姚姚 荷荷 生生 （三）（三） ( ( ( (一一一一) ) ) ) 寒热辨析寒热辨析 ( ( ( (二二二二) ) ) ) 六因辨证六因辨证三、姚老辨证发微三、姚老辨证发微( (一一) ) 寒热辨析寒热辨析伤寒论伤寒论“发热恶寒发热恶寒”精析精析 “发热恶寒发热恶寒”是一种恶寒与发热同时并发的寒热类型，其病是一种恶寒与发热同时并发的寒热类型，其病理机制，主要是外邪袭表而干扰营卫，因此把它作为病位在理机制，主要是外邪袭表而干扰营卫，因此把它作为病位在表的辩证依据。表的辩证依据。 问题是它作为各类外感病变都会出现的常见病症，会有问题是它作为各类外感病变都会出现的常见病症，会有不同的病因病机，以致诊断治疗各有差异，因而需要进一步不同的病因病机，以致诊断治疗各有差异，因而需要进一步地区别对待。地区别对待。 伤寒论侧重讨论伤寒病变，其发热恶寒不仅占居突出伤寒论侧重讨论伤寒病变，其发热恶寒不仅占居突出的主症地位，而且从发病机理、诊断治疗以至顺逆转归，都的主症地位，而且从发病机理、诊断治疗以至顺逆转归，都有自己的特殊规律，值得加以充分讨论或。有自己的特殊规律，值得加以充分讨论或。 先先师师姚姚荷荷生生教教授授对对此此曾曾作作过过非非常常深深入入的的研研究究，其其研研究究结结果果，对对于于启启迪迪中中医医后后学学，深深入入领领会会经经典典的的辨辨证证论论治治精精神神，具具有有很很好的示教作用，下面作一摘要性介绍。好的示教作用，下面作一摘要性介绍。 .伤寒论伤寒论“发热恶寒发热恶寒”的主要机制的主要机制 经论有关条文的分析和统计：经论有关条文的分析和统计： 1）其病因以寒、风为主）其病因以寒、风为主 即即与与本本论论立立足足于于伤伤寒寒有有关关，也也与与临临床床常常见见“发发热热恶恶寒寒” 极大多数极大多数 属属“风寒感冒风寒感冒”； 2）其病位以阳经为主，又以太阳居多）其病位以阳经为主，又以太阳居多 无无论论阳阳经经、阴阴经经，虽虽然然都都可可以以出出现现寒寒热热并并发发，但但皆皆属属于于病病邪邪在在表表所所致致，而而“太太阳阳主主人人身身最最外外一一层层”，邪邪从从外外受受则则首首当当其其冲冲，况况且且太太阳阳经经气气本本寒寒，主主气气之之寒寒与与外外来来之之风风寒寒因因同同气气相相求求而而更更易易亲亲和和，故故病病邪邪在在表表，多多少少要要影影响响太太阳阳之之经经主主司司营卫的功能。营卫的功能。3）其病机以邪犯肌表、阻遏营卫为主）其病机以邪犯肌表、阻遏营卫为主 其其具具体体机机制制是是：寒寒得得风风挟挟而而能能外外袭袭肌肌表表，寒寒性性凝凝敛敛，闭闭塞塞毛毛窍窍，则则卫卫外外之之阳阳气气被被其其压压抑抑，一一时时不不易易伸伸张张，以以致致恶恶寒寒首首先先发发作作，紧紧接接着着卫卫气气奋奋起起与与风风寒寒相相搏搏，随随即即体体温温升升高高而而出现发热。出现发热。 可可见见，本本证证之之恶恶寒寒，完完全全属属于于寒寒邪邪压压抑抑正正气气的的不不良良反反应应，而而其其所所以以发发热热倒倒是是正正气气抵抵抗抗与与驱驱逐逐病病邪邪的的正正当当反反应应。其其恶恶寒寒之之轻轻重重，直直接接关关乎乎寒寒邪邪之之多多少少，而而其其发发热热之之高高低低，更更是是关关乎乎阳气之抗力。阳气之抗力。2.伤寒论伤寒论“发热恶寒发热恶寒”的主要特征的主要特征 此此发发热热恶恶寒寒，乃乃突突然然同同时时并并发发，与与虚虚劳劳中中渐渐夹夹寒寒热热不不调调完完全两样。全两样。 1）表现常例：）表现常例： 病病症症发发生生之之初初，大大多多数数患患者者尽尽管管已已有有发发热热存存在在（即即有有客客观观体体征征可可凭凭，包包括括体体温温计计测测量量、有有经经验验的的医医护护人人员员或或家家属属的的触触诊诊），但但主主观观上上只只觉觉恶恶寒寒，不不易易立立即即感感到到发发热热，直直到到发发热热明显增高，才会要求揭去衣被。明显增高，才会要求揭去衣被。 但但此此时时如如果果立立即即顺顺从从他他们们的的要要求求，骤骤然然揭揭去去衣衣被被，却却又又立立即即自自呼呼觉觉冷冷；其其发发热热一一般般持持续续偏偏高高（即即病病邪邪不不去去，寒寒热热始始终终不不除除，体体温温表表往往往往在在38以以上上，有有的的可可高高烧烧达达40.5），一一天天之之中中，又又往往往往以以中中午午前前后后1014时时为为极极盛盛阶阶段段（注注家家所所谓谓：“病退则得旺时而愈，病进则得旺时而剧病退则得旺时而愈，病进则得旺时而剧”）。）。 2）少数变例：）少数变例： 初初起起寒寒热热有有些些先先后后，但但历历时时非非常常短短暂暂，论论称称此此为为“或或未未发发热热”，即即后后必必发发热热。病病程程中中有有时时表表现现恶恶寒寒、发发热热都都比比较较轻轻微微，有有时时寒寒重重热热轻轻，有有时时热热重重寒寒轻轻。