- -受体阻滞剂在高血压和冠心病中受体阻滞剂在高血压和冠心病中的治疗地的治疗地位位 重庆医科大学第一附属医院心内科重庆医科大学第一附属医院心内科 陈明陈明 教授教授 概 要交感神经系统作用机制、受体和药理特点循证医学证据2009 ESC/ESH/2009Japanese Hypertension Guideline/2004 ACC/AHA心肌梗死指南/2009 -受体阻滞剂中国专家共识病例介绍肾上腺素能受体亚型的分布与效应肾上腺素能受体亚型的分布与效应（ Cruickshank JM. Eur Heart J 2000, 21(5):354-64 ,2004,25(15)1342-1357）器官器官主要受体主要受体生理学效应生理学效应心肌心肌1 2刺激收缩，加快心率刺激收缩，加快心率支气管平滑肌支气管平滑肌2支气管扩张支气管扩张血管平滑肌血管平滑肌1血管收缩血管收缩2血管收缩血管收缩2血管扩张血管扩张1血管扩张（冠状动脉）血管扩张（冠状动脉）甲状腺甲状腺2T4T4T3T3转化转化胰腺（胰腺（ - -细胞）细胞）2胰岛素和糖元分泌胰岛素和糖元分泌血小板血小板2聚集聚集脂肪组织脂肪组织2抑制脂肪分解抑制脂肪分解2 1刺激脂肪分解刺激脂肪分解 阻滞剂的药理分类阻滞剂的药理分类英文药名英文药名中文药名中文药名亲脂程度亲脂程度作用受体作用受体IVIV平均口服剂量平均口服剂量非选择性非选择性Propranolol普萘洛尔普萘洛尔highhigh1, 2+ +40-180mg, bidTimolol噻吗洛尔噻吗洛尔highhigh1, 250-40mg, bidSotalol索他洛尔索他洛尔lowlow1, 2+ +1选择性AtenololAtenolol阿替洛尔阿替洛尔lowlow1+25-100mg, qdBisoprololBisoprolol比索洛尔比索洛尔moderatemoderate12.5-10mg, qdMetoprololMetoprolol美托洛尔美托洛尔highhigh1+50-100mg, qd-bidEsmololEsmolol艾司洛尔艾司洛尔lowlow1+1 1 选择性CarvedilolCarvedilol卡维地洛卡维地洛moderatemoderate1 1 23.125-50mg, bidLabetalolLabetalol柳胺苄心啶柳胺苄心啶lowlow1 1 2200-800mg, bidESC Expert consensus document. Eur Heart J 2004, 25(15):1342-1362 为什么要用为什么要用 - -受体阻滞剂治疗高血压受体阻滞剂治疗高血压 ? ?交感神经张力增强强大的临床试验证据大多数病人耐受良好肾脏疾病糖尿病原发性高血压证据表明如下高血压病人交感活性增强证据表明如下高血压病人交感活性增强: :Head GE Hypertension 2004;43:636 Joles JA Hypertension 2004;43:1Seals DR Diabetes 2004;53:276 Schlaich MP Hypertension 2004;43:169Schlaish MP Hypertension 2004;43:169去甲肾上腺素释放增加去甲肾上腺素释放增加肌肉交感兴奋肌肉交感兴奋高血压时交感活性增加BP 107/58BP 148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48 y.o.femaleBP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts per min 45 bursts per 100 hb49 y.o.femaleBP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts per min 77 bursts per 100 hb15010050p 0.01MSNA (bursts / 100 heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000Total body NE spillover (ng/min)Cardiac NE spillover (ng/min)Ronal NE spillover (ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEH高血压一级预防高血压一级预防一级预防 - MAPHY利尿剂美托洛尔p=0.028随访时间，年5100累计死亡数90500累计死亡数504002070302010总死亡率心血管猝死利尿剂美托洛尔p=0.017随访时间，年5100Olsson G et alAm J Hypertens 1991Wikstrand J et alJAMA 1988危险性降低 22%危险性降低 30%一级预防 MAPHY致死性非致死性事件 (至首次事件发生时间)冠脉事件累计事件数1604002060100801201405100卒中事件危险性降低 24%利尿剂美托洛尔p=0.0010利尿剂美托洛尔随访时间，年Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88 高血压二级预防高血压二级预防哪些高血压患者需要特别考虑哪些高血压患者需要特别考虑 受体阻滞剂受体阻滞剂心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功能不全患者心衰患者室上性和室性心律失常动脉粥样硬化并发症 斯德哥尔摩高血压人群心梗后研究 124060%安慰剂(+ 利尿剂)p8bpm为宜 14bpm死亡率显著降低 2002, ACC/AHA UA/NSTEMI GUIDELINE 生存率生存率心率范围心率范围 总死亡率总死亡率 - 83 bpm 1.32 (1.19-1.47) (p-value0.0001)0.005.0010.0015.0020.00随访时间随访时间Priel Diaz ：European Heart Journal(2005)26, 967（n=24 913）1.00.90.80.70.60.5 冠心病患者总死亡率下降冠心病患者总死亡率下降 心率降低的临床益处 - 83 bpm 1.31 (1.19-1.47) (p-value0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的 1 1-阻滞剂。 