压疮预防规范压疮发生风险因素的评估Braden评分表4-234-23分表示潜在压疮危险，分表示潜在压疮危险，9 9分表示病人处于极高危险中分表示病人处于极高危险中 评评 分分因因 素素1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分评分评分1.1.知觉感受知觉感受完全受限完全受限非常受限非常受限轻微受限轻微受限无受限无受限2.2.潮潮 湿湿持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿3.3.活活 动动 度度限制卧床限制卧床可以坐椅子可以坐椅子偶尔行走偶尔行走时常行走时常行走4.4.可可 动动 性性完全无法移动完全无法移动非常受限非常受限轻微受限轻微受限未受限未受限5.5.营营 养养非常差非常差可能不足够可能不足够足够足够非常好非常好6.6.摩擦力和剪力摩擦力和剪力有问题有问题潜在的问题潜在的问题无明显的问题无明显的问题4Braden评分表4-234-23分表示潜在压疮危险，分表示潜在压疮危险，1616分表示病人处于危险中分表示病人处于危险中压疮的预防压疮的预防 营养与压疮的预防和治疗营养与压疮的预防和治疗营养筛查营养筛查 1.1.对每个有压疮风险的患者或对每个有压疮风险的患者或有压疮的患者进行营养状有压疮的患者进行营养状态的筛查：态的筛查： 收入医疗机构时；收入医疗机构时； 当临床状态发生重大改变时；当临床状态发生重大改变时；和和/ /或或 当压疮未见愈合时当压疮未见愈合时2.2.使用有效而可靠的筛查工具，使用有效而可靠的筛查工具，来判断营养风险。来判断营养风险。3.3.经筛查有营养风险者及存在经筛查有营养风险者及存在压疮者，将其转诊给职业压疮者，将其转诊给职业营养师或跨学科营养团队，营养师或跨学科营养团队，进行全面营养评估。进行全面营养评估。压疮的预防 营养评估营养评估 1.1.评估每位患者的体重状态，评估每位患者的体重状态，以判断体重变化过程，并以判断体重变化过程，并判断有无显著体重降低判断有无显著体重降低（3030天内天内5%5%，或，或180180天天内内10%10%）。）。2.2.评估患者独立进食的能评估患者独立进食的能3.3.评估总营养摄取是否充足评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服（即：食物，液体，口服补充营养，肠内补充营养，肠内/ /肠外营肠外营养）。养）。护理计划护理计划 1 1. .对有压疮或存在压疮风对有压疮或存在压疮风险的患者制定个体化险的患者制定个体化营养监护计划。营养监护计划。 2.2.对于表现出营养风险的对于表现出营养风险的患者及有压疮风险的患者及有压疮风险的患者，或已有压疮的患者，或已有压疮的患者，遵照执行营养患者，遵照执行营养及水化方面的相关循及水化方面的相关循证指南。证指南。（一）（一）皮肤护理【推荐意见】1.皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。2.对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用泡沫敷料，以强化对压疮的预防。3.关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。4.应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小。5.保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。6.保持皮肤清洁有利于预防压疮。7.对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。8.除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位。9.禁止对受压部位用力按摩。中国压疮护理指导意见-2013版【推荐意见】皮肤评估1患者入院24 h 内应进行系统的全身皮肤评估。2皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可根据病情1 次/48 h 到1 次/ 周。3皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位,例如：骶骨、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。4皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。中国压疮护理指导意见-2013版压疮的预防 预防性皮肤护理1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。2.保持皮肤清洁干燥。3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。4.制定并执行个体化大小便管理计划。5.使用护肤品，防止皮肤接触到较大的湿度，从而降低压疮损伤风险。6.考虑使用某种皮肤潮湿剂保持干燥皮肤湿润，以降低皮损风险。国际压疮指南-快速参考指南-2014版皮肤问题好发部位皮肤问题好发部位11（二）（二）体位安置与体位安置与变换【推荐意推荐意见】中国压疮护理指导意见-2013版1 1侧卧位时尽量选择侧卧位时尽量选择3030侧卧位。侧卧位。【临床指导意见临床指导意见】使用使用3030体位垫（体位垫（R R 型垫）或枕头支撑。型垫）或枕头支撑。2 2充分抬高足跟。充分抬高足跟。【临床指导意见临床指导意见】可在小腿下垫一个软枕。可在小腿下垫一个软枕。3 3除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过3030体位、半坐卧位和体位、半坐卧位和9090侧卧位。侧卧位。【临床指导意见临床指导意见】因病情需要，必须摇高床头超过因病情需要，必须摇高床头超过3030体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力；度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力；没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等；撑物，如软枕等；如果病情允许，尽量选择如果病情允许，尽量选择3030侧卧位代替侧卧位代替9090侧卧位。侧卧位。4 4所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。5 5体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定6 6协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。拽。【临床指导意见临床指导意见】运用转运辅助设备和转运技巧来减少摩擦力和剪切力：包括过床板、转移单、机运用转运辅助设备和转运技巧来减少摩擦力和剪切力：包括过床板、转移单、机械抬起装置、双人或四人抬起装置以及病床上的辅助翻身装置。械抬起装置、双人或四人抬起装置以及病床上的辅助翻身装置。中国压疮护理指导意见-2013版7 7使使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能能够维持患者适宜的活持患者适宜的活动程度。（推荐意程度。（推荐意见=A=A）【临床指床指导意意见】使用靠背可以往后使用靠背可以往后倾斜的椅子，将双腿平放于支撑物上，斜的椅子，将双腿平放于支撑物上，悬空足跟或双腿下垂，双空足跟或双腿下垂，双足可放于支撑面上；足可放于支撑面上；可将座椅靠背向后可将座椅靠背向后倾斜斜2020或使用支撑物，在腰部使用靠或使用支撑物，在腰部使用靠垫，轮椅座位面使用减椅座位面使用减压垫。8 8限制患者坐在没有支撑面椅子上的限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。【临床指床指导意意】患者坐在没有减患者坐在没有减压装置椅子上的装置椅子上的时间，每次最，每次最长不超不超过2 h2 h； 患者骶尾部或坐骨已患者骶尾部或坐骨已经发生生压疮时，应限制每天坐位少于限制每天坐位少于3 3 次，每次少于次，每次少于1 h1 h。9 9指指导患者坐患者坐轮椅椅时，采用正确的自我减，采用正确的自我减压方法，方法，应每每151530 min 30 min 减减压151530 s30 s，每，每1 h 1 h 需减需减压60 s60 s。【临床指床指导意意见】患者可用手撑在扶手或坐患者可用手撑在扶手或坐垫上，将臀部上，将臀部腾空；身体躯干前空；身体躯干前倾倚靠在下肢上，或者斜倚靠在下肢上，或者斜靠在一靠在一边再斜靠在另一再斜靠在另一边；自己无法使用自己无法使用这些方法移些方法移动的患者可以使用的患者可以使用电动轮椅自椅自动改改变体位。体位。