孙慧君高血压病药物治疗与医学营养治疗评价一、高血压病的药物治疗评价一、高血压病的药物治疗评价1. 高血压与高血压病高血压与高血压病 2. 高血压病的危害高血压病的危害 3. 抗高血压药物的分类及临床疗效评价抗高血压药物的分类及临床疗效评价 4. 抗高血压药物与其他药物的相互作用抗高血压药物与其他药物的相互作用二、高血压病医学营养治疗评价二、高血压病医学营养治疗评价1.盐与高血压盐与高血压 2. 钙与钾的摄入钙与钾的摄入 3. 控制总能量摄入控制总能量摄入 疾病性因素疾病性因素由某种疾病引发，常见的有：由某种疾病引发，常见的有：肾脏疾病：肾脏疾病：肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄等；肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄等；内分泌疾病：内分泌疾病：甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症、肾上腺皮质功能亢进症、嗜铬细胞瘤；肾上腺皮质功能亢进症、嗜铬细胞瘤；神经系统疾病：神经系统疾病：脑肿瘤、脑水肿、脑震荡等；脑肿瘤、脑水肿、脑震荡等；心血管病：心血管病：动脉粥样硬化症、主动脉狭窄、主动脉瓣关动脉粥样硬化症、主动脉狭窄、主动脉瓣关闭不全等；闭不全等；其他：其他：妊娠高血压综合征、系统性红斑狼疮等。妊娠高血压综合征、系统性红斑狼疮等。（二）高血压病的危害（二）高血压病的危害高血压不积极防治，会导致命性的危害：高血压不积极防治，会导致命性的危害：高血压危象高血压危象高血压患者突然出现的一种高血压患者突然出现的一种危及生命的现象危及生命的现象。一般都是在血压较高的基础上，遇到紧张、劳一般都是在血压较高的基础上，遇到紧张、劳累、失眠、酗酒、房事等因素的刺激，造成血压剧累、失眠、酗酒、房事等因素的刺激，造成血压剧烈上升烈上升剧烈头痛、呕吐、一时性视力模糊，甚剧烈头痛、呕吐、一时性视力模糊，甚至昏迷，严重时影响呼吸与血液循环。如不及时抢至昏迷，严重时影响呼吸与血液循环。如不及时抢救，有生命危险。救，有生命危险。高血压中风高血压中风出血性中风出血性中风-常见的有常见的有脑溢血、蛛网膜下腔出血脑溢血、蛛网膜下腔出血等。等。是因长期血压升高是因长期血压升高脑部已硬化了的小动脉形成微小脑部已硬化了的小动脉形成微小动脉瘤。一旦动脉瘤。一旦血压猛烈升高时，这些小动脉瘤就会破血压猛烈升高时，这些小动脉瘤就会破裂，造成出血。裂，造成出血。缺血性中风缺血性中风-常见的有常见的有脑血栓形成、脑栓塞脑血栓形成、脑栓塞等。是等。是因长期重度高血压因长期重度高血压脑动脉硬化，管腔变窄，血栓形脑动脉硬化，管腔变窄，血栓形成。一旦血压猛烈升高时，或脑动脉强烈收缩，血栓脱成。一旦血压猛烈升高时，或脑动脉强烈收缩，血栓脱落，可阻塞脑血管，造成某一部分脑组织缺血。落，可阻塞脑血管，造成某一部分脑组织缺血。二者均可出现偏瘫、失语，甚至昏迷不醒等，危及二者均可出现偏瘫、失语，甚至昏迷不醒等，危及生命。生命。动脉粥样硬化动脉粥样硬化长期严重高血压，动脉血管的管壁就会发生营养长期严重高血压，动脉血管的管壁就会发生营养性不良变化，变硬增厚，管腔狄窄，脂类物质在管壁性不良变化，变硬增厚，管腔狄窄，脂类物质在管壁沉积，形成动脉粥样硬化。沉积，形成动脉粥样硬化。发生在脑部动脉，发生在脑部动脉，则会减少脑血流，出现痴呆或则会减少脑血流，出现痴呆或精神异常；精神异常；发生在肾动脉，发生在肾动脉，肾排泄功能肾排泄功能，肾素的分泌，肾素的分泌，加重病情。加重病情。冠心病冠心病严重高血压，严重高血压，一方面心肌负担加重，一方面心肌负担加重，本身的血液需本身的血液需量量；同时又会促使冠状动脉粥样硬化，同时又会促使冠状动脉粥样硬化，造成阻塞或强烈造成阻塞或强烈收缩，从而减少冠状动脉的血流量，诱发冠心病，造成心收缩，从而减少冠状动脉的血流量，诱发冠心病，造成心绞痛或心肌梗死。绞痛或心肌梗死。高血压性心脏病高血压性心脏病严重高血压，全身小动脉硬化，增大了血液循环的严重高血压，全身小动脉硬化，增大了血液循环的阻力。心肌加强工作，阻力。心肌加强工作，左心室逐渐肥厚扩大，失代偿，左心室逐渐肥厚扩大，失代偿，引引发高血压性心脏病，出现心悸、气急、呼吸闲难等症状，发高血压性心脏病，出现心悸、气急、呼吸闲难等症状，最后导致心衰而死亡。最后导致心衰而死亡。（三）抗高血压药物的分类及临床疗效评价（三）抗高血压药物的分类及临床疗效评价1.抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类按药物作用部位及作用机制分：四类按药物作用部位及作用机制分：四类1）.交感神经阻滞药：交感神经阻滞药：可乐定、哌唑嗪、可乐定、哌唑嗪、普萘洛尔普萘洛尔（ -RB)等等2）.扩血管药：扩血管药：直接扩血管药：肼屈嗪、硝普钠等直接扩血管药：肼屈嗪、硝普钠等钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)：硝苯地平等硝苯地平等钾通道开放药：米诺地尔等钾通道开放药：米诺地尔等3）.影响影响RAAS药：药：血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药(ACEI)：卡托普利、伊那普利、贝那普利等卡托普利、伊那普利、贝那普利等血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药(ARB)：氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等肾素抑制药：肾素抑制药：阿利吉仑阿利吉仑4）.利尿剂：利尿剂：氢氯噻嗪氢氯噻嗪（HCT）等等抗高血压药应用的基本原则抗高血压药应用的基本原则1.