溶血性贫血常用的实验室检溶血性贫血常用的实验室检查查各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，骨髓代偿造血功能不足时所发生的一或加速，骨髓代偿造血功能不足时所发生的一类贫血叫溶血性贫血类贫血叫溶血性贫血指骨髓代偿能力足以补偿红细胞的损耗而不出指骨髓代偿能力足以补偿红细胞的损耗而不出现贫血时称溶血性疾患现贫血时称溶血性疾患溶血性贫血定义溶血性贫血定义溶血性贫血的分类溶血性贫血的分类按发病机制分类：按发病机制分类：1.RBC内在因素（遗传性内在因素（遗传性/获得性）获得性）uRBC膜缺陷：遗传球、膜缺陷：遗传球、PNHuRBC酶缺陷：酶缺陷：G-6PD缺乏症缺乏症u珠珠蛋蛋白白异异常常（肽肽链链不不平平衡衡）：海海洋洋性性贫贫血血、异异常常血血红红蛋白病蛋白病2.RBC外在因素（获得性）外在因素（获得性）u免疫性溶贫免疫性溶贫:AIHA、新生儿溶血症新生儿溶血症、药物诱发红细胞相药物诱发红细胞相关抗体关抗体u机械损伤性：机械损伤性：DIC、TTP、人造瓣膜人造瓣膜u感染：疟疾感染：疟疾u物理因素：灼伤物理因素：灼伤u毒素：蛇毒毒素：蛇毒u脾亢脾亢:单核巨噬细胞功能亢进单核巨噬细胞功能亢进溶血性贫血的分类溶血性贫血的分类按溶血发生部位分类（按溶血发生部位分类（RBC破坏场所）破坏场所）血管内溶血：血管内溶血：RBC在血管内破坏在血管内破坏见于见于DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血、机械性微血管病变、烧伤、输血、PNH血管外溶血：血管外溶血：RBC在单核在单核-吞噬细胞系统吞噬或破坏吞噬细胞系统吞噬或破坏AIHA，遗传性球形细胞增多症，遗传性球形细胞增多症溶血性贫血溶血性贫血第一步第一步确定是否有溶血（筛查检测）确定是否有溶血（筛查检测）1.红细胞破坏增加红细胞破坏增加2.红细胞代偿性增生红细胞代偿性增生第二步第二步哪一类溶贫（病因检测）哪一类溶贫（病因检测）一、溶血性贫血的筛查检测一、溶血性贫血的筛查检测（一）、红细胞破坏增加（一）、红细胞破坏增加1.RBC寿命测定寿命测定 51Cr同位素标记同位素标记参考值：参考值：2532天天半衰期半衰期15天，说明有溶血存在天，说明有溶血存在2.血清胆红素（血清胆红素（TBIL）增高，以非结合胆红素（间）增高，以非结合胆红素（间接胆红素，接胆红素，IBIL）增高为主）增高为主【参考值参考值】TBIL01.2mg/dl(020.5ummol/L)IBIL00.8mg/dl(013.7ummol/L)【临床意义临床意义】提示溶血可能提示溶血可能3.血清乳酸脱氢酶血清乳酸脱氢酶【参考值参考值】80220U/L【临床意义临床意义】增高提示溶血可能增高提示溶血可能4.血浆游离血红蛋白测定血浆游离血红蛋白测定（plasmafreehemoglobin）【参考值参考值】：50mg/L【意义意义】：血管内溶血时明显增高：血管内溶血时明显增高5.血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白（haptoglobin，Hp）【参考值参考值】：0.71.5g/L【临床意义临床意义】：Hp减少，提示溶血存在减少，提示溶血存在Hp增加，提示急慢性感染、结核、风湿性关增加，提示急慢性感染、结核、风湿性关节炎、肿瘤、节炎、肿瘤、SLE等等6.尿含铁血黄素试验（尿含铁血黄素试验（Roustest）肾小管上皮细胞吸收血红蛋白，代谢成含铁肾小管上皮细胞吸收血红蛋白，代谢成含铁血黄素。当细胞脱落至尿中，可用铁染色法检血黄素。当细胞脱落至尿中，可用铁染色法检出出【结果判定结果判定】阴性阴性【临床意义临床意义】见于慢性血管内溶血，如见于慢性血管内溶血，如PNH7. 