支气管哮喘的管理支气管哮喘的管理内医三附院呼吸与危重症医学科内医三附院呼吸与危重症医学科 徐喜媛徐喜媛 哮喘是一种世界性疾病哮喘是一种世界性疾病 全球约有全球约有3亿哮喘病人。亿哮喘病人。 亚太地区儿童亚太地区儿童8% 我国成人我国成人0.4-1.5%，儿童，儿童0.12-3.34%； 中国哮喘患者约为中国哮喘患者约为1千千5百万百万哮喘哮喘: :由多种细胞和细胞组分参与的由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病气道慢性炎症疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3MCP-3IL-5IL-5IL-6IL-6NCFNCFMIP-1MIP-1 LTB-4LTB-4SCFSCFIL-3IL-3IL-14IL-14tryptasetryptaseGM-CSFGM-CSFLTC-4LTC-4RANTESRANTESTNF-TNF- IL-8IL-8eotaxineotaxinIL-13IL-13LTE-4LTE-4IFN-IFN- PGDPGD2 2histaminehistamineIL-1IL-1PAFPAFchemokineschemokinesLTD-4LTD-4IL-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFSCFGM-CSFGM-CSFIL-13IL-13TNF-TNF- IL-1IL-1 IgEIgEIL-10IL-10IL-4IL-4IL-3IL-3IL-5IL-5IL-6IL-6Th-1TNF-TNF- IL-2IL-2IFN-IFN- Th-0GM-CSFGM-CSFIL-2IL-2IFN-IFN- IL-4IL-4histaminehistaminecytokinescytokinesLTC-4LTC-4LTD-4LTD-4LTE-4LTE-4IL-13IL-13IL-4IL-4PGSPGSIgEIgEGM-CSFGM-CSFPAFPAFproteaseproteaseIL-6IL-6IL-8IL-8TNF-TNF- TGF-TGF- 1 1PAFPAFLTD-4LTD-4TXATXA2 2IL-1IL-1 IL-6IL-6MPOMPOO speciesO speciesBIPBIPIL-8IL-8LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4adhesion moleculesadhesion moleculesGM-CSFGM-CSFICAM-1ICAM-1IL-4IL-4L-selectinL-selectinPGSPGSTNF-TNF- ET-2ET-2ET-1ET-1IL-1IL-1G-CSFG-CSFIL-6IL-6TGF-TGF- PDGFPDGFGM-CSFGM-CSFIL-1IL-1IL-6IL-6MIP-1MIP-1RANTESRANTESCOLLAGEN I, II, VCOLLAGEN I, II, VIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEPGE2 2collagenasecollagenaseICAM-1ICAM-1IL-11IL-11SCFSCFVCAM-1VCAM-1LTC-4LTC-4MCP-3MCP-3IL-4IL-4IL-6IL-6IL-10IL-10LTD-4LTD-4OO2 2PDGF-BPDGF-BECPECPIL-5IL-5IL-8IL-8HB-EGFHB-EGFTGFTGFGM-CSFGM-CSFTXB-2TXB-2RANTESRANTESTNF-TNF- IL-3IL-3IL-1IL-1 EDPEDPMBPMBP15-HETE15-HETEIL-2IL-2PAFPAF0 species0 speciesIFN-IFN- IL-1IL-13 3MIP-1MIP-1 CR-3CR-3EDNEDNICAM-1ICAM-1MCP-2MCP-2MCP-1MCP-1IL-IL- IL-5IL-5MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 iNOSiNOSPAFPAFIL-10IL-10LTB-4LTB-4EAFEAFIL-1IL-1 TNF-TNF- IL-6IL-6IL-1IL-1eotaxineotaxinPGEPGE2 2IL-12IL-12IFN-IFN- RANTESRANTESIL-3IL-3GM-CSFGM-CSF0 species0 speciesIL-8IL-8proteaseproteaseMCP-1MCP-1IL-5IL-5IL-3IL-315-LD15-LDSLPISLPINEPNEPCOXCOX2 2iNOSiNOS15-LT515-LT5PGFPGF2 2 PGEPGE2 2IGF-IIGF-ICGRPCGRPFGFFGFIL-16IL-16IL-8IL-8CPLACPLA2 