它它们们无无论论属属于于原原发发、或或受受到到治治疗疗影影响响，当当时时的的病病势势机机转转多多少少会会有有些些不不同同，但但风风寒寒郁郁遏卫阳，仍然是它们一致的主要病机。遏卫阳，仍然是它们一致的主要病机。 3 3）问题讨论）问题讨论 * * “ “发热恶寒者发于阳发热恶寒者发于阳”一般概说一般概说 太阳提纲只列恶寒而不提发热太阳提纲只列恶寒而不提发热特别强调特别强调 温病提纲温病提纲“太阳病，或已发热，或未发热，必恶太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒寒”特殊补充特殊补充 体会其常例与变例的关系。体会其常例与变例的关系。 显示了本型虽然寒热同具，但两者之间，发热仅居显示了本型虽然寒热同具，但两者之间，发热仅居其次，恶寒却占主要地位。其次，恶寒却占主要地位。 在整个病程中，恶寒越重，则发热也越高。即其发热在整个病程中，恶寒越重，则发热也越高。即其发热之高低，完全取决于汗之有无，而汗之有无，又完全取决之高低，完全取决于汗之有无，而汗之有无，又完全取决于恶寒之轻重。因为其病势之进退，主要取决于风寒阴邪于恶寒之轻重。因为其病势之进退，主要取决于风寒阴邪郁遇卫阳的程度。郁遇卫阳的程度。 如有时恶寒较重，则毛窍收缩无汗，热反随之增高，如有时恶寒较重，则毛窍收缩无汗，热反随之增高，有时恶寒较轻，则毛窍暂开有汗，热即随之降低，但只要有时恶寒较轻，则毛窍暂开有汗，热即随之降低，但只要恶寒的压力存在，则毛窍始终难得畅通，而发热也始终不恶寒的压力存在，则毛窍始终难得畅通，而发热也始终不会缓解。会缓解。 总之，本型发热是受制于恶寒的，这与里热之壮热总之，本型发热是受制于恶寒的，这与里热之壮热大汗，热势反盛者大有不同，也与风温、温病之发热、或大汗，热势反盛者大有不同，也与风温、温病之发热、或微恶风寒、或不恶寒，乃以发热为主者恰好相反！微恶风寒、或不恶寒，乃以发热为主者恰好相反！ . .伤寒论伤寒论“发热恶寒发热恶寒”的鉴别诊断的鉴别诊断 根据风寒郁遏则恶寒，卫阳反抗则发热的发病机制，根据风寒郁遏则恶寒，卫阳反抗则发热的发病机制，“发热恶寒发热恶寒” ” 可以作为：可以作为： 1）鉴别伤寒病属阳经与阴经的一般指标。）鉴别伤寒病属阳经与阴经的一般指标。 “ “发热恶寒者发于阳也，无热恶寒发于阴也发热恶寒者发于阳也，无热恶寒发于阴也”； 2）三阳伤寒属太阳的主症）三阳伤寒属太阳的主症 根据太阳主气为寒，同时又主司营卫，提出根据太阳主气为寒，同时又主司营卫，提出“太阳病当恶寒发热太阳病当恶寒发热”；再结合太阳提纲对其恶寒的特别强；再结合太阳提纲对其恶寒的特别强调，提示太阳伤寒尤以恶寒为其主中之主症，也就是说太调，提示太阳伤寒尤以恶寒为其主中之主症，也就是说太阳风寒感冒，初起可以发热尚轻，而未必自觉，甚或尚未阳风寒感冒，初起可以发热尚轻，而未必自觉，甚或尚未来得及发热，但自觉恶寒却是必备的突出现象，如若不具来得及发热，但自觉恶寒却是必备的突出现象，如若不具恶寒一症，则便非太阳伤寒。恶寒一症，则便非太阳伤寒。 3）太阳病不同病因的鉴别：）太阳病不同病因的鉴别： 太阳伤寒太阳伤寒必恶寒，发热不易自觉或未发热必恶寒，发热不易自觉或未发热 太阳风温太阳风温必发热，微恶风寒或始有恶寒后能自止必发热，微恶风寒或始有恶寒后能自止 太阳温病较重太阳温病较重“发热而渴，不恶寒发热而渴，不恶寒” ” 太太阳阳风风暑暑发发热热恶恶风风汗汗出出, ,与与风风寒寒相相似似, ,但但必必脉脉虚虚反反渴渴, ,限于暑季限于暑季 太阳风湿太阳风湿恶寒发热俱微、脉迟而肢节痛烦突出恶寒发热俱微、脉迟而肢节痛烦突出 太太阳阳风风燥燥肌肌肤肤燥燥热热、或或微微恶恶风风而而反反无无汗汗，甚甚至至口口燥燥但欲数水不欲咽、其身如虫行皮中状，皆为其同中之异。但欲数水不欲咽、其身如虫行皮中状，皆为其同中之异。 4）太阳风寒虚实偏重）太阳风寒虚实偏重 有风偏重则表偏虚，寒偏重则表偏实，可据症有风偏重则表偏虚，寒偏重则表偏实，可据症之时而有汗与始终无汗、脉之浮缓不急与浮紧偏数加以区之时而有汗与始终无汗、脉之浮缓不急与浮紧偏数加以区别。别。 5）太阳之外的表证鉴别）太阳之外的表证鉴别 少少阴阴伤伤寒寒有有时时身身寒寒而而反反发发热热，但但其其脉脉必必不不浮浮而而反反沉沉，可资鉴别；可资鉴别； 阳明伤寒阳明伤寒寒热的同时，多不能食；寒热的同时，多不能食； 少阳伤寒少阳伤寒寒热喜呕。寒热喜呕。 三阳风寒感冒，结合头痛之部位不同，更加简便有效：三阳风寒感冒，结合头痛之部位不同，更加简便有效： 阳明在额前、多连目眶；阳明在额前、多连目眶； 少阳在两侧，甚则下及耳部；少阳在两侧，甚则下及耳部； 太阳在后项，甚则下连肩背。