1010脊髓脊髓损伤患者使用患者使用轮椅椅时，应该采取多种坐姿（如：前采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。、斜倚、直立等）。【临床指床指导意意见】脊髓脊髓损伤患者患者应交替使用交替使用压力力负荷荷较小的坐姿，例如前小的坐姿，例如前倾位、左或右斜倚位、后位、左或右斜倚位、后倾位位等体位，小于等体位，小于151530min30min变换一种坐姿。一种坐姿。1111危重患者在体位安置与危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切程中要注意密切观察病情。察病情。1212手术时间超过手术时间超过4 4小时，组织损伤的风险将增加两倍，压疮易发生在手术后小时，组织损伤的风险将增加两倍，压疮易发生在手术后1-31-3天，天，手术病人压疮发生率：手术病人压疮发生率：4.7%4.7%66%66%体位安置与变换【推荐意见】 体位装置体位装置 1.1.勿使用圆形或环形器械。勿使用圆形或环形器械。2.2.不应使用下列不应使用下列“器械器械”来抬高足跟：来抬高足跟： 合成羊皮垫；合成羊皮垫； 纸板，圆形或环形器械；纸板，圆形或环形器械； 静脉输液袋；静脉输液袋； 充水手套。充水手套。3.3.天然羊皮垫可能有助于预防压疮。天然羊皮垫可能有助于预防压疮。压疮的预防 1.1.确保足跟不和床面接触。（确保足跟不和床面接触。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR= ） 1. 1.使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。 2. 2.膝关节应呈轻度（膝关节应呈轻度（55至至1010）屈曲。）屈曲。 3. 3.避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位。避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位。 使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。 4. 4.根据厂商的说明书使用托起装置。根据厂商的说明书使用托起装置。 5. 5.定期去除足跟托起装置，来评估皮肤的完整性。定期去除足跟托起装置，来评估皮肤的完整性。压疮的预防 通过体位变换来预防足跟部压疮通过体位变换来预防足跟部压疮- “ “漂浮的足跟漂浮的足跟”（三）（三）支撑面【推荐意见】1应用支撑面可以有效降低压疮发生率。【临床指导意见】压疮高危人群尽量使用支撑面，选择支撑面应根据患者病情、压疮高危因素以及医院的自身条件；压疮进展期的高危患者在充分评估后，应及时使用较高级别的支撑面替代普通床垫。2使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。【临床指导意见】每次重新变换体位或转移患者时，要检查体位的摆放是否合理，以及支撑面是否有效；使用持续低压床垫的评估方法：护士可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间（如坐骨结节或骶尾部），观察患者身体将床垫压低了多少；当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5 cm，才能到达减压的效果；使用交替式减压床垫的评估方法：护士将手掌放于床垫与患者接触面放气的一边，感受到该处有足够的支撑力，说明可达到减压效果。3在椅子或轮椅上使用减压坐垫。【临床指导意见】避免直接坐在没有减压垫的椅子或轮椅上；目前没有足够的证据提示哪种减压坐垫预防压疮的效果最好，应选择舒适的减压垫为患者减压。4医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。【临床指导意见】医用羊皮垫仅在特定条件下代替高级别支撑面（如持续低压支撑面和交替式减压支撑面）使用；医疗单位无高级别支撑面，或评估患者的压疮风险因素主要是潮湿和剪切力时，选择医用羊皮垫可以到达良好的预防压疮效果。中国压疮护理指导意见-2013版5避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。【临床指导意见】对于全身或局部水肿的患者，避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫；对于皮肤有渗出或出汗较多的患者，避免使用充水手套及非医用的合成羊皮垫。