高血压的分级诊疗与血压达标卫计委疾控局卫计委疾控局中国居民营养与慢性病状况报告（中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）年）人民卫生出版社人民卫生出版社2015年，北京，第一版年，北京，第一版2012年18岁及以上居民患病率：高血压25.2%超重30.1%，肥胖11.9%血脂异常40.4%（高TC血症4.9%，高TG13.8%，低HDL-C33.9%）食盐摄入2002年12克，2012年下降至10.5克。有害饮酒率9.3%男性吸烟率52.9%人群高血压知晓率46.5%，治疗率41.1%，控制率13.8% 我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压（全国每年新增高血压10001000万人；万人；20122012年全国年全国2.72.7亿人）亿人） 18岁以上25.2% 我国人群高血压我国人群高血压“知晓率，治疗率和控制率知晓率，治疗率和控制率”变化变化46 % 41 %14 % % %1990-2013年年我国慢病死亡人数变化我国慢病死亡人数变化(%)与年龄标化死亡率变化（与年龄标化死亡率变化（%）Maigeng Zhou*, Haidong Wang*, Jun Zhu*, et al. Cause-specificmortalityfor240causesinChinaduring19902013:asystematicsubnationalanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2013。Lancet2015首钢地区控制高血压25年心脑血管病标化发病率(1/10万）(年年)全国高血压防治重要工作(1)1、2009年政府制定的新医改将高血压纳入社区公共卫生服务范畴；社区管理高血压8500万人；2、城乡居民医药费支付制度改革，如新农合，大病统筹；3、卫生部等15部委发布中国慢性病防治工作规划；4、1999年以来，中国一系列高血压指南的制定与积极推广：燎原计划基层管理指南；10万基层医生受益火炬计划防治指南；3万2-3级医院医生受益春雨计划患者教育指南；1千万高血压患者受益5社区防治经验（首钢）6健康教育分级诊疗背景与意义分级诊疗背景与意义背景：1看病难长期未解决2慢性病流行，负担大（87%的死亡是慢性病引起）意义：1解决看病难的重大举措2合理有效利用医疗资源3方便居民就近看病4有利于慢性病管理一、建立高血压糖尿病患者分级诊疗档案根据高血压分级诊疗技术方案，确诊适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情。加强信息建设，建立二级及以上医院与基层医疗卫生机构的电子健康档案。二、明确不同级别医疗机构的功能定位1.基层医疗卫生机构的职责基层医疗卫生机构的职责：负责疾病初步诊断；按照中国高血压防治管理指南，规范制定治疗方案；建立健康档案与专病档案，做好信息报告；定期随访患者，基本治疗及康复治疗，有条件开展并发症筛查；开展健康教育，指导患者自我管理；实施双向转诊。二级及以上医院职责负责转诊来高血压临床诊断；按照中国高血压基层管理指南制定规范化治疗方案；实施患者专科体检，并发症筛查；指导双向转诊；定期评估基层机构医疗质量和效果。二级医院二级医院负责急症，重症患者救治；对基层机构进行业务指导和业务培训。三级医院三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治；对2级医院及基层卫生机构进行业务指导和培训。团队签约服务签约团队包括：基层卫生机构全科医生和社区护士（全科医师）；二级及以上医院专科医师。推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务，全科医生除公卫服务与日常医疗服务相结合，共同提供综合、连续、动态的健康管理，疾病诊疗服务。高血压分级诊疗服务技术方案高血压分级诊疗服务技术方案目标：充分发挥团队服务的作用；指导患者合理就医和规范治疗；使患者血压达到控制目标，降低心脑血管疾病等并发症的发病率及死亡。高血压分级诊疗服务技术方案高血压分级诊疗服务技术方案1。在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一者转诊者转诊：（1）采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；（3）血压波动较大，临床处理有困难；（4）随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；（5）患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；（6）高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。2.下转至基层医疗卫生机构的标准下转至基层医疗卫生机构的标准：诊断明确；治疗方案确定；病情稳定的患者。