龋病治疗非手术治疗非手术治疗窝洞充填术窝洞充填术牙体缺损直接粘结修复术牙体缺损直接粘结修复术牙体严重缺损的修复牙体严重缺损的修复深龋的治疗深龋的治疗内内 容容并发症和处理并发症和处理了解了解熟悉熟悉掌握掌握沟槽固位和银汞沟槽固位和银汞 合金钉技术合金钉技术嵌体修复术嵌体修复术固位钉修复术固位钉修复术固位钉设计固位钉设计深龋治疗原则深龋治疗原则深龋治疗方法深龋治疗方法并发症及处理并发症及处理学学 习习 目目 的的第第四四节节牙体严重缺损修复牙体严重缺损修复牙牙 体体严严 重重缺缺 损损修修 复复嵌体修复术嵌体修复术沟槽固位与银汞合金钉沟槽固位与银汞合金钉固位钉牙体修复术固位钉牙体修复术一、固位钉牙体修复术一、固位钉牙体修复术固位钉牙体修复术固位钉牙体修复术：Pin-supported restoration 对牙体严重缺损，而牙髓正常的活对牙体严重缺损，而牙髓正常的活髓牙齿，在牙本质上制作钉道，通过固髓牙齿，在牙本质上制作钉道，通过固位钉使充填体获得更好的固位位钉使充填体获得更好的固位（1 1）牙体）牙体严重严重缺损承受较大咬合力的牙齿缺损承受较大咬合力的牙齿（2 2）龋龋损范围大，难以制备固位形损范围大，难以制备固位形（3 3）全冠修复的银汞合金（或树脂）核）全冠修复的银汞合金（或树脂）核（一）（一）适应症适应症牙髓、牙周情况良好牙髓、牙周情况良好, ,足够厚牙本质足够厚牙本质（二）（二）固位钉的作用固位钉的作用对充填体对牙体组织正作用固位防止牙尖劈裂副作用强度 抗力限制数目材料包绕限制直径数目粘固粘固钉钉（emented pinemented pin）有螺纹或锯齿的不锈钢钉有螺纹或锯齿的不锈钢钉钉道直径大于钉的直径钉道直径大于钉的直径靠粘结固位，固位力弱靠粘结固位，固位力弱几乎无应力几乎无应力制作方便制作方便、价廉价廉，适合基层使用适合基层使用（三）（三）固位钉的类型固位钉的类型摩擦固位钉摩擦固位钉(friction-locked pin)(friction-locked pin)钉道直径略小于钉直径钉道直径略小于钉直径螺纹疏而浅螺纹疏而浅靠摩擦力固位，固位力强靠摩擦力固位，固位力强侧向应力，易致钉周裂侧向应力，易致钉周裂固位力为粘固钉固位力为粘固钉2 23 3倍倍临床技术要求高；后牙操作困难临床技术要求高；后牙操作困难自攻螺纹钉自攻螺纹钉（self-threading pinself-threading pin）钉道直径小于固位钉直径钉道直径小于固位钉直径螺纹密且深，旋转进入螺纹密且深，旋转进入机械扣锁固位机械扣锁固位固位力较强固位力较强，为粘固钉为粘固钉5 56 6倍倍根向应力根向应力使用方便使用方便，价格昂贵价格昂贵1.固位钉的直径固位钉的直径直径大直径大 固位力大，后牙固位力大，后牙直径小直径小 固位力小，前牙固位力小，前牙根据牙体大小和承受咬合力的情况决定根据牙体大小和承受咬合力的情况决定（四）粘固钉的设计（四）粘固钉的设计2.固位钉的数目固位钉的数目一个牙尖一个牙尖 1 1 个钉个钉边缘嵴缺损边缘嵴缺损 2 2 个钉个钉后牙全冠缺损后牙全冠缺损 4 45 5个钉个钉前牙切角缺损前牙切角缺损 L L或或I I型钉型钉前牙切嵴缺损前牙切嵴缺损 U U型钉型钉邻合邻邻合邻 交叉水平钉道交叉水平钉道原则：尽可能少的固位钉获得最佳固位原则：尽可能少的固位钉获得最佳固位3.