6局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。【临床指导意见】使用局部减压垫需要注意，局部减压垫会改变床的高度，同时有可能降低床栏的效果，还有可能引起跌倒的危险。7对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。8目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好。9目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好。10使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。支撑面【推荐意见】中国压疮护理指导意见-2013版 用于压疮用于压疮预防预防的床垫和床面支撑面的床垫和床面支撑面 1.1.对于所有经评估存在压疮形成风险的患者，均使用高规格记忆性泡沫对于所有经评估存在压疮形成风险的患者，均使用高规格记忆性泡沫床垫而不是非高规格记忆性泡沫床垫。（床垫而不是非高规格记忆性泡沫床垫。（SOE=ASOE=A；SOR=SOR= ） 对压疮预防机构使用的用来预防压疮的泡沫床垫的性质加以审核，以对压疮预防机构使用的用来预防压疮的泡沫床垫的性质加以审核，以确保这些床垫是高规格的。（确保这些床垫是高规格的。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR= ） 对于有压疮形成风险的患者，考虑使用其他记忆性支撑面。（对于有压疮形成风险的患者，考虑使用其他记忆性支撑面。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR= ） 2.2.对于压疮形成风险更高的患者，若频繁人工体位变换无法实现，则使对于压疮形成风险更高的患者，若频繁人工体位变换无法实现，则使用有效的支撑面（罩或床垫）。（用有效的支撑面（罩或床垫）。（SOE=BSOE=B；SOR= SOR= ）。）。 勿使用小气室交替压力气垫或床罩。（勿使用小气室交替压力气垫或床罩。（SOE=BSOE=B；SOR=SOR= ） 带有小气室（直径带有小气室（直径10cm10cm）的交替压力气垫不足以冲入足够大的压力，）的交替压力气垫不足以冲入足够大的压力，因气室漏气所以无法确保因气室漏气所以无法确保压力能够被解除。压力能够被解除。 压疮的预防 用于存在压疮患者的床垫和支撑床面用于存在压疮患者的床垫和支撑床面1.1.若有可能，摆放患者体位时，勿使现有压疮成为着力点（若有可能，摆放患者体位时，勿使现有压疮成为着力点（SOE=CSOE=C；SOR= SOR= ）。）。 2.2.若患者存在下列情况，考虑使用一种更有效的支撑面使压力更有效地再若患者存在下列情况，考虑使用一种更有效的支撑面使压力更有效地再分布，减小剪切力，并控制微环境：分布，减小剪切力，并控制微环境： 摆放体位时着力点无法避开现有压疮；摆放体位时着力点无法避开现有压疮； 在在2 2个以上的翻身部位存在压疮（如骶部和股骨转子）限制了可以选择的个以上的翻身部位存在压疮（如骶部和股骨转子）限制了可以选择的翻身体位；翻身体位； 尽管进行了合适的综合治疗，压疮不愈合或加重尽管进行了合适的综合治疗，压疮不愈合或加重 再发压疮风险高；和再发压疮风险高；和/ /或或 现有支撑面现有支撑面“触底触底”。（。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR= ） 若压疮加重或不愈合，医师应考虑用一种在压力、剪切力和微环境方面对患者来说都更为匹配的支撑面来代替现有支撑面。除更换支撑面之外可有其他策略可以考虑。按照患者需要对如下措施予以加强：提高体位变换的频率，采用预防性措施，进行局部伤口护理。 压疮的预防 3.3.更换现有床垫之前：更换现有床垫之前： 3.3.对既往和当前的预防与治疗规划做出评估；且设定与患者目标、价值对既往和当前的预防与治疗规划做出评估；且设定与患者目标、价值观、生活模式相符的治疗目标。观、生活模式相符的治疗目标。 4. 4.对于对于I I、IIII类类/ /期压疮的患者，考虑使用高规格记忆性泡沫床垫或非动期压疮的患者，考虑使用高规格记忆性泡沫床垫或非动力性压力再分布支撑面。力性压力再分布支撑面。 5. 5.为为IIIIII、IVIV类类/ /期和无法分期的压疮患者，选择可提供强化式压力再分期和无法分期的压疮患者，选择可提供强化式压力再分布、降低剪切力、控制微环境的支撑面。布、降低剪切力、控制微环境的支撑面。 