小兒常見之骨科疾病小兒常見之骨科疾病1先天性異常 (Congenital anomalies) v先 天 性 即 表 出 生 即 有 ， 異 常 則 可 分 為 畸 形(malformation)及變形(deformation)二類:v畸形係指胚胎發育期間受內在或外來因素而致組織及器官上之異常，如多指畸形 (polydactyly)、兔唇(唇顎裂 cleft palate)等。v變形則係懷孕末期胎兒受到壓迫而致外表之變形，如仰趾外翻足、姿勢性內翻足、先天性髖關節脫臼、斜頸等，此類變形比較容易自動恢復正常，早期發現只需簡單治療即可康癒。 2青蛙肢分類(一)：大臀肌攣縮症 1.患者雙膝併攏，兩足跟著地下蹲時到某種程度就 無法下蹲。 2.若勉強患者下蹲，須兩腿張開才能蹲下，其張開 的程度表示病情變化的程度。 3.患者坐姿時，無法蹺二郎腿，兩膝也無法併攏， 若勉強將兩膝併攏即呈腰薦部後彎或上身後傾。 4.患者坐在地面兩腿伸直，上身無法垂直且兩手尖 無法碰到足尖。 5.跑步時，兩大腿須向外張開，步幅也減少，誠如 站立的青蛙姿態，故稱為青蛙腿。3青蛙肢分類(二)：股四頭肌攣縮症股四頭肌是股直肌、股內側肌、股外側肌及股中間肌，四塊肌肉之總稱，附著於股四頭肌腱作用於膝關節使其伸展。4青蛙肢預防與治療 輕、中度青蛙肢、孿縮情形不嚴重者，做些輕、中度青蛙肢、孿縮情形不嚴重者，做些臀、背部的熱敷或拉筋，都有助於加強肌肉臀、背部的熱敷或拉筋，都有助於加強肌肉延展性；最簡易的拉筋法，便是躺下做抱左延展性；最簡易的拉筋法，便是躺下做抱左膝至右肩、抱右膝至左肩的柔軟操，每次拉膝至右肩、抱右膝至左肩的柔軟操，每次拉上來數十下後放鬆，兩邊各做十五下、一天上來數十下後放鬆，兩邊各做十五下、一天至少兩回。倘若是重度青蛙肢，熱敷、拉筋至少兩回。倘若是重度青蛙肢，熱敷、拉筋可能改善有限，唯一治療方法是矯正手術必可能改善有限，唯一治療方法是矯正手術必須施以肌肉延長手術來矯正較能見效。應儘須施以肌肉延長手術來矯正較能見效。應儘量避免肌肉注射。量避免肌肉注射。 56扁平足人體的足部有一個很重要的構造，就是內縱足弓。內縱足弓在人體行走或跑步時，提供適度的彈力和扭力，並吸收地面的反作用力，以適應各種地形，達到吸震的效果。內縱足弓是由五塊骨頭所形成，由後到前依序為踵骨、距骨、舟狀骨、第一楔狀骨和第一蹠骨。所謂扁平足，就是指舟狀骨向下移位，造成內縱足弓的塌陷；因而在踏地時內縱足弓消失，同時後足部會呈現外翻的現象。 7扁平足幼兒扁平足不一定有症狀，除非有嚴 重外翻的現象。扁平足的併發症 通常是在青春期以後才會發生的。由 於體重和活動量的急遽增加，使得足 部的軟組織反覆地受到過量的 負荷，因而產生慢性足部肌肉 拉傷、肌腱炎（尤其是後脛肌 的肌腱炎）、足底筋膜炎、蹠 痛等併發症。8扁平足之治療兩歲到八歲是內側腳弓的發育期，也是扁平足治療的黃金期。一般而言，輕度的扁平足只要觀察即可。中度和嚴重的扁平足，尤其是踝關節有外翻變形或有腳痛症狀的小朋友，需要使用有矯正異常生物力學步態功能的鞋內墊配合矯正鞋來治療。至於八到十歲以後，因為腳部的關節已無矯正的空間，需要使用功能性鞋內墊，以改善其異常的生物力學步態，避免發生腳部的併發症。 910 下肢扭轉或彎曲變形 (Torsional and angular deformity of the lower extremity)(Torsional and angular deformity of the lower extremity)即所謂的走路內八字、外八字、“O”形或“X”形腿的問題 。