终生用药终生用药确诊高血压病后，确诊高血压病后，应立即服用有效的抗高应立即服用有效的抗高血压药；无明显症状也要坚持服药；且应终生血压药；无明显症状也要坚持服药；且应终生服药；服药；2.减少波动减少波动保护心、脑或肾等重要的器官，防止或减保护心、脑或肾等重要的器官，防止或减少心肌梗死、脑卒中等并发症的发生。少心肌梗死、脑卒中等并发症的发生。3.联合用药联合用药增强疗效，减少不良反应，减少并发症。增强疗效，减少不良反应，减少并发症。通常将不同类型、作用机制不同的抗高血压通常将不同类型、作用机制不同的抗高血压药联合应用，药联合应用，增加作用的靶点。增加作用的靶点。如：如：ACEI或或ARB+CCB可同时抑制可同时抑制RAA系统和降低血管平滑肌细胞内系统和降低血管平滑肌细胞内钙，使血管平滑肌松弛，血压降低。钙，使血管平滑肌松弛，血压降低。 -RB+CCB通过阻断通过阻断 受体和降低血管平滑肌细胞内钙，而受体和降低血管平滑肌细胞内钙，而降低血压。降低血压。合并其他疾病如高血脂症、糖尿病、冠心病等，合并其他疾病如高血脂症、糖尿病、冠心病等，应应考虑、注意与并用药物之间的相互作用考虑、注意与并用药物之间的相互作用。目前，常用抗高血压药已有数十种，有老药，也目前，常用抗高血压药已有数十种，有老药，也有新药，且新药仍在不断出现。有新药，且新药仍在不断出现。新老是个相对的概念新老是个相对的概念:利血平、甲基多巴、可乐定利血平、甲基多巴、可乐定等药从上世纪等药从上世纪6070年年代开始应用，已有代开始应用，已有4050年的历史，当然属于老药。年的历史，当然属于老药。其中利血平降压作用弱，又可引起中枢抑制、精神抑郁其中利血平降压作用弱，又可引起中枢抑制、精神抑郁等严重副作用，已不单用，但它与利尿药等组成的复等严重副作用，已不单用，但它与利尿药等组成的复方，仍用于轻、中度高血压，且价廉。方，仍用于轻、中度高血压，且价廉。利尿药、利尿药、 受体阻断药、钙通道阻滞药和血管紧受体阻断药、钙通道阻滞药和血管紧张素转化酶抑制药张素转化酶抑制药用于临床至少也有用于临床至少也有30年左右的历史了。年左右的历史了。上世纪末，上世纪末，血管紧张素血管紧张素II受体拮抗药受体拮抗药被被WHO推荐推荐为治疗高血压病的一线药物，属于最年轻的一类药。为治疗高血压病的一线药物，属于最年轻的一类药。一般说来，新药有如下特点：一般说来，新药有如下特点：特异的作用靶点；特异的作用靶点；突出作用于某些血管，如冠脉、脑、肾血管；突出作用于某些血管，如冠脉、脑、肾血管；长效制剂，每日给药长效制剂，每日给药12次，可平稳降压，疗次，可平稳降压，疗效持久，不良反应降低。效持久，不良反应降低。如：钙通道阻滞药，与第一代药硝苯地平比较：如：钙通道阻滞药，与第一代药硝苯地平比较：第二、三代药：尼莫地平、尼群地平、尼索地平、第二、三代药：尼莫地平、尼群地平、尼索地平、依拉地平、氨氯地平、拉西地平等依拉地平、氨氯地平、拉西地平等对血管平滑肌的选择性更强；有利于保护心脑；对血管平滑肌的选择性更强；有利于保护心脑；选择性作用于冠状动脉选择性作用于冠状动脉(尼群地平、尼索地平尼群地平、尼索地平)；选择性作用于脑血管选择性作用于脑血管(尼莫地平、依拉地平尼莫地平、依拉地平)；长效制剂（长效制剂（尼索地平、氨氯地平、拉西地平）等尼索地平、氨氯地平、拉西地平）等每日仅需用药一次，即可平稳降压。每日仅需用药一次，即可平稳降压。又如又如ARB上市较上市较ACEI为晚，二者通过不同机制抑为晚，二者通过不同机制抑制制RAAs，降低血压。有，降低血压。有520的患者服用的患者服用ACEI如如卡托普利、依那普利后，出现干咳、血管性水肿而不能卡托普利、依那普利后，出现干咳、血管性水肿而不能耐受。耐受。ARB氯沙坦、缬沙坦不仅降压效果肯定，有明氯沙坦、缬沙坦不仅降压效果肯定，有明显的心、脑、肾保护作用，且不良反应轻微。显的心、脑、肾保护作用，且不良反应轻微。目前，国内销售的抗高血压药的构成比，目前，国内销售的抗高血压药的构成比，合资药合资药进口药进口药国产药，国产药，钙通道阻滞药、血管紧张素转化酶抑钙通道阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药、制药、 受体阻断药和血管紧张素受体阻断药和血管紧张素受体拮抗药尤为如受体拮抗药尤为如此。由于进口药价格较高，故应鼓励用合资药及国产药。此。由于进口药价格较高，故应鼓励用合资药及国产药。一些临床试验也指出，一些临床试验也指出，许多国产抗高血压病药的疗效与许多国产抗高血压病药的疗效与进口药相似。进口药相似。抗高血压药物的联合应用抗高血压药物的联合应用不应局限在针对一不应局限在针对一个靶点。个靶点。从临床治疗学角度，从临床治疗学角度，联合用药的益处为三点：联合用药的益处为三点：有利于有效降压。有利于有效降压。任何一种降压药都难以使任何一种降压药都难以使100的病人有效，通常是的病人有效，通常是50或或60。不少病人单用一种降。不少病人单用一种降压药，往往不能使血压降到正常范围，因此需要两药压药，往往不能使血压降到正常范围，因此需要两药(或或多药多药)联用。往往具有协同作用，就是联用。往往具有协同作用，就是1+12。因此，联。因此，联合用药有利于更好地降低血压。合用药有利于更好地降低血压。有利于器官保护。有利于器官保护。近年来动物实验证明：不同作近年来动物实验证明：不同作用机制的药物联合应用，不仅在降低血压方面有协同作用机制的药物联合应用，不仅在降低血压方面有协同作用，而且在稳定血压、改善动脉压力感受性反射功能等用，而且在稳定血压、改善动脉压力感受性反射功能等方面均有协同作用。而这些均有助于防止靶器官损伤，方面均有协同作用。而这些均有助于防止靶器官损伤，最终防止并发症的发生。最终防止并发症的发生。有利于降低副作用。有利于降低副作用。