2adhesion moleculesadhesion moleculesGRO-GRO- NONOGM-CSFGM-CSFMCP-2MCP-2RANTESRANTESIL-1IL-1 TNF-TNF- IL-6IL-6IL-11IL-11ET-1ET-1VIPVIP9/13 HODE9/13 HODE15-HETE15-HETEeotaxineotaxinIL-17IL-17PDGFPDGFIL-10IL-10MIP-1MIP-1 ICAM-1ICAM-1RANTESRANTEScytokinescytokineseotaxineotaxinGM-CSFGM-CSFIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEPGE2 2MCP-2MCP-2MCP-3MCP-3MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 NONOIL-1IL-1 TNF-TNF- eotaxineotaxinPGEPGE2 2IFN-IFN- RANTESRANTESIL-3IL-30 species0 speciesIL-2IL-2TXATXA2 2IL-8IL-8cytokinescytokinesIL-6IL-6IL-10IL-10IL-12IL-12LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4ICAM-1ICAM-1G-CSFG-CSFIFN-IFN- B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症气道炎症健康气道健康气道哮喘气道哮喘气道肺泡隔肺泡隔平滑肌平滑肌上皮上皮平滑肌收缩平滑肌收缩上皮脱落上皮脱落/损害损害炎症和水肿炎症和水肿粘液和血浆渗出粘液和血浆渗出哮喘组分粘液腺增生粘液腺增生粘液栓塞粘液栓塞基底膜基底膜增厚增厚水肿水肿平滑肌肥大平滑肌肥大收缩收缩中性粒细胞和嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润酸性粒细胞浸润上皮脱落上皮脱落炎症的过程病理学病理学慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症发作激素疗效反应激素疗效反应时间时间短效2激动剂全身激素吸入型激素吸入激素长效2激动剂茶碱哮喘炎症发展过程Acute on chronic inflammation炎性的概念炎性的概念“炎症炎症”的概念需要进一步澄清的概念需要进一步澄清: : 概念混淆带给治疗的错误概念混淆带给治疗的错误使用抗生素抗使用抗生素抗“炎炎” 中文中文“炎症、发炎炎症、发炎”与英文与英文InfectionInfection、InflammationInflammation的概的概念念 Inflammation Inflammation（炎症）（炎症） InfectionInfection（感染）（感染） 肥大细胞、嗜酸性粒细胞为主肥大细胞、嗜酸性粒细胞为主细菌、中性粒细胞为主细菌、中性粒细胞为主 表现为粘膜苍白水肿表现为粘膜苍白水肿红肿热痛红肿热痛 抗炎抗炎抗菌抗菌此此“炎炎”非彼非彼“炎炎”诊诊 断断诊断标准分期严重程度分级诊断标准诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；最大呼气流量（PEF）日内变异率率20 %。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 如何选择肺功能检查项目激发试验通气功能正常舒张试验通气功能下降PEF日变率以上二者均阴性分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断疾病诊断 如：如：支气管哮喘支气管哮喘 分期分期 急性发作期急性发作期（重度）（重度）严重程度分级严重程度分级2007年年中国支气管哮喘防治指南中国支气管哮喘防治指南分期分期1.急性发作期(exacerbation)2.慢性持续期(persistent)3.临床缓解期慢性持续期慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）哮喘急性发作哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。 