高血压分级诊疗服务技术方案高血压分级诊疗服务技术方案三、高血压患者的筛查、诊断与评估三、高血压患者的筛查、诊断与评估（一）高血压筛查。（一）高血压筛查。1.定期筛查：健康成人定期测量血压，每2年至少测1次。2.机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场所等。3.重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群，建议每半年测血压。高血压易患因素主要包括：(1)正常高值血压人群，(2)超重和肥胖，(3)酗酒，(4)高盐饮食，（5）高血压家族史，（6）年龄55岁。（二）高血压诊断与评估。（二）高血压诊断与评估。高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。高血压分级诊疗技术方案高血压分级诊疗技术方案询问病史和简单体检（必做的基本检查项目）：测量血压，分为1、2、3级肥胖：体重指数28Kg/m2或腹型肥胖：腰围男90cm,女85cm年龄：男性55岁，女性65岁正在吸烟已知血脂异常早发心血管病家族史（一级亲属，男55岁、女65岁以前发病）脑血管病(脑卒中、短暂脑缺血发作)病史心脏病（冠心病：心绞痛、心肌梗死、冠脉重建，心力衰竭）病史周围血管病病史肾脏病病史糖尿病实验室检查：基本项目（必做的基本检查项目）基本项目（必做的基本检查项目）血常规尿常规血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血钾）心电图推荐项目：推荐项目：超声心动图颈动脉超声肾脏超声X线胸片脉搏波传导速度、踝臂指数血浆同型半胱氨酸餐后2小时血糖（空腹血糖增高者）尿蛋白定量（尿蛋白定性阳性者）尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比（糖尿病患者）眼底检查24小时动态血压选择项目：选择项目：激素水平及影像学检查（怀疑继发性高血压的患者）负荷试验及影像学检查（有心血管合并症的患者）糖化血红蛋白（合并糖尿病的患者）7. 高血压患者危险分层的检查高血压患者危险分层的检查评估指标。评估指标。基层医院需要完成病史、体检、基本项目及部分推荐项目检查。如病情需要，可将患者转诊至二级及以上医院完成推荐项目及选择项目的检查，进一步完善危险因素、靶器官损害以及并存临床疾患的评估。（表1）表表1 高血压患者危险分层的检查评估指高血压患者危险分层的检查评估指标标高血压分级诊疗服务技术方案高血压分级诊疗服务技术方案其它危险因素、靶器官损害和疾病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110：无其它危险因素低危中危高危：1-2个危险因素中危中危高危：3个危险因素、靶器官损害并存的临床疾患高危高危高危表表3 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表图图1初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程。初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭）多次测血压诊室或（家庭）多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善高血压分级诊疗服务技术方案高血压分级诊疗服务技术方案（一）治疗目标（一）治疗目标：一般高血压患者，宜将血压降至140mmHg/90mmHg以下；65岁及以上老年人的收缩压宜控制在150mmHg以下，如能够耐受可以降低至140mmHg以下。（二）健康生活方式。（二）健康生活方式。1.限制食盐摄入，每人每日食盐量逐步降至6克。2.合理膳食，减少膳食脂肪，营养均衡，控制总热量。3.适量运动，每周5-7次，每次持续30分钟。4.控制体重。5.戒烟限酒。6.保持心理平衡。高血压分级诊疗服务技术方案高血压分级诊疗服务技术方案（三）药物治疗。（三）药物治疗。常用降压药物包括钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿药和-受体阻滞剂五大类以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。根据患者情况和药物强适应症，选用合适药物。根据患者情况和药物强适应症，选用合适药物。C+AA+DC+DC+BC+AA+DC+DC+BF FC+D+AC+A+BC+A+C+D+AC+A+BC+A+ C+D+AC+A+BD+A+C+D+AC+A+BD+A+ C+BC+DC+AD+AC+BC+DC+AD+AF FCADBCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压确诊高血压血压143.55.86.50.73（0.560.94）对象：中年+心血管危险因素一级预防研究总总结结1.高血压分级诊疗是医改重要内容；2.明确各级医疗机构的职责；3.贯彻高血压分级诊疗技术方案；4.联合治疗改善血压达标率；