1 目目 录录慢性肾病的介绍慢性肾病的介绍慢性肾病的普通检查慢性肾病的普通检查早期有效检出慢性肾病早期有效检出慢性肾病肾小管性损害的尿微量蛋白肾小管性损害的尿微量蛋白肾小球性损害的尿微量蛋白肾小球性损害的尿微量蛋白尿微量蛋白的联合应用尿微量蛋白的联合应用2 慢性肾病慢性肾病什么是什么是 慢性肾病慢性肾病3 慢性肾病的分期慢性肾病的分期一期，一期，GFR90ml/min/1.73m二期，二期，GFR60-89ml/min/1.73m三期，三期，GFR30-59ml/min/1.73m四期，四期，GFR15-29ml/min/1.73m五期，五期，GFR15ml/min/1.73m4 慢性肾病（慢性肾病（CKD）肾小球肾炎肾小球肾炎隐匿性肾炎隐匿性肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎红斑狼疮肾炎红斑狼疮肾炎痛风肾痛风肾IgA肾病肾病肾病综合症肾病综合症膜性肾病膜性肾病糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病多囊肾肾病多囊肾肾病除急性肾炎和急性尿路感染外除急性肾炎和急性尿路感染外统称为慢性肾病统称为慢性肾病5 慢性肾病的特点慢性肾病的特点发病率高发病率高病死率高病死率高伴发的心血管病患病率高伴发的心血管病患病率高防治率低防治率低伴发心血管病的知晓率低伴发心血管病的知晓率低全社会对慢性肾病的知晓率低全社会对慢性肾病的知晓率低三高三高三低三低我国我国40岁以上人群，患病率岁以上人群，患病率10%，知晓率，知晓率5%6 慢性肾病的危害慢性肾病的危害慢性肾病慢性肾病CKD未未及时有效及时有效的诊治的诊治慢性肾功能不全、肾衰竭慢性肾功能不全、肾衰竭尿毒症尿毒症7慢性肾病（慢性肾病（CKD）的流行病学）的流行病学随着我国人群饮食结构和生活习惯的改变，慢性随着我国人群饮食结构和生活习惯的改变，慢性肾病（肾病（CKD）正不断增加。）正不断增加。8 目前肾功能的普通检查目前肾功能的普通检查血肌酐（血肌酐（Scr）血尿素氮（血尿素氮（Bun）估算肾小球滤过率估算肾小球滤过率（eGFR）9 血肌酐和血尿素氮的特点血肌酐和血尿素氮的特点肾小球滤过率肾小球滤过率下降到正常人下降到正常人1/3下降到正常的下降到正常的50%血肌酐才明显上升血肌酐才明显上升血尿素氮才迅速升高血尿素氮才迅速升高人体肾脏代谢能力强，当肾脏损伤较轻时一般人不适感觉不明显。所以当很多人人体肾脏代谢能力强，当肾脏损伤较轻时一般人不适感觉不明显。所以当很多人出现恶心、呕吐、头晕时肾脏已经严重损伤，此时血肌酐和血尿素氮明显升高。出现恶心、呕吐、头晕时肾脏已经严重损伤，此时血肌酐和血尿素氮明显升高。血肌酐和血尿素氮不宜作为早期肾功能损害的预测血肌酐和血尿素氮不宜作为早期肾功能损害的预测。10 估算肾小球率过滤（估算肾小球率过滤（eGFR） CockcroftGault公式公式 Cockcroft Nephron 1976MDRD Levey AS,J Am Soc Nephrol 2000IDMS-MDRD Levey AS,Clinical Chemistry 2007CDK-EPI Levey AS,Ann Intern Med 2009多年来的试验证明，上述方程直接应用于我国多年来的试验证明，上述方程直接应用于我国CKD患者时，患者时，可能产生明显的偏差。