第一节第一节 概论概论 甲状腺疾病 原发性甲状腺功能亢进颈部疾病包括：颈部疾病包括： 颈部损伤 颈部急性化脓性感染 颈部肿块重点讨论：甲状腺疾病重点讨论：甲状腺疾病 单纯性甲状腺肿 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺功能亢进外科治疗 颈淋巴结结核 中医学甲状腺疾病属中医学甲状腺疾病属“瘿瘿”范畴。范畴。 分为：分为：气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痛、瘿气五种。v颈部解剖：颈部解剖：颈上线：颈上线：下颌骨下缘乳突上项线颈下线：颈下线：胸骨颈静脉切迹胸锁关节肩峰七颈椎棘突 颈浅筋膜：颈浅筋膜：皮下、颈阔肌、颈前V、颈外V颈部软组织颈部软组织 浅层：包绕颌下腺、腮腺、斜方肌、 胸锁乳突肌、副N 颈深筋膜：颈深筋膜： 脏层：包绕甲状腺、咽喉、 中层： 气管、食管 壁层：形成颈鞘、甲状腺被膜 深层：包绕舌骨下肌群、颈部血管Nv 颈部淋巴结分四组：颈部淋巴结分四组：颏下LN 颌下LN 颈浅LN 颈深LN甲状腺解剖图：位置：位置： 甲状软骨下方、气管两旁分叶：分叶： 左右二叶、中间峡部、椎体叶被膜：被膜： 内层（固有）被膜、外层（外科）被膜血供：血供： 上、下，上、中、下淋巴：淋巴： 回流至颈深（颈内旁）神经：神经： 喉返N声带 喉上N喉粘膜、环甲肌生理功能生理功能 ： 合成、贮存、分泌甲状腺素合成：合成： 摄碘、碘活化、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸缩合， 分解与释放。T4（甲状腺素）90%T3（三碘甲状腺原氨酸）10%甲状腺素作用甲状腺素作用 1、全身C利用02效能，Pr、糖、脂肪分解，BMR。2、促进人体生育发育，影响大脑、骨发育。调节：调节： 大脑皮层下丘脑垂体前叶甲状腺 （TRH） （TSH） （TH）病因病机病因病机: : 1、冲任失调：肾水不足、肝木失养（本）。 2、环境因素：边远山区，外受山瘴邪气，内饮沙水， 气血虚少。 3、情志内伤：肝郁气滞、气聚血结。 气滞、肝郁、痰凝、血瘀及冲任失调。诊断要点诊断要点: : 1、病史询问； 2、甲状腺检查：视、触、 听； 3、甲状腺扫描：热、温、凉、冷结节； 4、甲状腺机能测定：BMR、吸131I率、血清蛋白结合 碘； 5、影像学检查：B超、CT、MRI。 治疗治疗 治疗思路：治疗思路：因病施治因病施治 单纯性甲状腺肿：甲状腺素药物： 甲状腺功能亢进：抗代谢药、硫氧嘧啶类 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞甲状腺炎甲状腺素 颈淋巴结结核 抗痨治疗手术： 内科治疗无效 甲状腺癌 颈淋巴结核（在抗痨基础上）中医论治：祛因、化痰、软坚、散结 1、理气解郁：逍遥散、四海舒郁丸 2、活血化瘀：桃红四物汤分证论治 3、化痰软坚：海藻玉壶汤 4、调理冲任：右归饮、二仙汤 5、清热化痰：柴胡清肝汤外治外治： 1、阴证：阳和解凝膏 2、阳证：金黄散、玉露散预防与调护预防与调护1、缺碘性疾病：补充碘、碘盐、碘油；2、预防治疗流行性腮腺炎，预防甲状腺炎；3、保持心情舒畅，预防甲亢。第二节第二节 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿定义：由于缺碘及甲状腺素合成酶缺陷等因素引起的甲 状腺持续肿大。分类：地方性甲状腺肿 散发性甲状腺肿发病：好发高原山区，女性多见。