血压。