1 1例氯吡格雷药物慢代谢的急性冠脉例氯吡格雷药物慢代谢的急性冠脉综合征患者的护理体会综合征患者的护理体会 心血管护理：心血管护理：院前的急救转运院前的急救转运院内的介入治疗院内的介入治疗123456 相关知识相关知识 护理评估护理评估 护理问题及目标护理问题及目标 护理措施及评价护理措施及评价 护理体会护理体会 参考文献参考文献 相关知识相关知识基因基因CYP2C19CYP2C19监测监测 CYP2C19CYP2C19酶是一种重要的药物代谢酶，酶是一种重要的药物代谢酶，参与多种药物的体内代谢参与多种药物的体内代谢11。其中主要。其中主要氯吡氯吡格雷代谢。格雷代谢。基因型基因型快代谢快代谢1/11/1型型中代谢中代谢1/21/2、1/31/3型型慢代谢慢代谢2/22/2、3/33/3、2/32/3型型无影响无影响常规剂量常规剂量高血栓风险患者高血栓风险患者PCI术后术后1周至周至1月月加倍剂量加倍剂量易心血管事件易心血管事件换用替格瑞洛换用替格瑞洛PCI术后双抗改三联术后双抗改三联20102010年美国食品药品监督管理局（年美国食品药品监督管理局（FDAFDA）特别指特别指出，弱代谢患者体内并不能有效的将氯吡格雷转出，弱代谢患者体内并不能有效的将氯吡格雷转化成其活性产物，建议医疗专业人员考虑调整用化成其活性产物，建议医疗专业人员考虑调整用药剂量。药剂量。澳大利亚有病例报道澳大利亚有病例报道2 2：对支架后服用氯吡格雷效：对支架后服用氯吡格雷效果不好的患者通过检测基因型然后改变方案后，患果不好的患者通过检测基因型然后改变方案后，患者无不良心血管事件的发生。者无不良心血管事件的发生。前沿的基因科学技术，前沿的基因科学技术，更细致指导临床治疗更细致指导临床治疗本案主角本案主角患者男，患者男，5757岁，因岁，因胸闷痛胸闷痛6 6小时小时于于20152015年年0707月月2626日至日至急诊科急诊科急查急查 心电图：心电图：II III aVF II III aVF 导联导联STST显著抬高显著抬高 CTNI CTNI：阳性阳性 立即准备行急诊介入手术。立即准备行急诊介入手术。胸闷胸闷6 6小时小时7月月27日凌晨日凌晨1点行急诊介入手术情况点行急诊介入手术情况既往史既往史高血压高血压病史病史20余年，最高血压余年，最高血压150/100mmhg，未规律，未规律服药，否认其他慢性病史、传染病史、无手术、外伤服药，否认其他慢性病史、传染病史、无手术、外伤史及药物过敏史史及药物过敏史个人及家族史个人及家族史个人史：个人史：吸烟吸烟3030余年余年，每日半包烟，否认饮酒，否认不，每日半包烟，否认饮酒，否认不 良饮食嗜好良饮食嗜好心理社会史：教师，育一子一女，家庭和睦心理社会史：教师，育一子一女，家庭和睦家族史：父母已故，具体不详，否认其他家族史家族史：父母已故，具体不详，否认其他家族史 T:36.3 P:73T:36.3 P:73次次/ /分分 R: 20R: 20次次/ /分分 BP:112/68mmHgBP:112/68mmHg 患者神志清楚，心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，未触患者神志清楚，心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。心界不大，心率及震颤。心界不大，心率7373次次/ /分，律齐，各瓣膜听诊区分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性心音及心脏杂音。未闻及病理性心音及心脏杂音。基本体征基本体征查查 体体1.急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞 2. Killip I级级 3.高血压高血压II级级 入院诊断入院诊断实验室检查实验室检查 CYP2C19CYP2C19基因检测：慢代谢基因检测：慢代谢 载脂蛋白载脂蛋白APOEAPOE基因多态型基因多态型: :正常人群正常人群 BNPBNP：1234 1234 pg/mlpg/ml CTNICTNI：阳性阳性 血小板最大聚集率：血小板最大聚集率：19.5%19.5% 餐后餐后2 2小时血糖：小时血糖：9.8mmol/L9.8mmol/L 动态心电图：偶发房早动态心电图：偶发房早150150次，偶发室早次，偶发室早4 4次次 心脏彩超：三反，主反（均少量）心脏彩超：三反，主反（均少量） 实验室检查动态变化实验室检查动态变化 1.1.