如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择STEMISTEMI中抗凝治中抗凝治疗的主要目的的主要目的预防早期再梗塞或梗塞面积扩大，降低死亡率预防心室附壁血栓及动脉栓塞的发生预防深部静脉血栓形成和肺动脉栓塞预防心肌梗塞晚期的再梗塞和死亡。主要内容主要内容直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐溶栓治疗后PCI治疗时抗凝治疗推荐STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗直接直接PCIPCI术中抗凝中抗凝辅助治助治疗推荐推荐普通肝素比伐卢定磺达肝癸钠直接直接PCIPCI术中抗凝中抗凝辅助治助治疗推荐推荐磺达肝癸钠 比伐卢定普通肝素普通肝素普通肝素类推荐（证据C），负荷剂量加维持剂量，维持治疗性ACT时间使用GPb/a拮抗拮抗剂时，普通肝素5070IU/kg以达到治疗性ACT 未使用GPb/a拮抗拮抗剂时，普通肝素70100IU/kg以达到治疗性ACT普通肝素普通肝素ATOLL随机开放标签研究显示，依诺肝素与普通肝素比较，包括30天死亡，心梗并发症，手术失败和大出血的主要复合终点没有显著降低（下降了17%，P=0.063）因此ACCF/AHA没有在直接PCI术中推荐应用依诺肝素Lancet. 2011 Aug 20;378(9792):693-703. 比伐比伐卢定定类推荐（证据B） : 无论之前是否使用普通肝素，比伐卢定0.75mg/kg静推，后1.75mg/kg.h维持。如CrCL30ml/min,比伐卢定1mg/kg.h维持a类推荐（证据B），直接PCI高出血风险者，单用比伐卢定，不推荐使用普通肝素联合GPb/a拮抗拮抗剂HORIZONS-AMIHORIZONS-AMI研究，研究，PCIPCI术中比伐中比伐卢定抗凝定抗凝优于普通肝素与于普通肝素与GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 受体拮抗受体拮抗剂的的联合方案合方案HORIZONS-AMI研究证实STEMI患者行直接PCI时，不论是否应用肝素预先抗凝，比伐卢定合用双联抗血小板药协同抗栓是合理可行的。并且若患者有高危的出血风险，比伐卢定抗凝优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的联合方案，获益来源于出血的显著降低，带来30天全因死亡和心血管死亡的下降ACCF/AHA建议STEMI接受直接PCI时，推荐采用比伐卢定，不管之前是否应用过普通肝素。比伐卢定在直接PCI术中地位与普通肝素相当指南都强调了如果用比伐卢定作为PCI手术初始抗凝治疗，不要常规联用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂，否则出血风险显著增加。 n engl j med may 22, 2008，358;21 HORIZONS-AMIHORIZONS-AMI研究，研究，PCIPCI术中比伐中比伐卢定抗凝定抗凝优于普通肝素与于普通肝素与GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 受体拮抗受体拮抗剂的的联合方案合方案比伐卢定组较普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂主要临床副反应事件 (9.3% vs. 12.2%; P = 0.006）和主要出血(5.0% vs. 8.4%; P0.0001)显著减少。n engl j med may 22, 2008，358;21 HORIZONS-AMIHORIZONS-AMI研究，研究，PCIPCI术中比伐中比伐卢定抗凝定抗凝优于普通肝素与于普通肝素与GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 受体拮抗受体拮抗剂的的联合方案合方案比伐卢定组较普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂组30天主要心血管事件 无减少(5.5% and 5.5%, P = 0.98),但减少了30天心血管死亡和非心血管死亡 (1.8% vs. 2.9%; hazard ratio, 0.62; 95% CI, 0.40 to 0.96; P = 0.03).n engl j med may 22, 2008，358;21 磺达肝癸磺达肝癸钠OASIS-6研究证实在直接PCI时，单独应用磺达肝癸钠抗凝增加了导管内血栓的风险，因此ACCF/AHA建议直接PCI时要避免单独应用磺达肝癸钠抗凝。JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1519-30主要内容主要内容直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐溶栓治疗后PCI治疗时抗凝治疗推荐STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗溶栓治溶栓治疗时抗凝抗凝辅助治助治疗推荐推荐普通肝素依诺肝素磺达肝癸钠比伐卢定溶栓治溶栓治疗时抗凝抗凝辅助治助治疗推荐推荐普通肝素依诺肝素磺达肝癸钠普通肝素普通肝素类推荐，（证据C）按体重弹丸式静脉推注，然后维持48小时或至在血运重建，是的APTT维持在正常值的1.52倍，60IU/kg弹丸式静脉推注（最大量4000IU),12U/kg.h维持（最大1000U/h),维持APTTAPTT维持在正常值的1.52倍(大约在5070s）依依诺肝素肝素类推荐（证据A）年龄小于75岁，30mg静推，15分钟内，1mg/kg 皮下注射,12小时一次。 