临床特点：甲状腺肿大，随吞咽上下移动 中医学属“气瘿”病因病理病因病理西医病因:1、甲状腺原料（碘）缺乏：高山缺碘 2、甲状腺素需量增加：青春、妊娠、绝经期 3、甲状腺素合成及分泌障碍：先天缺酶、食 用硫脲类疏菜病理： 缺碘甲状腺素生成垂体前叶分泌TSH 甲状腺增生、肥大结节性肿大囊变、钙 化、纤维化中医病因病机：中医病因病机：1、饮食不节：长居高原山区，饮用水缺碘2、情志不畅：气郁伤肝、思虑伤脾、肝郁痰凝气瘿3、肾气亏虚：妊娠、产后肾亏，冲任失养、外邪侵 临床表现临床表现 1、发病年龄： 学龄儿童、青春期多见 2、多无全身症状：基础代谢正常 3、甲状腺肿大： 早期双侧对称、弥漫肿大，后期 结节、囊变、钙化，少数恶变。 4、严重时出现压迫症状：气管、食管、喉返N、上腔V。实验室及其他检查实验室及其他检查1 1、T3T3、T4T4、TSHTSH多正常多正常: : 代偿型：T4、T3、T3/T4、 TSH 失代偿型： T3、T4、TSH2 2、放射性核素检查：放射性核素检查： 摄131I率，高峰在24小时或24小时后出 现，甲状腺 素抑制试验阳性。 核素显像：甲状腺弥漫增大、放射性分 布由均匀 不均匀3 3、影像学检查：、影像学检查： B超：腺体大小、结节及囊肿 X片：腺体钙化、气管受压情况 CT及MRI：腺体情况与周围情况诊断诊断1、多见女性、青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期。2、体查：甲状腺弥漫肿大、病期长出现结节。3、一般无甲亢表现。4、甲状腺摄131I率呈碘饥饿曲线。中医辩证：中医辩证： 以肝郁、脾虚、肾虚为本 以痰气互结为标分二型：分二型： 肝郁脾虚型 肝郁肾虚型鉴别诊断鉴别诊断1、多发性甲状腺腺瘤：一般无弥漫肿大，有多个结节， 有包膜。2、亚急性甲状腺炎： 肿块较硬与周围粘连，常伴压迫 症状，淋巴结不肿大。 3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：甲状腺弥漫肿大，较硬， 吸131I率， T3、T4正常或，甲状腺自身抗体。治疗治疗思路或原则：思路或原则：含碘食物或药物缓解甲状腺肿大，有手术 指征者则手术治疗。 1 1、生理性甲状腺肿：、生理性甲状腺肿：含碘食物；2 2、年轻人甲状腺肿：、年轻人甲状腺肿：少量服甲状腺素（30-60mg三次/日）， 3-6月；3 3、手术指征：、手术指征： （1）有压迫症状：气管、食管、喉返N； （2）胸骨后甲状腺肿； （3）巨大甲状腺肿影响生活和工作； （4）结节性甲状腺肿伴继发性甲亢； （5）结节性甲状腺肿疑有恶变。 中医治疗：中医治疗：1 1、肝郁脾虚型：、肝郁脾虚型： 治法：舒肝解郁，健脾益气； 方药：四海舒郁丸2 2、肝郁肾虚型：、肝郁肾虚型： 治法：疏肝补肾，调摄任冲 方药：四海舒郁丸合右归饮加减预防与调护预防与调护 1、流行地集体预防：碘盐，肌注碘油； 2、常用海带、海产品，尤其青春期、妊娠、哺乳期； 3、保持心情舒畅，勿郁怒动气。预防与调护预防与调护 1、流行地集体预防：碘盐，肌注碘油； 2、常用海带、海产品，尤其青春期、妊娠、哺乳期； 3、保持心情舒畅，勿郁怒动气。第三节第三节 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤概述：概述： 最常见甲状腺肿瘤，占甲状腺疾病的60% 好发青、中年人：女男，恶变率10%临床特点：临床特点：颈前无痛性肿块，质地柔韧，随吞咽上下移动 生长缓慢，中医属“内瘿”病因病理病因病理不明确，可能 慢性甲状腺素刺激 甲状腺放射 缺碘 摄入甲状腺肿物质病理上分为：病理上分为： 滤泡状、乳头状囊性二种腺瘤中医病因病机中医病因病机：情志不和、气滞、痰浊、瘀血，与肝、脾、 肾有关。