太阳在后项，甚则下连肩背。6）一般经验与常规）一般经验与常规 从从临临证证几几率率上上看看，每每遇遇“发发热热恶恶寒寒”病病例例，首首先先注注意意见见有有脉脉浮浮（上上感感寸寸浮浮），其其次次头头痛痛连连项项，再再次次身身疼疼，出出现现二二至至三三症症，直接诊断为太阳表证风寒感冒，多数是不会有太大误诊。直接诊断为太阳表证风寒感冒，多数是不会有太大误诊。 、本论发热恶寒的治疗宜忌与顺逆转归、本论发热恶寒的治疗宜忌与顺逆转归：1）正面治法）正面治法： 发病机制发病机制风寒犯表郁遇卫阳风寒犯表郁遇卫阳 治疗原则治疗原则“邪在表者，汗而发之邪在表者，汗而发之”、“寒者温之寒者温之”辛温发汗辛温发汗自然为鼓舞营卫、驱散风寒的正当治法，自然为鼓舞营卫、驱散风寒的正当治法，治疗反应治疗反应以热随汗出而解为顺机以热随汗出而解为顺机。2）注意事项：）注意事项： 发汗以发汗以“复取微似有汗为佳复取微似有汗为佳”营卫调和之兆营卫调和之兆 发汗发汗“不可令如水流漓不可令如水流漓”营卫失固之征营卫失固之征 发汗也不可任其发汗也不可任其“汗出不彻汗出不彻”营卫未畅之象营卫未畅之象 否则正伤邪恋，病必不除。否则正伤邪恋，病必不除。近近代代医医学学对对感感冒冒，要要么么不不采采用用汗汗法法，要要么么使使用用APC或或阿阿司司匹匹林林之之类类恣恣取大汗，以致失治误治、病转缠绵者不在少数。取大汗，以致失治误治、病转缠绵者不在少数。 、本论发热恶寒的治疗宜忌与顺逆转归、本论发热恶寒的治疗宜忌与顺逆转归：1）正面治法：）正面治法： 发病机制发病机制风寒犯表郁遇卫阳风寒犯表郁遇卫阳 治疗原则治疗原则“邪在表者，汗而发之邪在表者，汗而发之”、“寒者温之寒者温之” 辛温发汗辛温发汗自然为鼓舞营卫、驱散风寒的正当治法，自然为鼓舞营卫、驱散风寒的正当治法， 治疗反应治疗反应以热随汗出而解为顺机以热随汗出而解为顺机。 3）服药反应：）服药反应： 对对表表现现寒寒多多热热少少，尤尤甚甚是是失失治治误误治治而而迁迁延延不不愈愈者者，取取辛辛温温正治，不少患者会出现服药初期，热势反高的一过现象。正治，不少患者会出现服药初期，热势反高的一过现象。 寒寒邪邪久久滞滞，阳阳气气不不振振者者，得得到到辛辛温温药药力力的的正正面面帮帮助助，卫卫阳阳始始复复，奋奋起起抗抗邪邪的的应应有有反反应应，只只要要坚坚持持服服药药，就就会会随随着着正正胜胜邪邪退退，或或隐隐或或显显地地经经过过热热多多寒寒少少的的短短暂暂过过程程，最最终终得得汗汗而而解。解。 近近代代医医学学对对感感冒冒病病毒毒，尚尚未未找找到到良良好好治治法法，往往往往盲盲目目滥滥投投苦苦寒寒清清热热之之品品（如如板板兰兰根根、抗抗生生素素），这这对对风风寒寒感感冒冒简简直直就就是是助助长长致致病病因因素素的的寒寒邪邪而而压压抑抑抵抵抗抗病病毒毒的的阳阳气气，最最易易使使病病情情转成寒多热少、而低热久久不退或咳嗽深紧不已。转成寒多热少、而低热久久不退或咳嗽深紧不已。 有有些些病病人人和和中中医医生生，也也未未明明确确此此理理，只只知知一一味味责责怪怪发发热热，强强行行退退烧烧而而置置恶恶寒寒于于不不顾顾，对对本本证证服服用用辛辛温温，出出现现热热势势暂暂高高的的现现象象，不不详详辩辩顺顺逆逆，急急急急改改弦弦更更张张，重重投投寒寒凉凉，或或更更加加冰冰敷敷，这这不不仅仅一一再再失失去去外外解解之之良良机机，而而且且会会促促成成坏坏病病或或顽顽固固后后遗的形成。遗的形成。 4）热多寒少的类证鉴别）热多寒少的类证鉴别 * * * *本本证证若若现现热热多多寒寒少少，乃乃是是卫卫阳阳增增长长、寒寒邪邪减减退退而而病病趋欲解的前兆，只须再与缓剂小发其汗，则可汗彻而愈。趋欲解的前兆，只须再与缓剂小发其汗，则可汗彻而愈。 * * * *风风温温表表证证, ,寒寒风风闭闭热热也也会会以以热热多多寒寒少少的的姿姿态态出出现现, ,若若误作本证而独取辛温误作本证而独取辛温, ,则有助热劫阴之虞则有助热劫阴之虞, ,不能不严格鉴别。不能不严格鉴别。 * * * *姚姚老老结结合合论论中中“脉脉若若静静者者为为不不传传；彼彼欲欲吐吐，若若躁烦，脉数急者，为传也躁烦，脉数急者，为传也”的一般通例，提出：的一般通例，提出： 风风温温表表证证者者，必必脉脉也也数数急急；寒寒风风闭闭热热者者，反反无无汗汗烦烦躁；而风寒欲解者，则脉反微缓、神形反适。躁；而风寒欲解者，则脉反微缓、神形反适。 若若本本证证出出现现由由热热多多寒寒少少转转见见寒寒除除而而热热乃乃不不解解的的现现象象，此此乃乃风风寒寒郁郁阳阳渐渐从从热热化化，性性质质已已完完全全转转变变，自自当当以以风风热热看看待。