肝 癌2000-12-07肝癌肝癌肝癌的发病情况肝癌的发病情况肝癌研究的发展肝癌研究的发展肝癌的临床表现肝癌的临床表现肝癌的诊断肝癌的诊断肝癌的治疗肝癌的治疗肝癌研究的展望肝癌研究的展望肝癌的发病情况肝癌的发病情况 世界肝癌发病：世界肝癌发病： 26万例万例/年，我国：占年，我国：占42.5% 我国恶性肿瘤：城市第我国恶性肿瘤：城市第3位位 (次于肺癌、胃癌次于肺癌、胃癌) 农村第农村第2位位 (次于胃癌次于胃癌) 是肝占位性病变中最常见肿瘤是肝占位性病变中最常见肿瘤 我国肝癌分布：多见于沿海地区如启东、广我国肝癌分布：多见于沿海地区如启东、广 西等，西等， 国际：多见于非洲撒哈拉大沙漠以南及东南亚，国际：多见于非洲撒哈拉大沙漠以南及东南亚， 男女之比为男女之比为 3.7 : 1 概况概况肝肝癌癌定定义义：原原发发性性肝肝癌癌指指肝肝细细胞胞性性肝肝癌癌和和胆管细胞癌少数是混合型胆管细胞癌少数是混合型,原原发发性性肝肝癌癌研研究究的的发发展展：早早期期肝肝细细胞胞癌癌的的诊诊断断，肝肝癌癌的的有有效效治治疗疗，肝肝癌癌的的发发病病机机理理进行深入的研究。进行深入的研究。肝癌的高危因子肝癌的高危因子 肝炎病毒：肝炎病毒：HBV，HCV 黄曲霉毒素、亚硝胺：和患者尿中的黄曲霉毒素浓黄曲霉毒素、亚硝胺：和患者尿中的黄曲霉毒素浓度有关，度有关， 寄生虫寄生虫: 中华枝睾吸虫可致胆管细胞癌，中华枝睾吸虫可致胆管细胞癌， 饮水源：沟塘水易引起肝癌，饮水源：沟塘水易引起肝癌， 饮酒：饮酒： 血硒水平降低，易至肝癌发病血硒水平降低，易至肝癌发病 农药：农药： 免疫性肝炎：长期服用激素免疫性肝炎：长期服用激素肝癌的发病机制肝癌的发病机制 (1)(1)HBVHBV DNADNA杂交试验表明：杂交试验表明：80%80%肝癌由慢性肝癌由慢性HBVHBV感染引起感染引起, , 可以直接由肝炎引起，可以直接由肝炎引起，HBV DNAHBV DNA作为突变原整合到肝细胞染色体作为突变原整合到肝细胞染色体DNADNA中中, , 致肝细胞恶变。致肝细胞恶变。HBVHBV的的X X基因表达为基因表达为HBXHBX及其及其mRNAmRNA，作用于细胞转作用于细胞转录因子，肝癌发生率高达录因子，肝癌发生率高达90%, 90%, 且表现为肝细胞且表现为肝细胞多灶性改变多灶性改变肝良性腺瘤肝良性腺瘤肝癌的演变过程。肝癌的演变过程。肝癌的发病机制肝癌的发病机制HCV：HCV引起肝癌主要由于肝硬化和肝细胞再生，引起肝癌主要由于肝硬化和肝细胞再生，其癌基因其癌基因ras的激活可见于肝癌，的激活可见于肝癌，有抑癌基因有抑癌基因p53的突变或缺失，的突变或缺失，黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1(AFB1) AFB1引起的肝癌中有引起的肝癌中有ras癌基因激活，癌基因激活，AFB1高污染区也是高污染区也是p53的高突变率区，的高突变率区，肝癌的临床表现症状肝癌的临床表现症状肝区痛肝区痛胃肠胃肠症状：食欲减退、消化不良、腹泻症状：食欲减退、消化不良、腹泻周身症状：乏力、消瘦、衰竭，发热周身症状：乏力、消瘦、衰竭，发热肝病表现：肝病表现：转移症状：增长侵犯破裂出血、骨折、阻塞转移症状：增长侵犯破裂出血、骨折、阻塞 和压迫如血管、胆管、神经和压迫如血管、胆管、神经其它：低血糖其它：低血糖 肝癌的临床表现体征肝癌的临床表现体征肝大肝大脾大脾大腹水腹水黄疸黄疸血管杂音、肝区磨擦音血管杂音、肝区磨擦音转移灶表现等转移灶表现等肝癌的临床表现并发症肝癌的临床表现并发症肝性脑病肝性脑病 /肝肾综合征肝肾综合征消化道出血消化道出血肝癌结节破裂肝癌结节破裂血性胸腹水血性胸腹水继发感染继发感染肝癌表现特点肝癌表现特点亚临床亚临床查体发现查体发现肝病基础上，症状和体征发展肝病基础上，症状和体征发展肝癌肿大的表现肝癌肿大的表现肝癌的诊断方法肝癌的诊断方法亚临床阶段诊断：亚临床阶段诊断： 基本途径基本途径-对有高危因子的人群定期检查，可对有高危因子的人群定期检查，可发现早期肝癌，应用发现早期肝癌，应用 FP结合结合US ，能能提高了提高了 5年生存率，年生存率，肝癌诊断方法：临床、肝癌标志物测定、影像肝癌诊断方法：临床、肝癌标志物测定、影像学和或内镜病理诊断。学和或内镜病理诊断。小肝癌的定义和诊断小肝癌的定义和诊断中国肝癌病理协作组：中国肝癌病理协作组： 小肝癌指单个癌结节直径小肝癌指单个癌结节直径500 g/L, 持续持续4W以上或逐渐上升，以上或逐渐上升， 或或200 g/L以上持续以上持续8W以上。有假阴性假阳性，以上。