6. 6.对于可疑深部组织损伤的患者，若通过体位变换无法缓解局部压疮，对于可疑深部组织损伤的患者，若通过体位变换无法缓解局部压疮，则选择一种可提供强化式压力再分布，降低剪切力，控制微环境的支则选择一种可提供强化式压力再分布，降低剪切力，控制微环境的支撑面。撑面。压疮的预防 （四）对压疮患者的其他推荐意见（四）对压疮患者的其他推荐意见 1.1.不要使压疮直接受压。不要使压疮直接受压。2. 2. 无论正在使用的支撑面如何，不断翻身、进行无论正在使用的支撑面如何，不断翻身、进行体位变换。根据支撑面的特征和患者的效果决体位变换。根据支撑面的特征和患者的效果决定翻身频率。定翻身频率。3.3.患者每次翻身或体位变换时检查皮肤有无其他患者每次翻身或体位变换时检查皮肤有无其他损伤。勿将有损伤的体表位置或因前次受压仍损伤。勿将有损伤的体表位置或因前次受压仍然发红的体表位置成为着力点，特别是发红尚然发红的体表位置成为着力点，特别是发红尚未指压变白的区域（即：未指压变白的区域（即：I I类类/ /期压疮）。期压疮）。压疮的预防 1.1.只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮1.1.保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。 医疗器械下面的水分所造成的环境会使皮肤医疗器械下面的水分所造成的环境会使皮肤完整性发生改变，包括出现刺激性皮炎和溃完整性发生改变，包括出现刺激性皮炎和溃疡。疡。 2.2.为患者调整体位，和为患者调整体位，和/ /或重新放置医疗器械，或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小剪切力。使压力再分布，并减小剪切力。压疮的预防 （五）预防医疗器械相关压疮的推荐意见（五）预防医疗器械相关压疮的推荐意见 压疮预防和治疗措施预防医疗器械相关压疮的推荐意见 1.只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械。2.保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。-医疗器械下面的水分所造成的环境会使皮肤完整性发生改变，包括出现刺激性皮炎和溃疡。 3.为患者调整体位，和/或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小剪切力。国际压疮指南-快速参考指南-2014版压疮预防和治疗措施预防医疗器械相关压疮的推荐意见 4.考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。4.1.选择预防性敷料时应考虑到： 敷料能够控制水分和微环境的能力，特别是敷料与可能接触到体液/引流液的医疗器械一同使用时； 贴敷及去除的容易程度； 定期打开对皮肤状态进行评估检查的能力 位于紧密适配型器械下敷料的厚度； 符合的医疗器械所在解剖部位的需求； 医疗器械的类型/目的。重要一点是要选择适合于患者和临床用途的敷料。 国际压疮指南-快速参考指南-2014版4.4.考虑使用考虑使用预防性敷料预防性敷料来预防医疗器械相关性压来预防医疗器械相关性压疮。疮。选择预防性敷料时应考虑到：选择预防性敷料时应考虑到： 敷料能够控制水分和微环境的能力，特别是敷敷料能够控制水分和微环境的能力，特别是敷料与可能接触到料与可能接触到 体液体液/ /引流液的医疗器械一同使用时；引流液的医疗器械一同使用时； 贴敷及去除的容易程度；贴敷及去除的容易程度； 位于紧密适配型器械下敷料的厚度；位于紧密适配型器械下敷料的厚度； 符合的医疗器械所在解剖部位的需求；符合的医疗器械所在解剖部位的需求； 医疗器械的类型医疗器械的类型/ /目的。目的。重要一点是要选择适合于患者和临床用途的敷料重要一点是要选择适合于患者和临床用途的敷料。 压疮的预防 术中压疮预防的措施术中压疮预防的措施1.1.选择合适的体位垫选择合适的体位垫2.2.正确摆放体位，动作要轻柔，翻身时抬高患者避免正确摆放体位，动作要轻柔，翻身时抬高患者避免拖、拉、推，拖、拉、推，防止对患者防止对患者皮肤产生摩擦；皮肤产生摩擦；3.3.分散手术体位带来的分散手术体位带来的重力重力，减轻接触面，减轻接触面压力压力 术前调节手术床位置时，床头抬高应低于术前调节手术床位置时，床头抬高应低于30度，以减轻髂骨部位的剪切力度，以减轻髂骨部位的剪切力4.4.