肝 硬 化 hepatic cirrhosis 晚期出现肝功晚期出现肝功晚期出现肝功晚期出现肝功能减退、门静脉能减退、门静脉能减退、门静脉能减退、门静脉高压和多种并发高压和多种并发高压和多种并发高压和多种并发症，死亡率高。症，死亡率高。症，死亡率高。症，死亡率高。肝硬化是由不同病因引起的肝硬化是由不同病因引起的肝硬化是由不同病因引起的肝硬化是由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性慢性、进行性、弥漫性慢性、进行性、弥漫性慢性、进行性、弥漫性肝病。在肝肝病。在肝肝病。在肝肝病。在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏弥漫性纤维增生弥漫性纤维增生弥漫性纤维增生弥漫性纤维增生，并形成，并形成，并形成，并形成再生结节和假小叶再生结节和假小叶再生结节和假小叶再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。 肝 硬 化 病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现并并 发发 症症实验室检查实验室检查治治 疗疗流行病学调查流行病学调查护理诊断护理诊断流行病学调查n n国内：发病率为国内：发病率为17/10万，病人以青壮年男万，病人以青壮年男 性多见，性多见，35-48为发病高峰年龄，男为发病高峰年龄，男 女比例为女比例为3.68：1，病毒性肝炎病毒性肝炎为主为主 要病因。要病因。n n国外：肝硬化在总人口死因中位居第九，国外：肝硬化在总人口死因中位居第九， 4060岁为发病高峰年龄，男女比例岁为发病高峰年龄，男女比例 为为2 ：1，病因以，病因以酒精中毒酒精中毒居多。居多。非非非非酒精酒精酒精酒精性脂性脂性脂性脂肪性肝炎肪性肝炎肪性肝炎肪性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎 慢性酒精中毒慢性酒精中毒慢性酒精中毒慢性酒精中毒自身免疫性自身免疫性自身免疫性自身免疫性慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎胆汁淤积胆汁淤积胆汁淤积胆汁淤积遗传和代谢遗传和代谢遗传和代谢遗传和代谢疾疾疾疾 病病病病药物或毒物药物或毒物药物或毒物药物或毒物肝脏血液肝脏血液肝脏血液肝脏血液循环循环循环循环障碍障碍障碍障碍血吸虫病血吸虫病血吸虫病血吸虫病病 因营养失调营养失调营养失调营养失调n n长期大量饮酒（每日摄入乙醇长期大量饮酒（每日摄入乙醇40g g）时，时，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）的毒乙醇及其中间代谢产物（乙醛）的毒性作用性作用酒精性肝炎酒精性肝炎肝硬化。肝硬化。n n酒精（酒精（酒精（酒精（g g g g） 酒精消耗量（酒精消耗量（酒精消耗量（酒精消耗量（mlmlmlml） 酒精度数酒精度数酒精度数酒精度数 0.79 0.79 0.79 0.79（比重）比重）比重）比重） 威士忌威士忌威士忌威士忌3ml 3ml 3ml 3ml 葡萄酒葡萄酒葡萄酒葡萄酒10ml 10ml 10ml 10ml 啤酒啤酒啤酒啤酒25ml25ml25ml25ml血色病（血色病（血色病（血色病（hemochromatosishemochromatosis）铁代谢障碍铁代谢障碍铁代谢障碍铁代谢障碍肝豆状核变性（肝豆状核变性（肝豆状核变性（肝豆状核变性（hepato-lenticular degenerationhepato-lenticular degeneration）铜代谢障碍（铜代谢障碍（铜代谢障碍（铜代谢障碍（WilsonWilson病）病）病）病）半乳糖血症（半乳糖血症（半乳糖血症（半乳糖血症（galactosaemiagalactosaemia） 乳糖代谢障碍乳糖代谢障碍乳糖代谢障碍乳糖代谢障碍糖原贮积病（糖原贮积病（糖原贮积病（糖原贮积病（glycogenosesglycogenoses） 糖原代谢障碍（糖原代谢障碍（糖原代谢障碍（糖原代谢障碍（AndersenAndersen病病病病）a a1 1-AT-AT缺乏症（缺乏症（缺乏症（缺乏症（a a1 1-antitrpsin-antitrpsin） a a1 1- -抗胰蛋白酶基因异常抗胰蛋白酶基因异常抗胰蛋白酶基因异常抗胰蛋白酶基因异常发病机制发病机制1 1 1 1. . . .