入院病入院病情情评估培估培训上思康达医院 病病 情情 评评 估估 定定 义义 患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。病情评估的意义 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持 ，降低医疗风险。进行病情评估的目的进行病情评估的目的 保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。二级综合医院评审标准实施细则二级综合医院评审标准实施细则（2012012 2） 4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部二级综合医院评审标准以及病历书写规范细则等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。（2011.08.01） 评估操作规范与程序：评估操作规范与程序： 对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。入院病情评估由主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。 评估的范围及其重点环节评估的范围及其重点环节 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者的病情评估。 评估的范围及其重点环节评估的范围及其重点环节 一、门诊：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。 评估的范围及其重点环节评估的范围及其重点环节 一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准 同意 收住院 需收住院 拒绝 拒绝诊疗签字 病情综合评估 无需收住院 门诊处方治疗 评估的范围及其重点环节评估的范围及其重点环节 二、住院病人： 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病 情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后 评估的范围及其重点环节评估的范围及其重点环节 二、住院病人： 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后 评估的范围及其重点环节评估的范围及其重点环节 二、住院病人： 5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项。 评估的范围及其重点环节评估的范围及其重点环节 三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？ 评评 估估 时时 限限 要要 求求 普通患者：24小时内急诊患者：1小时内ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。 评评 估估 时时 限限 要要 求求 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。 评评 估估 的的 记记 录录 门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中； 住院患者评估，设计有专用表格的评估项目。 注注 意意 事事 项项 1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 注意事项注意事项 3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 如何在病历中具体体现？如何在病历中具体体现？1、首次评估结果填写“入院病人风险评估表”2、其他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专项病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表、手术协议书等）告知患者或委托人。3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科室应组织再次评估（上级医师查房记录、住院病人风险再次评估表）。必要时申请全院会诊，进行集体评估（疑难病例讨论记录）。 如何在病历中具体体现？如何在病历中具体体现？4 4、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。分别记录在相应的相应的讨论记录或病程记录讨论记录或病程记录中。5 5、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（出院记录或上级医生同意出院病程记录中出院记录或上级医生同意出院病程记录中） 如何在病历中具体体现？如何在病历中具体体现？7、入院48小时主治医师查房主治医师查房和72小时副主任医师副主任医师（或主任医师）查房（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中。8、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（病情变化时的病程记病情变化时的病程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程记录录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程记录） 如何在病历中具体体现？如何在病历中具体体现？ 9、转科病历必须在转出、转入记录转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中（转入后的上级医师查房记录上级医师查房记录）。10、所有记录必须要标明“病情评估病情评估”字样。 监监 督督 检检 查查 科室日常督促，每月定期考核患者病情评估工作；职能部门每季度实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 谢谢 谢谢！