待。 5）正治的禁忌）正治的禁忌 论论中中有有虽虽发发热热恶恶寒寒而而言言“不不可可发发汗汗”者者，其其多多数数是复兼正虚之机。是复兼正虚之机。 因因为为津津液液营营血血乃乃作作汗汗之之源源，卫卫气气元元气气又又为为汗汗出出之之动动力力，阴阴阳阳则则为为营营卫卫、气气血血、津津液液之之根根，所所以以汗汗都都有有很很大大关关系。系。 汗汗源源不不足足固固然然很很难难得得汗汗，强强汗汗必必致致动动血血，或或致致阴阴气气枯竭；动力较差则往往经常漏汗恶风，甚则大汗亡阳。枯竭；动力较差则往往经常漏汗恶风，甚则大汗亡阳。 * *伤寒禁汗的类型：伤寒禁汗的类型： (“(“不可发汗不可发汗”者者) ) 阴血素亏，新感风热而不可阴血素亏，新感风热而不可“辛温辛温”发汗者；发汗者； 虽属风寒，卫气先虚而不可虽属风寒，卫气先虚而不可“单用单用”发汗者；发汗者； 表里俱寒，中阳虚急而不可表里俱寒，中阳虚急而不可“先行先行”发汗者；发汗者； 伤寒误下，津气未复而不可伤寒误下，津气未复而不可“再加再加”发汗者；发汗者； 血弱气尽，邪入少阳而不可血弱气尽，邪入少阳而不可“采取采取”发汗者；发汗者； 阴盛格阳，真寒假热者，绝对阴盛格阳，真寒假热者，绝对“禁止禁止”取汗者取汗者 （否则汗出必将立致亡阳而促其死亡）。（否则汗出必将立致亡阳而促其死亡）。 6）误治的对策）误治的对策 本本证证若若因因误误治治而而病病已已完完全全转转变变者者，自自当当“观观其其脉脉证证，知犯何逆，随证治之知犯何逆，随证治之”。 但但若若虽虽经经误误治治，乃乃寒寒热热不不解解，病病仍仍在在表表，并并无无其其他他变化者，可更发汗，多宜缓汗的桂枝汤之类，与小和之；变化者，可更发汗，多宜缓汗的桂枝汤之类，与小和之； 若若病病有有小小的的转转变变，仍仍以以表表证证为为主主者者，则则仍仍须须坚坚持持用用汗汗，适适当当兼兼备备他他法法：温温经经发发汗汗、疏疏气气发发汗汗、和和血血发发汗汗、行行水发汗等；水发汗等； 表里俱实，则当先表后里表里俱实，则当先表后里先汗后下；先汗后下； 表表里里俱俱虚虚、太太少少两两感感等等里里先先动动摇摇者者，不不得得不不先先里里后后表表先温后汗。先温后汗。 纵纵观观上上论论，从从姚姚荷荷生生先先生生对对“发发热热恶恶寒寒”这这一一普普通通症症状状的的深深入入解解析析中中，我我们们可可以以切切实实感感到到：中中医医诊诊断断治治疗疗，只只有有紧紧扣扣发发病病机机理理，才才能能更更充充分分地地发发挥挥辩辩证证论论治治的的优优势势，达达到到“勿勿失失机机宜宜”的的至高境界！至高境界！*思考题思考题 .太阳伤寒与太阳风湿、风暑，与阳明伤寒、少阳伤太阳伤寒与太阳风湿、风暑，与阳明伤寒、少阳伤寒在临床表现上如何鉴别？寒在临床表现上如何鉴别？ 2 .太阳伤寒中的热多寒少证的机理如何？与太阳风温、太阳伤寒中的热多寒少证的机理如何？与太阳风温、太阳风寒闭热证如何鉴别？太阳风寒闭热证如何鉴别？( (二二) ) 六因辨六因辨证证 风、寒、热、湿、燥、火，称为六气，六气偏胜则称风、寒、热、湿、燥、火，称为六气，六气偏胜则称为六淫，因其干扰人体，引起机体阴阳的失调，即会引起为六淫，因其干扰人体，引起机体阴阳的失调，即会引起疾病。祖国医学认为人与天地之气息息相应，故六淫为最疾病。祖国医学认为人与天地之气息息相应，故六淫为最重要的一类致病因素（以下通称六因）重要的一类致病因素（以下通称六因） 。 因为六因的特性不同，又容易互相兼挟，加之机体的因为六因的特性不同，又容易互相兼挟，加之机体的反应不同，往往可以互相转化、变化多样，且其表现多于反应不同，往往可以互相转化、变化多样，且其表现多于无形的自觉症状，临床鉴别极需功力。无形的自觉症状，临床鉴别极需功力。 姚荷生先生对外六因的辨证指标，作了比较规范的专姚荷生先生对外六因的辨证指标，作了比较规范的专门研究，验之临床颇为适用可靠，特此加以介绍。门研究，验之临床颇为适用可靠，特此加以介绍。 1 1. . . .伤风辨证伤风辨证伤风辨证伤风辨证 风风气气具具有有流流动动的的特特点点，其其它它五五气气也也可可随随着着风风气气的的流流动动而而传播，所以风气容易兼挟其它五气而为病。传播，所以风气容易兼挟其它五气而为病。 如：伤风一症（最显著）：如：伤风一症（最显著）： 挟挟寒寒而而为为风风寒寒，挟挟热热而而为为风风热热， （挟挟湿湿、挟挟燥燥、挟火见后面湿、燥、火各节）挟火见后面湿、燥、火各节） 二二者者侵侵犯犯人人身身的的途途径径或或由由体体外外肌肌肤肤感感受受，或或由由上上呼呼吸吸道道感染。不过外感、上感各有它的特点不同：感染。