广泛肝细胞变性坏死、广泛肝细胞变性坏死、广泛肝细胞变性坏死、广泛肝细胞变性坏死、 肝小叶支架塌陷肝小叶支架塌陷肝小叶支架塌陷肝小叶支架塌陷2.2.2.2.残存肝细胞不沿原支架残存肝细胞不沿原支架残存肝细胞不沿原支架残存肝细胞不沿原支架 排列再生排列再生排列再生排列再生不规则再生不规则再生不规则再生不规则再生 结节结节结节结节3.3.3.3.汇管区和肝包膜有大量汇管区和肝包膜有大量汇管区和肝包膜有大量汇管区和肝包膜有大量 纤维结缔组织增生纤维结缔组织增生纤维结缔组织增生纤维结缔组织增生纤纤纤纤 维间隔维间隔维间隔维间隔假小叶形成假小叶形成假小叶形成假小叶形成4.4.4.4.肝内血循环紊乱（血管床肝内血循环紊乱（血管床肝内血循环紊乱（血管床肝内血循环紊乱（血管床缩小、闭塞或扭曲，血管缩小、闭塞或扭曲，血管缩小、闭塞或扭曲，血管缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压，交通受到再生结节挤压，交通受到再生结节挤压，交通受到再生结节挤压，交通吻合支）吻合支）吻合支）吻合支）门脉高压症门脉高压症门脉高压症门脉高压症临临 床床 表表 现现代偿期代偿期n n症状：较轻、缺乏特异性，常在肝活检或手术中发症状：较轻、缺乏特异性，常在肝活检或手术中发症状：较轻、缺乏特异性，常在肝活检或手术中发症状：较轻、缺乏特异性，常在肝活检或手术中发现。现。现。现。乏力、食欲减退出现最早亦较突出乏力、食欲减退出现最早亦较突出乏力、食欲减退出现最早亦较突出乏力、食欲减退出现最早亦较突出， 可伴恶心、厌油、腹胀、上腹隐痛、轻微腹泻等可伴恶心、厌油、腹胀、上腹隐痛、轻微腹泻等可伴恶心、厌油、腹胀、上腹隐痛、轻微腹泻等可伴恶心、厌油、腹胀、上腹隐痛、轻微腹泻等多呈间歇性。劳累而诱发，经休息或治疗后症状缓解。多呈间歇性。劳累而诱发，经休息或治疗后症状缓解。多呈间歇性。劳累而诱发，经休息或治疗后症状缓解。多呈间歇性。劳累而诱发，经休息或治疗后症状缓解。n n体征：不明显。肝轻度增大、质偏硬、无或有压体征：不明显。肝轻度增大、质偏硬、无或有压体征：不明显。肝轻度增大、质偏硬、无或有压体征：不明显。肝轻度增大、质偏硬、无或有压 痛，痛，痛，痛， 部分患者脾轻中度肿大。部分患者脾轻中度肿大。部分患者脾轻中度肿大。部分患者脾轻中度肿大。n n实验室检查：肝功能多正常或轻度异常。实验室检查：肝功能多正常或轻度异常。实验室检查：肝功能多正常或轻度异常。实验室检查：肝功能多正常或轻度异常。 肝功能减退、门静脉高压 全身多系统的症状体征失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化肝功能减退肝功能减退全身症状体征 一般状况与营养状况均较差，疲倦、乏力、一般状况与营养状况均较差，疲倦、乏力、精神不振，消瘦、不规则低热，面色灰暗黝精神不振，消瘦、不规则低热，面色灰暗黝黑黑（肝病面容），（肝病面容），（肝病面容），（肝病面容），皮肤干燥粗糙、浮肿、舌炎皮肤干燥粗糙、浮肿、舌炎可能由于雌激素增加、使体内硫氨基对酪氨酸酶的抑制作用可能由于雌激素增加、使体内硫氨基对酪氨酸酶的抑制作用减弱。因而酪氨酸变成黑色素之量增多所致；也可能由于继减弱。因而酪氨酸变成黑色素之量增多所致；也可能由于继发性肾上腺皮质功能减退和肝脏不能代谢腺垂体所分泌的黑发性肾上腺皮质功能减退和肝脏不能代谢腺垂体所分泌的黑色素细胞刺激素所致。除面部（尤其是眼周围）外，手掌纹色素细胞刺激素所致。除面部（尤其是眼周围）外，手掌纹理和皮肤皱用等处也有色素沉着。