可能产生明显的偏差。11 eGFR的局限性的局限性不是一个完美的肾小球率过滤的指标不是一个完美的肾小球率过滤的指标溶血、黄疸和乳糜血影响溶血、黄疸和乳糜血影响Scr的测定的测定AKI患者的血肌酐浓度变化较快患者的血肌酐浓度变化较快健美、截肢和肌肉消耗性患者健美、截肢和肌肉消耗性患者12 早期有效的检查慢性肾病早期有效的检查慢性肾病如何能早期，如何能早期，有效的检查慢有效的检查慢性肾病？性肾病？13 肾脏的病程变化肾脏的病程变化危险因素（高血压、糖尿病）危险因素（高血压、糖尿病） 内皮功能障碍内皮功能障碍 微量蛋白尿微量蛋白尿 大量蛋白尿大量蛋白尿 肾病性蛋白尿肾病性蛋白尿 终末期肾病终末期肾病 死亡死亡有研究表明，在肾脏损有研究表明，在肾脏损害早期，肾小球滤过功害早期，肾小球滤过功能和（或）肾小管重吸能和（或）肾小管重吸收功能可能很早就表现收功能可能很早就表现异常，导致尿蛋白浓度异常，导致尿蛋白浓度升高升高微量蛋白尿微量蛋白尿14 肾小管性损害的尿微量蛋白肾小管性损害的尿微量蛋白1，尿，尿1-微球蛋白微球蛋白2，尿，尿2-微球蛋白微球蛋白3，尿视黄醇结合蛋白，尿视黄醇结合蛋白4，尿，尿、轻链轻链5，尿胱抑素，尿胱抑素C6，尿中性粒细胞明胶相关，尿中性粒细胞明胶相关 脂质运载蛋白脂质运载蛋白15尿尿1-微球蛋白（尿微球蛋白（尿1-M） 分子量：约为分子量：约为33KD 等电点：等电点：pI4.55.0 特性：由肝脏生成，血液中特性：由肝脏生成，血液中1-M以两种形式存在，以两种形式存在， 游离型和与游离型和与IgA结合型。游离型可以以通过肾结合型。游离型可以以通过肾 小球滤过，绝大部分在肾小管吸收降解。小球滤过，绝大部分在肾小管吸收降解。 肾小管性损害的尿微量蛋白肾小管性损害的尿微量蛋白16尿尿1-微球蛋白微球蛋白临床意义：临床意义： 升高：肾小管损伤时的低分子蛋白尿及早期肾小球损伤时的中、低分子量升高：肾小管损伤时的低分子蛋白尿及早期肾小球损伤时的中、低分子量 蛋白尿以及混合型蛋白尿的排泄时，尿蛋白尿以及混合型蛋白尿的排泄时，尿1-M均有升高。均有升高。 尿尿1-M对于早期肾脏的损伤均有诊断意义，特别是对肾小管损伤对于早期肾脏的损伤均有诊断意义，特别是对肾小管损伤 的意义更为重要。的意义更为重要。尿尿1-微球蛋白有助于鉴别上、下尿路的感染！微球蛋白有助于鉴别上、下尿路的感染！ 上尿路感染、肾性蛋白尿及血尿时明显升高。上尿路感染、肾性蛋白尿及血尿时明显升高。 下尿路感染、肾后性蛋白尿及血尿时无明显升高。下尿路感染、肾后性蛋白尿及血尿时无明显升高。 肾小管性损害的尿微量蛋白肾小管性损害的尿微量蛋白17尿尿2-微球蛋白（尿微球蛋白（尿2-M） 分子量：分子量：11.8KD 等电点：等电点：pI5.7 特性：特性：2-微球蛋白是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞微球蛋白是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞 产生的一种小分子球蛋白。由于其分子量小，可以产生的一种小分子球蛋白。由于其分子量小，可以 自由通过肾小球滤过膜。滤过的自由通过肾小球滤过膜。滤过的2-M被肾小管重吸被肾小管重吸 收，吸收率收，吸收率99.92%。