不过外感、上感各有它的特点不同： 外受发病往往出现怕风发热为主；外受发病往往出现怕风发热为主； 上受发病往往出现咳嗽鼻塞为主；上受发病往往出现咳嗽鼻塞为主； 若两处同时受病，则两种证状就同时出现。若两处同时受病，则两种证状就同时出现。 1）风寒）风寒 外外感感怕怕风风、发发热热、有有汗汗，但但汗汗出出不不易易透透彻彻，有有汗汗时时体体温温较较低低，接接着着汗汗收收后后体体温温又又见见升升高高，肢肢体体酸酸疼疼，头头痛，脉浮缓；痛，脉浮缓； 上上感感怕怕风风，鼻鼻塞塞清清涕涕、咳咳嗽嗽胸胸紧紧痰痰多多白白泡泡而而不不易易咳出，脉弱，面色青白，舌苔薄白。咳出，脉弱，面色青白，舌苔薄白。 治治法法前前者者宜宜辛辛温温解解表表如如桂桂枝枝汤汤之之类类，后后者者宜宜宣宣肺肺化痰如杏苏散之类。化痰如杏苏散之类。 注注：以以上上汗汗出出、肢肢体体酸酸疼疼、脉脉浮浮弱弱，都都是是风风寒寒兼兼犯犯营营分的特点。分的特点。 若若头头痛痛兼兼觉觉颈颈背背强强硬硬不不舒舒，应应考考虑虑风风寒寒深深入入经经脉脉。用用药如桂枝汤加葛根。药如桂枝汤加葛根。 2）风热）风热 外外感感发发热热，皮皮肤肤上上经经常常有有些些湿湿润润，微微微微有有汗汗（小小汗汗不不收收）。或或初初起起时时也也有有一一些些轻轻微微怕怕风风头头痛痛的的感感觉觉，或或有有心心烦烦口口渴；渴； 上上感感咳咳嗽嗽鼻鼻塞塞，微微发发热热，痰痰涕涕粘粘稠稠，其其色色或或黄黄或或白白，脉浮，面色光泽，舌尖红，苔薄或白或微黄。脉浮，面色光泽，舌尖红，苔薄或白或微黄。 治治法法前前者者宜宜辛辛凉凉解解表表如如银银翘翘散散，后后者者宜宜辛辛凉凉宣宣肺肺如如桑桑菊饮之类。菊饮之类。 注：以上心烦，舌尖红为风热兼犯营分的现象。注：以上心烦，舌尖红为风热兼犯营分的现象。 风风热热完完全全入入营营出出现现轻轻度度神神昏昏谵谵语语，小小儿儿或或出出现现轻轻微微抽抽掣掣，皮皮肤肤出出现现红红疹疹或或风风疱疱，心心烦烦显显著著；或或咳咳嗽嗽兼兼有有喉喉痛痛，小小儿儿多多兼兼咽咽喉喉红红肿肿，甚甚则则有有黄黄色色糜糜点点或或白白色色假假膜膜，脉脉浮浮数数，唇唇舌均红舌均红清营汤、养阴清肺汤加减。清营汤、养阴清肺汤加减。风风热热兼兼入入气气分分不不怕怕风风、泄泄泻泻、口口干干或或渴渴，为为“挟挟热热下下利利”葛根芩连汤之类葛根芩连汤之类 ； 小小儿儿风风热热夹夹滞滞则则往往往往发发热热多多日日不不退退，口口渴渴、腹腹膨膨，甚甚则则腹腹痛痛，大大便便不不畅畅，指指纹纹色色深深而而不不流流利利，舌舌苔苔较较厚厚。“薄薄槟槟散散”（薄、槟、楂、枳）之类。（薄、槟、楂、枳）之类。 2 2. . . .受寒辨证受寒辨证受寒辨证受寒辨证 上上述述风风寒寒是是以以风风为为主主，这这里里所所讨讨论论的的是是以以寒寒为为主主，寒寒性性凝闭，卫外之气不得伸张，所以它的特点是：凝闭，卫外之气不得伸张，所以它的特点是： 1）表寒：）表寒： 发发热热，必必伴伴怕怕冷冷，避避风风怕怕冷冷依依然然不不减减。发发热热并并无无汗汗出出，头头痛痛体体痛痛有有紧紧束束之之感感，项项部部也也强强痛痛不不柔柔，饮饮食食减减退退，有有的的兼兼现现咳咳嗽嗽气气喘喘，面面白白而而滞滞，舌舌苔苔白白，脉脉浮浮紧紧。治治法法宜宜辛温宣散，如麻黄汤加减。辛温宣散，如麻黄汤加减。 2）寒兼入里：）寒兼入里： 怕怕冷冷发发热热，同同时时有有胃胃痛痛或或腹腹痛痛、泄泄泻泻，成成人人多多因因脾脾胃胃素素虚虚，小小儿儿多多因因挟挟有有食食滞滞。治治宜宜表表里里两两解解，如如藿藿香香正正气气散加减。散加减。 3）寒邪直中：）寒邪直中： 肾肾阳阳素素虚虚，寒寒邪邪乘乘虚虚直直入入，以以致致怕怕冷冷发发热热而而脉脉反反现现沉沉，小小腹腹剧剧烈烈作作痛痛治治法法宜宜温温经经散散寒寒，如如麻麻黄黄附附子子细细辛辛汤汤。（兼气分）（兼气分） 或或肝肝血血素素亏亏、或或妇妇人人恰恰遇遇经经期期前前后后而而感感受受外外寒寒，表表现现怕怕冷冷发发热热不不高高，手手足足清清凉凉发发麻麻，脉脉现现沉沉细细，少少腹腹剧剧烈烈作作痛痛治法宜温经散寒，如当归四逆汤之类。（兼血分）治法宜温经散寒，如当归四逆汤之类。（兼血分） 3 3. . . .受暑辨证受暑辨证受暑辨证受暑辨证 1）暑热：）暑热： 夏夏季季炎炎热热，在在烈烈日日下下劳劳动动，或或高高温温作作业业，热热气气太太甚甚，出汗太多，耗气伤津。出汗太多，耗气伤津。 出出现现发发热热头头痛痛，烦烦躁躁，口口渴渴，尿尿少少赤赤热热，气气促促，出出冷冷汗汗，突突然然昏昏倒倒等等中中暑暑证证状状。抢抢救救时时，唇唇红红、目目红红的的为为热热仍仍盛盛，宜宜芳芳香香开开窍窍如如人人丹丹、痧痧药药之之类类；唇唇淡淡面面白白的的为为阳阳虚虚，宜温阳救逆宜温阳救逆如黑锡丹之类。