理和皮肤皱用等处也有色素沉着。 晚期病人面容消瘦枯萎。晚期病人面容消瘦枯萎。面颊有小血管扩张、口唇十燥。面颊有小血管扩张、口唇十燥。 消化系统症状消化系统症状n n食欲减退：食欲减退：食欲减退：食欲减退：为最常见症状，伴恶心、呕吐为最常见症状，伴恶心、呕吐为最常见症状，伴恶心、呕吐为最常见症状，伴恶心、呕吐。n n腹胀：腹胀：腹胀：腹胀：为常见症状，低钾血症、胃肠胀气、腹腔为常见症状，低钾血症、胃肠胀气、腹腔为常见症状，低钾血症、胃肠胀气、腹腔为常见症状，低钾血症、胃肠胀气、腹腔 积液和肝脾肿大。积液和肝脾肿大。积液和肝脾肿大。积液和肝脾肿大。n n腹痛：腹痛：腹痛：腹痛：肝区隐痛，左上腹疼痛肝区隐痛，左上腹疼痛肝区隐痛，左上腹疼痛肝区隐痛，左上腹疼痛( (肝肿大累及包膜，肝肿大累及包膜，肝肿大累及包膜，肝肿大累及包膜， 脾周围炎，溃疡病、胆道及肠道感染脾周围炎，溃疡病、胆道及肠道感染脾周围炎，溃疡病、胆道及肠道感染脾周围炎，溃疡病、胆道及肠道感染) )。n n腹泻：腹泻：腹泻：腹泻：较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔 菌群失调有关。菌群失调有关。菌群失调有关。菌群失调有关。 出血倾向和贫血出血倾向和贫血 常有鼻出血、牙龈出血、皮肤出血和胃肠常有鼻出血、牙龈出血、皮肤出血和胃肠出血等倾向，系肝合成凝血因子减少、脾功出血等倾向，系肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。贫血可因能亢进和毛细血管脆性增加所致。贫血可因缺铁、叶酸、维生素缺铁、叶酸、维生素B12B12、脾功能亢进等因素、脾功能亢进等因素有关。有关。内分泌失调内分泌失调1）雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少 肝对雌激素灭活功能减退，故体内雌激素增多，通过负反馈抑制腺垂体分泌促性腺激素和促肾上腺皮质激素的功能，故雄激素和肾上腺糖皮质激素减少。内分泌失调内分泌失调2) 醛固酮、抗利尿激素增多，醛固酮激素作用于远端肾小管，使钠重吸收增加，抗利尿激素作用与集合管，使水的重吸收增加，钠水潴留导致尿少、浮肿，并促进腹水形成。门静脉高压的临床表现门静脉高压的临床表现n n 脾大n n 侧支循环的建立与开放n n 腹水脾脾 大大n n门静脉高压时脾瘀血肿胀，可引起脾功能亢进，多为轻、中度肿大，上消化道大出血时可暂时缩小。n n表现为： 外周血RBC、WBC和PLT； 侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放 门静脉压力增高时正常消化器官和脾的门静脉压力增高时正常消化器官和脾的回心血液流经肝脏受阻，导致门静脉系统回心血液流经肝脏受阻，导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门许多部位与腔静脉之间建立门- -体侧枝循环，体侧枝循环，有有三条侧支三条侧支在临床上有重要意义。在临床上有重要意义。 门静脉高压门静脉高压 门静脉与腔静脉之间交通支门静脉与腔静脉之间交通支 静脉扩张和迂曲静脉扩张和迂曲1.1.1.1.食管下段和胃底静脉曲张：食管下段和胃底静脉曲张：食管下段和胃底静脉曲张：食管下段和胃底静脉曲张：门静脉门静脉门静脉门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉开放沟通脉、肋间静脉、奇静脉开放沟通脉、肋间静脉、奇静脉开放沟通脉、肋间静脉、奇静脉开放沟通腹内压升高、粗糙、腐蚀腹内压升高、粗糙、腐蚀腹内压升高、粗糙、腐蚀腹内压升高、粗糙、腐蚀2.2.2.2.