血红蛋白尿测定（血红蛋白尿测定（hemoglobinuria）血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离血红蛋白量超过血红蛋白量超过1000mg/L时出现酱油色尿时出现酱油色尿【结果判定结果判定】阴性阴性【临床意义临床意义】溶血时阳性溶血时阳性8. 血浆高铁血红素白蛋白试验（血浆高铁血红素白蛋白试验（methemalbumin test）血浆中游离血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，接着血浆中游离血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，接着分解为高铁血红素，后者与白蛋白结合形成高铁分解为高铁血红素，后者与白蛋白结合形成高铁血红素白蛋白血红素白蛋白【结果判定结果判定】阴性阴性【临床意义临床意义】见于各种原因所致的严重血管内溶血见于各种原因所致的严重血管内溶血9.外周血红细胞形态改变外周血红细胞形态改变裂细胞裂细胞schistocyte（红细胞异形症红细胞异形症poikilocytosis）系指红细胞发生各种明显形态学异常系指红细胞发生各种明显形态学异常改变而言。红细胞可呈梨形、泪滴性、改变而言。红细胞可呈梨形、泪滴性、新月形、长圆形、哑铃型、逗点性、新月形、长圆形、哑铃型、逗点性、三角形、盔形，以及球形、靶形等三角形、盔形，以及球形、靶形等见于见于红细胞因机械或物理因素所致的红细胞因机械或物理因素所致的破坏，如微血管病性溶血性贫血破坏，如微血管病性溶血性贫血如弥如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征等性紫癜、溶血尿毒症综合征等。也可也可见于严重烧伤病人见于严重烧伤病人（二）、（二）、红细胞代偿增生红细胞代偿增生红细胞大小不均胞大小不均网织红细胞增多网织红细胞增多外周血见有核外周血见有核RBC骨髓红细胞系统增生明显活跃，形态异常骨髓红细胞系统增生明显活跃，形态异常细胞嗜多色性细胞嗜多色性出现嗜碱点彩红细胞出现嗜碱点彩红细胞出现豪乔小体出现豪乔小体出现卡波环出现卡波环红细胞大小不均红细胞大小不均anisocytosis红细胞大小悬殊，直径可相红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上差一倍以上反映骨髓中红细胞增生明显反映骨髓中红细胞增生明显旺盛旺盛见于增生性贫血，而在巨幼见于增生性贫血，而在巨幼细胞贫血中尤为明显细胞贫血中尤为明显嗜多色性嗜多色性红细胞呈淡灰蓝或紫灰色，红细胞呈淡灰蓝或紫灰色，是未完全成熟的红细胞，是未完全成熟的红细胞，体积较正常红细胞稍大，体积较正常红细胞稍大，胞质呈嗜碱性着色的物质胞质呈嗜碱性着色的物质为少量残留的核糖体、线为少量残留的核糖体、线粒体等成分粒体等成分其增多反映骨髓造血功能其增多反映骨髓造血功能活跃，红细胞系增生旺盛。活跃，红细胞系增生旺盛。见于增生性贫血，尤以急见于增生性贫血，尤以急性溶血性贫血时为最多见性溶血性贫血时为最多见嗜碱性点彩嗜碱性点彩细胞内见到散在的大细胞内见到散在的大小和数量不一深蓝色颗小和数量不一深蓝色颗粒。点彩红细胞属于未粒。点彩红细胞属于未完全成熟的红细胞，有完全成熟的红细胞，有时与嗜多色性并存时与嗜多色性并存多见于铅中毒及骨髓增多见于铅中毒及骨髓增生旺盛的贫血如溶贫，生旺盛的贫血如溶贫，巨幼贫巨幼贫染色质小体染色质小体又称豪乔小体，为紫又称豪乔小体，为紫红色圆形小体，是核染红色圆形小体，是核染色质的残留部分色质的残留部分常见于骨髓增生旺盛的常见于骨髓增生旺盛的贫血如溶贫，巨幼贫等贫血如溶贫，巨幼贫等卡波环（卡波环（Cabot)一种紫红色成圆形或一种紫红色成圆形或8字形细字形细线状环。