年龄75岁，0.75mg/kg 皮下注射,12小时一次,无需要静脉负荷量注射。不考虑年龄，CrCL30ml/min, 1mg/kg 皮下注射,24小时一次。维持时间，住院患者8天或至完成血运重建ExTRACT-TIMI 25ExTRACT-TIMI 25研究，研究，溶栓治溶栓治疗时抗凝抗凝辅助治助治疗，依依诺肝素肝素组3030天死亡及再梗等天死亡及再梗等显著著优于普通肝素于普通肝素N Engl J Med. 2006 Apr 6;354(14):1477-88.磺达肝癸磺达肝癸钠类推荐（证据B）起始剂量为2.5mg静推，第二天开始2.5mg/d 皮下注射，总共使用8天或至完成血运重建CrCL30ml/min为禁忌症OASIS-6OASIS-6研究，研究，溶栓患者接受磺达肝癸溶栓患者接受磺达肝癸钠较接受普通接受普通肝素肝素显著减少死亡和再次心梗著减少死亡和再次心梗JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1519-30磺达肝癸磺达肝癸钠OASIS-6研究显示，在预防死亡和再梗死中，溶栓患者接受磺达肝癸钠较接受普通肝素或安慰剂更有优势，特别是采用链激酶溶栓的患者群体ACCF/AHA推荐磺达肝癸钠可以作为溶栓时的抗凝选择，持续8天或直至再血管化。但倘若溶栓后进行PCI，在PCI期间就不能单独用磺达肝癸钠抗凝，会增加导管内血栓的发生，需要联用普通肝素或比伐卢定肌酐清除率30mL/min是应用磺达肝癸钠的禁忌症JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1519-30比伐比伐卢定定在应用链激酶的HERO-2研究中，比伐卢定与普通肝素比较，并没有降低患者30天的死亡率，但是有更少的再梗发生率，代价是非颅内出血的轻度增加。因为比伐卢定没有纤维蛋白特异性纤溶药的相应研究数据，ACCF/AHA认为没有证据支持比伐卢定作为溶栓治疗策略的一部分。但是当患者出现肝素诱导血小板减少症，而又需要继续抗凝时，可以选用比伐卢定。 主要内容主要内容直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐溶栓治疗后PCI术中抗凝治疗推荐STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗溶栓治溶栓治疗后后PCIPCI术中抗凝治中抗凝治疗推荐推荐依诺肝素磺达肝癸钠普通肝素溶栓治溶栓治疗后后PCIPCI术中抗凝治中抗凝治疗推荐推荐普通肝素依诺肝素磺达肝癸钠比伐卢定普通肝素普通肝素类推荐，（证据C）根据GPb/a拮抗剂使用情况，PCI过程中持续肝素化，维持治疗性ACT,必要额外增加静脉注射肝素，维持治疗性ACT。依依诺肝素肝素PCI过程中持续使用依诺肝素8小时内使用依诺肝素者，无需补充依诺肝素812小时前使用依诺肝素者，0.3mg/kg静脉推注。磺达肝癸磺达肝癸钠OASIS-6研究证实在直接PCI时，单独应用磺达肝癸钠抗凝增加了导管内血栓的风险，因此ACCF/AHA建议直接PCI时要避免单独应用磺达肝癸钠抗凝。JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1519-30比伐比伐卢定定ACCF/AHA指出如果溶栓后应用依诺肝素维持，可以在行PCI时调整为普通肝素或比伐卢定，只要应用最后一剂依诺肝素到行PCI的时间超过12小时即可。同样，溶栓后如果应用普通肝素维持，也可以在行PCI时调整为比伐卢定。 主要内容主要内容直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐溶栓治疗后PCI治疗时抗凝治疗推荐STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗口服口服维生素生素K K拮抗拮抗剂抗凝治抗凝治疗类推荐（证据C） STMI急性期后，以下情况需口服维生素K拮抗剂抗凝治疗:STEMI合并心房颤动CHADS2评分2分，机械瓣膜植入、静脉血栓和高凝状态a类推荐（证据C） STEMI合并无症状性左室室壁血栓形成，需要抗凝治疗b类推荐（证据C） STEMI合并前壁心尖活动减弱或反常活动真，考虑抗凝 治疗，STEMI合并房颤，CHADS2评分01分者，可考虑抗凝治疗三三联抗栓治抗栓治疗STEMI接受双联抗血小板加华法令抗凝治疗时，将国际标准化比值维持在2.02.5之间是合理的使用三联抗栓治疗，应尽可能缩短三联抗栓治疗疗程，以最大限度的减少出血风险未行再灌注的抗栓策略未行再灌注的抗栓策略 那些不能行再灌注治疗的STEMI患者，应尽快给予阿司匹林、氯吡格雷和抗栓药（普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠）。OASIS-6研究显示，在这个特殊亚组中，磺达肝癸钠较普通肝素获益更多，磺达肝癸钠可能是这个特殊亚组的首选抗凝方案。 结论抗凝治疗是STEMI治疗的关键治疗，但是需要在遵循指南的基础上，充分考虑疗效和出血的平衡，结合个体情况考虑决定策略。谢谢