临床表现临床表现 多见40岁以下妇女：1、颈前无痛性肿块，多单发，常无意发现； 囊内出血可突变大、胀痛、病程长巨大者可有压迫症状。2、体查：颈前肿块、光滑无压痛，可随吞咽上下移动，质 韧有弹性。 3、实验室及其他检查： 131I扫描多为温结节，少数为热结节或冷结节； 甲状腺B超：肿瘤大小、形态、内容； 颈部X线：气管位置、肿瘤钙化； CT或MRI； 细针穿刺细胞学检查：可定性。诊断诊断 病史、症状、实验室检查及特检可确诊。中医辩证：肝郁气滞、湿痰凝结，属阴证、实证。 鉴别诊断鉴别诊断1、结节性甲状腺肿：流行地、弥漫肿大、扫描与分布；2、甲状舌骨囊肿： 在颈中线上、囊性感、伸舌时内陷；3、甲状腺癌： 单发、病史短、发展快、质硬、冷结 节、穿刺活检可确定；治疗治疗主治早期手术切除： 较大者：甲状腺大部切除 较小者：腺瘤切除中医治疗（方药）： 1、内服：理气解郁、化痰软坚 海藻玉壶汤； 2、外治 ： 阳和解凝膏、桂麝散。预防与调护预防与调护1、保护心情舒畅，避免忧思郁怒；2、进食海产品；3、注意休息，特别术后。第四节第四节 甲状腺癌甲状腺癌概述：概述： 最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤1% 好发女性，7-20岁，40-45岁，为发病高峰临床特点：临床特点：颈前正中两侧肿块，质硬，表面凹凸不平，随吞 咽活动度下降，属“石瘿”病因病机病因病机西医：西医：（一）内因：基因变异，致癌基因 （二）外因： 低碘饮食 服放射性碘 致甲状腺肿物质 射线外照射 良性病变恶变（2-20%）病理分型病理分型：1、乳头状腺癌（、乳头状腺癌（60%）：）：女性、年轻人、生长慢、恶性程度 低、 颈LN转移多2、滤泡状腺癌（、滤泡状腺癌（20%）：）：中年人：发展快、中度恶性、 血转移多3、未分化癌：、未分化癌： 老年人 ：发展快、高度恶性、L+血 转移多4、髓样癌：、髓样癌： 少见、发展快、中度恶性、L+血转 移，发生于滤泡旁C，分泌降钙素中医病因病机中医病因病机：1、痰瘀内结：、痰瘀内结：情志内伤肝气郁滞横逆犯脾脾失健运 痰湿 内生，气郁、痰湿凝滞、血行不畅，痰 瘀互结，留注于喉结。2、痰热伤阴：、痰热伤阴：痰瘀气郁、日久发热、热盛伤津，阴液亏损。临床表现临床表现早期：无症状，甲状腺内出现质硬、高低不平肿块。中期：肿块迅速增大、质变硬、活动度减低、伴淋巴结肿大。晚期：出现压迫症状：气管、食管、喉上N、喉返N、交感N 远处转移： 肺、肝、骨（扁骨） 髓样癌：有分泌功能、分泌5-HT，降钙素， 表现为腹泻、心悸、脸红、血钙、抽搐等。 实验室及其他检查实验室及其他检查1、测血浆降钙素： 0.2ug/L，对髓样癌有价值2、放射性同位素检查：131I扫描：多为冷、凉结节，亲肿瘤同 位素（131 钯 75硒、67镓 、）浓聚（+）3、影像学检查： 颈部X片：钙化、气管受压 B超：大小、形态、数目、实质、血流， CT或MRI：肿块实质、周围情况 4、穿刺细胞学及病理组织学检查：可确诊诊断诊断一、辨病要点1、症状：甲状腺肿块，固定，出现淋巴结肿大，压迫症状， 少数出现内分泌症状；2、体查：肿块变硬、活动度降低；3、影像学检查4、放射性同位素检查；5、穿刺细胞学检查。二、中区辩证要点病机：气郁痰凝，瘀热伤阴，属实证和虚实夹杂证。 痰瘀内结型 瘀热伤阴型鉴别诊断鉴别诊断1、结节性甲状腺肿：多两侧、质韧或软，活动度好，病程长， 病 理检查可排除。3、甲状腺腺瘤： 起病慢，发展慢，光滑结节，活动好， 病理检查可确诊。2、慢性甲状腺炎： 起病快，硬、结节感，表面光滑， 压迫症状轻，病理检查可排除。 