腹壁静脉曲张：腹壁静脉曲张：腹壁静脉曲张：腹壁静脉曲张：门脉高压时脐静脉门脉高压时脐静脉门脉高压时脐静脉门脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉连重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉连重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉连重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉连接，在脐周和腹壁可见迂曲静脉，以接，在脐周和腹壁可见迂曲静脉，以接，在脐周和腹壁可见迂曲静脉，以接，在脐周和腹壁可见迂曲静脉，以脐为中心向上下腹延伸，脐周静脉出脐为中心向上下腹延伸，脐周静脉出脐为中心向上下腹延伸，脐周静脉出脐为中心向上下腹延伸，脐周静脉出现明显曲张，外观呈水母头现明显曲张，外观呈水母头现明显曲张，外观呈水母头现明显曲张，外观呈水母头3.3.3.3.痔静脉曲张：痔静脉曲张：痔静脉曲张：痔静脉曲张：门静脉门静脉门静脉门静脉系的直肠上静脉与下腔系的直肠上静脉与下腔系的直肠上静脉与下腔系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中下静脉静脉系的直肠中下静脉静脉系的直肠中下静脉静脉系的直肠中下静脉沟通，扩张形成痔核。沟通，扩张形成痔核。沟通，扩张形成痔核。沟通，扩张形成痔核。破裂时引起便血破裂时引起便血破裂时引起便血破裂时引起便血出血危险性：直径、厚度、压力梯度出血危险性：直径、厚度、压力梯度出血严重度：肝功、凝血、出血严重度：肝功、凝血、P门和门和V粗细粗细侧支循环建立可引起侧支循环建立可引起1. 代谢障碍代谢障碍: 大量门静脉血不经肝脏而流入体大量门静脉血不经肝脏而流入体 循环，肝细胞营养进一步障碍，坏死增加。循环，肝细胞营养进一步障碍，坏死增加。 2. 内毒素血症和肝性脑病内毒素血症和肝性脑病: 毒素清除减少毒素清除减少。 3.胃肠道分泌吸收功能紊乱胃肠道分泌吸收功能紊乱 : 胃肠道淤血、胃肠胃肠道淤血、胃肠粘膜水肿可引起胃肠道分泌吸收功能紊乱，粘膜水肿可引起胃肠道分泌吸收功能紊乱， 1 1 1 1）门脉压）门脉压）门脉压）门脉压300mmH20300mmH20300mmH20300mmH20，腹腔毛细血管床静水压，腹腔毛细血管床静水压，腹腔毛细血管床静水压，腹腔毛细血管床静水压，组织间，组织间，组织间，组织间 液回吸收液回吸收液回吸收液回吸收漏入腹腔漏入腹腔漏入腹腔漏入腹腔。 2 2 2 2）低清蛋白血症：血清蛋白）低清蛋白血症：血清蛋白）低清蛋白血症：血清蛋白）低清蛋白血症：血清蛋白30g/l30g/l30g/l30g/l，清蛋白合成减少，清蛋白合成减少，清蛋白合成减少，清蛋白合成减少， 蛋白质摄入和吸收障碍，蛋白质摄入和吸收障碍，蛋白质摄入和吸收障碍，蛋白质摄入和吸收障碍，血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血管内血管内血管内血管内 液外渗液外渗液外渗液外渗 3 3 3 3）肝淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，肝内淋巴液生）肝淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，肝内淋巴液生）肝淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，肝内淋巴液生）肝淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，肝内淋巴液生 成增多，超过胸导管引流能力成增多，超过胸导管引流能力成增多，超过胸导管引流能力成增多，超过胸导管引流能力4 4 4 4）抗利尿激素分泌增多：水的重吸收增加）抗利尿激素分泌增多：水的重吸收增加）抗利尿激素分泌增多：水的重吸收增加）抗利尿激素分泌增多：水的重吸收增加5 5 5 