保持受压部位保持受压部位干燥干燥，避免潮湿；，避免潮湿；检查静脉输液通路是否通畅，各连接处连接是否严密，有无渗液发生检查静脉输液通路是否通畅，各连接处连接是否严密，有无渗液发生检查尿管与尿袋连接处是否紧密，有无尿液流出检查尿管与尿袋连接处是否紧密，有无尿液流出术中更换尿袋时，注意操作的连贯性、严密性，防止尿液流出。术中更换尿袋时，注意操作的连贯性、严密性，防止尿液流出。5.5.术前充分拉平患者身下的中单，保持术前充分拉平患者身下的中单，保持床单位床单位平整平整、清洁，干燥；清洁，干燥；6.6.术中注意术中注意保暖保暖；7.7.保持血液的正常保持血液的正常循环循环；8.8.重点受压部位采用敷贴保护重点受压部位采用敷贴保护水胶体敷料：水胶体敷料：通过改变皮肤的氧分压，改善局部供血、供氧量，其表面光滑，减少摩擦力、剪切力。同时能吸收汗液，保护皮肤正常PH值及适宜温度。拜尔坦泡沫敷料：拜尔坦泡沫敷料：独特的3D束状发泡式结构，可以减轻压力并且分散压力。术中压疮预防的措施术中压疮预防的措施手术常见体位手术常见体位仰卧位仰卧位俯卧位俯卧位侧卧位侧卧位28仰卧位：仰卧位：29仰卧位时压疮的多发部位仰卧位时压疮的多发部位枕骨隆突枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部骶尾部（23%23%）、）、足跟足跟（11%11%）30头枕部长时间平卧，枕后部皮肤保护，因承受整个头部重力压迫，长时间固定头枕部长时间平卧，枕后部皮肤保护，因承受整个头部重力压迫，长时间固定头枕部长时间平卧，枕后部皮肤保护，因承受整个头部重力压迫，长时间固定头枕部长时间平卧，枕后部皮肤保护，因承受整个头部重力压迫，长时间固定不变，不变，不变，不变，可引起皮肤缺血和脱发可引起皮肤缺血和脱发可引起皮肤缺血和脱发可引起皮肤缺血和脱发枕骨隆突的保护：枕骨隆突的保护：31泡沫敷料应用于枕部：泡沫敷料应用于枕部：32应用泡沫敷料保用泡沫敷料保护骶尾部骶尾部33透明贴应用于足跟的保护：透明贴应用于足跟的保护：34泡沫敷料应用于足跟的保护：泡沫敷料应用于足跟的保护：35耳部、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾耳部、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾俯卧位压疮的多发部位俯卧位压疮的多发部位36面颊、鼻翼、额头的保护：应用透明贴面颊、鼻翼、额头的保护：应用透明贴面颊、鼻翼、额头的保护：应用泡沫敷料面颊、鼻翼、额头的保护：应用泡沫敷料俯卧位骨关节部位俯卧位骨关节部位39解决方案解决方案泡沫敷料泡沫敷料40俯卧位应用泡沫敷料俯卧位应用泡沫敷料支撑床：泡沫敷料应用于胸部与髂脊的保护支撑床：泡沫敷料应用于胸部与髂脊的保护将患者先俯卧在手术床上，后再垫泡沫敷料做防护，减少偏移。将患者先俯卧在手术床上，后再垫泡沫敷料做防护，减少偏移。泡沫敷料使用前后的对比泡沫敷料使用前后的对比耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝侧卧位压疮的多发部位侧卧位压疮的多发部位44侧卧位时耳廓的保护容易被忽略侧卧位时耳廓的保护容易被忽略45配合使用泡沫敷料效果更好配合使用泡沫敷料效果更好髋关节髋关节46足跟、内外踝还需额外保护措施足跟、内外踝还需额外保护措施47侧卧位还需注意保护的部位侧卧位还需注意保护的部位肩部肩部肘部肘部手腕（尤其腕骨）手腕（尤其腕骨）双膝内侧双膝内侧48无粘胶泡沫敷料应用于隆突部位：无粘胶泡沫敷料应用于隆突部位：耳部、肘部、髋部、处应用泡沫敷料。耳部、肘部、髋部、处应用泡沫敷料。膝外侧、外踝应用泡沫敷料膝外侧、外踝应用泡沫敷料无粘胶泡沫敷料应用于隆突部位：无粘胶泡沫敷料应用于隆突部位：其他容易被忽略的问题其他容易被忽略的问题515253医生方面：有许多医生习惯将手臂或身体压在病人膝部为支撑点，其下即为医生方面：有许多医生习惯将手臂或身体压在病人膝部为支撑点，其下即为腘窝，应及时制止纠正腘窝，应及时制止纠正改变不良习惯：改变不良习惯：54手术患者皮肤保护护理方案手术患者皮肤保护护理方案术前评估术前评估向病人及家属告知相关事项向病人及家属告知相关事项病房护士与手术医生和手术室护士沟通、协调病房护士与手术医生和手术室护士沟通、协调使用新型敷料保护重点部位使用新型敷料保护重点部位术中注意体位、导线、习惯动作等对皮肤的影响术中注意体位、导线、习惯动作等对皮肤的影响术后监护注意重点部位的皮肤保护术后监护注意重点部位的皮肤保护55压疮的分期I I 类类/ /期：指压不变白红斑期：指压不变白红斑 是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。 