固位钉的固位钉的长度长度修复体内修复体内钉长度钉长度2mm2mm2mm，固位力增加不明显固位力增加不明显牙本质和修复体内长度均为牙本质和修复体内长度均为2mm2mm固位钉上覆盖材料厚度大于固位钉上覆盖材料厚度大于2 2mmmm1.钉道的位置钉道的位置（五）钉道的设计（五）钉道的设计以保护牙髓为前提以保护牙髓为前提，在牙体最坚实在牙体最坚实处处l依髓腔关系：距釉牙本质界不少于依髓腔关系：距釉牙本质界不少于 0.5mm0.5mm1 1mmmm的牙本质上的牙本质上l依依部位而言：合部位而言：合面在原有牙尖或边缘嵴处面在原有牙尖或边缘嵴处 邻面在龈壁处邻面在龈壁处避开牙尖下的髓角和正对根分叉的薄弱避开牙尖下的髓角和正对根分叉的薄弱区区不宜太靠近洞侧壁，不宜太靠近洞侧壁，距洞壁至少距洞壁至少0.5mm0.5mm钉间距：钉间距：3 35mm5mm注意事项：注意事项：2.钉道的方向钉道的方向与牙表面平行，防止侧壁穿通与牙表面平行，防止侧壁穿通充充填填塑塑形形近近近近髓髓髓髓垫垫垫垫底底底底钉钉钉钉道道道道预预预预备备备备牙牙牙牙体体体体预预预预备备备备（六）操作步骤（六）操作步骤固固位位钉钉就就位位1.固位钉松动固位钉松动（七）影响固位钉牙体修复的原因（七）影响固位钉牙体修复的原因l l钻与钉不匹配钻与钉不匹配l l支点不稳支点不稳l l手机振动大，横向摆动手机振动大，横向摆动l l病变牙本质未去干净病变牙本质未去干净l l钉道位置太近釉牙本质界钉道位置太近釉牙本质界补救措施：补救措施：A A）改用直径大的固位钉）改用直径大的固位钉B B）粘固粉粘）粘固粉粘固位固位钉钉2.髓腔穿通髓腔穿通l不熟悉髓腔解剖结构不熟悉髓腔解剖结构l钉道位置选择不当钉道位置选择不当l钉道方向不正确钉道方向不正确l髓腔变异髓腔变异补救措施：视穿孔大小做盖髓或牙髓治疗补救措施：视穿孔大小做盖髓或牙髓治疗3.侧壁穿通侧壁穿通l钻的方向不正确钻的方向不正确l穿通侧壁累及牙周组织穿通侧壁累及牙周组织补救措施：补救措施：颈缘以上，直接修补颈缘以上，直接修补颈缘以下根方，翻瓣颈缘以下根方，翻瓣4.固位钉折断固位钉折断l插入钉道再开动电机插入钉道再开动电机l弯曲钉时用力过猛弯曲钉时用力过猛补救措施：补救措施：保留，另打钉道保留，另打钉道5.牙本质微裂牙本质微裂l钉道径过小钉道径过小l径差超过牙本质弹性限度径差超过牙本质弹性限度l钉体与钉道形状不一致钉体与钉道形状不一致预防预防措施：措施：匹配的麻花钻，确保径差匹配的麻花钻，确保径差二、沟槽固位与银汞合金钉技术二、沟槽固位与银汞合金钉技术（一）沟槽固位（一）沟槽固位l倒锥或球钻在牙本质内制备沟槽倒锥或球钻在牙本质内制备沟槽l银汞合金加压充填银汞合金加压充填（二）银汞合金钉（二）银汞合金钉l细裂钻平行牙面在牙本质中制备纵行钉道细裂钻平行牙面在牙本质中制备纵行钉道前提：足够体积的牙本质前提：足够体积的牙本质三、嵌体修复术三、嵌体修复术嵌体：嵌体： 嵌入牙体组织内部，恢复牙体缺损的嵌入牙体组织内部，恢复牙体缺损的形态和功能的修复体或冠内固位体形态和功能的修复体或冠内固位体优点：优点：l机械性能优良机械性能优良l树脂嵌体、烤瓷嵌体美观树脂嵌体、烤瓷嵌体美观（一）适应症（一）适应症1.恢复邻面龋接触关系，消除食物嵌塞恢复邻面龋接触关系，消除食物嵌塞2.恢复牙体高度，产生合适的咬合功能恢复牙体高度，产生合适的咬合功能3.牙体严重缺损，恢复承受较大咬合力牙体严重缺损，恢复承受较大咬合力（二）相对禁忌症（二）相对禁忌症1.