5）继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加）继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加）继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加）继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加6 6 6 6）肾脏因素：有效循环血容量减少）肾脏因素：有效循环血容量减少）肾脏因素：有效循环血容量减少）肾脏因素：有效循环血容量减少 肾小球滤过率下肾小球滤过率下肾小球滤过率下肾小球滤过率下 降降降降 排钠排尿量减少排钠排尿量减少排钠排尿量减少排钠排尿量减少腹腹水水形形成成的的有有关关因因素素 门门V V高压是使水分潴留在腹腔的主要原因，血清白蛋高压是使水分潴留在腹腔的主要原因，血清白蛋白减少是重要因素。白减少是重要因素。最最为为显显著著腹水最突出表现腹水最突出表现可可可可伴有胸水：腹水通过膈淋巴管或瓣性开口进入胸腔伴有胸水：腹水通过膈淋巴管或瓣性开口进入胸腔伴有胸水：腹水通过膈淋巴管或瓣性开口进入胸腔伴有胸水：腹水通过膈淋巴管或瓣性开口进入胸腔 肝性胸水肝性胸水肝脏情况肝脏情况 早期肝脏增大，表面尚光滑，晚期肝脏缩小，表面可呈结节状，一般无压痛，但在肝细胞进行性坏死或并发肝炎或肝周围炎时可有压痛或扣击痛。并并 发发 症症 1 1、上消化道出血：为本病最常见的并发、上消化道出血：为本病最常见的并发症，由于食管下段或胃底静脉曲张破裂症，由于食管下段或胃底静脉曲张破裂，引起突然大量呕血与黑便，常引起出，引起突然大量呕血与黑便，常引起出血性休克或诱发肝性脑病。血性休克或诱发肝性脑病。感感 染染 由于病人抵抗力、门腔静脉侧支循环开放等因由于病人抵抗力、门腔静脉侧支循环开放等因由于病人抵抗力、门腔静脉侧支循环开放等因由于病人抵抗力、门腔静脉侧支循环开放等因素，增加细菌入侵繁殖的机会，易并发感染。素，增加细菌入侵繁殖的机会，易并发感染。素，增加细菌入侵繁殖的机会，易并发感染。素，增加细菌入侵繁殖的机会，易并发感染。 肺炎、胆道感染、自发性细菌性腹膜炎肺炎、胆道感染、自发性细菌性腹膜炎肺炎、胆道感染、自发性细菌性腹膜炎肺炎、胆道感染、自发性细菌性腹膜炎自发性腹膜炎：腹腔内无脏器穿孔的急性腹膜细菌自发性腹膜炎：腹腔内无脏器穿孔的急性腹膜细菌自发性腹膜炎：腹腔内无脏器穿孔的急性腹膜细菌自发性腹膜炎：腹腔内无脏器穿孔的急性腹膜细菌 性感染性感染性感染性感染 3 3、肝性脑病、肝性脑病4 4、原发性肝癌、原发性肝癌 肝硬化病人短期内出现肝肝硬化病人短期内出现肝脏迅速增大，持续性肝区疼痛，腹水增多脏迅速增大，持续性肝区疼痛，腹水增多且为血性、不明原因的发热等，应考虑此且为血性、不明原因的发热等，应考虑此病。病。功能性肾衰竭功能性肾衰竭n肝肾综合症（肝肾综合症（hepatorenal syndrome,HRS）：）： 表现为难治性腹水基础上出现少尿或无尿、氮表现为难治性腹水基础上出现少尿或无尿、氮表现为难治性腹水基础上出现少尿或无尿、氮表现为难治性腹水基础上出现少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症或低尿钠，但肾脏无明显质血症、稀释性低钠血症或低尿钠，但肾脏无明显质血症、稀释性低钠血症或低尿钠，但肾脏无明显质血症、稀释性低钠血症或低尿钠，但肾脏无明显器质性损害。器质性损害。器质性损害。器质性损害。 主要由于肾血管收缩或肾内血液重新分布，导主要由于肾血管收缩或肾内血液重新分布，导主要由于肾血管收缩或肾内血液重新分布，导主要由于肾血管收缩或肾内血液重新分布，导致肾皮质血流量减少和肾小球滤过率下降等因素引致肾皮质血流量减少和肾小球滤过率下降等因素引致肾皮质血流量减少和肾小球滤过率下降等因素引致肾皮质血流量减少和肾小球滤过率下降等因素引起。起。起。起。电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱n n1）低钠血症：长期低钠饮食导致原发性低钠，长期利尿或大量放腹水等致钠丢失，抗利尿激素增多使水潴留超过钠潴留而致稀释性低钠。