如黑锡丹之类。 2）暑湿：）暑湿： 夏夏季季湿湿气气很很重重，加加之之夏夏季季接接触触生生冷冷和和不不洁洁的的饮饮食食较较多多，暑病经常夹湿而侵犯胃肠。暑病经常夹湿而侵犯胃肠。 出出现现发发热热常常伴伴有有身身重重倦倦怠怠、胸胸闷闷、不不思思饮饮食食、呕呕吐吐、泄泄泻泻、小小便便不不利利等等证证状状，近近似似急急性性肠肠胃胃炎炎用用药药如如藿藿香香正正气丸。气丸。 3）风暑：）风暑： 夏季日间炎热，夜卧不免贪凉受风。夏季日间炎热，夜卧不免贪凉受风。 好好象象怕怕冷冷，又又好好像像发发烧烧，脱脱掉掉衣衣服服嫌嫌凉凉，穿穿起起衣衣服服又又嫌嫌热热，皮肤灼热无汗，日夜烦躁不安，口渴，尿少赤热。皮肤灼热无汗，日夜烦躁不安，口渴，尿少赤热。 法辛凉兼清，如鸡苏散、或新加香薷饮之类。法辛凉兼清，如鸡苏散、或新加香薷饮之类。 若若兼兼咳咳血血胸胸痛痛，脉脉浮浮弱弱数数，舌舌尖尖红红，苔苔薄薄白白，为为风风暑暑初初步步侵犯营分。侵犯营分。 法法宜宜辛辛凉凉清清解解，如如清清络络饮饮之之类类（西西瓜瓜翠翠衣衣、荷荷叶叶边边、银花、扁豆花、竹叶，加茅根）。银花、扁豆花、竹叶，加茅根）。 4）暑风：）暑风： 常常在在八八、九九月月间间，初初起起怕怕冷冷，接接着着高高热热不不怕怕冷冷，或或身身热热手手足足厥厥冷冷,头头痛痛（小小儿儿不不知知自自诉诉，囟囟门门未未合合的的小小儿儿有有的的会会饱饱满满鼓鼓起起），颈颈强强直直，有有喷喷射射性性呕呕吐吐，手手足足抽抽搐搐，口口眼眼歪歪斜斜，神神识识昏昏迷迷。面面色色隐隐红红，如如果果面面色色苍苍白白，则则病病情情更更重重。舌舌红红苔苔白白或或黄黄，有有的的滑滑腻腻。脉脉初初起起浮浮濡濡，后后来来有有的的弦弦数数，此此为为暑暑温温发发痉。痉。 此此属属于于暑暑热热入入营营引引起起肝肝风风内内动动，并并不不纯纯属属外外风风，所所以以又又简称暑风。以上症状常见于乙型脑炎等病情。简称暑风。以上症状常见于乙型脑炎等病情。 治法宜清瘟败毒散加全蝎等清热兼祛肝风。治法宜清瘟败毒散加全蝎等清热兼祛肝风。 4 4. . . .伤湿辨证伤湿辨证伤湿辨证伤湿辨证 湿湿的的来来源源很很广广，气气候候如如夏夏季季潮潮湿湿太太重重，雾雾露露伤伤人人，环环境境如如居居住住潮潮湿湿，其其他他如如淋淋雨雨、涉涉水水，汗汗出出沾沾衣衣、汗汗出出骤骤然然投投入冷水洗浴，以及饮食不洁等等，都会引起伤湿致病。入冷水洗浴，以及饮食不洁等等，都会引起伤湿致病。 因因为为湿湿的的特特性性是是潮潮润润缓缓慢慢，所所以以往往往往起起病病缓缓慢慢，病病程程也也就就较较长长。湿湿邪邪浸浸润润可可以以弥弥漫漫三三焦焦上上下下内内外外，湿湿易易与与其其他他病病邪结合，同时它牵涉的病变也很广。邪结合，同时它牵涉的病变也很广。 现现在在仅仅按按照照常常见见的的侵侵犯犯部部位位，以以及及它它经经常常结结合合的的病病邪邪的的辨别方法，分别简单叙述。辨别方法，分别简单叙述。 1)伤于上部：伤于上部： 往往往往兼兼挟挟风风气气。出出现现鼻鼻塞塞声声重重，说说话话如如从从室室内内或或瓮瓮中中发发出出，自自觉觉头头部部沉沉重重麻麻木木如如被被布布裹裹，胸胸部部发发闷闷，咳咳嗽嗽声声低低，痰痰多多色色灰暗。灰暗。用药如蔓荆子、藿香、佩兰之类。用药如蔓荆子、藿香、佩兰之类。2)伤于肌表：伤于肌表： *风风偏偏重重发发热热汗汗出出怕怕风风，全全身身沉沉重重倦倦怠怠，宜宜疏疏风风胜胜湿湿，用药如防己、防风、黄芪之类；用药如防己、防风、黄芪之类； *湿湿较较重重兼兼浮浮肿肿麻麻木木，宜宜兼兼淡淡渗渗利利湿湿，用用药药如如防防己己、茯苓、苡仁之类。茯苓、苡仁之类。 *夹夹有有寒寒还还有有怕怕冷冷发发热热、肢肢体体疼疼痛痛，发发作作比比较较剧剧烈烈，宜兼辛温，治以九味羌活汤之类。（风寒湿）宜兼辛温，治以九味羌活汤之类。（风寒湿） *夹夹有有热热发发热热较较重重，关关节节红红肿肿灼灼热热，治治法法宜宜兼兼辛辛凉凉，宜宜秦秦艽艽、桑桑枝枝之之类类以以祛祛风风湿湿，再再加加紫紫花花地地丁丁、白白鲜鲜皮皮等等以以清清热毒。（风湿热）热毒。（风湿热） 3)伤于腠理：伤于腠理： 往往来来寒寒热热，发发作作有有时时，或或一一日日一一发发，或或隔隔日日一一发发，寒寒多多热热少少，或或但但寒寒不不热热为为寒寒湿湿较较重重，热热多多寒寒少少或或但但热热不不寒寒为为湿湿热热较较重重（前者宜荆防败毒散，后者宜柴胡达原饮）（前者宜荆防败毒散，后者宜柴胡达原饮） 。 4)流注关节：流注关节： 以以骨骨节节疼疼痛痛为为主主，有有的的关关节节红红肿肿灼灼热热，有有的的兼兼有有腰腰痛痛，阴阴雨发作较重，若长期留着不除，则为痹证（风湿性关节炎）。