被吸收的。被吸收的2-M全被肾小管降解。全被肾小管降解。 肾小管性损害的尿微量蛋白肾小管性损害的尿微量蛋白18尿尿2-微球蛋白微球蛋白 临床意义：临床意义： 升高：近端小管是升高：近端小管是2-M在体内唯一的处理场所，当肾小管损伤时，在体内唯一的处理场所，当肾小管损伤时， 尿尿2-M浓度明显升高。在肾脏移植出现排斥反应时，尿浓度明显升高。在肾脏移植出现排斥反应时，尿2- M浓度明显升高，在排斥高危期，连续测定有一定的预示价浓度明显升高，在排斥高危期，连续测定有一定的预示价 值。值。高血压、糖尿病引起的肾损伤均有高血压、糖尿病引起的肾损伤均有2-M的升高，有重要的早期诊断义。的升高，有重要的早期诊断义。2-微球蛋白有助于鉴别上、下尿路的感染！微球蛋白有助于鉴别上、下尿路的感染！ 升高：上尿路感染升高：上尿路感染 无明显变化：下尿路感染无明显变化：下尿路感染 肾小管性损害的尿微量蛋白肾小管性损害的尿微量蛋白19尿视黄醇结合蛋白（尿视黄醇结合蛋白（RBP） 分子量：约分子量：约21KD 等电点：等电点：pI4.44.8 特性：特性：RBP由肝脏合成，广泛分布于人体血清、脑脊液、由肝脏合成，广泛分布于人体血清、脑脊液、 尿液及其他体液中。尿中尿液及其他体液中。尿中RBP浓度很低，几乎全被浓度很低，几乎全被 被肾小管重吸收。被肾小管重吸收。 肾小管性损害的尿微量蛋白肾小管性损害的尿微量蛋白20尿视黄醇结合蛋白尿视黄醇结合蛋白 临床意义：临床意义： 各类肾小管的损伤，各类肾小管的损伤，RBP测值均升高。尿液中的测值均升高。尿液中的RBP及少受肾外及少受肾外 因素影响。因而尿因素影响。因而尿RBP的浓度测定对肾脏疾病，尤其对肾小管功的浓度测定对肾脏疾病，尤其对肾小管功 能损伤诊断的特异性很高。能损伤诊断的特异性很高。 金属中毒，抗生素肾毒性时金属中毒，抗生素肾毒性时RBP均明显升高。均明显升高。对于糖尿病、高血压的肾损伤有重要的早期诊断意义。对于糖尿病、高血压的肾损伤有重要的早期诊断意义。 肾小管性损害的尿微量蛋白肾小管性损害的尿微量蛋白21尿尿轻链、轻链、轻链轻链 分子量：约分子量：约24KD 特性：特性： L链共有两型：链共有两型：与与 ，同一个天然免疫球蛋白分子上，同一个天然免疫球蛋白分子上 L链的型总是相同的。正常人血清中的链的型总是相同的。正常人血清中的：约为约为2：1 。 轻链容易被肾小球滤过，被肾小管上皮细胞摄取然后轻链容易被肾小球滤过，被肾小管上皮细胞摄取然后 被溶酶体水解重吸收。被溶酶体水解重吸收。 肾小管性损害的尿微量蛋白肾小管性损害的尿微量蛋白22尿尿轻链、轻链、轻链轻链 临床意义：临床意义： 当近端小管上皮细胞受体饱和或肾小管受损伤时，轻链则出现在当近端小管上皮细胞受体饱和或肾小管受损伤时，轻链则出现在 远端小管尿液中。远端小管尿液中。早期糖尿病肾病中肾小管损伤的临床价值近似于早期糖尿病肾病中肾小管损伤的临床价值近似于1-M，在灵敏性上优于尿在灵敏性上优于尿1-M。对于多发性骨髓瘤导致的肾损害即骨髓瘤性肾病和慢性肾对于多发性骨髓瘤导致的肾损害即骨髓瘤性肾病和慢性肾病（病（CKD）有重要的鉴别诊断意义。）有重要的鉴别诊断意义。 