联合用药往往使所用每个药的剂量减小，副作联合用药往往使所用每个药的剂量减小，副作用也随之减少。用也随之减少。抗高血压药至少有抗高血压药至少有50种，如何联用，种，如何联用，谁与谁联用谁与谁联用?这是一个非常复杂的问题。若以这是一个非常复杂的问题。若以50种计，俩俩组合种计，俩俩组合可达可达1125种。我们不可能研究这么多的组合，也没种。我们不可能研究这么多的组合，也没有必要记住所有的有必要记住所有的50种抗高血压药物，只需要了解种抗高血压药物，只需要了解抗高血压药物大的类型。抗高血压药物大的类型。同一类药的联用基本上是不提倡的同一类药的联用基本上是不提倡的例如尼群地平与硝苯地平；美托洛尔和拉贝洛尔。例如尼群地平与硝苯地平；美托洛尔和拉贝洛尔。这是因为同一类药物作用在同一个靶点，它们的作用这是因为同一类药物作用在同一个靶点，它们的作用是相加而不是协同。是相加而不是协同。同一类药物合用，同一类药物合用，与加大单药的与加大单药的剂量相似。剂量相似。对增加疗效起的作用不大，但引起副作用对增加疗效起的作用不大，但引起副作用增加的可能性很大。增加的可能性很大。有人提出将起效快的短效药硝苯地平与起效较慢有人提出将起效快的短效药硝苯地平与起效较慢的长效药氨氯地平合用。虽然从药物代谢动力学角度的长效药氨氯地平合用。虽然从药物代谢动力学角度是合理的，但从作用机制上，还是不应提倡。是合理的，但从作用机制上，还是不应提倡。临床常用抗高血压药主要临床常用抗高血压药主要归为四大类：归为四大类：利尿降压药利尿降压药(HCT最为常用最为常用)钙拮抗药钙拮抗药(CCB)肾素血管紧张素系统抑制药肾素血管紧张素系统抑制药(RASI)交感神经系统抑制药交感神经系统抑制药( -RB最为常用最为常用)简单地说，这四大类药物之间的任何俩俩联用都是可简单地说，这四大类药物之间的任何俩俩联用都是可以的。但以的。但仔细分析，其配对联用的选择还是有讲究的。仔细分析，其配对联用的选择还是有讲究的。首先，首先，CCB由于扩张肾血管，往往也有利尿作用；由于扩张肾血管，往往也有利尿作用；而利尿药也作用于离子通道，因此而利尿药也作用于离子通道，因此不太提倡不太提倡CCB与利尿与利尿药的联用。药的联用。其次，其次，ACEI能抑制能抑制ACE的活性，反之，的活性，反之， -RB能够抑能够抑制肾素的释放，因此，制肾素的释放，因此，二者联用也不作首选。二者联用也不作首选。据此，我们可把以上四大类药物分成蓝、红据此，我们可把以上四大类药物分成蓝、红2个集团：个集团：第一集团第一集团(蓝蓝)：利尿降压药和：利尿降压药和CCB；第二集团第二集团(红红)：RAAs抑制药抑制药和和交感神经系统抑制药交感神经系统抑制药。我们提倡我们提倡第一集团和药物和第二集团第一集团和药物和第二集团的的药物联用药物联用：RAAs抑制药抑制药和和利尿药利尿药的合用。的合用。这种联用非常广泛。这种联用非常广泛。现在市场上有许多复方降压药，现在市场上有许多复方降压药，特别是从国外引进的复方降压药，多为这两类药物的合用。特别是从国外引进的复方降压药，多为这两类药物的合用。利尿降压药基本上全用双氢氯噻嗪，利尿降压药基本上全用双氢氯噻嗪，肾素血管紧张素系统抑制药包含了普利类肾素血管紧张素系统抑制药包含了普利类(如依那普如依那普利、卡托普利利、卡托普利)和沙坦类和沙坦类(如氯沙坦、厄贝沙坦等如氯沙坦、厄贝沙坦等)。RAAs抑制药抑制药和和钙拈抗药钙拈抗药的合用。的合用。国内有好几家制药企业正在研制这两类药的复方国内有好几家制药企业正在研制这两类药的复方制剂制剂;选用的钙拮抗约全是氨氯地平，选用的钙拮抗约全是氨氯地平，肾素血管紧张素系统抑制药选用厄贝沙坦、坎肾素血管紧张素系统抑制药选用厄贝沙坦、坎地沙坦或替米沙坦。地沙坦或替米沙坦。国外这两类药的复方制剂研发时间早，用的钙国外这两类药的复方制剂研发时间早，用的钙拮抗药有：氨氯地平、非洛地平等，拮抗药有：氨氯地平、非洛地平等，肾素血管紧张素系统抑制药用的是转换酶抑制剂：肾素血管紧张素系统抑制药用的是转换酶抑制剂：如依那普利、贝那普利等。如依那普利、贝那普利等。 -RB和和CCB的合用。的合用。这两类药物联合应用的这两类药物联合应用的协同作用可能是最强的。协同作用可能是最强的。国人近年来自主开发的复方抗高血压药物以这两类国人近年来自主开发的复方抗高血压药物以这两类药物的联用为主体：药物的联用为主体：如阿替洛尔与尼群地平的复方，临床试验已经结束。如阿替洛尔与尼群地平的复方，临床试验已经结束。阿替洛尔与氨氯地平的复方，目前正在进行临床试验。阿替洛尔与氨氯地平的复方，目前正在进行临床试验。国外早期的制剂有阿替洛尔与缓释的硝苯地平复方。国外早期的制剂有阿替洛尔与缓释的硝苯地平复方。 -RB和利尿降压药的合用。和利尿降压药的合用。近年来发现，这两类药物的合用对血糖或代谢可能有近年来发现，这两类药物的合用对血糖或代谢可能有不利的影响。因此，不利的影响。因此，不提倡不提倡这两类药物的合用。这两类药物的合用。用图表示这四类药物的联合应用，成一个用图表示这四类药物的联合应用，成一个“Z”字字(如图如图1）。）。抗高血压药物的联合应用是一个很复杂的问题，为了让非高抗高血压药物的联合应用是一个很复杂的问题，为了让非高血压专科的医师、执业药师以及高血压病人能从这个复杂问题的云血压专科的医师、执业药师以及高血压病人能从这个复杂问题的云里雾中走出来，我们把这个复杂的问题进行了简单化处理，供用药里雾中走出来，我们把这个复杂的问题进行了简单化处理，供用药参考。参考。-第二军医大学第二军医大学苏定冯教授苏定冯教授（中国执业药师（中国执业药师5（7）2008）（四）抗高血压药物与其他药物的相互作用（四）抗高血压药物与其他药物的相互作用在抗高血压药物治疗过程中：最常与上述各类抗高在抗高血压药物治疗过程中：最常与上述各类抗高血压药物合用并发生相互作用的药物包括血压药物合用并发生相互作用的药物包括:强心苷类中的地高辛、抗心律失常药、抗凝血药、强心苷类中的地高辛、抗心律失常药、抗凝血药、口服降血糖药、调血脂药及抗精神病药等。