血透室 2017.07.05 血透营养不良血透营养不良 透析患者营养不良十分常见，发生率约占1/3，导致患者住院率及死亡率明显升高，且经常处于慢性炎症、疲劳、创伤难以愈合中。其发生原因主要有： 营养知识的匮乏是维持性血液透析患者营养不良的主要原因，维持性血液透析患者以蛋白质能量营养不良比较常见，国内外报道营养不良发生率在 2060。其具体原因如下：血液透析容易发生营养不良的原因血液透析容易发生营养不良的原因营养不良是维持性血液治疗患者常见并发症，且与患者死亡率及患病率显著相关，是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一。蛋白质能量摄入不足蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多营养物质丢失过多营养物质分解消耗过多营养物质分解消耗过多1、营养物质摄人不足 1）透析不充分引起的食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状是尿毒症最常见的症状，以胃肠道粘膜水肿为主要原因，其次是透析患者持续的不适感引起心理作用，影响食欲。 2）透析患者铁剂、抗生素、含钙或铝的磷酸盐结合剂等药物的应用，往往并发消化道副作用，引起胃口欠佳。3）相当部分患者由于文化程度限制或者营养学知识的匮乏，担心水分或者毒素增长过快，主观意识上排斥进食，不敢常规的食用肉制品、豆制品、水果等食物，从而导致蛋白质摄入不足以及部分维生素的缺乏。2、分解消耗、丢失营养物质增多 1）在透析排毒、除水的同时，一些小分子的营养物质如氨基酸、VitB12等也可同时被透出。 且患者长期属于炎性反应或微炎反应状态使得蛋白质和脂肪分解代谢加速。2)长期的酸中毒促使蛋白质分解并抑制蛋白质合成。3)透析丢失:氨基酸的丢失与透析时尿素、肌配清除率呈正相关。同时伴有各种水溶性维生素及微量元素(如锌)的丢失。4)开始维持血液透析前长期保守治疗，严格限制蛋白质摄人量，未及时补充亦是造成营养不良的原因之一。5) 瘦素的存在 脂肪组织可以分泌一种叫做“瘦素”的蛋白质，具有抑制食欲，减少能量摄人，增加能量消耗，降低脂肪沉积的作用。营养不良对血液透析患者有什么影响营养不良对血液透析患者有什么影响近年来研究表明，血液透析营养不良可能威胁病人的生存营养不良与血液透析病人的死亡率密切相关，也就是说，有营养不良比没有营养不良的病人死亡率高，营养不良越严重，死亡率越高营养不良病人的抵抗力下降，容易患感冒、肺炎等疾病，这些也可以增加病人的死亡率低蛋白、低氨基酸水平可引起与动脉粥样硬化相关的脂蛋白代谢障碍营养不良和炎症的相互作用可导致血管内皮细胞功能发生紊乱及损伤，促发动脉粥样硬化的形成，使血液透析病人的心血管事件发生率增高，促使病人的死亡率明显增高营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良营养不良-炎症炎症-动脉粥样硬化综合征动脉粥样硬化综合征(MIA)营养不良心肌细胞体积心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸缺乏NO合成减少感染低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白异常血浆纤维蛋白原血液粘滞性炎症反应动脉动脉粥样硬化粥样硬化.ZygaS,etal.JRenCare.2011;37(1):12-5.营养不良的CRF患者与厌食、感染、代谢紊乱、透析中营养物质的丢失等有关，也与透析膜的不相容有关。一般均有免疫功能降低，贫血加重，易于感染，心、肺、脑等器官功能相对较差，营养状况好者可正常透析数十年，而营养状况差者，其尿毒症合并症和死亡率均增加，病人寿命明显缩短，死亡率明显升高。因此，在做好充分透析的同时，要掌握好有关的饮食常识，积极有效地防止或纠正营养不良是提高CRF患者生活质量、降 低死亡率的重要措施。 营养不良的判断常用的方法有如下:1、患者膳食史调查 询问最近饮食是否规律，食欲如何；最近摄取的食物种类，以及食物摄入量等。可以通过食谱调查，仔细询问三到五天的摄入情况，根据饮食成分表，统一计算出每日热量、动物蛋白、植物蛋白的摄人量。按照膳食宝塔标准，如果各种食物摄入不够就会存在营养不良风险。2、相关体格检查 测量每位研究对象的身高、体质量、血管内瘘对侧的上臂围、肱三头肌皮褶厚度、臂中肌周径、上臂围等。肱三头肌皮褶厚度减少，反映脂肪储存量减少，常由热量摄人不足引起。臂中肌周径及上臂围减少则反映肌肉体积减少，蛋白质摄入不足，分解增多。3、实验室检查：空腹、静脉采血测定患者血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、总胆固醇等指标。因血清白蛋白半衰期长(约20天)，肝功能正常时，肝脏合成白蛋白的潜力很大，往往在患者发生营养不良数月后才出现血清白蛋白水平降低，故血清白蛋白为反映营养不良的晚期指标。