卡氏肺孢子虫PneumocystiscariniiStillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望 分类地位尚存在争议。分类地位尚存在争议。19881988年年以以前前，按按其其形形态态、超超微微结结构构、生生物物学学某某些些特特性性及及对对抗抗菌菌药药的的敏敏感感性性等等将将其其归归属属于一种致病力较弱的孢子虫纲原虫。于一种致病力较弱的孢子虫纲原虫。后后来来发发现现其其细细胞胞膜膜富富含含-1.3-1.3-葡葡聚聚糖糖、几几丁丁质质等等真真菌菌中中存存在在的的特特异异物物质质，其其某某些些超超微微结结构构与与真真菌菌也也相相似似，特特别别是是基基因因序序列列、基基因因表表达达产产物物等等分分析析结结果果提提示示该该虫虫更更接接近近于真菌。但与典型的真菌还有不同。于真菌。但与典型的真菌还有不同。故故认认为为可可能能是是一一种种非非典典型型的的真真菌菌。目目前前，国国外外已已将将其其列列为为真真菌菌进进化化树树中中的的子子囊囊菌菌及及担担子子菌菌纲纲之之间间，暂暂归归属属于于与与前前述述两两纲纲之之相相平平行的一个独立的真菌纲。行的一个独立的真菌纲。 ( (一一) )形态形态 卡氏肺孢子虫在肺泡内发育主要有滋养卡氏肺孢子虫在肺泡内发育主要有滋养体、包囊前期和包囊三种阶段体、包囊前期和包囊三种阶段 。1.1.滋滋养养体体 呈呈多多态态形形，大大小小为为1 14m4m，经经姬姬氏氏染染色色后后，可可见见胞胞核核1 1个个，呈呈深深紫紫色色，胞胞质质淡淡蓝蓝色色。电电镜镜下下，滋滋养养体体表表面面有有许许多多微微细细的的管管形形突突起起或或称称丝丝状状伪伪足足，胞胞浆浆中中含含有有1 12 2个个线线粒粒体体、游游离离的的核核糖糖体体、内内质质网网、空空泡和糖原等细胞器。泡和糖原等细胞器。滋养体滋养体 3.3.包包囊囊 呈呈圆圆形形或或椭椭圆圆形形，直直径径5 58m8m，囊囊壁壁较较厚厚。在在姬姬氏氏染染色色的的标标本本中中，囊囊壁壁不不着着色色，呈呈透透明明的的晕晕圈圈状状或或环环状状。未未成成熟熟包包囊囊内内含含有有2 26 6个个形形似似滋滋养养体体的的囊囊内内小小体体(intracystic (intracystic bodies)bodies)。包包囊囊成成熟熟后后，囊囊内内小小体体数数为为8 8个个，形形状状多多呈呈香香蕉蕉形形，横横径径1.01.01.5m1.5m，胞胞质质浅浅蓝蓝色色，各各有有1 1个个被被染染成成紫紫红红色色的的核核。六六亚亚甲甲基基四四胺胺银银染染色色标标本本中中，囊囊壁壁明明显显，囊囊内内小小体体不不着着色色，囊囊内内可可见见圆圆形形的的“核核状状物物”和和特特征征性性的的括括弧弧状状结结构。构。3 cysts in bronchoalveolar material, Giemsa stain二、生活史二、生活史肺内发育过程肺内发育过程 ( (二二) )生活史生活史 在宿主体外的发育阶段尚未完全明了。在宿主体外的发育阶段尚未完全明了。在在人人和和动动物物肺肺组组织织内内的的发发育育过过程程已已基基本本清清楚楚，包包括括有有性性生生殖殖和和无无性性生生殖殖两两种种繁殖方式。繁殖方式。一般认为肺孢子虫的感染期为成熟包囊，一般认为肺孢子虫的感染期为成熟包囊，传传播播途途径径可可能能与与咳咳痰痰或或飞飞沫沫传传播播有有关关。包囊经空气进入呼吸道。包囊经空气进入呼吸道。在在肺肺内内，囊囊内内小小体体从从包包囊囊中中逸逸出出，发发育育为小滋养体（单倍体滋养体）。为小滋养体（单倍体滋养体）。