口服降血糖药、调血脂药及抗精神病药等。当高血压患者同时或在一定时间内先后服用两种或当高血压患者同时或在一定时间内先后服用两种或两种以上药物后，即可通过药物间相互作用两种以上药物后，即可通过药物间相互作用(druginter-action)而产生复合的效应，可表现为药效增强或不良反而产生复合的效应，可表现为药效增强或不良反应减轻，也可出现药效减弱或出现不应有的毒副作用等。应减轻，也可出现药效减弱或出现不应有的毒副作用等。近年来药物相互作用问题已日渐成为临床所关注的突出近年来药物相互作用问题已日渐成为临床所关注的突出问题。问题。根据药物相互作用发生的机制可分为根据药物相互作用发生的机制可分为:药效学相互作用、药动学相互作用药效学相互作用、药动学相互作用。1.药动学相互作用药动学相互作用药物代谢环节的相互作用药物代谢环节的相互作用绝大多数药物在肠道和或肝脏中需要经过绝大多数药物在肠道和或肝脏中需要经过CYP450酶酶系代谢，因此系代谢，因此CYP450系所致的药物相互作用具有重要的临系所致的药物相互作用具有重要的临床意义。床意义。药物抑制或诱导药物抑制或诱导CYP450酶系是导致代谢性药物相互作酶系是导致代谢性药物相互作用的主要原因，用的主要原因，其中对其中对CYP450酶的酶的抑制作用抑制作用所致的药物相所致的药物相互作用临床意义互作用临床意义远大于酶诱导作用远大于酶诱导作用，约占代谢性相互作用约占代谢性相互作用的的70，酶诱导作用引起的药物相互作用约占，酶诱导作用引起的药物相互作用约占23。现已经确定的细胞色素现已经确定的细胞色素P450家族为家族为18个家族个家族42个亚个亚族。参与代谢的族。参与代谢的CYP450酶主要是酶主要是CYP3A4，CYPlA2，CYP2C9，CYP2C19，CYP2D6等等5种亚型，种亚型，占占CYP酶酶的的95。其中约有其中约有55的临床处方药物经的临床处方药物经CYP3A4代谢，代谢，20经经CYP2D6代谢，代谢，15经经CYP2C9和和CYP2C19代谢。代谢。作为作为CYP2D6代谢底物代谢底物的抗高血压药物主要有的抗高血压药物主要有: 肾上腺素受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛、普萘肾上腺素受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛、普萘洛尔、阿普洛尔等，以及异喹胍、吲哚拉明、乌拉地尔等。洛尔、阿普洛尔等，以及异喹胍、吲哚拉明、乌拉地尔等。其他其他CYP2D6代谢底物代谢底物类包括类包括:抗心律失常药：普罗帕酮、美西律、氟卡尼、抗心律失常药：普罗帕酮、美西律、氟卡尼、恩卡尼、司巴丁等；抗精神病药利培酮、奋乃静、恩卡尼、司巴丁等；抗精神病药利培酮、奋乃静、氟奋乃静、氯氮平、氯丙嗪、氟哌啶醇；三环类氟奋乃静、氯氮平、氯丙嗪、氟哌啶醇；三环类抗抑郁药氟米帕明、去甲替林、阿米替林、丙咪抗抑郁药氟米帕明、去甲替林、阿米替林、丙咪嗪、氟西汀、氟伏沙明、文拉法辛等；嗪、氟西汀、氟伏沙明、文拉法辛等；其他尚有右美沙芬、乙基吗啡、哌克西林、其他尚有右美沙芬、乙基吗啡、哌克西林、苯乙双胍、右芬氟拉明、昂丹司琼、异丙嗪等。苯乙双胍、右芬氟拉明、昂丹司琼、异丙嗪等。如果患者所用的抗高血压药物是主要经如果患者所用的抗高血压药物是主要经CYP2D6代代谢的底物，且可产生谢的底物，且可产生CYP2D6酶抑制作用，则可使其酶抑制作用，则可使其本身及合用的药物代谢消除变慢，效应或毒性亦相应本身及合用的药物代谢消除变慢，效应或毒性亦相应增强。增强。反之如果对反之如果对CYP2D6酶产生诱导作用，则可使酶产生诱导作用，则可使这些患者在给予常规剂量的条件下，抗高血压药物因这些患者在给予常规剂量的条件下，抗高血压药物因代谢太快而难以奏效。代谢太快而难以奏效。2药效学相互作用药效学相互作用机体内机体内血压的稳态平衡受两条调节通路的调控：血压的稳态平衡受两条调节通路的调控：神经调节通路即神经调节通路即肾上腺素能肾上腺素能-交感神经系统交感神经系统体液调节通路体液调节通路:即即肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统。醛固酮系统。抗高血压药在体内作用的靶点即为上述两条调节通抗高血压药在体内作用的靶点即为上述两条调节通路中能够与药物直接发生作用并产生药效学变化的大分路中能够与药物直接发生作用并产生药效学变化的大分子物质，子物质，包括药物受体、酶类或参与信号传递通路、细包括药物受体、酶类或参与信号传递通路、细胞周期调控的蛋白质类，这些蛋白质亦可受到患者用于胞周期调控的蛋白质类，这些蛋白质亦可受到患者用于治疗其他并存疾病合用药物的影响，从而表现出药物效治疗其他并存疾病合用药物的影响，从而表现出药物效应或毒性反应的改变。应或毒性反应的改变。由于药物在作用过程中的多个步骤都可能存在药物由于药物在作用过程中的多个步骤都可能存在药物间相互作用，因此间相互作用，因此药物间相互作用对药效学或药动学的影药物间相互作用对药效学或药动学的影响也可能存在多靶点或多环节效应。响也可能存在多靶点或多环节效应。应综合分析和应用。应综合分析和应用。二、高血压病医学营养治疗评价二、高血压病医学营养治疗评价（一）盐与高血压（一）盐与高血压世界高血压联盟世界高血压联盟(WHl)确定确定2009年年5月月17日日世界高血压日的主题为世界高血压日的主题为“盐与高血压：两个无声盐与高血压：两个无声的杀手的杀手”(“SaltandHighBloodPressure：TwoSilentKillers”)。