新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫综合合症防治指南症防治指南生儿呼吸窘迫综合症诊治指南 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)主要主要发生于早产儿，由于肺表面活性物质发生于早产儿，由于肺表面活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致，自然病缺乏并伴随结构不成熟所致，自然病程为生后早期发病，生后程为生后早期发病，生后2 d内病情内病情渐加重，如果不予治疗可能由于进行渐加重，如果不予治疗可能由于进行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡，性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡，存活者生后存活者生后34 d情况开始改善。情况开始改善。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高RDSRDS发病与年龄关系发病与年龄关系胎胎龄龄 (wks) (wks)发病率发病率 (%)(%)2830283070703132313240554055333533351015101536361515生儿呼吸窘迫综合症诊治指南l 早早产儿的主要死因儿的主要死因l 活活产婴中的中的发病率病率约为1%1%l 美国每年美国每年约有有RDSRDS患儿患儿30.00040.00030.00040.000例例l 产前激素的使用降低了前激素的使用降低了RDSRDS的的发病率，并减病率，并减轻了了 RDSRDS严重程度重程度l 胎胎龄24-30w24-30w婴儿中儿中约50%50% ，胎，胎龄大于大于30w30w的的婴儿儿中中约25%25%患患RDSRDSRDSRDS的流行病学概况的流行病学概况生儿呼吸窘迫综合症诊治指南PS缺乏是缺乏是RDS的根本原因的根本原因PS产生产生PS成分成分PS作用作用RDS的病理生理的病理生理病因和病理生理病因和病理生理生儿呼吸窘迫综合症诊治指南人表面活性物质的成分人表面活性物质的成分n n脂质脂质: 有不同组成部分有不同组成部分n n蛋白蛋白SP-ASP-DSP-BSP-C天然免疫天然免疫磷脂的吸附和分布磷脂的吸附和分布DPPCDPPCPCPCPGPGPLPLcholcholproteinprotein生儿呼吸窘迫综合症诊治指南PSPS作用作用肺泡表面张力肺泡表面张力 肺泡内液肺泡内液- -气界面，气界面，使肺泡缩小使肺泡缩小LaplaceLaplace定律定律 P P（肺回缩力）（肺回缩力）= = r r一定时，一定时，TT， P P T T一定时，一定时，rr， P P 2T（肺泡表面张力）（肺泡表面张力）r r（肺泡半径）（肺泡半径）生儿呼吸窘迫综合症诊治指南PSPS作用作用PS正常正常吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：uPS缺乏缺乏吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：PS密度密度T肺泡缩小肺泡缩小 转为呼气转为呼气维持功能残维持功能残气量气量（FRC）PS密度密度TPS（-）T扩张不充扩张不充分分PS（-）T肺泡萎陷肺泡萎陷生儿呼吸窘迫综合症诊治指南窒息窒息低体温低体温剖宫产剖宫产糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿（IDM）早产早产肺泡肺泡 PS 肺泡不张肺泡不张PaCO2 通气通气 V/Q PaO2 严重酸中毒严重酸中毒肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性 气体弥散障碍气体弥散障碍透明膜形成透明膜形成呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒生儿呼吸窘迫综合症诊治指南RDSRDS易感因素易感因素因素因素机理机理早产早产PSPS不足或缺乏不足或缺乏窒息窒息低氧和代酸低氧和代酸低体温低体温低灌注和代酸低灌注和代酸前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥母亲低血压母亲低血压胎儿血容量减少胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿(IDM)(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产剖宫产肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素分泌减少分泌减少生儿呼吸窘迫综合症诊治指南临床表现临床表现 患儿出生时可因围生期窒息曾复苏或出生时 Apgar 评分正常。患儿常在生后4h内出现进行性呼吸困难、呻吟、呼吸三凹征和青紫。