n n2）低钾低氯血症与代谢性碱中毒：进 食少、呕吐、腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多等可引起低钾低氯，而低钾低氯可导致代谢性碱中毒。肝肺综合征肝肺综合征 (hepatopulmonary syndrome HPS):严重肝病伴肺血管扩张或低氧血症。实验室检查1 1 1 1、化验检查、化验检查、化验检查、化验检查 1 1 1 1）血常规：代偿期多正常，失代偿期有不同）血常规：代偿期多正常，失代偿期有不同）血常规：代偿期多正常，失代偿期有不同）血常规：代偿期多正常，失代偿期有不同程程程程 度的贫血。度的贫血。度的贫血。度的贫血。 2 2 2 2）尿常规：失代偿期可有蛋白尿、血尿和管）尿常规：失代偿期可有蛋白尿、血尿和管）尿常规：失代偿期可有蛋白尿、血尿和管）尿常规：失代偿期可有蛋白尿、血尿和管型型型型 尿。尿。尿。尿。 3 3 3 3）肝功能试验）肝功能试验）肝功能试验）肝功能试验 4 4 4 4）免疫功能检查）免疫功能检查）免疫功能检查）免疫功能检查 5 5 5 5）腹水检查）腹水检查）腹水检查）腹水检查2 2 2 2、影像学检查、影像学检查、影像学检查、影像学检查3 3 3 3、内镜检查、内镜检查、内镜检查、内镜检查 肝硬化的治疗肝硬化的治疗治治疗疗原原则则 关关键键早早，针针对对病病因因( (戒戒酒酒, ,抗抗病病毒毒, ,药物药物) )和加强一般治疗和加强一般治疗一般治疗一般治疗代偿期：抗纤维化药物代偿期：抗纤维化药物失代偿期：对症治疗失代偿期：对症治疗 改善肝功能改善肝功能 处理并发症处理并发症1 1、腹水治疗、腹水治疗 2 2、手术治疗：肝移植、手术治疗：肝移植 腹水的一般治疗腹水的一般治疗1 1 1 1 限制钠水的摄入限制钠水的摄入限制钠水的摄入限制钠水的摄入 （钠的摄入量限制在（钠的摄入量限制在88mmol88mmold(2.0gd(2.0g食盐食盐) ) ，限制水的摄入，限制水的摄入(800(8001000ml1000mld)d)2 2 2 2 利尿剂：利尿剂：利尿剂：利尿剂：常用的利尿剂：螺内酯、呋塞米或氢氯噻嗪常用的利尿剂：螺内酯、呋塞米或氢氯噻嗪常用的利尿剂：螺内酯、呋塞米或氢氯噻嗪常用的利尿剂：螺内酯、呋塞米或氢氯噻嗪首选螺内酯首选螺内酯首选螺内酯首选螺内酯, , , ,小剂量小剂量小剂量小剂量60606060100(4100(4100(4100(45d 5d 5d 5d 最大最大最大最大400)mg400)mg400)mg400)mgd d d d呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米2020202040(160)mg40(160)mg40(160)mg40(160)mgd d d d，腹水消退时逐渐减量。，腹水消退时逐渐减量。，腹水消退时逐渐减量。，腹水消退时逐渐减量。肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病、低低低低钠钠钠钠血血血血症症症症( ( ( (血血血血钠钠钠钠120mmol120mmol120mmol120mmol120mmol120mmol120mmolL L L L应停用利尿剂。应停用利尿剂。应停用利尿剂。应停用利尿剂。3 3 3 3 提高血浆胶体渗透压：提高血浆胶体渗透压：提高血浆胶体渗透压：提高血浆胶体渗透压：白蛋白、血浆白蛋白、血浆白蛋白、血浆白蛋白、血浆难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗 n n放腹水、输注清蛋白：放腹水、输注清蛋白：放腹水、输注清蛋白：放腹水、输注清蛋白：1 1 1 12h2h2h2h内抽排腹腔积液内抽排腹腔积液内抽排腹腔积液内抽排腹腔积液4 4 4 4 6L6L6L6L，同时补充清蛋白同时补充清蛋白同时补充清蛋白同时补充清蛋白4040404060g60g60g60g。 