临床缓解期临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上病情严重程度分级病情严重程度分级症状症状症状症状夜间症状夜间症状夜间症状夜间症状FEVFEV1 1 or PEFor PEF重度持续重度持续重度持续重度持续第第第第4 4级级级级中度持续中度持续中度持续中度持续第第第第3 3级级级级轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续第第第第2 2级级级级间歇状态间歇状态间歇状态间歇状态第第第第1 1级级级级持续持续持续持续 限制日限制日限制日限制日常活动常活动常活动常活动每天每天每天每天发作时影响日常活动发作时影响日常活动发作时影响日常活动发作时影响日常活动 1 1次周次周次周次周 1 1次天次天次天次天 1 1 1次周次周次周次周 2 2 次月次月次月次月 2 22次月次月次月次月次月次月 60% 60% 预计值预计值预计值预计值变异率变异率变异率变异率 30% 30%60 - 79% 60 - 79% 预计值预计值预计值预计值 变异率变异率变异率变异率 30% 30% 80% 80% 预计值预计值预计值预计值变异率变异率变异率变异率 20 - 30%20 - 30% 80% 80% 预计值预计值预计值预计值变异率变异率变异率变异率 20% 4-fold increase at worst20ml20ml) , ) , 用药量大用药量大, ,药物浓度低药物浓度低yy对雾粒没有选择性对雾粒没有选择性yy病人耐受性差病人耐受性差yy加热破坏某些药物加热破坏某些药物( (如如: :大分子化合物和类固醇类药物大分子化合物和类固醇类药物) )yy机器易出故障机器易出故障, ,维修率高维修率高接触介质（水）接触介质（水）气雾气雾空气入口空气入口压电晶片（高频震荡）压电晶片（高频震荡）Inhalation TherapyUltrasonic Nebulisers超声雾化压缩空气压缩空气气雾气雾冲击碰撞器冲击碰撞器药液药液优点优点优点优点：yy无需配合无需配合yy起效快起效快yy吸入肺部的药量高吸入肺部的药量高yy药物存留时间长药物存留时间长yy口腔沉积少口腔沉积少yy鸡尾酒疗法（混合用药）鸡尾酒疗法（混合用药）yy适于各种药物适于各种药物缺点缺点缺点缺点：yy需要购买机器需要购买机器yy有限的便携性有限的便携性Inhalation TherapyJet Nebulisers喷射式喷雾器COMPETITORS超声雾化和压缩雾化的比较超声雾化和压缩雾化的比较压缩雾化器雾化容积小(2ml)用药量少，浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长超声雾化器雾化容积大(20ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短雾化吸入的临床应用l儿童及成人哮喘l急性严重哮喘l慢性阻塞性肺病(COPD)l早产儿慢性肺疾病(BDP)l急性喉气管支气管炎(Croup)l婴儿急性喘息l急性毛细支气管炎l过敏性肺泡炎l其它疾病Inhalation Therapy喷射式喷雾器喷射式喷雾器 的种类 持续输出型喷雾器（传统型 Nebulizer） 呼吸增益型喷雾器 (PARI Nebulizer)Nebulization喷雾器分类PARI 喷雾器喷雾器由特殊材料制成拆装简便使用寿命长所有配件均可在消毒液中浸泡消毒或高温高压消毒（136 C , 2 bar）NebulizationPARI PARI 喷雾器特点喷雾器特点特点：对雾粒具有高度选择性对雾粒具有高度选择性NebulizationPARI PARI 喷雾器工作原理喷雾器工作原理 气溶胶的产生气溶胶的产生NebulizationpMDI的用法摇摇呼呼吸吸屏气屏气反复教育患者使用反复教育患者使用MDIMDI方法方法 反复教育教患者学会使用MDI情况 ：学学会会使使用用率率%广州呼吸疾病研究所提供资料广州呼吸疾病研究所提供资料 1 旋松保护瓶盖并拔出，握住瓶身，垂直竖立。将底座朝某一方向充分旋转后再转回，当听到“咔嗒”一声时，表明一次剂量的药粉已装满。2 先呼气，呼气时不可对着吸嘴呼气。然后将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴，用力吸气。3 将信必可都保从嘴边拿开，然后呼气，盖好保护瓶盖。都保的用法三步吸入法 方便易接受准纳器的用法 打打开开：用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。推推开开；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。吸吸入入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。 缓慢恢复呼气。关关闭闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。 