有些出生到一歲的嬰兒，腳的前端往內收，後 腳 跟 則 很 正 ， 這 就 是 所 謂 的 蹠 內 收 (metatarsus adductus)，其原因為胎內壓迫的緣故；輕時只需做往外運動，若太緊時，則需考慮以矯正鞋或石膏來矯正。 1112內八字一歲多開始學走路到三歲的小孩，走路內八字者多因小腿內旋 (internal tibial torsion)所引起，除了小腿內旋外，還會合併有小腿彎曲(即O形腿）(bowleg）現象，所以走起路來，兩腳都開開的。 這種情形 是胎兒姿勢的延續，隨著成長都會逐漸改善的。三歲到八歲之間走路內八字，多半是因大腿骨上端過度前傾所致，這種情形在沒人注意或走路疲倦時特別明顯。這些小孩多喜歡反坐，即所謂W坐法或俗稱電視腿。13內八字治療上，矯正鞋或支架並無效果，最重要的是糾正小孩的坐姿，不可反坐，最好不要俯睡，鼓勵盤坐、滑冰或騎腳踏車，也就是以活動來治療，及早注意的話，八歲以前多半可以糾正過來。僅有極少的孩童到十歲以上仍然有厲害內八字，走路容易絆倒，外觀難看，這時才考慮以手術矯正。 1415O形或X形腿 對於膝內翻或外翻的處理，首先須瞭解，正常孩童從出生到成長，膝部彎曲乃是經過內翻、外翻、微外翻的歷程，內翻的情形在一歲半時最明顯，腿在二歲時較直，三歲時外翻最厲害，四五歲後膝部就呈現如成人一般微微外翻的情形。所以，若小孩腿部彎曲的情形不符合上述情形、太過厲害或太不對稱時，就必須考慮到非生理因素，作進一步的X光及血液檢查來排除骨骼異常、代謝疾病、其他病因的可能性。 生理性的膝內翻（O形腿）或膝外翻（X形腿）並無需治療，除非是太過厲害，有 家族傾向或家長執意時，我們才給予矯正支架。特殊原因引起者，則需對症以藥物 、支架或手術加以治療。1617小兒斜頸小兒斜頸大都屬於先天性，其原因有： (一)骨性斜頸症：如寰椎樞椎顱骨異常或 半頸椎症等骨骼關節缺失，以致頭頸軸傾斜。 (二)眼性斜頸症：因斜視而續發姿勢性斜頸。 (三)肌性斜頸症：此為最常見的原因， 因胸鎖乳突肌之纖維化引起。18肌性斜頸症 一般約在出生二至三週後，在胸鎖乳突肌上摸到一個堅硬、不痛且呈紡錘形的腫塊，大小約一至三公分長，幼兒的臉總是朝向對側，因於頭長期偏向一側，因重力關係而造成顱顏面發生生長畸形，患側前額骨和對側枕骨變為扁平，患側的顏面變寬，即所謂的【扁頭畸形】。其次是患側下半邊顏面發育不全，大約在八個月大時即可發現，不過一般在三至四歲時，才會變得很明顯。當小孩學走路時，身體會代償性提高患側肩膀，來保持眼睛水平，久而甚至造成頸或胸椎側彎。19肌性斜頸症如果不治療，約五至七成的病人在六個月大時會自行痊癒，只有一成的病人超過一歲時仍有症狀，因此治療的方法為先做物理治療，從出生後二個月內就開始做，持續二或三個月，如果症狀仍持續，則考慮開刀治療。 2021脊椎側彎 ( Scoliosis )脊椎側彎就是指脊椎向側面彎曲，它通常都會合併有椎體的旋轉。其外表所表現的就是肩膀、肩胛骨及腰部一高一低、手臂與身體的距離也不對稱。 最常見是所謂原因不明(特發性)脊椎側彎，它常發生於十至 十四歲之間的國小、國中學生，其度數在十度以上者，國中女生約為百分之四點六。除 非是相當嚴重才會有腰酸、背痛、呼吸困難等現象。它所影響的最主要的就是外觀與 心理。 22脊椎側彎 ( Scoliosis )確實的診斷必須利用X光，並可由此算出側彎的度數。治療上須針對原因、年齡、側彎度數、部位、惡化速度來作決定，一般而言， 側彎度數在25度以下者，僅需密切注意及追蹤，度數在25度到40度之間時，應使用背架來治療，超過40度時，上述治療就沒什麼效果，最好考慮手術，否則任其繼續惡化下去，將來治療上就更麻煩，而危險性也加重了。