维持有效循环血容量，防止血循环紊乱维持有效循环血容量，防止血循环紊乱维持有效循环血容量，防止血循环紊乱维持有效循环血容量，防止血循环紊乱n n腹腹腹腹水水水水浓浓浓浓缩缩缩缩回回回回输输输输：放放放放出出出出腹腹腹腹水水水水5-105-105-105-10升升升升，经经经经超超超超滤滤滤滤或或或或透透透透析析析析浓浓浓浓缩缩缩缩成成成成0.50.50.50.5升升升升后后后后，回回回回输输输输至至至至病病病病人人人人静静静静脉脉脉脉内内内内，一一一一般般般般可可可可浓浓浓浓缩缩缩缩7 7 7 710101010倍倍倍倍。减减减减轻轻轻轻水水水水、钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留，提提提提高高高高血血血血浆浆浆浆清清清清蛋蛋蛋蛋白白白白浓浓浓浓度度度度，增增增增加有效血容量，减轻腹水。加有效血容量，减轻腹水。加有效血容量，减轻腹水。加有效血容量，减轻腹水。n n减少腹水生成和增加其去路：腹腔减少腹水生成和增加其去路：腹腔减少腹水生成和增加其去路：腹腔减少腹水生成和增加其去路：腹腔- - - -颈静脉引流颈静脉引流颈静脉引流颈静脉引流肝移植肝移植n n适应证 各种原因引起的终末期肝硬化病人 。n n禁忌证 不能控制的全身感染如HIV阳性； 肝外恶性肿瘤及晚期肝恶性肿瘤； 吸毒、酗酒、不能依赖术后免疫 抑制剂者。 营养失调营养失调1 1、饮食治疗的护理、饮食治疗的护理 既保证饮食营养又遵守必既保证饮食营养又遵守必 要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展 的基本措施的基本措施1 1 1 1）蛋白质：是肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平）蛋白质：是肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平）蛋白质：是肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平）蛋白质：是肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平 的重要物质基础，应保证其射入量。蛋白质来源的重要物质基础，应保证其射入量。蛋白质来源的重要物质基础，应保证其射入量。蛋白质来源的重要物质基础，应保证其射入量。蛋白质来源 以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉为主。以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉为主。以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉为主。以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉为主。2 2 2 2）维生素：新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素）维生素：新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素）维生素：新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素）维生素：新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素。 3 3 3 3）限制水钠）限制水钠）限制水钠）限制水钠 有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制 在每日在每日在每日在每日500-800500-800500-800500-800毫克，进水量限制在每日毫克，进水量限制在每日毫克，进水量限制在每日毫克，进水量限制在每日1000100010001000毫升毫升毫升毫升 左右。