择期介入手术择期介入手术 2.2.冠心病双抗药物治疗冠心病双抗药物治疗 阿司匹林阿司匹林 100mg 100mg Qd Qd 雷贝拉唑雷贝拉唑 10mg Qd 10mg Qd 氯吡格雷氯吡格雷 75mg 75mg Qd Qd 阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg 40mg QnQn 培哚普利培哚普利 2mg Qd2mg Qd 低分子肝素钙低分子肝素钙4100U H q12h4100U H q12h 3. 3.冠心病二级预防冠心病二级预防治疗治疗 替格瑞洛替格瑞洛 90mg Bid 90mg Bid8月月10日手术情况日手术情况8月月12日手术情况日手术情况1. 1. 胸痛胸痛 （与心肌缺血相关）（与心肌缺血相关）2. 2. 知识缺乏知识缺乏 （缺乏相关疾病手术知识）（缺乏相关疾病手术知识）3. 3. 活动无耐力活动无耐力 （与病情相关）（与病情相关）4. 4. 潜在并发症：潜在并发症： 心力衰竭心力衰竭5. 5. 潜在并发症：潜在并发症： 恶性心律失常恶性心律失常6. 6. 有出血风险有出血风险 （与使用药物相关）（与使用药物相关）7. 7. 有支架内再狭窄风险有支架内再狭窄风险 （与疾病、患者服药（与疾病、患者服药 依从性相关）依从性相关）护理问题护理问题护理措施护理措施休息与活动休息与活动 用药护理用药护理 情绪管理情绪管理 康复锻炼康复锻炼 饮食护理饮食护理 病情观察病情观察 准备抢救准备抢救1.1.向患者讲解冠心病的健康知识，发放健康宣教手册。向患者讲解冠心病的健康知识，发放健康宣教手册。2.2.做好患者术前术后指导，帮助患者树立战胜疾病的信心。做好患者术前术后指导，帮助患者树立战胜疾病的信心。3.3.采取多元化的健康教育形式，有针对性的进行健康指导采取多元化的健康教育形式，有针对性的进行健康指导 提高患者服药依从性。提高患者服药依从性。护理措施护理措施患者出院半年之内不发生支架内再狭窄患者出院半年之内不发生支架内再狭窄护理目标护理目标目前患者无不适症状，未做造影复查。目前患者无不适症状，未做造影复查。护理评价护理评价有支架内再狭窄风险有支架内再狭窄风险 （与疾病、患者服药依从性相关）（与疾病、患者服药依从性相关） 宣教手册宣教手册 宣教视频宣教视频定期走进社区定期走进社区 随访本随访本QQ、微信平台、微信平台教育讲座、答疑教育讲座、答疑每周发送微信信息每周发送微信信息每月一次遵医行为评估每月一次遵医行为评估每半月一次电话随访每半月一次电话随访 患者住院期间未发生严重患者住院期间未发生严重并发症，急性心梗得以救并发症，急性心梗得以救治，于治，于8月月17日康复出院日康复出院患者自身效果评价患者自身效果评价护理评价量表护理评价量表1515道题，每题采用道题，每题采用3 3级评分法，级评分法，4545分为最高分为最高得分，表示遵医程度佳，得分越低表示其得分，表示遵医程度佳，得分越低表示其遵医程度越差。遵医程度越差。9 9月月1010日评分，日评分，4040分分护理体会护理体会1.1.应用前沿的科学技术，针对应用前沿的科学技术，针对特殊人群特殊人群，进行有针对性，进行有针对性的健康指导，降低心血管事件发生。的健康指导，降低心血管事件发生。2.2.应用应用网络的先进技术网络的先进技术，扩大宣教范围，增大辐射面。，扩大宣教范围，增大辐射面。3.3.加强加强专科延伸护理服务专科延伸护理服务，扩大护理服务范围，提高护，扩大护理服务范围，提高护理服务内涵。理服务内涵。 参考文献参考文献1张平平.细胞色素CYP2C19基因多态性与药物相互作用J.齐鲁药事，2009, 28（06）：352-3552SUNH，SUNFC，JIFA case report of clopidogrel combined with aspirin induced gastrointestinal bleedingJ.中国药学杂志，2010，39( 10) : 7983卫生部.中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年)J中国 护理管理,2012,12(2)：54李萍,付伟.社区实施出院老年人延续性护理的SWOT分析J护 理学杂志，2010，25(5)：8183