治疗治疗思路： 手术、放疗、中医治疗。西医治疗：除未分化癌外，均采用手术治疗。 早期：患侧甲状腺全切+健侧甲状腺大部分切除。 1、手术： 中期：同上+颈淋巴结清除术 晚期：（远处转移）： 手术+放射性碘治疗+甲状腺 干制剂 2、放射治疗：未分化癌中医治疗（一）分证论治：1、痰瘀内结证： 治法：解郁化痰、活血消坚 方药：海藻玉壶汤加减2、瘀热伤阴证： 治法：和营养阴 方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减（二）外治法：（二）外治法：1、阳和解凝膏+阿魏粉敷贴2、灼热疼痛者：生商陆根（捣烂后）外敷预防和调护预防和调护1、保持心情舒畅；2、减少、避免颈部放射；3、尽早治疗甲状腺良性病变；4、术后、放、化疗后注意滋补。第五节第五节 甲状腺功能亢进症的外科治疗甲状腺功能亢进症的外科治疗概述：概述：甲亢定义：指甲状腺呈高功能状态。临床特点：甲状腺肿大，基础代谢增加，自主神经系统的失常。 原发性甲亢：常见，腺体肿大同时，出现甲亢，多 为弥 漫性，2040岁，伴突眼。分类 继发性甲亢：少见，多在结节性甲状腺肿基础上发 生，多40岁，无突眼，易伴心肌损害。 高功能肿瘤：少见，腺体内单个自主性高功能结节， 无突眼。中医属“气瘤”范畴病因病理病因病理一、西医病因病理： 原发性甲亢：病因不明 发病机理：过去认为：过去认为： CNS因素 垂体前叶 甲状腺轴平衡失调 下丘脑兴奋 （TRH） （TSH） T3 T4目前认为：目前认为： 自身免疫性疾病原发性甲亢 ： 患者血中有两种刺激甲状腺的自身抗体 甲状腺刺激免疫球蛋白 长效甲状腺刺激素 抑制TSH，与TSH受体结合 （IgG） 加强甲状腺细胞功能T3、T4 继发性甲亢及高功能腺瘤： 病因也不明。 血中长效甲状腺刺激素浓度不高 结节自主分泌紊乱，抑制THS（前叶），结节 周 围腺体萎缩病理改变：腺体内血管增多，扩张，淋巴C浸润 滤泡型C呈高柱状，增生，泡腔内胶体二、中医病因病机二、中医病因病机情志内伤，肝、脾气郁、痰气瘀血互结，久则气阴损伤所致。（一）气阴两虚： 情志内伤（二）阴虚胃热： 气郁、瘀凝、气阴耗伤（三）肝阳上亢： 肝阳上亢临床表现临床表现女性多见：男：女，1：4年龄：原发性甲亢（20-40）岁，继发：40岁五大症状：1、甲状腺：肿大、震颤、血管杂音。2、植物N系统兴奋性：急燥、激动、失眠、手颤、畏热、 多汗。3、眼征：突眼，眼裂宽，瞳孔 变大（甲亢面容）4、循环系统：HR，90次/分，心律失常，心衰。5、基础代谢率：食欲亢进、消瘦、易疲劳。实验室及特检实验室及特检1、T3、T4，T3更敏感，（可4倍）2、吸I131率，高峰前移。 正常吸I131率，2小时25% 50%3、基础代谢率 BMR测定器测定 临床简易测定法（益氏法）：BMR=脉率+脉差-111 正常值：10%要求：安全安静（晨、静卧），空腹时 。 +20-30%轻度+30-60%中度 +60%以上为重度诊断诊断1、甲亢表现： 五大主症2、甲状腺检查： 肿大3、实验室及特检：T3 T4 摄I131率鉴别诊断鉴别诊断一、单纯性甲状腺肿： 有甲状腺肿大，无甲亢症状 吸I131率但无高峰前移 T3 T4正常二、自主神经功能紊乱： 发生绝经期，青春期，轻质腺体肿大 BMR正常，心率多正常，T3 T4正常三、神经衰竭 甲状腺不肿大，BMR正常，T3 T4正常 吸碘率正常外科治疗外科治疗效果：显效 90-95%治愈 死亡率120次/分，烦燥、昏迷、 腹泻、严重 时死亡。