盐盐这一日常调味品，如何与高血压联合化这一日常调味品，如何与高血压联合化身为身为“无声的杀手无声的杀手”?（一）盐与高血压（一）盐与高血压盐吃进体内后，胃肠道的消化液将其水解成盐吃进体内后，胃肠道的消化液将其水解成Na+与与Cl-。Na+主要分布在细胞外液中，如血浆或组织间隙。主要分布在细胞外液中，如血浆或组织间隙。多吃盐后，多吃盐后，虽然肾脏能将人体里多余的虽然肾脏能将人体里多余的Na+排泄掉一排泄掉一部分，但仍可造成部分，但仍可造成Na+在细胞外液中大量在细胞外液中大量“囤积囤积”。囤积的囤积的Na+渗透压渗透压吸引细胞内的水分跑到细胞吸引细胞内的水分跑到细胞外，以求体液的平衡外，以求体液的平衡;细胞外液细胞外液血液循环里液体血液循环里液体；加重心脏的负担，加重心脏的负担，心脏加倍地工作心脏加倍地工作运行的血液对血运行的血液对血管壁的压力增大，血压管壁的压力增大，血压。血液中的血液中的Cl-持续对血管壁产生刺激，引发血管持续对血管壁产生刺激，引发血管特别是动脉血管壁硬化特别是动脉血管壁硬化;促进血压促进血压。大量流行病学调查及小规模临床试验表明，大量流行病学调查及小规模临床试验表明，限制盐限制盐的摄入可有效降低高血压及心血管事件发生率。的摄入可有效降低高血压及心血管事件发生率。芬兰政芬兰政府从府从20世纪世纪70年代开始积极推行限盐措施，年代开始积极推行限盐措施，30余年的限余年的限盐努力使该国卒中及心肌梗死发生率下降了盐努力使该国卒中及心肌梗死发生率下降了70，限盐，限盐的益处显而易见，非常值得其他国家借鉴。的益处显而易见，非常值得其他国家借鉴。我国限盐行动也开展了一段时间，虽暂未取得阶段我国限盐行动也开展了一段时间，虽暂未取得阶段性成果，但进行了一系列有益的尝试。我国台湾地区的性成果，但进行了一系列有益的尝试。我国台湾地区的一项临床研究入选一项临床研究入选700余例余例60岁以上的高血压患者及岁以上的高血压患者及2000余名健康人，试验组进食钠钾平衡盐余名健康人，试验组进食钠钾平衡盐(钠钾比值由钠钾比值由6.8调整为调整为1)4年余后，心血管事件发生率显著下降。年余后，心血管事件发生率显著下降。目前我国内地正在启动一项钠钾平衡盐替代治疗的目前我国内地正在启动一项钠钾平衡盐替代治疗的大规模临床研究，旨在进一步观察这种替代盐对心血管大规模临床研究，旨在进一步观察这种替代盐对心血管事件的影响，并为这种盐的推广应用提供循证医学证据。事件的影响，并为这种盐的推广应用提供循证医学证据。过度限盐过度限盐(10g，北方人群甚至北方人群甚至15g，远高于，远高于WHO标准，标准，加之我国人群钾加之我国人群钾摄入量较低，因此钠钾比例严重失衡的状况多见。此外，摄入量较低，因此钠钾比例严重失衡的状况多见。此外，由于受到口味及烹饪方式的影响，要求我国人群达到由于受到口味及烹饪方式的影响，要求我国人群达到5gd的的WHO限盐标准较不现实，缺乏可操作性。限盐标准较不现实，缺乏可操作性。因此，目前我们建议通过调整部分烹饪及进食方式因此，目前我们建议通过调整部分烹饪及进食方式(餐时加盐，减少腌制食品的摄入，进食含钾较多的盐等餐时加盐，减少腌制食品的摄入，进食含钾较多的盐等)，将每日人均盐摄入量减少，将每日人均盐摄入量减少13。尽管调整后的盐摄人。尽管调整后的盐摄人量仍与量仍与WHO标准有差距，但这部分减少的盐摄入量必将标准有差距，但这部分减少的盐摄入量必将对心血管系统产生有益作用。对心血管系统产生有益作用。高血压高血压传统的慢性疾病，传统的慢性疾病，盐盐常用调味品，常用调味品，两两者联合却化身为者联合却化身为“两个无声的杀手两个无声的杀手”，严重危害人类心严重危害人类心血管健康，已成为重要的公共卫生问题之一血管健康，已成为重要的公共卫生问题之一(图图12)。以不合理膳食为代表的部分高血压危险因素是可以不合理膳食为代表的部分高血压危险因素是可以改变的，通过干预这部分因素可达到预防高血压的以改变的，通过干预这部分因素可达到预防高血压的目的。目的。高盐饮食是日常生活中普遍存在的问题，在我国高盐饮食是日常生活中普遍存在的问题，在我国人群中尤为突出人群中尤为突出(图图3)。1988年发表的一项国际多中心研究显示：年发表的一项国际多中心研究显示：我国北我国北方人群的方人群的24小时尿钠排泄率是巴西人群的小时尿钠排泄率是巴西人群的1210倍倍(242mmol24h对对0.2mmol24h)，占占52个观察人个观察人群之首。群之首。该研究还首次在较大样本量、多人群中证该研究还首次在较大样本量、多人群中证实，实，钠盐摄入量是决定血压水平的最重要因素。钠盐摄入量是决定血压水平的最重要因素。限盐的益处限盐的益处2002年发表的一项荟萃分析显示，适年发表的一项荟萃分析显示，适度限盐度限盐(低于低于6gd)4周以上，周以上，可显著降低高血压及非高血压人群可显著降低高血压及非高血压人群的的24小时尿钠水平小时尿钠水平(分别为分别为9.5g对对5.1g，9.1g对对4.8g)及收缩压水平及收缩压水平(分别为分别为4.96mmHg及及2.03mmHg)。该。该荟萃分析还发现，高血压人群限盐荟萃分析还发现，高血压人群限盐可分别减少卒中及可分别减少卒中及冠心病死亡事件冠心病死亡事件14及及9，而非高血压人群通过长期而非高血压人群通过长期适度限盐可将卒中及冠心病死亡事件分别减少适度限盐可将卒中及冠心病死亡事件分别减少6及及4。世界卫生组织世界卫生组织(WHO)发表的心血管危险因素评估发表的心血管危险因素评估及处理指南及处理指南强烈建议，所有个体应将日常盐摄入量至强烈建议，所有个体应将日常盐摄入量至少减少少减少13，在可能的晴况下，应达到小于，在可能的晴况下，应达到小于5gd的标准的标准。