急性腹痛三峡大学人民医院三峡大学人民医院宜昌市第一人民医院宜昌市第一人民医院急诊科急诊科 张冬访张冬访1急性腹痛急性腹痛早识别早诊断的意义患者最常见的主诉患者最常见的主诉医师最头痛的症状学医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷处理不当最易产生纠纷起起病病急急, ,病病因因繁繁杂杂，病病情情多多变变，涉涉及及学学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。科广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽尽快快作作出出诊诊断断，防防误误诊诊、漏漏诊诊及及误误治治，从而改善预后从而改善预后。 2急性腹痛腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。列保护性防御反应的警戒信号。3急性腹痛急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快稳、准、快”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “ “三定三定”（定位、定性、定因诊（定位、定性、定因诊断）断）4急性腹痛 1 1收集病史：收集病史：收集病史：收集病史：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、 婚姻婚姻婚姻婚姻主诉和现病史；主诉和现病史；主诉和现病史；主诉和现病史；既往史；既往史；既往史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史个人史：婚姻、生育、月经史、家族史个人史：婚姻、生育、月经史、家族史个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而重点是腹痛。而重点是腹痛。而重点是腹痛。而重点是腹痛。5急性腹痛 2 2体格检查是诊断、思维的客观依据体格检查是诊断、思维的客观依据体格检查是诊断、思维的客观依据体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求：腹部检查基本要求：腹部检查基本要求：腹部检查基本要求：a. a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 40 60, 60, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧b. b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, , 两侧至腋后线两侧至腋后线两侧至腋后线两侧至腋后线c. c. 检查顺序：检查顺序：检查顺序：检查顺序：“视、听、叩、触视、听、叩、触视、听、叩、触视、听、叩、触”6急性腹痛 3 3辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查* * * *普通的普通的普通的普通的X X线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视 * * * * B B超尤其是床边超尤其是床边超尤其是床边超尤其是床边B B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握 * * * * CTCT尤其是螺旋尤其是螺旋尤其是螺旋尤其是螺旋CTCT以及以及以及以及MRIMRI的价值正日益受到重视的价值正日益受到重视的价值正日益受到重视的价值正日益受到重视 * * * * 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。者及医院的实际情况妥善把握适应症。者及医院的实际情况妥善把握适应症。者及医院的实际情况妥善把握适应症。7急性腹痛急性腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR） 止痛（解痉、止痛药） 选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息（中老年人注意是否合并心脑血管疾病）8急性腹痛起病情况起病情况有无先驱症状有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热9急性腹痛腹痛部位腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位有无转移痛有无转移痛,放射痛放射痛阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射10急性腹痛腹痛的性质腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位11急性腹痛腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存存初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症12急性腹痛诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位腹壁加压或改变体位时加剧时加剧铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂13急性腹痛腹痛时的体位辗辗转转不不安安，腹腹痛痛喜喜按按多多为为胃胃肠肠道道疾疾病病；拒拒按多为肝、胆系疾病。按多为肝、胆系疾病。活活动动疼疼痛痛加加剧剧，蜷蜷曲曲侧侧卧卧痛痛减减轻轻多多为为腹腹膜膜炎。炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。14急性腹痛伴随症状恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激所内脏神经受刺激所致致-阑尾炎阑尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠梗肠梗阻阻腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成)15急性腹痛小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结泌尿系感染或结石石伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸胸膜炎膜炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔脏腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等溶血等16急性腹痛伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：脓性腹水：化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎17急性腹痛即往史 应重点询问应重点询问既既往有否引起急性腹痛往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触月经生产史、外伤史及有害物接触史等。史等。18急性腹痛做好诊断、鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等糖尿病酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按并无腹膜刺激征，喜按19急性腹痛做好诊断、鉴别诊断外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按20急性腹痛内科外科急性腹痛的不同特点内内科科腹腹腔腔脏脏器器疾疾病病所所致致急急性性腹腹痛痛的的特特点点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急诊腹透无阳性发现。