若出生后12h内不出现症状可排除本病。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南（1）呼吸困难 n n 呈进行性加重，呼吸频率60次/min，伴鼻翼扇动和吸气性三凹征。严重者可出现不规则呼吸暂停。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南（2）呼气性呻吟 n n 为NRDS早期特征性症状。呼气性呻吟是由于呼气时气流通过部分关闭的声门所致。呼气时部分关闭声门是患儿对肺泡萎陷的保护性反应，其作用是使呼出的气流缓慢排出，以保持一定的呼气末正压和增加功能残气量，防止肺泡萎陷。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南（2）青紫 因缺氧而导致中央性青紫，一般供氧常不能改善症状。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南血气分析n n早期：PaO2 2 , PCO2 2 正常or n n典型： PaO2 2 , PCO2 2 ，混合性酸中毒生儿呼吸窘迫综合症诊治指南X片表现n n两肺透亮度下降呈毛玻璃样改变，此时心影、膈面模糊不清，严重者呈“白肺”n n支气管充气征n n“白肺”生儿呼吸窘迫综合症诊治指南双肺呈普遍性透过度降低双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDSRDS胸片胸片生儿呼吸窘迫综合症诊治指南生儿呼吸窘迫综合症诊治指南白肺白肺RDSRDS胸片胸片生儿呼吸窘迫综合症诊治指南诊诊 断断n n好发对象好发对象+临床表现临床表现+X片表现片表现n n病理表现病理表现生儿呼吸窘迫综合症诊治指南RDS防治指南（2007年欧洲）生儿呼吸窘迫综合症诊治指南n nRDS管理的目的是提供保证最多数管理的目的是提供保证最多数量存活，并同时不良反应最少的干量存活，并同时不良反应最少的干预。在过去的预。在过去的40年间，已有很多预年间，已有很多预防及治疗防及治疗RDS的策略及治疗，并经的策略及治疗，并经临床验证，现已对多数进行了系统临床验证，现已对多数进行了系统回顾。回顾。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南表表1 1 证据水平及推荐级别证据水平及推荐级别 推荐推荐 级别级别 A A B B C C D D 证据水平证据水平 至少一项高质量的随机对照研究至少一项高质量的随机对照研究(RCT)(RCT)的荟萃分的荟萃分析析, ,或有足够力度的高质量的直接针对目标人群或有足够力度的高质量的直接针对目标人群的的RCTRCT 其他情况其他情况RCTRCT的荟萃分析的荟萃分析, ,或高质量的病例对照或高质量的病例对照研究的系统综述，或水平低但有很可能是因果关研究的系统综述，或水平低但有很可能是因果关系的荟萃分析系的荟萃分析 很好设计、执行，且混淆偏差较低的病例对照或很好设计、执行，且混淆偏差较低的病例对照或队列研究队列研究 证据来自于系列病例、病例报告或专家意见。证据来自于系列病例、病例报告或专家意见。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南产前管理产前管理治疗治疗治疗治疗RDSRDS应始于产前应始于产前应始于产前应始于产前, ,儿科医生应参加产前保健团队儿科医生应参加产前保健团队儿科医生应参加产前保健团队儿科医生应参加产前保健团队n n预防早产预防早产预防早产预防早产n n宫内转诊宫内转诊宫内转诊宫内转诊n n羊膜早破的处理羊膜早破的处理羊膜早破的处理羊膜早破的处理n n激素使用：激素使用：激素使用：激素使用： 何种药何种药何种药何种药 剂量剂量剂量剂量 是否重复应用是否重复应用是否重复应用是否重复应用生儿呼吸窘迫综合症诊治指南极低出生体重儿发生以下疾病的风险增加极低出生体重儿发生以下疾病的风险增加 - -新生儿败血症新生儿败血症 1,2,3,4,5,61,2,3,4,5,6- -呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症 (RDS)(RDS)1,3,51,3,5 - -严重颅内出血严重颅内出血 (ICH)(ICH)1,3,51,3,5 - -脑室周围白质软化脑室周围白质软化 (PVL)(PVL)1,3,51,3,5 1Alexanderetal,ObstGynecol1998;2Dexteretal,ObstetGynecol1999;3Morales,ObstetGynecol19874Beazley,AmJObstetGynecol1998;5Ramseyetal,AmJObstetGynecol2005;6Constantineetal,AmJObstGynecol2007;7VanMarteretalPediatrics2002胎膜早破胎膜早破 母亲羊膜炎母亲羊膜炎 - -支气管肺发育不良支气管肺发育不良 7 7 生儿呼吸窘迫综合症诊治指南1. 