有性生殖：有性生殖：有性生殖：有性生殖： 单单单单倍倍倍倍体体体体滋滋滋滋养养养养体体体体可可可可通通通通过过过过接接接接合合合合生生生生殖殖殖殖产产产产生生生生二二二二倍倍倍倍体体体体滋滋滋滋养养养养体体体体，再再再再进进进进行行行行孢孢孢孢子子子子生生生生殖殖殖殖，经经经经过过过过减减减减数数数数分分分分裂裂裂裂和和和和有有有有丝丝丝丝分分分分裂最终形成裂最终形成裂最终形成裂最终形成8 8 8 8个囊内小体。个囊内小体。个囊内小体。个囊内小体。无性增殖：无性增殖：无性增殖：无性增殖： 单单单单倍倍倍倍体体体体滋滋滋滋养养养养体体体体也也也也可可可可继继继继续续续续发发发发育育育育，体体体体积积积积逐逐逐逐渐渐渐渐增增增增大大大大，形形形形成成成成不不不不规规规规则则则则的的的的单单单单倍倍倍倍大大大大滋滋滋滋养养养养体体体体。后后后后者者者者经经经经二二二二分分分分裂裂裂裂、内内内内出出出出芽芽芽芽和和和和等等等等方方方方式式式式进进进进行行行行无无无无性性性性增增增增殖殖殖殖。以以以以后后后后大大大大滋滋滋滋养养养养体体体体细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜渐渐渐渐增增增增厚厚厚厚形形形形成成成成囊囊囊囊壁壁壁壁，进进进进入入入入囊囊囊囊前前前前期期期期；随随随随后后后后囊囊囊囊内内内内核核核核进进进进行行行行分分分分裂裂裂裂，每每每每个个个个核核核核周周周周围围围围包包包包裹裹裹裹一一一一团团团团胞胞胞胞质质质质，形形形形成成成成囊囊囊囊内内内内小小小小体体体体。囊囊囊囊壁壁壁壁继继继继续续续续增增增增厚厚厚厚形形形形成成成成包包包包囊囊囊囊，逐逐逐逐渐渐渐渐发发发发育育育育为为为为成成成成熟熟熟熟的的的的包包包包囊囊囊囊。当当当当囊囊囊囊内内内内小小小小体体体体逸逸逸逸出出出出后后后后，残残残残留留留留的的的的空空空空囊囊囊囊折折折折叠叠叠叠成成成成不不不不规则或月牙形小体。规则或月牙形小体。规则或月牙形小体。规则或月牙形小体。 ( (三三) )致病性致病性卡卡氏氏肺肺孢孢子子虫虫为为机机会会性性致致病病原原虫虫。虫虫体体进进入入健健康康人人体体后后，可可长长期期潜潜伏伏于于气气管管、支支气气管管或或肺肺泡泡腔腔内内，形形成成无无症症状状的的隐隐性性感感染染。当当宿宿主主免免疫疫力力低低下下时时，处处于于潜潜伏伏状状态态或或新新侵侵入入的的虫虫体体开开始始进进行行繁繁殖殖，产产生生大大量量滋滋养养体体和和包包囊囊，并并在在肺肺组组织织内内迅迅速速扩扩散散导导致致弥弥漫漫性性间间质质性性肺肺炎炎。称称为为卡卡氏氏肺肺孢孢子子虫虫肺肺炎炎( (Pneumosystis Pneumosystis carinii carinii pneumoniapneumonia， PCPPCP) )或或 称称 肺肺 孢孢 子子 虫虫 病病(pneumocystosis)(pneumocystosis)。肺肺孢孢子子虫虫的的致致病病作作用用机机制制尚尚不不完完全全清清楚楚，可可能能是是虫虫体体的的刺刺激激和和宿宿主主的的免免疫病理反应相互作用的结果。疫病理反应相互作用的结果。 1.1.典型病理改变：肺组织实变。典型病理改变：肺组织实变。肺肺泡泡腔腔扩扩大大，有有泡泡沫沫状状或或蜂蜂窝窝样样渗渗出物，出物，PASPAS染色反应阳性。染色反应阳性。肺肺孢孢间间隔隔增增宽宽，肺肺上上皮皮细细胞胞增增生生、增增厚厚，淋淋巴巴细细胞胞、浆浆细细胞胞等等细细胞胞浸浸润。润。