雾化器雾化器(Nebulizer) 压力定量气雾吸入器储雾罐压力定量气雾吸入器储雾罐滑滑杆杆计数计数器转轮器转轮存存有药物的药囊有药物的药囊密封密封带带空带空带主轮主轮药物药物输出口输出口吸嘴吸嘴密封密封带剥离器带剥离器 准纳器干粉吸入器 都保的独特设计结构 吸入通道吸入通道将药品传输到吸嘴将药品传输到吸嘴吸口吸口 特别设计成螺旋型特别设计成螺旋型通道，使药物分散成可通道，使药物分散成可被吸入的颗粒被吸入的颗粒储药池，每瓶分别含有储药池，每瓶分别含有5050，6060，100100或或200200喷剂喷剂量量剂量刮板，可刮去多余剂量刮板，可刮去多余的药物以确保每一剂量的药物以确保每一剂量精确精确旋转剂量盘旋转剂量盘使药物进入通道使药物进入通道朝一方向充分旋转后，朝一方向充分旋转后，再转回，一次剂量的药再转回，一次剂量的药物即被装入物即被装入 雾化器雾化器(Nebulizer) 雾化器雾化器雾化器雾化器(Nebulizer) - 1q 优优点点q 使用方便，不需要病人的刻意配使用方便，不需要病人的刻意配合合 q 不含刺激物不含刺激物 q 吸入肺部的药量较高吸入肺部的药量较高 q 药物沉积时间长药物沉积时间长雾化器雾化器(Nebulizer) - 2q 不足不足q 治疗费用较治疗费用较贵贵 q 有动力要求而携带不方便有动力要求而携带不方便 q 装置维护较复杂装置维护较复杂q 疗效受病人和装置的影响较大疗效受病人和装置的影响较大哮喘教育内容5.哮喘加重的表现及相应措施6.制定个体化治疗方案7.治疗哮喘药物的作用及正确使用8.各种定量吸入装置的使用9.峰流速仪的使用和记录几种常见的简易峰流速仪PEF昼夜波动率的计算公式A. PEF昼夜波动率=（日内最高PEF-日内最低PEF）/同日内PEF均值B. PEF昼夜波动率=（日内最高PEF-日内最低PEF ）/同日内PEF值总和正确答案：B峰流速值的具体应用峰流速值的具体应用个人最佳值：在很好控制哮喘两周以上，没有任何哮喘症状，个人最佳值：在很好控制哮喘两周以上，没有任何哮喘症状，病人自我感觉良好情况下，认真测量两周所吹得最高病人自我感觉良好情况下，认真测量两周所吹得最高PEF值。值。个人预计值：该身高段应吹得的峰流速值个人预计值：该身高段应吹得的峰流速值( (可查可查PEF正常值正常值查询卡查询卡) ) 晚间晚间PEF值值- -晨间晨间PEF值值 日间变异率日间变异率 = = 100% 1/2( (晚间晚间PEF值值+ +晨间晨间PEF值值) ) 正常情况下，每日测得正常情况下，每日测得PEF值不能低于个人最佳值值不能低于个人最佳值( (或预计或预计值值) )的的80%及日间变异率不能大于及日间变异率不能大于20%世界卫生组织和美国国立心肺血液研究所推荐的三区管理方案中对哮喘患者“黄区”的正确描述为：A. 有哮喘症状，有夜间发作、胸闷、喘息、活动受限，PEF占正常预计值（最佳值）6080%，PEF日内变异率2030%。B. 很少出现症状，活动和睡眠不受限，PEF占正常预计值（最佳值）80%以上，PEF日内变异率20%。C. 休息时也有哮喘症状，活动受限，PEF30%。正确答案：A 峰流速值的具体评价PEFR为个人最佳值80100% 日间变异率20 %，此为安全区PEFR为个人最佳值的6080%日间变异率为2030%，警告病人可能有哮喘发作PEFR为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊危险危险（红区）（红区）警告警告（黄区）（黄区）正常正常（绿区）（绿区）峰流速仪的正确使用峰流速仪的正确使用在峰流速仪上安装一次性的口器在峰流速仪上安装一次性的口器站立并水平拿着峰流速仪。游标的活动不站立并水平拿着峰流速仪。游标的活动不受限制，游标在标尺的基底部。受限制，游标在标尺的基底部。患者深吸气，嘴唇包紧口器，并尽可能快患者深吸气，嘴唇包紧口器，并尽可能快地呼气。地呼气。记录结果记录结果: :从步骤从步骤2重复到步骤重复到步骤4。选择。选择3次次读数的最高值，并与预计值比较。读数的最高值，并与预计值比较。提醒儿童通过峰流速仪吹气就象吹生日蛋提醒儿童通过峰流速仪吹气就象吹生日蛋糕上的蜡烛一样。糕上的蜡烛一样。PEF监测的意义指导用药监测病情变化 判断预后连续监测PEF具有以下情况的患者需要连续监测PEF1) 哮喘发作初期，出现喘息症状。2）变换环境，包括出差。3）上感后或接触已知过敏源后。4）每日用药者需要了解用药疗效以便调整用药5）PEF处于黄、红区者。6）需要确定个人最佳PEFR数值区间（2周）。哮喘教育内容10.认识到通过长期规范治疗可以有效的控制哮喘，帮助患者树立信心。11.了解心理因素在哮喘发病和治疗中的作用，掌握必要的心理调试技术。长期系统管理 经过初步教育后，应定期强化有关哮喘规范治疗内容，提高哮喘患者对哮喘的认知水平和防治哮喘的技能，检验气雾剂吸入技术是否正确有效，定期评估病情和治疗效果。提高哮喘患者对医护人员的信任度。 哮喘管理计划- 6 部分Global Initiative for Asthma 教育教育评价和监评价和监护护哮喘哮喘避免诱因避免诱因急性发作的急性发作的 治疗计划治疗计划规律随访规律随访建立个人建立个人诊治计划诊治计划长期管理目标1 使哮喘患者对防治措施具有良好的依从性。2 尽可能控制、消除哮喘相关症状,包括夜间症状。3 医院就诊的次数达到最低限度。无需急诊就医。4 肺功能接近正常水平。5 使患者能参加正常活动,包括体育运动,将因病误工、误学时间减少到最低限度。6 少用或不用短效2激动剂，仍保持病情稳定。7 最少或没有药物不良反应。8 尽量使哮喘患者不发生不可逆性气流受限。9 减少哮喘患者发生猝死的几率。