肾小管性损害的尿微量蛋白肾小管性损害的尿微量蛋白23尿胱抑素尿胱抑素C（Cys-C） 分子量：分子量：13.32KD 等电点：等电点：pI9.3 特性：特性：Cys-C为低分子蛋白，是一种非碱性糖基蛋白，体内有核细为低分子蛋白，是一种非碱性糖基蛋白，体内有核细 胞均能产生，产生速度恒定，特别是其血浓度不受炎症、肌胞均能产生，产生速度恒定，特别是其血浓度不受炎症、肌 肉量、发热或性别的影响。几乎全部由肾小球滤过，然后由肉量、发热或性别的影响。几乎全部由肾小球滤过，然后由 近端小管重吸收并分解代谢。近端小管重吸收并分解代谢。 肾小管性损害的尿微量蛋白肾小管性损害的尿微量蛋白24尿胱抑素尿胱抑素C 临床意义：肾小管功能减退时尿液临床意义：肾小管功能减退时尿液Cys-C中含量增加。尿中含量增加。尿Cys-C能能 更敏感、特异地反映肾小管功能。在反映肾小管功能方更敏感、特异地反映肾小管功能。在反映肾小管功能方 面尿面尿Cys-C较尿较尿2-微球蛋白（微球蛋白（2-M）特异。）特异。 肾小管性损害的尿微量蛋白肾小管性损害的尿微量蛋白25尿中性粒细胞明胶相关脂质运载蛋白尿中性粒细胞明胶相关脂质运载蛋白NGAL 分子量：分子量：21KD 特性：特性：NGAL是由肾小管细胞，肝细胞和免疫细胞分泌的蛋白质。正常是由肾小管细胞，肝细胞和免疫细胞分泌的蛋白质。正常 情况下肾组织表达很少，缺血性损伤可引起小管升支粗段情况下肾组织表达很少，缺血性损伤可引起小管升支粗段NGAL 分泌迅速增加。血容量减少或利尿剂的应用不影响尿中分泌迅速增加。血容量减少或利尿剂的应用不影响尿中NGAL的的 含量。含量。 肾小管性损害的尿微量蛋白肾小管性损害的尿微量蛋白26 尿中性粒细胞明胶相关脂质运载蛋白尿中性粒细胞明胶相关脂质运载蛋白 临床意义：当肾近曲小管细胞损伤后，可导致临床意义：当肾近曲小管细胞损伤后，可导致NGAL高表达，在血液和高表达，在血液和 尿液中均可检出尿液中均可检出NGAL大量累积。大量累积。NGAL在诊断急性肾损伤敏在诊断急性肾损伤敏 感度为感度为90%、特异性为、特异性为99.5%，均优于其他标志物。，均优于其他标志物。尿尿NGAL对糖尿病肾病有较好的诊断价值。对糖尿病肾病有较好的诊断价值。尿尿NGAL是对是对AKI患者疾病严重程度和预后的评价指标。患者疾病严重程度和预后的评价指标。尿尿NGAL可鉴别急性肾损伤和肾前性氮质血症。可鉴别急性肾损伤和肾前性氮质血症。 肾小管性损害的尿微量蛋白肾小管性损害的尿微量蛋白27肾小球性损害的尿微量蛋白肾小球性损害的尿微量蛋白1，尿微量白蛋白，尿微量白蛋白2，尿转铁蛋白，尿转铁蛋白3，尿免疫球蛋白，尿免疫球蛋白G4，2巨球蛋白巨球蛋白28尿微量白蛋白尿微量白蛋白MA 分子量：分子量：69KD 等电点：等电点：pI4.75.5 特性：由肝脏合成，正常肾小球基底膜具有滤过功能，平特性：由肝脏合成，正常肾小球基底膜具有滤过功能，平 均孔径为均孔径为5.5nm，表面均匀地带有一层负电荷。因，表面均匀地带有一层负电荷。因 此正常情况下可由少量此正常情况下可由少量MA被滤出，但被滤出，但95%被肾小被肾小 管吸收，尿中管吸收，尿中MA含量很低。含量很低。肾小球性损害的尿微量蛋白肾小球性损害的尿微量蛋白29尿微量白蛋白尿微量白蛋白 临床意义：临床意义： MA测定已成为早期肾损伤检测和追踪重要生化指标。特别对测定已成为早期肾损伤检测和追踪重要生化指标。特别对 于早期肾小球损伤时，尿中于早期肾小球损伤时，尿中MA的浓度开始升高。