可能是纺锤体的残线状环。可能是纺锤体的残余物或是胞质中脂蛋白变性余物或是胞质中脂蛋白变性所致所致常与染色质小体同时出现，常与染色质小体同时出现，见于溶血性贫血、巨幼细胞见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、铅中毒及白血病等贫血、铅中毒及白血病等有核红细胞有核红细胞 有核红细胞即幼稚红细胞，均有核红细胞即幼稚红细胞，均存在于骨髓中，正常人外周血存在于骨髓中，正常人外周血中不能见到，在出生一周之内中不能见到，在出生一周之内的新生儿外周血中可见到少量。的新生儿外周血中可见到少量。成人外周血中出现有核红细胞，成人外周血中出现有核红细胞，即属病理现象。见于：即属病理现象。见于：各种各种溶血性贫血溶血性贫血红白血病红白血病髓外髓外造血造血骨髓转移肿瘤骨髓转移肿瘤二、哪一类溶血性贫血？二、哪一类溶血性贫血？（一）红细胞膜缺陷的检测（一）红细胞膜缺陷的检测1.渗透脆性试验渗透脆性试验【原理原理】是测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶血的抵抗能力。主要是测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶血的抵抗能力。主要取决于红细胞表面积与体积之取决于红细胞表面积与体积之比比【参考值参考值】开始溶血：开始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCL完全溶血：完全溶血：0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCL【临床意义临床意义】（1）脆性）脆性增高增高遗传性球形红细胞增多症（开始溶血遗传性球形红细胞增多症（开始溶血5.2g/L，甚至，甚至在在6.8g/L即开始溶血）即开始溶血）（2）脆性减低）脆性减低小细胞低色素性贫血：海洋性贫血、缺铁性贫血小细胞低色素性贫血：海洋性贫血、缺铁性贫血2.红细胞孵育渗透脆性试验红细胞孵育渗透脆性试验【原理原理】37孵育孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增小时，细胞内葡萄糖消耗增加，加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高增高【参考值参考值】未孵育未孵育50%溶血溶血4.04.45g/L孵育孵育50%溶血溶血4.655.9g/L【意义意义】脆性增高脆性增高遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症脆性减低脆性减低缺铁性贫血缺铁性贫血珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)一种后天获得性血细胞膜缺陷的克隆性疾病，临床上可一种后天获得性血细胞膜缺陷的克隆性疾病，临床上可表现血管内溶血、栓塞、全血细胞减少等表现血管内溶血、栓塞、全血细胞减少等PNH患者红细胞膜表面缺乏加速衰变因子（患者红细胞膜表面缺乏加速衰变因子（DAF，CD55）反应性溶血的膜抑制物（）反应性溶血的膜抑制物（MIRL，CD59）等，）等，使红细胞对补体敏感而溶血使红细胞对补体敏感而溶血上述上述3种蛋白都经糖基化磷脂酰肌醇种蛋白都经糖基化磷脂酰肌醇(GPI)连接在细胞膜连接在细胞膜上，称为上，称为GPI锚连蛋白。锚连蛋白。GPI锚连蛋白缺失是由于体细锚连蛋白缺失是由于体细胞发生胞发生X连锁的连锁的PIG-A基因突变造成的基因突变造成的3. 