导导致致肺肺泡泡- -毛毛细细血血管管血血气气交交换换功功能能尤尤其是氧的弥散功能出现严重障碍。其是氧的弥散功能出现严重障碍。 1.1.典型病理改变：肺组织实变。典型病理改变：肺组织实变。病病理理和和病病原原学学研研究究发发现现：感感染染越越严严重重的的肺肺组组织织内内的的滋滋养养体体数数越越多多，而而包包囊囊数数相相对对较较少少。滋滋养养体体多多黏黏附附在在I I型型肺肺泡泡上上皮皮细细胞胞膜膜表表面面，而而包包囊囊则则常常游游离离于于肺泡内。肺泡内。 肺肺孢孢子子虫虫一一般般多多局局限限于于肺肺内内。有有的的严严重重感感染染者者可可随随血血行行向向肺肺外外播播散散或或直直接接侵侵入入其其他他组组织织或或脏脏器器引引起起这这些些部部位位的的炎炎症症，如如肺肺孢孢子子虫虫性性肝肝炎炎、结结肠肠炎炎、中耳炎、眼脉络膜炎等。中耳炎、眼脉络膜炎等。2.2.临床表现可分为两种类型：临床表现可分为两种类型：婴婴儿儿型型或或流流行行型型：也也称称间间质质性性浆浆细细胞胞性性肺肺炎炎。主主要要发发生生于于早早产产儿儿及及营营养养不不良良的的虚虚弱弱婴婴儿儿。高高发发于于出出生生后后101024w24w内内。患患儿儿突突然然发发烧烧、干干咳咳、呼呼吸吸和和脉脉搏搏增增快快，严严重重时时可可出出现现呼呼吸吸困困难难和和紫紫绀绀。X X线线胸胸检检可可见见双双肺肺弥弥漫漫性性浸浸润润灶灶。常因进一步呼吸困难导致死亡。常因进一步呼吸困难导致死亡。 2.2.临床表现可分为两种类型：临床表现可分为两种类型：成人型或散发型：低反应性肺孢子虫病成人型或散发型：低反应性肺孢子虫病多多见见于于先先天天性性免免疫疫缺缺陷陷病病、抗抗癌癌化化疗疗和和接接受受免疫抑制剂治疗的病人。免疫抑制剂治疗的病人。主主要要症症状状有有发发烧烧、干干咳咳、呼呼吸吸困困难难和和紫紫钳钳。X X线线显显示示双双肺肺弥弥漫漫性性浸浸润润阴阴影影，多多从从肺肺门门开开始始，呈呈蝶蝶形形向向周周围围迅迅速速扩扩散散。有有的的融融合合成成小小结结节节状状或或有有空空洞洞形形成成。双双肺肺纹纹理理明明显显增增粗粗。重重症症患患者者如如诊诊断断不不及及时时，2 26w6w内内死死亡亡，病病死死率率极极高高。有有的的病病程程短短促促，可可于于发发病病后后4 48d8d内死亡。内死亡。四、实验诊断四、实验诊断1 1病原学诊断病原学诊断 取材：取材：咳痰或导痰咳痰或导痰 纤纤维维支支气气管管镜镜，包包括括支支气气管管刷刷检检、经支气管肺活检、支气管肺泡灌洗。经支气管肺活检、支气管肺泡灌洗。 经经皮皮肺肺穿穿刺刺吸吸引引术术，适适用用于于儿儿童童患患者，诊断率为者，诊断率为60609595。 开胸肺活检或建立人工气道等。开胸肺活检或建立人工气道等。常常用用染染色色方方法法有有姬姬姆姆萨萨、甲甲苯苯胺胺蓝蓝和和四四胺胺银银染染色色法法等等。近近来来报报道道一一种种快快速速银银染染色色法法仅仅需需1010余分钟，适用于临床标本的快速检查。余分钟，适用于临床标本的快速检查。 2 2免免疫疫学学检检查查方方法法：免免疫疫荧荧光光法法、免免疫疫组组织织化学法及化学法及ELISAELISA等。等。 3 3DNADNA探针，探针，PCRPCR技术等。技术等。4 4X X线线检检查查 PCPPCP典典型型病病例例的的X X线线表表现现为为两两肺肺先先出出现现混混合合性性肺肺泡泡及及间间质质性性改改变变，以以网网状状结结节节状状浸浸润润为为主主，从从肺肺门门向向外外周周扩扩展展，当当病病情情进进展展时时，可可见见肺肺野野斑斑片片状状实实变变影影，其其间间常常杂杂有有广广泛泛性性或或局局灶灶性性肺肺气气肿肿和和小小段段肺肺不不张张，以以肺肺的的外外围围最最为为明明显显。