2324先天性髖關節脫臼(CDH或DDH) (Congenital dislocation of the hip or Developmental(Congenital dislocation of the hip or Developmental Dysplasia of Hip) Dysplasia of Hip)常發生於女性、頭胎、臀位生產、羊水少者，有 家族傾向，其發生率在國人約為千分之一。 國人的脫臼大多在開始走路前後才被發現，有些國人的脫臼大多在開始走路前後才被發現，有些 甚至二、三歲或更大才找醫師治療，此時治療不甚至二、三歲或更大才找醫師治療，此時治療不 僅麻煩，常需手術，結果也較不理想。僅麻煩，常需手術，結果也較不理想。外觀上可以看到的就是兩腳長短不齊，大腿外張 受限，走路跛行 。X光在剛出生時幫忙不大，四 個月大以後就比較有診斷價值。25先天性髖關節脫臼(CDH或DDH) (Congenital dislocation of the hip or Developmental Dysplasia of Hip)(Congenital dislocation of the hip or Developmental Dysplasia of Hip)兩下肢長短不一，且患側下肢活動力較差（圖1-1）。一側（患肢）髖關節較不易向外展開（圖1-2）。兩側大腿內側、鼠蹊部、會陰部或臀部之皮膚皺褶不對稱（圖1-3）。一側（患側）的大腿粗隆向上外凸起（圖1-3）。26先天性髖關節脫臼(CDH或DDH) (Congenital dislocation of the hip or Developmental (Congenital dislocation of the hip or Developmental Dysplasia of Hip)Dysplasia of Hip)出生後六個月以內診斷出來時，可利 用帕氏吊帶(Pavilik arness) 治療至少 三個月，這種吊帶方便而有效，一點 也不痛苦 。若是走路後才發現時，多 需於麻醉下復位及包膏，之後尚需穿 支架，直到髖部發育完全為止。一歲 半以上發現者，相當高比例須手術治 療，而且年紀愈大，手術愈困難 ，結果也較不理想。2728畸形足 (Clubfoot) 畸形足，又稱為馬蹄內翻足或杵狀足 ，乃特指腳跟緊縮、內翻、前腳內收 的一種先天性足部異常，它與蹠內收 (metatarsus adductus)、仰趾外翻足 (calcaneo-valgus foot)或姿勢性內翻 足是不一樣的，它並不能輕易地被扳 回正常位置。畸形足一般認為其本身的骨骼發育上 並不正常，韌帶、肌腱等緊縮，缺乏 彈性， 29畸形足 (Clubfoot)畸形足約一半的病例經石膏矯正可以成功，但約一半的病人須經某種程度的手術才能接近正常，而且無論如何治療，畸形足總無法恢復到與正常一樣，這是必須瞭解的一點。畸形足應出生即開始治療，首先應嘗試徒手矯正及石膏矯正，每週一次，約二 三個月後即可知保守療法是否會成功，若有腳跟緊或整個不完全治療時，則需考慮於六個月到一歲之間手術治療。3031腦性麻痺後遺症 最常見就是下肢肌肉太過緊張，走路墊腳尖，或膝部彎曲，腳部變形，嚴重者可有髖部脫臼、骨盆傾斜或脊椎側彎等情形。有不少的病患因肌肉攣縮而需以手術來放鬆或矯治。手術對某些嚴重病患雖屬難免，但屬下策，能避免時最好不要。 3233感謝聆聽敬請指教34