青少年的恒牙和儿童乳牙青少年的恒牙和儿童乳牙2.合面缺损小而表浅，前牙邻唇面缺损未累合面缺损小而表浅，前牙邻唇面缺损未累及切角及切角3.牙体缺损大，残留牙体抗力差，固位不良牙体缺损大，残留牙体抗力差，固位不良4.对美观及长期效果要求高的年轻患者对美观及长期效果要求高的年轻患者（三）牙体预备（三）牙体预备1.窝洞无倒凹窝洞无倒凹2.洞缘斜面洞缘斜面3.邻面可作片切形邻面可作片切形4.辅助固位形辅助固位形（四）制作嵌体（四）制作嵌体1.牙体预备牙体预备2.制备蜡型制备蜡型3.铸造铸造4.修整、抛光修整、抛光5.试戴、粘固试戴、粘固（五）复合树脂嵌体（五）复合树脂嵌体优点：优点：l固化不受光照影响，聚合均匀、安全固化不受光照影响，聚合均匀、安全l树脂固化收缩转移到窝洞外，消除收树脂固化收缩转移到窝洞外，消除收缩应力对界面的影响，减少微渗漏缩应力对界面的影响，减少微渗漏l提高了单体转化率，增进树脂的物理提高了单体转化率，增进树脂的物理机械性能机械性能l树脂溶解性和残余单体减少，减少对树脂溶解性和残余单体减少，减少对牙髓的损伤牙髓的损伤适应症：适应症：l、类洞的修复类洞的修复l患牙有足够的健康牙体组织患牙有足够的健康牙体组织第第五五节节深龋的治疗深龋的治疗【诊断要点诊断要点】深龋洞深龋洞，无穿髓孔无穿髓孔可有明显激发痛可有明显激发痛，无自发痛无自发痛 牙髓正常牙髓正常或或充血充血排除慢性牙髓炎排除慢性牙髓炎 牙髓坏死牙髓坏死深龋：龋损进展到牙本质深层深龋：龋损进展到牙本质深层一、深龋的治疗原则一、深龋的治疗原则（一）停止龋病发展，促进牙髓防御反应（一）停止龋病发展，促进牙髓防御反应关键：去除龋坏组织，消除感染源关键：去除龋坏组织，消除感染源 细菌、毒素及细菌细菌、毒素及细菌细菌、毒素及细菌细菌、毒素及细菌代谢产物代谢产物代谢产物代谢产物原则：去净龋坏组织，不穿通牙髓原则：去净龋坏组织，不穿通牙髓（二）保护牙髓（二）保护牙髓原则：减少刺激，避免穿髓原则：减少刺激，避免穿髓方法：温水冲洗，棉球拭干，视野清楚方法：温水冲洗，棉球拭干，视野清楚 挖器、球钻去腐，探诊探查挖器、球钻去腐，探诊探查 充填：双层垫底，间接盖髓充填：双层垫底，间接盖髓（三）正确判断牙髓状况（三）正确判断牙髓状况相关因素：相关因素：-牙本质厚度牙本质厚度牙本质厚度牙本质厚度 小于小于小于小于0.3mm(0.3mm(0.3mm(0.3mm(炎症炎症炎症炎症) ) ) )，小于，小于，小于，小于0.2mm0.2mm0.2mm0.2mm（细菌）（细菌）（细菌）（细菌）-龋病进程龋病进程龋病进程龋病进程 急、慢性龋急、慢性龋急、慢性龋急、慢性龋-牙本质的通透性和反应性牙本质的通透性和反应性牙本质的通透性和反应性牙本质的通透性和反应性 年龄、钙化程度、致龋菌年龄、钙化程度、致龋菌年龄、钙化程度、致龋菌年龄、钙化程度、致龋菌 牙髓细胞和微循环状况牙髓细胞和微循环状况牙髓细胞和微循环状况牙髓细胞和微循环状况正确判断牙髓状况是深龋治疗成功的基础正确判断牙髓状况是深龋治疗成功的基础病史病史 激发痛、自发痛、延缓痛激发痛、自发痛、延缓痛检查检查 视探扣诊，视探扣诊，温度、电活力、温度、电活力、X X线线鉴别鉴别 牙髓炎早期、牙髓坏死牙髓炎早期、牙髓坏死 