的浓度开始升高。MA是糖尿病、高血压肾病最早出现的生化指标。对于患者的是糖尿病、高血压肾病最早出现的生化指标。对于患者的病情的控制和预后的观察有重要的意义。病情的控制和预后的观察有重要的意义。肾小球性损害的尿微量蛋白肾小球性损害的尿微量蛋白30尿转铁蛋白尿转铁蛋白TRU 分子量：分子量：80KD 等电点：等电点：pI5.56.6 特性：肝脏合成的结合金属糖蛋白。正常情况下不能通过肾小特性：肝脏合成的结合金属糖蛋白。正常情况下不能通过肾小 球滤过膜。肾小球基底膜（球滤过膜。肾小球基底膜（GBM）早期损伤时，）早期损伤时，GBM电电 荷位点明显减少。荷位点明显减少。TRU被被GBM滤过滤过,出现在尿液中。出现在尿液中。肾小球性损害的尿微量蛋白肾小球性损害的尿微量蛋白31尿转铁蛋白尿转铁蛋白 临床意义：临床意义： TRU的升高比的升高比MA早，可能由于早，可能由于TRU的等电点比的等电点比MA高。受到高。受到GBM排排 斥较小，较容易漏出。因而也更能敏感地反映肾小球电荷屏障的受损。斥较小，较容易漏出。因而也更能敏感地反映肾小球电荷屏障的受损。TRU对于糖尿病的诊断有着重要的意义。对于糖尿病的诊断有着重要的意义。TRU增加可能更敏感地反映一部分糖尿病患者早期血管并发症。增加可能更敏感地反映一部分糖尿病患者早期血管并发症。动态的动态的TRU检查，有助于诊断肺心病合并肾病受损的部位、程度，指导检查，有助于诊断肺心病合并肾病受损的部位、程度，指导临床用药，更有效的保护肺心病患者的肾。临床用药，更有效的保护肺心病患者的肾。肾小球性损害的尿微量蛋白肾小球性损害的尿微量蛋白32尿免疫球蛋白尿免疫球蛋白G（IGU） 分子量：分子量：160KD 等电点：等电点：pI5.87.2 特性：特性：IgG是生物体液内主要的是生物体液内主要的Ig，正常情况下由于肾小球基底膜的选，正常情况下由于肾小球基底膜的选 择性功能，不易透过。当尿中出现大量择性功能，不易透过。当尿中出现大量IgG时，表明肾小球基底时，表明肾小球基底 膜已经丧失了选择功能。膜已经丧失了选择功能。肾小球性损害的尿微量蛋白肾小球性损害的尿微量蛋白33尿免疫球蛋白尿免疫球蛋白G 临床意义：临床意义： 通过研究肾脏的血液动力学和测定尿液中不同蛋白的方法，寻通过研究肾脏的血液动力学和测定尿液中不同蛋白的方法，寻 找肾功能恶化的指标。研究发现尿找肾功能恶化的指标。研究发现尿IgG的排泄量是最有价值的的排泄量是最有价值的 参数，当排泄量参数，当排泄量250mg/d肾功能开始逐步恶化。肾功能开始逐步恶化。糖尿病患者代谢紊乱时，会导致弥漫性及渗出性肾脏病变，糖尿病患者代谢紊乱时，会导致弥漫性及渗出性肾脏病变，可能在初期出现大量的可能在初期出现大量的IGU肾小球性损害的尿微量蛋白肾小球性损害的尿微量蛋白34 尿尿2巨球蛋白巨球蛋白2-M 分子量：分子量：725KD 特性：是血浆中分子量最大的蛋白，主要来源于肝脏。由于分子量大，特性：是血浆中分子量最大的蛋白，主要来源于肝脏。由于分子量大， 正常情况下不能被肾小球基底膜虑过。只有当肾小球基底膜严重正常情况下不能被肾小球基底膜虑过。只有当肾小球基底膜严重 损伤或血液成分进入尿中时，尿中损伤或血液成分进入尿中时，尿中2-M才升高。才升高。