雨发作较重，若长期留着不除，则为痹证（风湿性关节炎）。主主要要由由于于风风寒寒湿湿三三气气相相合合而而成成。风风偏偏重重的的痛痛时时游游走走不不定定称称为为行行痹痹；寒寒偏偏重重的的剧剧烈烈疼疼痛痛怕怕冷冷特特甚甚称称为为痛痛痹痹；湿湿偏偏重重的的痛痛时时固固定定不不移移麻麻木木较较重重的的称称为为着着痹痹；有有的的风风湿湿挟挟热热关关节节出出现现红红肿肿热痛的称为热痹。热痛的称为热痹。 治治法法风风偏偏重重者者如如独独活活寄寄生生汤汤，寒寒偏偏重重者者如如甘甘草草附附子子汤汤，湿湿偏重者如活络丹，挟热者如桂枝芍药知母汤之类。偏重者如活络丹，挟热者如桂枝芍药知母汤之类。 5）兼入脏腑：（参看脏腑辨证）兼入脏腑：（参看脏腑辨证）(1)(1)兼入肠胃：兼入肠胃： *恶寒发热伴发脘腹闷胀作痛，呕吐泄泻，证似胃肠炎恶寒发热伴发脘腹闷胀作痛，呕吐泄泻，证似胃肠炎 吐泻物比较清稀的为寒湿较重，治宜苦温如平胃散；吐泻物比较清稀的为寒湿较重，治宜苦温如平胃散； 比较秽浊的为湿热较重，治宜苦寒如葛根芩连汤。比较秽浊的为湿热较重，治宜苦寒如葛根芩连汤。 *若兼腹痛、里急后重大便出现红白为痢疾若兼腹痛、里急后重大便出现红白为痢疾 红多多属热重，用方如白头翁汤；红多多属热重，用方如白头翁汤； 白多多属湿重用方如胃苓汤加减。白多多属湿重用方如胃苓汤加减。 *湿湿热热蕴蕴积积较较深深，初初起起微微恶恶风风寒寒，渐渐渐渐久久热热不不退退，神神识识蒙蒙混混，午午后后热热盛盛，神神昏昏谵谵语语，脘脘腹腹胀胀闷闷，大大便便溏溏而而不不爽爽，或或不不大大便便，甚甚则则深深入入血血分分而而大大便便下下血血为为湿湿温温（以以上上诸诸症症在在肠肠热热症症中中可可经经常见到）常见到） 5）兼入脏腑：）兼入脏腑：（参看脏腑辨证）（参看脏腑辨证）(2)兼入肝胆脾胃：兼入肝胆脾胃： *初起寒热，接着出现黄疸初起寒热，接着出现黄疸 皮色橘黄鲜明的为热皮色橘黄鲜明的为热重用方如茵陈蒿汤；重用方如茵陈蒿汤； 皮皮色色熏熏黄黄（如如烟烟熏熏）暗暗淡淡为为湿湿重重用用方方如如茵茵陈陈五五苓苓散散或茵陈术附汤；或茵陈术附汤； *久久久久不不愈愈可可以以出出现现腹腹部部胀胀大大，其其症症与与急急性性黄黄疸疸型型肝肝炎炎和和肝硬化腹水相类似。肝硬化腹水相类似。(3)兼入肾与膀胱：兼入肾与膀胱： *往往寒热之后出现尿频、尿短、尿浑或尿有砂石。往往寒热之后出现尿频、尿短、尿浑或尿有砂石。 尿色深黄，尿道自觉灼热，甚则有血者为热重，尿色深黄，尿道自觉灼热，甚则有血者为热重， 尿尿色色较较淡淡，尿尿道道无无灼灼热热感感者者为为湿湿重重，临临床床尿尿路路结结石石合合并并感染多有此症。用药如金钱草之类。感染多有此症。用药如金钱草之类。 4. 4.伤燥辨证伤燥辨证伤燥辨证伤燥辨证 燥燥为为干干燥燥，缺缺乏乏湿湿润润之之气气，分分温温燥燥（燥燥偏偏于于热热），凉凉燥燥（燥偏于寒）两种。在自然界这种气候多流行于秋冬季节。（燥偏于寒）两种。在自然界这种气候多流行于秋冬季节。 秋秋日日燥燥烈烈，草草木木焦焦枯枯温温燥燥为为津津液液受受到到损损伤伤，是是焦焦枯枯型的型的治宜甘润、清润。治宜甘润、清润。 冬冬季季严严寒寒，水水冰冰土土裂裂凉凉燥燥为为津津液液不不能能布布运运，是是冻冻结结型的型的治宜辛润、温润。治宜辛润、温润。 本本章章节节讨讨论论的的重重点点是是燥燥气气外外犯犯类类型型。外外犯犯的的燥燥气气多多属属风风燥燥，现现将将风风燥燥比比较较显显著著易易见见，而而又又为为温温、凉凉两两型型所所同同具具的的证状及其辨别方法，简单指出如下：证状及其辨别方法，简单指出如下： 1)皮肤干糙：皮肤干糙： 温燥则搔痒脱屑，皮肤灼热（用药如桑麻丸）；温燥则搔痒脱屑，皮肤灼热（用药如桑麻丸）； 凉凉燥燥则则皲皲裂裂作作痛痛，皮皮肤肤清清冷冷，一一定定要要得得到到回回温温才才有有搔搔痒痒灼灼热热的感觉（用药如羊油、猪油、蜂蜜外涂）。的感觉（用药如羊油、猪油、蜂蜜外涂）。2)鼻干眼涩：鼻干眼涩： *温燥鼻干焦枯无涕温燥鼻干焦枯无涕,自觉鼻中冒出火气自觉鼻中冒出火气,用药如葛根黄芩之类；用药如葛根黄芩之类； 凉燥鼻干时反流清涕凉燥鼻干时反流清涕,鼻中没有冒火的感觉鼻中没有冒火的感觉,用药如白芷之类；用药如白芷之类； *温燥眼涩，眼皮红而灼热，用药如桑叶菊花之类；温燥眼涩，眼皮红而灼热，用药如桑叶菊花之类； 凉燥眼涩，经常迎风流泪，用药如枸杞桑椹之类。凉燥眼涩，经常迎风流泪，用药如枸杞桑椹之类。3)口干喉干：口干喉干： 温温燥燥粘粘膜膜发发红红灼灼热热疼疼痛痛，常常想想以以冷冷水水含含嗽嗽(用用药药如如青青果果、萝萝卜汁卜汁)； 凉凉燥燥粘粘膜膜没没有有显显著著发发红红，最最多多喉喉间间出出现现红红丝丝，自自觉觉咽咽喉喉梗梗塞，反欲热饮，用药如桔梗甘草之类。