慢性闭锁性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎正确判断牙髓状态：正确判断牙髓状态：治疗原则小结治疗原则小结判断牙髓状态是深龋治疗的基础判断牙髓状态是深龋治疗的基础消除感染源是深龋治疗的关键消除感染源是深龋治疗的关键保护牙髓是深龋治疗的必要措施保护牙髓是深龋治疗的必要措施垫垫底底充充填填安安抚抚治治疗疗间间接接盖盖髓髓二、深龋的治疗方法二、深龋的治疗方法方法：单层垫底方法：单层垫底充填充填双层垫底充填双层垫底充填适应证：无自发痛、激发痛、延缓痛适应证：无自发痛、激发痛、延缓痛 龋坏能完全去净，牙髓正常龋坏能完全去净，牙髓正常（一）（一）垫底充填术垫底充填术方方 法：法：ZOEZOE暂封暂封1 12W2W无症状、无叩痛无症状、无叩痛电活力测试正常电活力测试正常双层垫底双层垫底+充填充填间接盖髓间接盖髓+ +充填充填有症状有症状牙髓治疗牙髓治疗复诊复诊适应证：适应证：无自发痛，无自发痛，激发痛明显激发痛明显，备，备洞敏感洞敏感者者（二）（二）安抚治疗安抚治疗 将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物封入窝将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物封入窝洞，使牙髓充血恢复正常，消除临床症状洞，使牙髓充血恢复正常，消除临床症状间接盖髓术（间接盖髓术（indirect pulp cappingindirect pulp capping）：）： 用具有消炎和促进牙髓用具有消炎和促进牙髓- -牙本质修复牙本质修复反应的盖髓制剂覆盖于洞底，促进软化反应的盖髓制剂覆盖于洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保存全部生活牙髓的方法而保存全部生活牙髓的方法（三）间接盖髓术（三）间接盖髓术方法方法：备备 洞洞Ca(OH)2Ca(OH)2单双层封洞单双层封洞观察观察113M3M无症状无症状X X线正常线正常牙髓正常牙髓正常有症状有症状牙髓治疗牙髓治疗去大部暂封去大部暂封+ +垫底充填垫底充填适应证：牙髓适应证：牙髓- -牙本质反应能力下降牙本质反应能力下降 无主观症状，无主观症状，软龋不能一次去净软龋不能一次去净急性龋急性龋慢性龋慢性龋观察观察3636M M去去封及软化牙本封及软化牙本质质+ +盖髓盖髓垫底充填垫底充填三、深龋治疗方案三、深龋治疗方案龋病类型龋病类型软龋能软龋能否去净否去净牙髓牙髓状况状况最佳治疗方案最佳治疗方案急、慢性龋急、慢性龋能能正常正常垫底充填垫底充填急、慢性龋急、慢性龋能能充血充血安抚安抚垫底充填垫底充填急性龋急性龋不能不能正常正常间接盖髓间接盖髓垫底充填垫底充填不能不能充血充血安抚安抚间接盖髓间接盖髓垫底充填垫底充填慢性龋慢性龋不能不能正常正常间接盖髓间接盖髓去净软龋、间接盖去净软龋、间接盖髓髓垫底充填垫底充填不能不能充血充血安抚安抚间接盖髓间接盖髓去净软龋、去净软龋、间接盖髓间接盖髓垫底充填垫底充填第第六六节节并发症和处理并发症和处理并发症并发症并发症并发症BBE EC CDDAA继发龋继发龋 意外穿髓意外穿髓充填后疼痛充填后疼痛牙齿折裂牙齿折裂充填体折断脱落充填体折断脱落一、意外穿髓【处理处理】：l l视年龄、患牙部位、穿孔大小视年龄、患牙部位、穿孔大小l l选择不同的牙髓治疗选择不同的牙髓治疗【原因原因】：l l对髓腔解剖不熟悉对髓腔解剖不熟悉l