大量证据表明，盐与高血压密切相关，若饮食中大量证据表明，盐与高血压密切相关，若饮食中氯化钠摄入量超过氯化钠摄入量超过50100mmo1d，高血压发病率，高血压发病率增高；钠摄入量每增加增高；钠摄入量每增加100mmo1d，收缩压和舒张，收缩压和舒张压分别增高压分别增高2.3mmHg和和15mmHg。因此，因此，限制盐摄入被各种高血压防治指南列为非限制盐摄入被各种高血压防治指南列为非药物治疗的重要项目，使用利尿剂促进钠排出亦是高药物治疗的重要项目，使用利尿剂促进钠排出亦是高血压药物治疗的重要方法之一。血压药物治疗的重要方法之一。但是，不同个体的血压对盐摄入的反应敏感性不但是，不同个体的血压对盐摄入的反应敏感性不同。由高盐摄入引起的血压显著升高被称为盐敏感性同。由高盐摄入引起的血压显著升高被称为盐敏感性高血压，目前尚无统一的诊断标准。这种血压对盐的高血压，目前尚无统一的诊断标准。这种血压对盐的敏感性部分与遗传因素有关，也与老龄、肥胖或糖尿敏感性部分与遗传因素有关，也与老龄、肥胖或糖尿病有关，其中尤以与肾功能的关系密切。病有关，其中尤以与肾功能的关系密切。高盐摄入促进肾脏损伤恶化高盐摄入促进肾脏损伤恶化盐与尿蛋白排泄盐与尿蛋白排泄临床上已有研究直接证实，高盐会导致尿蛋白排泄临床上已有研究直接证实，高盐会导致尿蛋白排泄增多。一项对高血压患者的研究显示，对于盐敏感者，增多。一项对高血压患者的研究显示，对于盐敏感者，盐摄入量增至盐摄入量增至100-200mmold，24小时尿蛋白排泄量小时尿蛋白排泄量显著增加显著增加60.5mg，且盐，且盐诱导的尿蛋白排泄增加与收缩诱导的尿蛋白排泄增加与收缩压改变正相关。压改变正相关。另有研究显示，另有研究显示，低盐可减少尿蛋白排泄。低盐可减少尿蛋白排泄。一项对接一项对接受长效受长效CCB降压治疗的降压治疗的2型糖尿病患者的研究显示，当型糖尿病患者的研究显示，当钠盐摄入量为钠盐摄入量为250mmold时，不论患者使用哪种时，不论患者使用哪种CCB，尿白蛋白排泄率均未降低。但当钠盐摄人量降至尿白蛋白排泄率均未降低。但当钠盐摄人量降至50mmold时，地尔硫卓可降低尿白蛋白排泄率。时，地尔硫卓可降低尿白蛋白排泄率。盐摄入量还会影响盐摄入量还会影响ACEl的降尿蛋白效果。的降尿蛋白效果。盐促进肾脏疾病进展的可能机制盐促进肾脏疾病进展的可能机制高盐促进肾病进展的机制可分为高盐促进肾病进展的机制可分为血压依赖性血压依赖性和和非非血压依赖性血压依赖性(图图2)。前者与高盐导致的血压升高有关，前者与高盐导致的血压升高有关，而血压升高可能与容量增加、盐敏感性、高盐直接导而血压升高可能与容量增加、盐敏感性、高盐直接导致的血管内皮损伤等相关。致的血管内皮损伤等相关。非血压依赖机制包括氧化应激与转化生长因子非血压依赖机制包括氧化应激与转化生长因子(TGF- )表达上调。表达上调。动物试验显示，与低盐饮食相比，动物试验显示，与低盐饮食相比，高盐使肾皮质氧自由基的产生增加，高盐使肾皮质氧自由基的产生增加，NAD(P)H氧化酶氧化酶的表达及活性提高，超氧化物歧化酶的表达及活性提高，超氧化物歧化酶(SOD)表达降低。表达降低。而氧化应激是肾功能不全进展的重要机制之一。而氧化应激是肾功能不全进展的重要机制之一。高盐摄入还会减弱高盐摄入还会减弱ACEI或或ARB的降压、降尿蛋白的降压、降尿蛋白作用，影响肾病治疗。作用，影响肾病治疗。控制盐摄入防治慢性肾脏疾病控制盐摄入防治慢性肾脏疾病对于高血压的防治，目前多推荐每日氯化钠摄入对于高血压的防治，目前多推荐每日氯化钠摄入量不超过量不超过100mmol(56g)，但对于慢性肾脏病的防治，但对于慢性肾脏病的防治，限盐标准尚无定论。限盐标准尚无定论。慢性肾脏病患者高血压患病率超过慢性肾脏病患者高血压患病率超过50，且很可且很可能存在盐敏感素质，所以对于大部分患者，每日盐摄能存在盐敏感素质，所以对于大部分患者，每日盐摄入量至少不应超过以上标准。对于不伴高血压的患者，入量至少不应超过以上标准。对于不伴高血压的患者，盐摄入量也应以不增加患者容量负荷为标准。盐摄入量也应以不增加患者容量负荷为标准。容量负荷是否增加，除通过临床评估外，测定心容量负荷是否增加，除通过临床评估外，测定心房利钠肽、脑钠肽等可能有助于提高诊断敏感性。房利钠肽、脑钠肽等可能有助于提高诊断敏感性。利尿剂虽能帮助排出体内钠盐，但使用利尿剂排钠利尿剂虽能帮助排出体内钠盐，但使用利尿剂排钠并不等同于限制钠盐摄入。并不等同于限制钠盐摄入。高钠和低钾摄入高钠和低钾摄入膳食膳食高钠高钠和和低钾低钾是是目前公认的高血压危险因素。目前公认的高血压危险因素。一项国际、多中心研究表明：膳食一项国际、多中心研究表明：膳食钠摄入量钠摄入量由每日由每日170mmol(即即3910mg钠离子，约钠离子，约10g钠盐钠盐)降至降至70mmol(即即1610mg钠离子，约钠离子，约4g钠盐钠盐)，收缩压平均降低，收缩压平均降低2.2mmHg；钾摄入量钾摄入量自每日自每日55mmol(即即2145mg钾钾)增增5570mmol(即即2730mg钾钾)，收缩压平均降低，收缩压平均降低0.7mmHg。膳食钠钾。膳食钠钾比值从比值从3.1降至降至1.0，收缩压降低，收缩压降低34mmHg。我国的我国的14组人群对比研究也显示：平均每日钠盐摄入量组人群对比研究也显示：平均每日钠盐摄入量增加增加2g，收缩压和舒张压均值分别增高，收缩压和舒张压均值分别增高2mmHg和和1.2mmHg；人群膳食钠钾比值每增加；人群膳食钠钾比值每增加1，收缩压和舒张压均值，收缩压和舒张压均值分别增高分别增高2.9mmHg和和1.6mmHg。上述研究均提示，膳食钠、钾含量及钠钾比值与血压上述研究均提示，膳食钠、钾含量及钠钾比值与血压密切相关。密切相关。低钙摄入低钙摄入大量流行病学研究表明，膳食大量流行病学研究表明，膳食钙摄入量和血压呈负相关。钙摄入量和血压呈负相关。很多高血压患者的膳食呈很多高血压患者的膳食呈“高钠低钙高钠低钙”特点。特点。