对孕周 100 次/min，这样可减少脑血管收缩(B) ，可能降低死亡率(B) 。 2. 经面罩或鼻塞使用至少56 cm H2O压力的CPAP复苏，以稳定气道并保持功能残余气量(D) 。 3. 如果复苏时需正压通气,可通过使用组合的通气设施来测量或控制吸气峰压,避免过大的潮气量,从而降低肺损伤的危险(D) 。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南 4. 仅对面罩正压通气无效及需要表面活性物质治疗的患儿进行气管插管（D） 5. 为避免高氧，脉搏氧饱和度监测仪可用来指导复苏时的给氧。切记，生后转换期正常氧饱和度可能介于5080%（D）生儿呼吸窘迫综合症诊治指南表面活性物质治疗n n是过去20年间新生儿呼吸治疗中革命性的突破。n n效果很明确，无论是对已发生RDS的患儿或有可能发生RDS的婴儿，预防性或治疗性应用表面活性物质可减少气胸(肺气漏)及新生儿死亡的发生。n n研究主要集中于决定最适剂量、最佳给药时间、最好给药方法及最优表面活性物质制剂。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南Lancet,1980人工合成的表面活性物质治疗肺透明膜病人工合成的表面活性物质治疗肺透明膜病TETSUROFUJIWARATETSUROFUJIWARASHOICHICHIDASHOICHICHIDAYOSHITANEWATABEYOSHITANEWATABEHARUOMAETAHARUOMAETATOMOAKIMORITATOMOAKIMORITATADAAKIABETADAAKIABE儿科儿科, ,麻醉科麻醉科, ,和外科和外科, ,AkitaAkita大学医学院大学医学院,Akita,Akita,日本日本MilestonesinNeonatologyMilestonesinNeonatology生儿呼吸窘迫综合症诊治指南天然表面活性物质制剂(1%SP-B,SP-C)(1%SP-B,SP-C)牛肺 磷脂SurfactantTASurfactantTA88%88%SurvantaSurvanta84%84%Infasurf(CLSE)Infasurf(CLSE)95%95%AlveofactAlveofact88%88%猪肺 CurosurfCurosurf99%99% 生儿呼吸窘迫综合症诊治指南人工合成的人工合成的PSPS制剂制剂ALECALECDPPC,PGDPPC,PGExosurfExosurfDPPCDPPCHexadecanolHexadecanolTyloxapolTyloxapolDPPCDPPC : :二棕榈酰磷脂酰胆碱二棕榈酰磷脂酰胆碱PGPG: :磷脂酰甘油磷脂酰甘油KLKL4 4(sinapultide)peptide:21-(sinapultide)peptide:21-氨基酸肽氨基酸肽LucinactantLucinactant(Surfaxin)(Surfaxin)PhospholipidsPhospholipidsKLKL4 4生儿呼吸窘迫综合症诊治指南生儿呼吸窘迫综合症诊治指南表面活性物质治疗表面活性物质治疗 推荐推荐n n患患患患RDSRDS或有患或有患或有患或有患RDSRDS风险的婴儿应该给予风险的婴儿应该给予风险的婴儿应该给予风险的婴儿应该给予PSPS治疗治疗治疗治疗n nGAGA 27 27ww婴儿应预防性应用婴儿应预防性应用婴儿应预防性应用婴儿应预防性应用PSPSn nGAGA 30 w 30 w婴儿如需插管或未接受过产前激素，应考婴儿如需插管或未接受过产前激素，应考婴儿如需插管或未接受过产前激素，应考婴儿如需插管或未接受过产前激素，应考虑预防性应用虑预防性应用虑预防性应用虑预防性应用PSPSn n对于未经治疗的婴儿如有对于未经治疗的婴儿如有对于未经治疗的婴儿如有对于未经治疗的婴儿如有RDSRDS证据如需氧浓度增加，证据如需氧浓度增加，证据如需氧浓度增加，证据如需氧浓度增加，应考虑早期补救性应用应考虑早期补救性应用应考虑早期补救性应用应考虑早期补救性应用PSPSn n如果如果如果如果RDSRDS证据持续存在，如持续需要氧或机械通气，证据持续存在，如持续需要氧或机械通气，证据持续存在，如持续需要氧或机械通气，证据持续存在，如持续需要氧或机械通气，或者在或者在或者在或者在CPAPCPAP下吸氧浓度大于下吸氧浓度大于下吸氧浓度大于下吸氧浓度大于50%50%，应给予第，应给予第，应给予第，应给予第2/32/3剂剂剂剂PSPSn nCPAPCPAP治疗下的患儿如有需要插管机械通气的表现，治疗下的患儿如有需要插管机械通气的表现，治疗下的患儿如有需要插管机械通气的表现，治疗下的患儿如有需要插管机械通气的表现，应给予第应给予第应给予第应给予第2 2剂剂剂剂PSPS生儿呼吸窘迫综合症诊治指南表面活性物质治疗表面活性物质治疗 推荐推荐n n天然表面活性物质优于人工合成制剂天然表面活性物质优于人工合成制剂n n天然天然PS制剂中，牛肺提取制剂制剂中，牛肺提取制剂beractant和和 calfactant疗效相似；与疗效相似；与 beractant 100 mg/kg 相比较，用相比较，用200 mg/kg 固尓苏作为补救性治疗固尓苏作为补救性治疗可改善婴儿存活率可改善婴儿存活率n n如果患儿情况稳定，应该尽可能缩短机械通气如果患儿情况稳定，应该尽可能缩短机械通气时间，改为立刻或早期拔管应用时间，改为立刻或早期拔管应用CPAP生儿呼吸窘迫综合症诊治指南病情稳定后的氧疗病情稳定后的氧疗1. 