与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难以看出I 类/期迹象。I 类/期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）敷料应用：敷料应用：水胶体敷料水胶体敷料 或泡沫敷料或泡沫敷料 压疮的分期压疮的分期II II 类类/ /期：部分皮层皮损期：部分皮层皮损 部分表皮和真皮缺失，呈现一个浅的开放的溃疡，表现为一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也可呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水泡。 表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤，这个阶段不能描述为皮肤撕裂、胶原损伤、会阴皮炎或表皮脱落。如出现淤血表示可能有深部组织损伤。 压疮的分期压疮的分期 III III 类类/ /期：全层皮损期：全层皮损 n全层皮损。可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。可出现底蚀和槽蚀。III 类/期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅表状。相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的III 类/期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。 压疮的分期压疮的分期IV IV 类类/ /期：全层组织损伤期：全层组织损伤 全层组织损伤，并带有骨骼、全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创基某些区肌腱或肌肉的裸露。在创基某些区域可有腐肉和痂疮。通常会有底蚀域可有腐肉和痂疮。通常会有底蚀和槽蚀。和槽蚀。IV IV 类类/ / 期压疮的深度依期压疮的深度依解剖学位置而变化。解剖学位置而变化。 鼻梁、耳朵、鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型。些部位发生的压疮可为浅表型。IV IV 类类/ /期压疮可扩展至肌肉和期压疮可扩展至肌肉和/ /或支撑或支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊），结构（如，筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。裸露的骨骼有可能引发骨髓炎。裸露的骨骼/ /肌腱可见或可直接触及。肌腱可见或可直接触及。 压疮的分期压疮的分期不可分期的压疮：深度不明不可分期的压疮：深度不明 n全皮层缺损，伤口床被腐肉全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和和/ /或焦痂（棕褐色、褐色或黑或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法测量伤口真正的深度，否则无法分期。分期。彻底清除坏死组织和彻底清除坏死组织和/ /或或焦痂，暴露出创面基底可帮助确焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。定其实际深度和分期。n清创前通常渗液较少，甚至干清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下燥，痂下. .压疮不同分期治疗方案压疮不同分期治疗方案- -不可分不可分期期护理目标护理目标清除焦痂和腐肉，根据清创后情况，确认分期和伤口需求，决定下一步方案处理方案处理方案参考III-IV期压疮的处理方案压疮的分期压疮的分期可疑深部组织损伤：深度不明可疑深部组织损伤：深度不明 - -局部皮肤完整，局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色呈紫色或黑紫色，或有血疱。，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。