肾小球性损害的尿微量蛋白肾小球性损害的尿微量蛋白35尿尿2巨球蛋白巨球蛋白 临床意义：鉴别血尿的定位对疾病的诊断及治疗均有重要意义。肾小球性血临床意义：鉴别血尿的定位对疾病的诊断及治疗均有重要意义。肾小球性血 尿时尿时2-M仅有少量被肾小球基底膜虑过，故尿中含量较低。当仅有少量被肾小球基底膜虑过，故尿中含量较低。当 肾输尿管积水、结石、感染或肾血管受压等因素引起小血管破肾输尿管积水、结石、感染或肾血管受压等因素引起小血管破 裂，出现非肾小球性血尿时，尿中裂，出现非肾小球性血尿时，尿中2-M明显升高。明显升高。由于肾小球性血尿和非肾小球性血尿中红细胞的来源不同，造由于肾小球性血尿和非肾小球性血尿中红细胞的来源不同，造成尿成尿2-M存在明显差距，故可作为鉴别血尿部位的一项敏感存在明显差距，故可作为鉴别血尿部位的一项敏感指标。指标。肾小球性损害的尿微量蛋白肾小球性损害的尿微量蛋白36尿微量蛋白联合检测的意义尿微量蛋白联合检测的意义37 尿微量蛋白的联合检测尿微量蛋白的联合检测一、一、MA,TRU诊断早期糖尿病肾病，和其他肾小球损伤的肾脏疾病。诊断早期糖尿病肾病，和其他肾小球损伤的肾脏疾病。二、二、1-M,2-M,RBP,Cys-C,能鉴别肾脏受损的部位。能鉴别肾脏受损的部位。三、三、IGU检测是肾小球损伤程度的重要指标。检测是肾小球损伤程度的重要指标。四、四、轻链能鉴别诊断骨髓瘤性肾病和慢性肾病轻链能鉴别诊断骨髓瘤性肾病和慢性肾病CKD。五、五、2-M是鉴别肾小球性血尿和非肾小球血尿的敏感指标。是鉴别肾小球性血尿和非肾小球血尿的敏感指标。六、六、NGAL是是AKI重要的早期敏感诊断。重要的早期敏感诊断。38MATRUIGU2-M2-M1-MRBPCys-C、NGAL病理变化病理变化相关疾病相关疾病-肾小球滤过膜或者电荷屏障受损肾小球滤过膜或者电荷屏障受损肾病早期损伤，糖尿病，高血压肾病肾病早期损伤，糖尿病，高血压肾病早期早期-/-肾小球滤过电荷屏障受损肾小球滤过电荷屏障受损糖尿病，肾病淀粉样变，炎症，代谢糖尿病，肾病淀粉样变，炎症，代谢异常，免疫损伤异常，免疫损伤-弥漫性肾小球非化脓性炎症弥漫性肾小球非化脓性炎症急慢性肾小球肾炎急慢性肾小球肾炎-肾小球基底膜严重受损肾小球基底膜严重受损肾小球肾炎性血尿，非肾小球肾炎性肾小球肾炎性血尿，非肾小球肾炎性血尿血尿-/-/-肾小球筛网屏障轻度受损肾小球筛网屏障轻度受损糖尿病，高血压，甲亢，妊娠后期糖尿病，高血压，甲亢，妊娠后期 -/-/-肾小球筛网严重受损肾小球筛网严重受损感染，肾中毒，血管病变感染，肾中毒，血管病变-非肾小球性血尿非肾小球性血尿肾输尿管积水、结石、感染肾输尿管积水、结石、感染 肾小球肾小管都严重受损肾小球肾小管都严重受损慢性肾病，肾功能衰竭，肾病综合征慢性肾病，肾功能衰竭，肾病综合征- -肾小管重吸收受损肾小管重吸收受损肾缺血，肾盂肾炎，金属中毒，急性肾缺血，肾盂肾炎，金属中毒，急性肾小管坏死肾小管坏死-/-/-/-/-肾小管轻度受损肾小管轻度受损骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病,早期肾小管损伤性糖尿早期肾小管损伤性糖尿病病-/-/-/-/-/肾小管损伤肾小管损伤AKI，糖尿病肾病，糖尿病肾病 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