氧疗婴儿的血氧饱和度应始终低于95% ，如此可减少BPD及ROP的发生(D) 。2. 给予表面活性物质后，应快速下调吸入氧浓度( FiO2 )以避免高氧血症峰值的出现，因其与、度脑室内出血( IVH)有关(C) 。3. 尽管需每周肌肉注射3次/连续4周，应考虑肌肉注射给与维生素A，此可减少BPD的发生(A) 。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南CPAP在在RDS管理中的作用管理中的作用1. 对有RDS危险的早产儿，如胎龄 80%的婴儿暖箱中，多数婴儿输液从7080 ml/ ( kgd)开始(D)2. 早产儿液体及电解质的给与应个体化，每日体重下降2.5% 4% ，总体重下降15% ， 而非每日均固定增长生儿呼吸窘迫综合症诊治指南 3. 生后前几日限制钠的摄入量，开始利尿后给钠，应仔细监测液体平衡和电解质水平(B) 。 4. 早期肠道外给与蛋白质、热卡和脂肪能增加存活(A) 。 5. 因能缩短住院时间，病情稳定的RDS患儿应开始微量肠道喂养(B) 。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南维持血压（维持血压（3）n n早产儿动脉低血压与患病率及死亡率增加有关，然而，尚无证据表明治疗动脉低血压能改善临床结局。目前无资料提供可接受水平的血压正常值，但多数临床医生采用的标准为维持血压高于相应胎龄的平均血压。临床可通过适当的尿量、无明显代谢性酸中毒判定组织灌注正常。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南推荐1. 如果存在组织低灌注的证据，推荐治疗动脉低血压(C) 。2. 如果可能，进行多普勒超声检查，测定系统血流动力学以发现低血压的原因并指导治疗(D) 。3. 如无心脏超声检查，首先以0.9%盐水10 ml/kg扩容，以除外低血容量(D) 。4. 多巴胺220g/ ( kgmin)而不是多巴酚丁胺，用于扩容升压治疗失败者(B) 。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南5. 如果最大剂量的多巴胺仍不能改善低血压，还可使用多巴酚丁胺5 10 g/ ( kgmin) 或肾上腺素0.01 1g/ ( kgmin)输注(D) 。6. 对常规治疗失败的难治性低血压，可使用氢化可的松1 mg/kg,每8 h 1次(B) 。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南PDA的处理的处理(4)1. 吲哚美辛预防治疗可减少PDA及严重IVH，但无证据表明远期预后有改变，因此，对此方法不能作强力推荐(A) 。2. 必须依据个体临床表现、超声不能耐受PDA的提示来决定对症状性或无症状性PDA进行药物或手术治疗。如决定进行关闭动脉导管的治疗，吲哚美辛与布洛芬同样有效(B).生儿呼吸窘迫综合症诊治指南对推荐指南的总结对推荐指南的总结n n有RDS危险的早产儿应在有适当护理能力,包括机械通气的中心出生。n n如有可能，应尽量推迟早产至产前皮质激素治疗发挥最大效益时。n n出生时温柔复苏，维持适当心率( 100次/min) ，尽量避免大潮气量及使用100%氧气。n n对严重早产的婴儿，考虑在产房内气管插管预防性给与表面活性物质。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南n n对稍成熟的早产儿，应早期开始使用CPAP，如有RDS征象出现，尽早治疗性应用表面活性物质。n n在RDS病程中，应尽早使用天然表面活性物质。n n对更成熟些的早产儿，有可能在给与表面活性物质后立即拔出气管插管使用CPAP，此种情况应根据患儿耐受情况决定。n n对机械通气者，应尽量缩短机械通气时间，以避免高氧血症或低碳酸血症。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南n n如RDS仍未好转,考虑重复使用表面活性物质。n n拔除气管插管后,婴儿应继续接受CPAP治疗直至病情稳定。n n在处理RDS过程中,良好的支持护理亦很重要。应使用抗生素直至除外败血症。n n病程中应始终维持患儿体温在正常范围,仔细平衡液体,进行营养支持。n n定期监测血压,以维持正常组织灌注,如有必要,可使用缩血管药物,如有指征,使用药物关闭动脉导管。生儿呼吸窘迫综合症诊治指南生儿呼吸窘迫综合症诊治指南生儿呼吸窘迫综合症诊治指南