有有的的斑斑片片状状实实变变影影很很快快融融合合成成大大片片状状均均匀匀致致密密的的浸浸润润影影，病病变变广广泛泛而而呈呈向向心心性性分分布布，与与肺肺水水肿肿相似，相似，X X线表现具有诊断特异性。线表现具有诊断特异性。 (五五) )流行与防治流行与防治 卡卡氏氏肺肺孢孢子子虫虫呈呈世世界界性性分分布布，美美洲洲、亚亚洲洲、大大洋洋洲洲及及非非洲洲许许多多国国家家如如德德国国、澳澳大大利利亚亚、瑞瑞典典、芬芬兰兰、意意大大利利、法法国国和和美美国国等等均均有有报报道道。根根据据流流行行病病学学调调查查和和常常规规尸尸检检，发发现现约约4 4的的人人有有该该虫虫存存在在。血血清清抗抗体体检检测测发发现现，在在4 4岁岁以以下儿童中有下儿童中有75%75%为抗体阳性。为抗体阳性。 本本病病的的易易感感人人群群主主要要是是免免疫疫功功能能低低下下者者，除除AIDSAIDS外外还还包包括括早早产产儿儿、婴婴幼幼儿儿、营营养养不不良良儿儿童童、老老年年人人、先先天天或或后后天天免免疫疫缺缺陷陷病病人人及及其其他他免免疫疫功功能特别是细胞免疫功能受抑制者。能特别是细胞免疫功能受抑制者。卡卡氏氏肺肺孢孢子子虫虫肺肺炎炎是是艾艾滋滋病病病病人人最最常常见见的的并并发发症症，其其中中艾艾滋滋病病成成人人患患者者感感染染率率为为5959，儿儿童童患患者者为为8181，是艾滋病病人主要死亡原因之一。是艾滋病病人主要死亡原因之一。 本本本本病病病病如如如如得得得得不不不不到到到到及及及及时时时时治治治治疗疗疗疗，病病病病死死死死率率率率很很很很高高高高。及及及及早早早早治治治治疗疗疗疗有有有有60606060-80-80-80-80可望治愈。可望治愈。可望治愈。可望治愈。戊戊戊戊烷烷烷烷脒脒脒脒是是是是最最最最早早早早用用用用于于于于治治治治疗疗疗疗卡卡卡卡氏氏氏氏肺肺肺肺孢孢孢孢子子子子虫虫虫虫肺肺肺肺炎炎炎炎的的的的药药药药物物物物，近近近近年年年年来来来来采采采采用用用用戊戊戊戊烷烷烷烷脒脒脒脒气气气气雾雾雾雾剂剂剂剂吸吸吸吸入入入入治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果较较较较好好好好，副副副副作作作作用用用用减少。减少。减少。减少。复方新诺明是复方新诺明是复方新诺明是复方新诺明是目前首选药物目前首选药物目前首选药物目前首选药物，临床应用最广泛。，临床应用最广泛。，临床应用最广泛。，临床应用最广泛。氨氨氨氨苯苯苯苯砜砜砜砜具具具具有有有有很很很很强强强强的的的的抗抗抗抗PCPCPCPC活活活活性性性性，可可可可用用用用于于于于PCPPCPPCPPCP的的的的预预预预防防防防和和和和治治治治疗，对于不能用疗，对于不能用疗，对于不能用疗，对于不能用TMP-SMZTMP-SMZTMP-SMZTMP-SMZ的患者可作为替代药物。的患者可作为替代药物。的患者可作为替代药物。的患者可作为替代药物。三甲曲沙为治疗三甲曲沙为治疗三甲曲沙为治疗三甲曲沙为治疗PCPPCPPCPPCP的二线药物，副作用较少。的二线药物，副作用较少。的二线药物，副作用较少。的二线药物，副作用较少。目目目目前前前前已已已已发发发发现现现现PCPCPCPC的的的的突突突突变变变变基基基基因因因因与与与与磺磺磺磺胺胺胺胺治治治治疗疗疗疗和和和和预预预预防防防防失失失失败败败败有有有有关关关关，表明表明表明表明PCPCPCPC的耐药株可能出现了。的耐药株可能出现了。的耐药株可能出现了。的耐药株可能出现了。