受体阻滞剂专家共识(2009) ST段抬高的心肌梗死阻滞剂对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期死亡率有肯定的疗效，应及早常规应用（类推荐，B级证据）急性期静脉应用阻滞剂可减少缺血性胸痛，有助于控制血压和窦性心动过速，还可发挥猝死一级预防的作用（类推荐，B级证据）肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志，2009，37：195-207. ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死口服阻滞剂可发挥心肌梗死后的二级预防和猝死一级预防的有益作用；可改善生存和预防再梗死（类推荐，C级证据）；还有助于预防和治疗晚期室性心律失常（a类推荐，B级证据）血压升高且无禁忌证的患者可考虑静脉应用阻滞剂（a类推荐，B类证据）肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志，2009，37：195-207. 非非ST段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征 非ST段抬高的急性冠脉综合征患者如有进行性胸痛，可口服阻滞剂，必要时亦可静脉注射（类推荐，B级证据），出院后仍应使用以防止心肌缺血（类推荐，A级证据）血压升高的患者应用静脉剂型的阻滞剂是合理的（a推荐，B级证据）；高血压或心率快的患者均可应用阻滞剂（类推荐，B级证据）肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志，2009，37：195-207. 慢性稳定性冠心病及冠心病预防慢性稳定性冠心病及冠心病预防常用1受体阻滞剂包括美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。比索洛尔半衰期长，美托洛尔缓释制剂每日一次给药24小时有效。阿替洛尔半衰期则较短（69小时），需每日两次给药，但随剂量增加作用时间有所延长。 肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志，2009，37：195-207. 慢性稳定性冠心病及冠心病预防慢性稳定性冠心病及冠心病预防抗心绞痛治疗的靶剂量为：比索洛尔10mg 每日1次美托洛尔50100mg每日2次，或美托洛尔缓释制剂200mg 每日1次阿替洛尔2550mg每日2次临床给药应从合适的小剂量开始，逐渐增加到靶剂量。 肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志，2009，37：195-207.Conditions Must use*(Level A)May use(Level B)Dont use(data poor)Heart FailurePost-MIArrhythmias (Ventricular, post MI)Arrhythmias (Others)ACS, Unstable angina (NSTE)ACS, Acute-phase MIStable angina without MIHypertension (initial choice)SelectiveHypertension (selected)Metabolic syndromeCarefulSummary of Use of -blockers in Cardiovascular Disease*Unless contraindicated, =strongly indicated, =indicated.For concepts, see Bangalore S, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:563Adapted from L H. Opie, B J. Gersh. Drugs for the Heart: 2009 p 32,Table 1-5琥珀酸美托洛尔与酒石酸美托洛尔剂量换算琥珀酸美托洛尔与酒石酸美托洛尔剂量换算酒石酸美托洛尔: 分子量 684.822个氧原子: 216 = 32 ， 占原子量 32/684.82 5%琥珀酸美托洛尔等摩尔剂量 = 0.95 酒石酸美托洛尔剂量酒石酸美托洛尔 琥珀酸美托洛尔 50 mg 47.5 mg 100 mg 95 mg常见常见 - -阻滞剂的临床阻滞剂的临床剂量剂量 药物名称 常用剂量 血浆半衰期 用药次数 范围(mg/d) （hr） (次/天)氨酰心安氨酰心安 50 - 100 6 - 9 1美托洛尔平片美托洛尔平片 50 -300 3 - 4 2美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 50 - 300 3 - 4 1比索洛尔比索洛尔 5.0 - 10 10 - 11 1卡维地洛卡维地洛 12.5 - 50 7 - 10 2索他洛尔索他洛尔 160 320 7 - 18 1-2心得安心得安 80 320 3 - 6 1-200.51斑块面积斑块面积mm2社会关系社会关系稳定稳定下属下属支配者支配者心理社会应激和 受体阻滞剂对冠脉粥样硬化的影响 - Cynemolgus MonkeysKaplan et al. Circulation 1987;76:1364-1372. Kaplan & Manuck. Ann N Y Acad Sci 1999; 896: 145-161.p0.05心理社会心理社会应激应激社会关系社会关系稳定稳定心理社会心理社会应激应激00.51心理社会应激心理社会应激 受体阻滞剂受体阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔p0.05心理社会心理社会应激应激