有学者根据美国第三次国家健康和营养调查研究的数据有学者根据美国第三次国家健康和营养调查研究的数据对对17030例例20岁以上人群进行了分析，结果发现，钙摄入岁以上人群进行了分析，结果发现，钙摄入量与年龄相关性收缩期高血压呈负相关量与年龄相关性收缩期高血压呈负相关(P0.01)。钙摄入。钙摄入量量1200mgd的人群收缩压上升最慢。的人群收缩压上升最慢。研究者分析，如果研究者分析，如果普通人群的钙摄入量达普通人群的钙摄入量达1200mgd以上，老年人单纯收缩期高血压发病率将有可能明显下降。以上，老年人单纯收缩期高血压发病率将有可能明显下降。长期持续饮酒长期持续饮酒现已明确，乙醇是高血压的独立危险因子。现已明确，乙醇是高血压的独立危险因子。国外研国外研究显示，持续过度饮酒究显示，持续过度饮酒(每日饮酒量每日饮酒量30g酒精，相当于酒精，相当于1两两以上白酒以上白酒)比不饮酒者的高血压发病风险增加比不饮酒者的高血压发病风险增加40。INTERSALT研究结果表明，男性人群中，每日饮酒研究结果表明，男性人群中，每日饮酒300499m1(相当于相当于55度白酒度白酒75-125m1)者的收缩压和舒者的收缩压和舒张压较不饮酒者分别增高张压较不饮酒者分别增高4.6mmHg和和3.0mmHg。同时，持续过量饮酒还会影响高血医的正规治疗。同时，持续过量饮酒还会影响高血医的正规治疗。控制总能量摄入达到并维持理想体重控制总能量摄入达到并维持理想体重对于超重和肥胖的高血压患者，有效减轻体重对控制对于超重和肥胖的高血压患者，有效减轻体重对控制血压明确有益。血压明确有益。大规模人群研究显示，超重和肥胖的高血压患者体重大规模人群研究显示，超重和肥胖的高血压患者体重减轻减轻4.5kg，即使尚未达到理想体重，血压仍可显著降低。，即使尚未达到理想体重，血压仍可显著降低。推荐低钠高钾膳食推荐低钠高钾膳食WHO推荐推荐健康人健康人每日钠盐摄入总量每日钠盐摄入总量不超过不超过6g，非高非高血压糖尿病患者不超过血压糖尿病患者不超过5g,高血压患者不超过高血压患者不超过3g，糖尿病，糖尿病合并高血压患者不超过合并高血压患者不超过2g,还应特别注意减少食物和调味还应特别注意减少食物和调味品品(如咸菜、味精等如咸菜、味精等)中的钠离子摄入。同时注意增加钾离中的钠离子摄入。同时注意增加钾离子摄入，每日摄入量应达子摄入，每日摄入量应达90mmol(3.5g钾钾)。为此，应增。为此，应增加高钾食物摄入，如蔬菜、水果、土豆和蘑菇等。加高钾食物摄入，如蔬菜、水果、土豆和蘑菇等。增加膳食钙摄入增加膳食钙摄入我国居民膳食钙摄入状况不尽如人意。我国居民膳食钙摄入状况不尽如人意。2004年公布的年公布的第四次全国营养调查显示，人均膳食钙摄入量为第四次全国营养调查显示，人均膳食钙摄入量为390.6mgd，远低于我国营养学会制定的钙推荐量标准。，远低于我国营养学会制定的钙推荐量标准。高血压高血压患者补钙的简单、安全、有效方法是，选择适宜的高钙食患者补钙的简单、安全、有效方法是，选择适宜的高钙食物，特别是保证奶类及其制品的摄入。物，特别是保证奶类及其制品的摄入。高血压患者有必要高血压患者有必要每日饮用每日饮用250-500m1牛奶。牛奶。部分患者还需注意补充钙片。部分患者还需注意补充钙片。控制膳食脂肪类型和摄入量控制膳食脂肪类型和摄入量来自动物性食物的饱和脂肪和胆固醇是导致高血压患来自动物性食物的饱和脂肪和胆固醇是导致高血压患者脂代谢异常的明确膳食危险因素，需严格限制。饱和脂者脂代谢异常的明确膳食危险因素，需严格限制。饱和脂肪主要存在于肥肉中，肥肉的脂肪含量高达肪主要存在于肥肉中，肥肉的脂肪含量高达90以上。富以上。富含胆固醇的食物主要有动物内脏、肥肉、蟹黄、鱼子、蛋含胆固醇的食物主要有动物内脏、肥肉、蟹黄、鱼子、蛋黄等。黄等。高血压患者每日烹调油用量为高血压患者每日烹调油用量为25g(相当于相当于2.5汤匙汤匙)，可选用橄榄油等富含单不饱和脂肪酸的植物油。可选用橄榄油等富含单不饱和脂肪酸的植物油。同时，同时，应注意应注意减少反式脂肪酸摄入。减少反式脂肪酸摄入。反式脂肪酸来自反式脂肪酸来自植物油氢化。大量研究证实，反式脂肪酸在升高低密度脂植物油氢化。大量研究证实，反式脂肪酸在升高低密度脂蛋白胆固醇蛋白胆固醇(LDL-C)、降低高密度脂蛋白胆固醇、降低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)方面与饱和脂肪的作用很相似。方面与饱和脂肪的作用很相似。反式脂肪酸主要来源于含人造奶油的食品，包括各类反式脂肪酸主要来源于含人造奶油的食品，包括各类西式糕点、巧克力派、咖啡伴侣、速食食品等。西式糕点、巧克力派、咖啡伴侣、速食食品等。限制饮酒限制饮酒目前，美国建议高血压人群、女性、低体重及对乙醇目前，美国建议高血压人群、女性、低体重及对乙醇敏感者的每日乙醇摄入量限制在敏感者的每日乙醇摄入量限制在1个乙醇单位以内。个乙醇单位以内。1个乙个乙醇单位为醇单位为12g乙醇，相当于乙醇，相当于270ml啤酒或啤酒或100ml葡萄酒或葡萄酒或30ml40度白酒。度白酒。控制高血压膳食控制高血压膳食为富含水果、蔬菜、低脂乳类和全谷类的平衡膳食，为富含水果、蔬菜、低脂乳类和全谷类的平衡膳食，特点为特点为:4低：低钠、低能量、低饱和脂肪酸、低胆固醇。低：低钠、低能量、低饱和脂肪酸、低胆固醇。5高：高维生素、高膳食纤维、高钙、高钾、高：高维生素、高膳食纤维、高钙、高钾、高镁。高镁。2005年，对年，对459例轻度高血压患者为期例轻度高血压患者为期8周的多中周的多中心研究显示，心研究显示，控制高血压膳食控制高血压膳食可使收缩压和舒张压均可使收缩压和舒张压均值分别下降值分别下降11.4mmHg和和5.5mmHg，几乎与单纯药，几乎与单纯药物治疗相似。为此被列为美国膳食指南的范例之一。物治疗相似。为此被列为美国膳食指南的范例之一。