21急性腹痛临床常见的急腹症的特点阑尾炎：阑尾炎：无无诱因因，腹痛部位，腹痛部位先中上腹先中上腹、后后右下腹右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。人，有糖尿病者、妊娠。22急性腹痛肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持持续性腹痛，呼吸性腹痛，呼吸时加加剧，限制呼吸减，限制呼吸减轻上上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛23急性腹痛急性胆囊炎、胆石症中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤然急骤中上腹中上腹扩张至右上腹先至右上腹先胀痛，痛，继之之绞痛，向右肩及背部放射，痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压右上腹明显压痛，肌痉挛，痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或可触及胆征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、囊炎性肿块、恶心、呕吐、心、呕吐、发热、毒血症，、毒血症，可有可有轻度黄疸度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解 24急性腹痛急性胰腺炎暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）（出血坏死）25急性腹痛急性盆腔炎（女性）a. a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史；流产、手术、不洁性交史；流产、手术、不洁性交史；流产、手术、不洁性交史； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c. c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d. d. 全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。e.e.下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；f. f. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。26急性腹痛胃、十二指肠穿孔中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)(+)，肠，肠鸣音消失鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期染期27急性腹痛异位妊娠破裂见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征紧张，有转移性浊音失血性休克征 28急性腹痛胆道结石并感染胆道结石并感染 病史：病史：病史：病史：a. a. 多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；b. Charcotb. Charcot三联征：三联征：三联征：三联征：“腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸”c. c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d. d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。29急性腹痛心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊和心肌酶可帮助诊断断30急性腹痛主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者而血压不降者31急性腹痛糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生多突然发生糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐后呕吐化验检查化验检查糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝消逝 ,外科则症状继续存在外科则症状继续存在32急性腹痛肠系膜动脉栓塞中中老老年年多多见见，有有动动脉脉硬硬化化或或心心瓣瓣病病，心心房房纤纤颤颤史史，起起病病急急，腹腹中中部部剧剧烈烈持持续续性性阵阵发发加加剧剧早早期期拒拒按按，晚晚期期有有腹腹膜膜刺刺激激征征，可可触触到到炎炎块块，伴伴有有肠肠麻麻痹痹表表现现呕呕吐吐频频繁繁，呕呕吐吐物物血血样样，血血便便、可可出出现现休休克克。大大量量镇镇痛痛剂剂、解痉剂不能缓解。解痉剂不能缓解。33急性腹痛肠系膜血栓形成有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛痛及肌及肌紧张，肠麻痹，肠麻痹，转移性移性浊音音()()可能可能触到触到肠段段肿块伴肌伴肌痉挛可有恶心、呕吐，可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭呕出物暗黑便臭 34急性腹痛肾、输尿管结石发作突然，过去可能有反复发作史，腹部发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热尿急，一般不发热 35急性腹痛缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭后老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时小时出现腹痛。出现腹痛。36急性腹痛急性右心衰肝瘀血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，肝瘀血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎重，似急性胆囊炎37急性腹痛其余的引起急腹症、急性腹部症状的其其余的引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其中的一个部分）病变是其中的一个部分） （1 1）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、关节型、）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、关节型、）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、关节型、）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、关节型、腹型、肾型腹型、肾型腹型、肾型腹型、肾型38急性腹痛 （2 2）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮（3 3）内分泌、代谢疾病：如：甲亢、尿毒症）内分泌、代谢疾病：如：甲亢、尿毒症）内分泌、代谢疾病：如：甲亢、尿毒症）内分泌、代谢疾病：如：甲亢、尿毒症（4 4）中毒性疾病：如：铅、汞、砷中毒）中毒性疾病：如：铅、汞、砷中毒）中毒性疾病：如：铅、汞、砷中毒）中毒性疾病：如：铅、汞、砷中毒（5 5）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹 型癫痫。型癫痫。型癫痫。型癫痫。（6 6）传染性疾病：流行性出血热）传染性疾病：流行性出血热）传染性疾病：流行性出血热）传染性疾病：流行性出血热（7 7）皮肤疾病：带状疱疹）皮肤疾病：带状疱疹）皮肤疾病：带状疱疹）皮肤疾病：带状疱疹39急性腹痛经验教训女18岁，上腹痛、乏力1小时来诊，查体：面色苍白、剑突下轻压痛、但自述月经不正常。40急性腹痛Thank you欢迎相互交流联系号码：41急性腹痛