胆固醇浓度低也反映营养不良，提示热量摄人不足。胆固醇浓度降低，死亡率也增高。透析前尿素氮浓度 21. 4mmol/L常提示蛋白质摄人量不足，但尿素氮浓度除取决于蛋白质摄人量外，还与透析量和残余肾功能有关。只有充分透析才能保证理想的蛋白质摄取量(DPI)，才能使血浆BUN维持在较低的水平。患者透析量充分，无残余肾功能的情况下，尿素氮低水平往往提示患者蛋白质摄入不足。蛋白质就是构成人体组织器官的支架和主要物质蛋白质是生命活动中最基本的和最重要的物质蛋白质是生命的物质基础，没有蛋白质就没有生命它是与生命以及各种形式的生命活动紧密联系在一起的物质机体中的每一个细胞和所有重要组成部分都有蛋白质参与;调节生理功能氨基酸是组成蛋白质的基本单位人体的蛋白质是由20余种氨基酸构成的，在体内能参与蛋白质的合成供给能量蛋白质与氨基酸透析患者饮食的大原则“三高一低，补调结合三高一低，补调结合”“三高”是优质高蛋白、高热量、高必需氨基酸“一低”是低磷“补”适量的水溶性维生素，注意“调节”水分和电解质的摄入量饮食原则饮食原则尽可能少吃豆类食物和豆制品吃点鸡蛋、牛奶、鱼肉吃些白菜、萝卜、梨、桃及西瓜在“三高一低，补调结合”前提下，你的饮食还应该根据透析次数、肾功能等等适当做些调整。避免吃高磷的食物优质蛋白质类食物营养价值高、吸收利用好比如蛋白清、牛奶、牛肉、家禽、猪肉、鱼等所含必需氨基酸种类齐全、数量充足、比例适当而像米、面、水果、豆类、蔬菜等食物它们所含的必需氨基酸较少，就不是优质蛋白质食物了，应该少吃 维持性血液透析患者的饮食管理1、加强健康教育 接受正规的营养知识教育，系统学习透析患者饮食营养教育，然后再定期组织面对患者及家属的相关营养知识专题讲座。针对性的制定个体化方案。健康教育应该具备以下特点：2、 首先医护人员应首先对维持性血液透析患者讲解充足营养的意义、目的、重要性，从营养学角度普及营养学知识，包括三大产能营养物质及供给比、维生素、微量元素的重要性、膳食宝塔等知识，给患者建立起正确的膳食观。3、在透析开始阶段，使患者顺利地由低蛋白饮食 过渡到高蛋白优质蛋白饮食。并且有足够的热量供应，协助患者建立有规律的生活制度、饮食分餐及热量分布，并掌握与透析、用药如何配合。4、制订详细的个体化饮食治疗方案。向患者推荐营养充足、各种营养素搭配合理、口味好的具体食谱，调动患者对进餐的兴趣、增强食欲。尽可能避免因某种食物含钾、磷高而过分强调禁食，从而打消患者进餐积极性，降低食欲，限制患者食谱的选择。 由于慢性肾功能衰竭患者常伴有高脂血症，因此应限制胆固醇的摄人。摄入的脂肪要避免动物脂肪，应以植物油为主，因为植物油富含不饱和脂肪酸。 限制水和钠的摄入，水分摄入总量一般为前一天的尿量加500ml。钠的摄入不超过1.2g，以食用盐算即为不超过4g。限制钾、磷的摄入，但因为磷往往伴随在优质蛋白中，因此，最好增加肠道内磷酸盐结合剂，而不是限制蛋白质。对于维生素，由于血浆视黄醇结合蛋白浓度增高和肾脏分解代谢降低，透析患者血清维生素A浓度往往升高，因此血液透析患者应避免应用维生素A。而其它维生素只需要保证合理的膳食基本上可以保证充足。药物辅助药物辅助 开同含5种必需氨基酸和a一酮酸，a一酮酸可通过转氨基作用在体内合成氨基酸，既补充了必需氨基酸，改善了机体必需氨基酸和非必需氨基酸比例失调，又利用了体内储留的尿素氮，纠正了负氮平衡，促进蛋白质合成利用，改善营养状况。适用于蛋白质摄人不足的慢性透析患者。优质蛋白饮食优质蛋白饮食+-酮酸制剂治疗有多方面优点。酮酸制剂治疗有多方面优点。尿毒症患者在充分血透下，给予足量的促红细胞生成素(EPO)治疗有利于患者营养状态和免疫功能的改善。使用促红素的同时因联合使用铁剂。铁是重要的造血原料，缺铁是影响EPO纠正肾性贫血疗效的最常见因素。肠道外营养支持 对有严重胃肠疾患、重症营养不良及高分解代谢状态的透析患者，可于透析后由静脉输人葡萄糖一氨基酸一脂肪营养液，以补充热量及机体合成蛋白质的原料。必要时可输注白蛋白、血浆制品。肠道外营养支持对不能肠道进食患者有良好成效。观察患者皮肤及毛发较前有无光泽，精神及体力亦较前有无恢复，可表明肠道外营养支持的重要性。争取家庭的重视争取家庭的重视 MHD患者的饮食治疗离不开家庭的支持和配合，在营养教育中，要使家庭成员认识到MHD 饮食治疗的目的，不仅是维持人体的营养，补充透析的丢失，还应考虑减轻残肾负担，尤其在尿毒症早期，真正提高尿毒症患者生存质量。 小结小结MHD患者易于发生营养不良的原因主要包括：蛋白质、能量摄入不足，利用欠佳，部分丢失和蛋白质分解加速。营养干预的实施主要是防止蛋白质、能量摄人 不足，如治疗各种并发症，根据每周具体透析时间调整能量及蛋白质摄入量，肠内营养受限时，可采取肠外营养措施等。血液透析后应适时进行营养指导，根据透析种类、透析次数、透析时间长短、病人病情和本人身体条件等因素，进行适当调整，确保MHD患者的营养需求，并补充被消耗的营养成分。