塞，反欲热饮，用药如桔梗甘草之类。4)干咳少痰：干咳少痰： 温燥痰粘而少，用药如川贝母、牛蒡子之类；温燥痰粘而少，用药如川贝母、牛蒡子之类； 凉燥痰稀而不易出，用药如桔梗、半夏之类。凉燥痰稀而不易出，用药如桔梗、半夏之类。5)大便干结：大便干结： 温温燥燥大大便便色色深深，便便时时多多觉觉灼灼热热疼疼痛痛，用用药药如如麻麻仁仁、蜂蜂蜜蜜之类；之类； 凉凉燥燥大大便便色色淡淡，便便时时最最多多刺刺痛痛而而无无灼灼热热感感觉觉，用用药药如如苁苁蓉、当归之类。蓉、当归之类。6)寒热喜恶：寒热喜恶： 温燥多现烦热，用药如薄荷之类。温燥多现烦热，用药如薄荷之类。 凉燥多现怯寒怕风，用药如苏叶之类。凉燥多现怯寒怕风，用药如苏叶之类。 6. 6.火气辨证火气辨证火气辨证火气辨证*火火为为热热之之极极，其其性性猛猛烈烈。夏夏季季流流行行的的炎炎暑暑气气候候即即是是火火气气蒸蒸发所。发所。*夏夏季季炎炎暑暑过过甚甚，水水分分消消耗耗太太多多，于于是是形形成成亢亢旱旱；机机体体受受到到这这种种损损伤伤，同同样样是是热热极极伤伤津津，进进而而烧烧灼灼血血分分，即即会会发发生生火毒现象火毒现象: (1)疮疮疖疖痈痈疡疡“诸诸痛痛疮疮疡疡皆皆属属于于火火”，就就是是火火灼灼血血分分的的结果；而一切疮疖痈疡也往往发生于炎暑季节为多；结果；而一切疮疖痈疡也往往发生于炎暑季节为多； (2)动血动血火甚迫血妄行，则发生斑疹吐衄等出血现象。火甚迫血妄行，则发生斑疹吐衄等出血现象。*火的来路：火的来路： (1) 直接受到自然界风火相煽的侵害；直接受到自然界风火相煽的侵害； (2) 由于燥热、湿热伤津化火而成；（多数）由于燥热、湿热伤津化火而成；（多数） (3) 由火毒内伏，复为寒气所郁闭相争而发。由火毒内伏，复为寒气所郁闭相争而发。 （少数）（少数） 现在把这几种因素发病的证状分别列举于下：现在把这几种因素发病的证状分别列举于下：1)风火相煽：风火相煽： *风风火火眼眼痛痛，风风火火牙牙痛痛，风风火火喉喉痛痛，红红肿肿灼灼热热痛痛，甚甚则红肿处糜烂出血则红肿处糜烂出血 用药疏风如薄荷荆芥，泻火如三黄之类；用药疏风如薄荷荆芥，泻火如三黄之类； *风火头痛，痛如鸡啄，自觉灼热，痛不可近风火头痛，痛如鸡啄，自觉灼热，痛不可近 用药疏风如上，泻火如龙胆草、黄芩之类；用药疏风如上，泻火如龙胆草、黄芩之类； *有有的的鼻鼻中中出出血血不不止止，治治法法不不宜宜疏疏散散，只只宜宜清清热热凉凉血血，如丹皮、栀子、大黄之类。如丹皮、栀子、大黄之类。2)寒闭火：寒闭火： 如如疫疫毒毒将将发发，往往往往先先有有寒寒战战，而而后后高高热热神神昏昏谵谵语语，甚甚则狂躁，有的头面颈部赤肿面色紫酱。则狂躁，有的头面颈部赤肿面色紫酱。 治治疗疗宜宜以以清清瘟瘟败败毒毒饮饮为为主主，如如诊诊察察确确有有脉脉浮浮、头头痛痛、恶寒等表证，才可兼用荆芥、防风等。恶寒等表证，才可兼用荆芥、防风等。3)燥热伤津化火：燥热伤津化火： 如如阳阳明明温温热热，初初则则高高热热大大渴渴大大汗汗，继继则则口口唇唇干干裂裂出出血血、身发红斑。身发红斑。4)湿热伤津化火：湿热伤津化火： 如如湿湿温温久久热热不不退退，渐渐渐渐伤伤阴阴，舌舌苔苔焦焦黑黑干干粗粗甚甚则则剥剥落落光光绛，口唇干裂出血，终致大便下血。绛，口唇干裂出血，终致大便下血。 以以上上3)、4)两两项项病病势势均均已已完完全全入入里里，此此处处只只是是为为了了说说明明问题，附带举例。问题，附带举例。 此此外外如如肺肺病病阴阴亏亏，虚虚火火妄妄动动，常常咳咳血血丝丝、血血点点等等，因因属属内伤范围，不在此处讨论。详细证治另参内伤范围，不在此处讨论。详细证治另参“脏腑辨证脏腑辨证”内容。内容。 热气辨证热气辨证 ( ？) 热气在表：热气在表： 多兼外风，其主证已在风气辨证的风热项下叙述；多兼外风，其主证已在风气辨证的风热项下叙述； 热气在里：热气在里： 气气分分热热盛盛，壮壮热热、大大渴渴、大大汗汗，甚甚则则伤伤津津伤伤血血、气气血血两两燔燔，或或发发热热咳咳嗽嗽胸胸高高气气喘喘痰痰鸣鸣，或或高高热热、头头痛痛、呕呕吐、颈项强直，角弓反张等证，均为表热已经入里。吐、颈项强直，角弓反张等证，均为表热已经入里。 具体可另参脏腑辨证肺、肝、胃等有关章节中。具体可另参脏腑辨证肺、肝、胃等有关章节中。思考题思考题 .试举列与风气相兼的病证，并比较其症候与选方试举列与风气相兼的病证，并比较其症候与选方 2 .试举列与夹湿的病证，并比较其症候与方药差异试举列与夹湿的病证，并比较其症候与方药差异 谢谢 谢谢 ！