l髓腔解剖结构的变异髓腔解剖结构的变异l l操作不当操作不当二、充填后疼痛充填后疼痛充填后疼痛自发痛自发痛自发痛自发痛对颌接触痛对颌接触痛激发痛激发痛牙周性疼痛牙周性疼痛牙髓性疼痛牙髓性疼痛咬合痛咬合痛【处理处理】：l l症状轻，观察症状轻，观察l l症状未缓解，去充物，安抚，充填症状未缓解，去充物，安抚，充填【原因原因】：l l备洞过程对牙髓的物理刺激备洞过程对牙髓的物理刺激l l未垫底或垫底不当未垫底或垫底不当l l深龋洞消毒药物刺激深龋洞消毒药物刺激（一）牙髓性疼痛（一）牙髓性疼痛1.激发痛激发痛【处理处理】：l l非导体类材料非导体类材料l l同类金属嵌体修复同类金属嵌体修复【原因原因】：l l对颌牙为不同的金属修复体对颌牙为不同的金属修复体2.与对颌牙接触时疼痛与对颌牙接触时疼痛【处理处理】：l l去原充填物，开髓引流去原充填物，开髓引流l l牙髓治疗牙髓治疗【原因原因】：l l牙髓状况判断失误，小的穿髓孔牙髓状况判断失误，小的穿髓孔l l激发痛病因持续，未及时消除激发痛病因持续，未及时消除l l充填材料对牙髓的慢性刺激充填材料对牙髓的慢性刺激l l深龋洞余留软龋过多，病变发展深龋洞余留软龋过多，病变发展3.自发痛自发痛阵发性、自发性疼痛，不能定位，温度刺激加重阵发性、自发性疼痛，不能定位，温度刺激加重阵发性、自发性疼痛，不能定位，温度刺激加重阵发性、自发性疼痛，不能定位，温度刺激加重【处理处理】：l l磨改调合磨改调合【原因原因】：l l充填物过高，咬合早接触充填物过高，咬合早接触（二）牙周性疼痛（二）牙周性疼痛1.咬合痛咬合痛【原因原因】：l l术中器械伤及牙龈、牙周膜术中器械伤及牙龈、牙周膜l l酸蚀剂溢至牙髓酸蚀剂溢至牙髓l l充填物龈缘悬突充填物龈缘悬突l l接触点恢复不良接触点恢复不良 食物嵌塞食物嵌塞2.自发痛自发痛 持续性自发性疼痛，可定位，与温度刺激持续性自发性疼痛，可定位，与温度刺激持续性自发性疼痛，可定位，与温度刺激持续性自发性疼痛，可定位，与温度刺激无关，咀嚼可加重疼痛无关，咀嚼可加重疼痛无关，咀嚼可加重疼痛无关，咀嚼可加重疼痛【处理处理】：l轻度炎症：局部冲洗，上碘甘油轻度炎症：局部冲洗，上碘甘油l去除充填体悬突去除充填体悬突，消除局部刺激物，消除局部刺激物l恢复接触点恢复接触点重新充填、嵌体、冠重新充填、嵌体、冠三、充填体折断、脱落三、充填体折断、脱落【原因原因】l备洞不当备洞不当抗力形、固位形不良抗力形、固位形不良l充填材料调制不当充填材料调制不当l充填方法不当充填方法不当l过早咬合过早咬合【处理】【处理】l重新充填重新充填四、牙齿折裂四、牙齿折裂【原因原因】l无机釉或脆弱牙尖未降低咬合无机釉或脆弱牙尖未降低咬合l窝洞点、线角锐利，应力集中窝洞点、线角锐利，应力集中l充填充填体过高、过陡，咬合创伤体过高、过陡，咬合创伤l充填后膨胀充填后膨胀【处理】【处理】l去充物，修整洞形，重新充填去充物，修整洞形，重新充填l固位或抗力不足，固位钉、嵌体、冠固位或抗力不足，固位钉、嵌体、冠l完全折裂至髓底，拔除完全折裂至髓底，拔除五、继发龋五、继发龋【原因原因】l备洞备洞时未去净龋坏组织时未去净龋坏组织l无机釉折断，洞缘缝隙无机釉折断，洞缘缝隙l洞边缘位于滞留区或深窝沟处洞边缘位于滞留区或深窝沟处l充填材料与洞壁界面微渗漏充填材料与洞壁界面微渗漏【处理】【处理】l重新充填重新充填