酸溶血试验酸溶血试验 (Ham试验试验) 【原理原理】膜蛋白缺陷的红细胞对补体敏感增加，在弱膜蛋白缺陷的红细胞对补体敏感增加，在弱酸血清（酸血清（pH6.66.8）中，经中，经37孵育后红细胞孵育后红细胞发生溶血发生溶血【临床意义临床意义】正常人阴性，阳性见于阵发性睡眠性血红蛋正常人阴性，阳性见于阵发性睡眠性血红蛋白尿（白尿（PNH）。该法敏感性较高。特异性高。该法敏感性较高。特异性高Ham试验试验PNH不同时间尿样不同时间尿样4.蔗糖水溶血试验蔗糖水溶血试验【原理原理】蔗糖离子浓度低，增强补体与红细胞结合，使蔗糖离子浓度低，增强补体与红细胞结合，使红细胞膜上形成小孔，蔗糖进入红细胞而致溶血红细胞膜上形成小孔，蔗糖进入红细胞而致溶血【临床意义临床意义】正常阴性正常阴性PNH本试验常为阳性。可作为本试验常为阳性。可作为PNH筛选试验，筛选试验，阴性可排除，阳性应作阴性可排除，阳性应作Ham试验试验5.蛇毒溶血试验蛇毒溶血试验【原理原理】蛇毒因子是种溶血因子，能直接激活补体蛇毒因子是种溶血因子，能直接激活补体C3，激活补体系统，造成溶血，激活补体系统，造成溶血【参考值参考值】溶血度溶血度5%【临床意义临床意义】阳性提示阳性提示PNH6.CD55CD59检测检测【原理原理】CD55，CD59是补体调节蛋白，具有是补体调节蛋白，具有GPI锚锚定蛋白作用。定蛋白作用。PNH患者红细胞和粒细胞上患者红细胞和粒细胞上GPI锚锚缺陷，无法结合在细胞膜上，导致对补体敏感，缺陷，无法结合在细胞膜上，导致对补体敏感，容易发生溶血。容易发生溶血。【参考范围参考范围】外周血中外周血中CD55，CD59阴性红细胞和中性粒阴性红细胞和中性粒细胞均细胞均10PNH诊断诊断1.初筛试验初筛试验血管内溶血的特点：血浆游离血红蛋白增高，结合珠蛋白血管内溶血的特点：血浆游离血红蛋白增高，结合珠蛋白(Hp)降低，血红蛋白尿及尿中出现含铁血黄素等降低，血红蛋白尿及尿中出现含铁血黄素等2.诊断试验诊断试验酸化血清溶血试验酸化血清溶血试验(Hams试验试验)、蔗糖溶血试验、蛇毒因、蔗糖溶血试验、蛇毒因子溶血试验等子溶血试验等3.特异的诊断特异的诊断PNH的实验方法的实验方法CD55和和CD59检测：用双色荧光流式细胞术检测检测：用双色荧光流式细胞术检测PNH患患者红细胞膜上的者红细胞膜上的CD55和和CD59，当当PNH患者的患者的CD59阴性阴性细胞占细胞占3以上时即可检出以上时即可检出（二）红细胞内酶缺陷的检验（二）红细胞内酶缺陷的检验1.自身溶血试验及纠正试验自身溶血试验及纠正试验【原理原理】细胞内酶缺陷（葡萄糖细胞内酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶G-6PD、丙、丙酮酸激酶），葡萄糖酵解障碍，不能提供足量酮酸激酶），葡萄糖酵解障碍，不能提供足量ATP，红细红细胞在自身血浆中温育胞在自身血浆中温育48小时，不能继续从血浆摄取葡萄糖小时，不能继续从血浆摄取葡萄糖作能量来源，作能量来源，ATP减少，不能维持红细胞内钠泵作用，导减少，不能维持红细胞内钠泵作用，导致溶血增加。在温育过程中分别加入葡萄糖和致溶血增加。在温育过程中分别加入葡萄糖和ATP作纠正作纠正物，看溶血能否纠正物，看溶血能否纠正【参考值参考值】正常人轻微溶血，溶血度正常人轻微溶血，溶血度3.5%；加葡萄糖、；加葡萄糖、ATP溶血明显纠正，溶血度溶血明显纠正，溶血度1%【临床意义临床意义】1）葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶（G-6PD）缺乏症、）缺乏症、蚕豆病溶血蚕豆病溶血增加，加葡萄糖、增加，加葡萄糖、ATP溶血部分纠正溶血部分纠正2）丙酮酸激酶缺乏症加葡萄糖不能纠正，加入）丙酮酸激酶缺乏症加葡萄糖不能纠正，加入ATP能纠正能纠正（三）异常血红蛋白的检测（三）异常血红蛋白的检测血红蛋白电泳检测血红蛋白电泳检测【参考值参考值】正常成人电泳图谱显示正常成人电泳图谱显示4条区带，最多的是条区带，最多的是HbA,少量少量HbA2，再后为两条两更少的红细胞内的非血红蛋白成，再后为两条两更少的红细胞内的非血红蛋白成分（分（NH1、NH2）。）