有假阴性假阳性，GGT-II和和ALP-I 和和 FP有互补作用，其它尚需进一步有互补作用，其它尚需进一步验证，验证， FP低浓度持续阳性，可作低浓度持续阳性，可作 FP分子异质体，分子异质体， FP阴性者，可作联合酶谱检查阴性者，可作联合酶谱检查, 如：如： GGT-II AAT 或或ALP-I, AFU GGT-II+AAT 肝癌早期诊断肝癌早期诊断 FP+US /6M (高危人群高危人群) 行之有效行之有效 N18816 （HB ， HC ） 小肝癌小肝癌(%) 切除率切除率 5年生存率年生存率 死亡率死亡率/10万万普查普查 39/86 (45.3) 46.5 52.7 77.3非普查非普查 0/51 (0) 7.8 0 112.4 Tang ZY, 2000,肝癌的临床分期肝癌的临床分期I期期(早期早期)：无明显症状和体征，为亚临床型：无明显症状和体征，为亚临床型II期期(进展期进展期)：有临床症状和体征，但无：有临床症状和体征，但无III期表现期表现III期期(晚期晚期)：恶液质、黄疸、腹水，或远处转移：恶液质、黄疸、腹水，或远处转移肝肿瘤的肝肿瘤的TNM分期分期I期：期： T1， N0， M0II期：期： T2， N0， M0III期：期： T1， N1，M0 T2， N1，M0 T3， N0 ，N1，M0IVA期：期： T4， N0， N1，M0IVB 期：期： T1-4，N0，N1，M1肝癌影像学诊断方法评价肝癌影像学诊断方法评价US： 大小、定位定性、血管淋巴结受累，穿刺大小、定位定性、血管淋巴结受累，穿刺CT： 平扫，增强，有补充作用，平扫，增强，有补充作用，MRI：小肝癌的诊断率提高，小肝癌的诊断率提高，DSA：范围，结合治疗，范围，结合治疗，SPECT：可获三维显像，可获三维显像，肝癌影像学诊断方法的评价肝癌影像学诊断方法的评价对对REI: 5y survival:78% to 35% Thermal ablation: 15/21 free lesion follow up 10 M Cryotherapy: 5y survival:55.4%Non-Surgical TherapyRadiotherapy(3-dimensional conformal):Proton beam radiotherapyInternal radiotherapy (131I-labeled -iodized oil)Interarterial Chemotherapy combined with interferen- -2b for advanced HCC -1-thymosin improved response to TACECTLLAK therapyOctreotide疗效和预后疗效和预后疗效随年代提高，和小肝癌诊断率提高有关疗效随年代提高，和小肝癌诊断率提高有关不同治疗方法的不同治疗方法的5年生存率：依次为年生存率：依次为 根治性切除根治性切除(53.0%) HAL+HAI+导向内放射导向内放射(40.2%) HAL+HAI+局部外放射局部外放射(22.2%) HAL+HAI (18.1%) 姑息性切除姑息性切除(12.5%) 冷冻治疗冷冻治疗(11.6%) HAI/HAL(7.7%) 药物治疗药物治疗(0%)影响影响5年生存率的其它因素年生存率的其它因素普查优于临床发现者普查优于临床发现者(42.5% vs 21.0%)小肝癌优于大肝癌小肝癌优于大肝癌 (58.5% vs 18.5%)单个肿瘤优于多个肿瘤单个肿瘤优于多个肿瘤 (42.9% vs 21.1%)包膜完整优于无包膜者包膜完整优于无包膜者 (55.5% vs 13.7%切除后切除后 FP降至正常者优于未降至正常者降至正常者优于未降至正常者 (58.7% vs 36.4%)展望展望肝癌的防治：减少高危因子，减少肝癌的防治：减少高危因子，减少HCC的发生的发生基因治疗基因治疗综合治疗综合治疗其它其它肝癌的诊断 (2)其他肿瘤标志物其他肿瘤标志物: 与与 FP合用可提高阳性率合用可提高阳性率 CEA: 升高见于升高见于30-80% 异铁蛋白异铁蛋白: 升高见于升高见于70% GGT同功酶同功酶: 分分I, I”, II型型, 三型之一阳三型之一阳 性者见于性者见于60% 异常凝血酶原异常凝血酶原: 见于见于60-90%肝癌的诊断 (3)影像诊断影像诊断 超声超声: 易行易行,价廉价廉,可观察到可观察到1-2cm之肿瘤之肿瘤并并 进行初步定性进行初步定性,观察血管淋巴结受累情况观察血管淋巴结受累情况, 并在超声引导下穿刺活检并在超声引导下穿刺活检 CT: 平扫平扫 + 增强对于鉴别诊断有帮助增强对于鉴别诊断有帮助 MRI: 肝癌与血管瘤的鉴别肝癌与血管瘤的鉴别,与血管的关系与血管的关系 肝动脉造影肝动脉造影: 血管的异常形态有助于诊断血管的异常形态有助于诊断, 与血管瘤的鉴别与血管瘤的鉴别,可进行栓塞可进行栓塞/化疗化疗,有助有助于于 手术决策手术决策 核素显像核素显像(SPECT)肝癌的治疗方法手术切除手术切除: 为首选治疗为首选治疗肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗/栓塞或单纯插管化疗栓塞或单纯插管化疗肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗/栓塞后手术切除栓塞后手术切除经皮无水酒精注射经皮无水酒精注射其他其他: 生物治疗生物治疗: IL-2 肝动脉结扎肝动脉结扎/断流断流 放射治疗放射治疗,冷冻治疗冷冻治疗,热疗热疗 导向治疗导向治疗肝移植肝移植