原因：甲状腺素过量释放，肾上腺皮质激素合成，分泌、分解治疗：（1）碘剂：口服KI 3-5ml紧急时10%NaI 5-10 ml静滴（2）氢化可的松 200-400mg 静滴（3）利血平 1-2mg 肌注 心得安 5mg 静滴（4）镇静剂:鲁米那0.1 肌注，冬眠合剂半量肌注（5）降温、控制体温（6）大量输入葡萄糖液（7）吸氧（8）有心衰者，加用洋地黄。6、甲状腺功能减退原因：切除腺体过多或腺体血供不良表现：皮肤、皮下，面部、四肢非凹陷性水肿，基础代谢 率 ， 表情冷漠，智力迟钝。第六节第六节 颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核定义：定义：指发生于颈部淋巴结的慢性特异性（结核菌）感染疾患。发病年龄：多见于儿童及青年人临床特点：颈部淋巴结肿大，逐步形成肿块，晚期出现寒性浓 肿，因结块成串，如贯珠之状，中医称之“瘰病”。病因病机病因病机 一、西医病因病理 扁桃体 颈V组结核菌口腔 龋齿 病灶淋巴管颈淋巴结 颈深组 颌下组肺、大支气管肺门、纵隔淋巴结气管旁 颈后三角区淋巴结 （胸锁乳突肌前后缘）当机体抵抗力当机体抵抗力时：时：颈LN肿大LN周围炎变性、坏死、液化寒性脓肿破溃窦道、瘘管、溃疡二、中医病因病机多因情志不畅，肝脾同病，痰湿内生，或痰湿化火，下灼肾阴，阴虚火旺，或虚肺胃阴亏，痰火凝结。“无痰不成核”病机：气滞痰凝，阴虚火旺、肺、肾阴亏。局部：成脓溃腐全身：阴虚火旺，耗伤气血，气血两虚。临床表现临床表现1、局部症状：多为单例淋巴结肿大 初期：质硬，可推动，无疼痛，皮温正常。 发展：融合或团、串珠样 后期：形成窦道、瘘管、溃疡2、全身中毒症状：低热、盗汗、纳差、消瘦 实验室及其他检查实验室及其他检查1、化验：血象一般正常，晚期可贫血，合并感染WBC ESR可升高 脓培养可发现结核菌2、结核菌素试验：阳性，对幼儿意义较大3、病理检查：穿刺或切除活检，有确诊价值诊断诊断一、辩病要点：1、结核 接触史； 2、颈部淋巴结肿大、肿块、寒性脓肿，窦道、 溃疡； 3、淋巴结穿刺、活检阳性； 4、实验室检查。二、辩证要点：阴虚为本，气滞、痰凝、痰火为标。有标本虚实之异 实证：气滞、痰凝 虚证：阴虚火旺、气血两虚。鉴别诊断鉴别诊断1、急性淋巴结炎 常有原发灶，起病急，全身中毒症状，局部红肿热痛 。2、慢性淋巴结炎 起病缓，症状轻，多单发，破溃少，病检可确诊。3、恶性淋巴瘤 全身多处淋巴结肿大，以腹股沟、纵隔处多见，部分 肝脾肿大。穿刺细胞学，活检可确诊。4、颈部转移癌 有原发肿瘤史，如鼻咽ca，甲状腺Ca,乳 Ca，肺Ca全身情 况差，消瘦，活检可确诊。 治疗治疗一、治疗思路 中西医结合治疗，以西医治疗为主，配合中医内服外 敷，疗程较长。二、一般治疗，增加营养，适当休息。三、西医治疗三、西医治疗1、抗痨治疗：疗程一年，口服异烟肼半年1年 有中毒症状或其他结核，需加用 利福平、乙胺丁醇、 PAS，链霉素等。2、局部治疗（1）局限肿大淋巴结，可推动，可手术切除。（2）形成寒性脓肿未破溃者，潜行穿刺抽脓，脓腔内注药 异烟肼、链霉素， 二次/周（3）慢性溃疡或窦道，可行刮除术，开放引流。（4）寒性脓肿合并感染者，先切开引流，感染控制后再行刮 除术。四、中医论治四、中医论治（一）分证论治1、气滞痰凝证：治洁：疏肝理气，化痰散结 方药：逍遥散合二陈汤加减2、阴虚火旺证：治法：滋阴降火 方药：六味地黄丸合清骨散加减3、气血两虚证：治法：益气养血、气血两虚证：治法：益气养血 方药：香贝养营汤加减方药：香贝养营汤加减（二）成药、验方1、芩部丹；2、小金片；3、内消瘰疬丸；4、芋艿丸。（三）其他方法1、拨核疗法；2、脊背挑核法；3、银丝贯穿法；4、膏药外贴。预防与调护预防与调护1、增加营养；2、注意休息，避免劳累；3、心情舒畅，情绪稳定。思考题：