。【临床意义临床意义】有异常血红蛋白区带见于海洋性贫血、异常血有异常血红蛋白区带见于海洋性贫血、异常血红蛋白病红蛋白病（四）自身免疫性溶血的检验（四）自身免疫性溶血的检验抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coombstest)【原理原理】红细胞的膜电位使两个红细胞间保持一定距离。不完全抗体红细胞的膜电位使两个红细胞间保持一定距离。不完全抗体IgG分子较小，无法连接两个邻近的红细胞而只能和一个红细胞抗原相分子较小，无法连接两个邻近的红细胞而只能和一个红细胞抗原相结合。用正常人血清免疫家兔，获得抗人球蛋白血清。抗人球蛋白是完结合。用正常人血清免疫家兔，获得抗人球蛋白血清。抗人球蛋白是完全抗体，可与多个红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来全抗体，可与多个红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象，称为抗人球蛋白试验阳性。出现凝集现象，称为抗人球蛋白试验阳性。直接抗人球蛋白试验：直接抗人球蛋白试验：检测红细胞表面结合有不完全抗体检测红细胞表面结合有不完全抗体间接抗人球蛋白试验间接抗人球蛋白试验：检查血清中有无游离的不完全抗体检查血清中有无游离的不完全抗体【参考值参考值】均阴性均阴性抗人球蛋白抗人球蛋白IgG不完不完全抗体全抗体RBC将病人血清和正常将病人血清和正常RBC混合，再加入抗混合，再加入抗IgG试剂试剂病人病人血清血清RBC抗抗IgG抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coombstest)【临床意义临床意义】1）阳性见于）阳性见于AIHA，新生儿溶血病，新生儿溶血病，SLE等等2）AIHA大多为大多为IgG（温抗体型（温抗体型37条件下作用最强条件下作用最强），），少数为少数为IgM(冷抗体型冷抗体型4条件下进行试验条件下进行试验)3）间接试验主要见于）间接试验主要见于Rh或或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病妊娠免疫性新生儿溶血病母体血清中不完全抗体检测母体血清中不完全抗体检测（五）冷凝集试验（五）冷凝集试验【原理原理】机体存在抗自身红细胞抗体，在低温时与相应抗原结机体存在抗自身红细胞抗体，在低温时与相应抗原结合，使红细胞凝集，特别是在合，使红细胞凝集，特别是在4时最强烈，但温度升高时最强烈，但温度升高到到37后凝集消失，称为冷凝集试验后凝集消失，称为冷凝集试验【参考值参考值】效价效价1：40【临床意义临床意义】某些某些AIHA，传染性单核细胞增多症、恶性淋巴瘤等可，传染性单核细胞增多症、恶性淋巴瘤等可阳性。动态检测，凝集效价增高阳性。动态检测，凝集效价增高4倍以上较有诊断价值倍以上较有诊断价值溶血性贫血的检测溶血性贫血的检测1.是否为溶血性贫血是否为溶血性贫血2.区分溶血部位区分溶血部位3.溶血原因诊断溶血原因诊断学习重点学习重点掌握常见溶血性贫血的检测（筛选试验、掌握常见溶血性贫血的检测（筛选试验、渗透脆性试验，渗透脆性试验，coombs试验，试验，PNH检测）检测）思考题思考题1.提示红系增生旺盛的依据有哪些？提示红系增生旺盛的依据有哪些？2.哪些实验室检查主要提示血管内溶血？哪些实验室检查主要提示血管内溶血？