-可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。织的破溃。-此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别完全减压（泡沫减压）完全减压（泡沫减压）密切观察局部皮肤颜色变化，有无水疱、焦痂的形成密切观察局部皮肤颜色变化，有无水疱、焦痂的形成局部皮肤完整时给予水胶体敷料贴敷，避免大力按摩局部皮肤完整时给予水胶体敷料贴敷，避免大力按摩出现水疱，按照出现水疱，按照IIII期压疮处理期压疮处理局部形成薄的焦痂，可按照焦痂伤口处理局部形成薄的焦痂，可按照焦痂伤口处理如发生较多的坏死组织，则按照如发生较多的坏死组织，则按照IIIIII期、期、IVIV压疮处理压疮处理无无血疱、黑硬者，选择大于病变面积血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm2-3cm的康惠尔溃疡贴或透明的康惠尔溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化贴，促进淤血吸收，软化硬结硬结。有血疱、黑软者，无菌操作有血疱、黑软者，无菌操作剪开泡皮剪开泡皮，彻底引流；使用拜尔坦泡，彻底引流；使用拜尔坦泡沫敷料覆盖保护，促进愈合。沫敷料覆盖保护，促进愈合。密切观察发展趋势，好转者可密切观察发展趋势，好转者可2-32-3天更换敷料；恶化者依据天更换敷料；恶化者依据III-IVIII-IV期治疗原则处理。期治疗原则处理。注意足跟注意足跟保护保护可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤期的处理期的处理压疮的治疗的方案（压疮的治疗的方案（度）度）度压疮：透明贴或泡沫敷料度压疮：透明贴或泡沫敷料或或透明透明贴泡沫敷料泡沫敷料护理目标：护理目标：1.1.保护皮肤保护皮肤2.2.促进血运促进血运3.3.避免再受避免再受压压处理方案理方案：须：须加强翻身加强翻身与与检测皮肤检测皮肤变化变化状况状况1.1.完全减压（完全减压（泡沫敷料减压泡沫敷料减压）2.2.选择选择大于病变面积大于病变面积2-3cm2-3cm的康的康惠尔惠尔溃疡贴溃疡贴或或透明贴透明贴保护，并保护，并促进淤血吸收，硬结软化促进淤血吸收，硬结软化3.3.注意注意更换时间，更换指更换时间，更换指征征4.4.提高预防关注度提高预防关注度压疮不同分期治疗方案压疮不同分期治疗方案-II-II期期护理目标护理目标1.促进上皮爬行 2.保护新生上皮组织 3.避免再受压 4.预防感染处理方案处理方案1.完全减压（泡沫减压）2.水疱：2cm，自行吸收，透明贴2cm，消毒，水疱最下端5号小枕头穿刺吸出液体，透明贴如果水疱再次出现较多液体，透明贴外消毒直接穿刺抽取渗液或无菌割开/剪开水疱引流，藻酸盐（Ag）+透明贴或泡沫（Ag）如果破溃，露出红色创面，按浅层溃疡处理3.浅层溃疡：通常无腐肉的红色或粉色基底根据渗液量选择：透明贴或溃疡贴或泡沫（Ag）或藻酸盐（Ag）+透明贴4.注意更换时间，更换指征其他其他-提高预防关注度提高预防关注度1.已有压疮的患者：（任何分类/分期）存在再发压疮的风险。（SOE=B；SOR= ）2.若II 期压疮没有得到及时有效的治疗，也容易发生感染，导致溃疡加深、加大。伤口一旦感染，不仅会延长伤口的愈合时间，也容易造成全身性感染（例如败血症），严重者会导致患者死亡。现代伤口与肠造口临床护理实践压疮的处理方案（压疮的处理方案（度）度）小水泡小水泡（直径（直径5mm5mm）：消毒）：消毒-抽水抽水-水胶体敷料或水胶体敷料或泡沫敷料泡沫敷料真皮层破损真皮层破损：生理盐水清洗：生理盐水清洗-抹干抹干藻酸盐敷料，外用泡沫藻酸盐敷料，外用泡沫压疮的治疗方案（压疮的治疗方案（ 度）度）渗液多时渗液多时：+ +溃溃疡疡贴贴渗液少时：渗液少时：藻藻酸酸盐盐透透明明贴贴或或透透明明贴贴藻藻酸酸盐盐+ +泡泡沫沫敷敷料料压疮不同分期治疗方案压疮不同分期治疗方案- III- III- -IVIV期期处理方案清除坏死组织：根据全身和局部评估，决定使用何种清创方法1.坏死组织比较松软：外科清创2.坏死组织比较致密且与正常组织混合：先自溶性清创，待松软后再配合外科清创清创胶+透明贴清创胶+泡沫（银离子）藻酸盐（银离子）+透明贴藻酸盐（银离子）+泡沫3.黑色焦痂：十字划痕，自溶性清创，清创胶+透明贴4.较深窦道或潜行：机械性冲洗，清创胶+透明贴5.坏死组织非常致密，其他方法无法处理，考虑化学性清创注意更换时间，更换指征与患者提前沟通，清创后创面会变大现代伤口与肠造口临床护理实践