减重的根本原则是：减重的根本原则是：寻求体内能量的寻求体内能量的“负平衡负平衡”状态，即一方面通过低能状态，即一方面通过低能量量(每公斤体重给予每公斤体重给予2025Kcal能量能量)平衡膳食，减少高平衡膳食，减少高糖和高脂肪食物摄入，降低能量摄入，另一方面通过适糖和高脂肪食物摄入，降低能量摄入，另一方面通过适当的有氧锻炼增加能量消耗。当的有氧锻炼增加能量消耗。病案分析病案分析v病案病案1：高盐饮食降低抗高血压药的作用，降：高盐饮食降低抗高血压药的作用，降压难奏效压难奏效v一位一位48岁的农妇患高血压岁的农妇患高血压3年，总是感觉年，总是感觉头昏、心累。体形较肥胖，身高头昏、心累。体形较肥胖，身高153厘米，体厘米，体重重57千克，按简易计算法：标准体重为身高千克，按简易计算法：标准体重为身高153-105=48千克，超重千克，超重9千克。服用吲达帕胺千克。服用吲达帕胺片片(寿比山寿比山)降压降压1天天1片已片已1年，但血压仍高。年，但血压仍高。来就诊的那天早晨没有服药，血压值为来就诊的那天早晨没有服药，血压值为170/96毫米汞柱。毫米汞柱。v用寿比山降压应该是有效的，为什么她的用寿比山降压应该是有效的，为什么她的血压仍然居高不下呢血压仍然居高不下呢?询问她的饮食习惯，询问她的饮食习惯，答：答：“顿顿吃泡咸菜，自己泡的青菜头、蒜顿顿吃泡咸菜，自己泡的青菜头、蒜苔、黄瓜。嘴巴淡，吃了泡咸菜，可以多苔、黄瓜。嘴巴淡，吃了泡咸菜，可以多吃两口饭，离了泡咸菜就不想吃饭了。吃两口饭，离了泡咸菜就不想吃饭了。”又又说：说：“一顿吃一盘，一天三盘，一顿一家人一顿吃一盘，一天三盘，一顿一家人要吃半斤到一斤泡咸菜。要吃半斤到一斤泡咸菜。”v血压为什么降不下来，是因为泡咸菜中盐血压为什么降不下来，是因为泡咸菜中盐的含量过高，每天的含量过高，每天Na+的摄入量过多，抵消的摄入量过多，抵消了降压药的作用。后来，嘱咐其减少含盐了降压药的作用。后来，嘱咐其减少含盐食物的摄入量，血压逐渐降至正常。食物的摄入量，血压逐渐降至正常。v分析：分析：v1.高盐饮食可以使血压升高，并且使降压药高盐饮食可以使血压升高，并且使降压药物疗效减低。物疗效减低。v2.高血压患者应吃低盐饮食，每天应少于高血压患者应吃低盐饮食，每天应少于6克。克。凡是含盐多的食物都不要吃，比如：泡咸菜、豆凡是含盐多的食物都不要吃，比如：泡咸菜、豆瓣酱、豆腐乳、酱腊肉、卤菜卤肉、盐腌食品等。瓣酱、豆腐乳、酱腊肉、卤菜卤肉、盐腌食品等。菜和汤里也要少放盐、味精和酱油。低盐饮食是菜和汤里也要少放盐、味精和酱油。低盐饮食是高血压十分重要的基础治疗。如果不注意，就要高血压十分重要的基础治疗。如果不注意，就要白花许多医药费。据研究报告，高血压患者的味白花许多医药费。据研究报告，高血压患者的味觉神经由于退行性变而觉饮食无味，大多喜欢吃觉神经由于退行性变而觉饮食无味，大多喜欢吃咸的食物，因此要加强对患者的健康教育。咸的食物，因此要加强对患者的健康教育。v病案病案2：高血压病的治疗应联合用药：高血压病的治疗应联合用药患者男性，患者男性，51岁，外企职员。发现高血岁，外企职员。发现高血压压5年，最高血压年，最高血压180/120mmHg，就诊时，就诊时正在服用复方降压片正在服用复方降压片2片，一天三次；片，一天三次；血压血压忽高忽低，在忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范围；范围；心脏超声示左心室肥厚心脏超声示左心室肥厚:室间隔（室间隔（IVS）及后）及后壁（壁（PW）均为）均为13mm，空腹血糖空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，20支支/日。日。诊断：高血压诊断：高血压3级、极高危级、极高危v治疗：治疗：阿司匹林100mg一天一次，缬沙坦80mg一天一次,氢氯噻嗪12.5mg一天一次，硝苯地平缓释片10mg一天两次v2周后血压平稳在130-120/80-70mmHg范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。v分析：分析：v（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB类药物、又类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。代谢等。v（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。用。v（3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。片，三联用药。v（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。或发展。v（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。体重、血凝状态等指标也达到理想水平。复习思考题复习思考题v1.高血压病如不及时治疗，会产生致命性的危高血压病如不及时治疗，会产生致命性的危害，主要有哪些危害？害，主要有哪些危害？v2.新型抗高血压药有哪些特点？新型抗高血压药有哪些特点？v3.抗高血压药联合应用的基本原则是什么？抗高血压药联合应用的基本原则是什么？v4.抗高血压药联合应用的益处有哪些？如何联抗高血压药联合应用的益处有哪些？如何联用？用？RAAs抑制药与哪几类药物联用较好？抑制药与哪几类药物联用较好？ RB与哪几类药联用较好？与哪几类药联用较好？v5.钠、钾、钙的摄入对血压的调节各起什么样的钠、钾、钙的摄入对血压的调节各起什么样的作用？在营养治疗中应如何掌握？作用？在营养治疗中应如何掌握？Thank you!Thank you!