左右。左右。左右。4 4 4 4）避免损伤曲张的静脉：食管胃底静脉曲张者应食）避免损伤曲张的静脉：食管胃底静脉曲张者应食）避免损伤曲张的静脉：食管胃底静脉曲张者应食）避免损伤曲张的静脉：食管胃底静脉曲张者应食 用软食，细嚼慢咽，咽下的食团应小且外表光用软食，细嚼慢咽，咽下的食团应小且外表光用软食，细嚼慢咽，咽下的食团应小且外表光用软食，细嚼慢咽，咽下的食团应小且外表光 滑，以防损伤曲张的静脉导致出血。滑，以防损伤曲张的静脉导致出血。滑，以防损伤曲张的静脉导致出血。滑，以防损伤曲张的静脉导致出血。2 2 2 2、营养支持：静脉补充营养，高渗葡萄糖液、氨基、营养支持：静脉补充营养，高渗葡萄糖液、氨基、营养支持：静脉补充营养，高渗葡萄糖液、氨基、营养支持：静脉补充营养，高渗葡萄糖液、氨基 酸、蛋白等。酸、蛋白等。酸、蛋白等。酸、蛋白等。3 3 3 3、营养状况监测：评估饮食及营养状况、营养状况监测：评估饮食及营养状况、营养状况监测：评估饮食及营养状况、营养状况监测：评估饮食及营养状况。 体液过多体液过多1 1 1 1、休息和体位：多卧床休息，尽量取平卧位，加肝肾、休息和体位：多卧床休息，尽量取平卧位，加肝肾、休息和体位：多卧床休息，尽量取平卧位，加肝肾、休息和体位：多卧床休息，尽量取平卧位，加肝肾 的血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球的滤过的血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球的滤过的血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球的滤过的血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球的滤过 率。大量腹水者卧床取半卧位，以使膈下降，有利率。大量腹水者卧床取半卧位，以使膈下降，有利率。大量腹水者卧床取半卧位，以使膈下降，有利率。大量腹水者卧床取半卧位，以使膈下降，有利 于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。2 2 2 2、避免腹内压增加：大量腹水时，应避免腹内压突然、避免腹内压增加：大量腹水时，应避免腹内压突然、避免腹内压增加：大量腹水时，应避免腹内压突然、避免腹内压增加：大量腹水时，应避免腹内压突然 剧增的因素。剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。剧增的因素。剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。剧增的因素。剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。剧增的因素。剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。3 3 3 3、限制水钠摄入、限制水钠摄入、限制水钠摄入、限制水钠摄入4 4 4 4、用药护理：利尿剂、用药护理：利尿剂、用药护理：利尿剂、用药护理：利尿剂5 5 5 5、病情监测：准确记录出入量，监测电解质的变化、病情监测：准确记录出入量，监测电解质的变化、病情监测：准确记录出入量，监测电解质的变化、病情监测：准确记录出入量，监测电解质的变化6 6 6 6、腹腔穿刺放腹水的护理：无菌操作，术毕绷紧腹、腹腔穿刺放腹水的护理：无菌操作，术毕绷紧腹、腹腔穿刺放腹水的护理：无菌操作，术毕绷紧腹、腹腔穿刺放腹水的护理：无菌操作，术毕绷紧腹 带，以免腹内压骤然下降。带，以免腹内压骤然下降。带，以免腹内压骤然下降。带，以免腹内压骤然下降。小 结n n了解病因与发病机制了解病因与发病机制n n掌握临床表现、并发症掌握临床表现、并发症n n熟悉实验室检查熟悉实验室检查n n掌握治疗掌握治疗n n掌握护理诊断掌握护理诊断