子宫肌瘤的规范化治疗子宫肌瘤的规范化治疗 子宫肌瘤治疗呈现多元化子宫肌瘤治疗呈现多元化n 途径：腹式 腹腔镜、宫腔镜、阴式n 方式：手术 介入、微创、射频、新的药物n 模式：单一治疗模式 联合治疗 规范化治疗规范化治疗n更好的把握各种治疗方法的适应症n提高临床治疗效果n人性化、个体化治疗 手术治疗手术治疗n手术的主要原则 剔除肌瘤 手术主要方法 缓解症状 切除子宫焦点如何选择手术方式 真正体现微创治疗理念最大限度的保护器官 20世纪50年代以来，子宫切除作为子宫肌瘤手术的常规术式 美国：60万子宫切除/年中，40%子宫肌瘤 中国：280万子宫切除/年中，50%是子宫肌瘤手术治疗手术治疗 子宫切除的缺点大于优点根治 免除复发免除恶变失去女性特有器官生理、心理的创伤卵巢血供下降影响内分泌功能 优点 缺点手术治疗手术治疗子宫肌瘤切除子宫指征子宫肌瘤切除子宫指征n 围绝经肌瘤生长迅速，可疑恶变n 肌瘤恶变n 无生育要求的多发肌瘤，症状明显手术治疗手术治疗子宫肌瘤挖除的指征子宫肌瘤挖除的指征n 凡是生育要求的肌瘤患者n 希望保留子宫的肌瘤患者n 排除肌瘤恶变手术治疗手术治疗肌瘤挖除时注意对子宫功能的保护肌瘤挖除时注意对子宫功能的保护n尽量保证子宫形态n保护两侧输卵管开口的部位n保护子宫内膜n注意瘤腔的缝合以保证功能恢复手术治疗手术治疗术式选择的权衡术式选择的权衡 需从患者和医生两个层面分析权衡n患者病情适合何种术式n医生对所述式的掌握程度 一味追求术式的新颖，可能使微创手术变为巨创介入治疗介入治疗 介入治疗是通过血管或皮肤上的微小腔道，或经人体原有的孔道，在影像设备的引导腺癌对病灶局部进行的治疗。介入治疗介入治疗介入治疗子宫肌瘤的机制介入治疗血管阻断消融破坏缩小瘤体缓解症状介入治疗介入治疗子宫肌瘤介入治疗方法n子宫动脉栓塞术（UAE）n高强度聚焦超声消融术（HIFU）n射频消融介入治疗介入治疗目前面临的问题n 较大肌瘤治疗效果？n 对卵巢功能有无远期影响n 再次妊娠子宫破裂的风险n 肌瘤恶变的风险介入治疗介入治疗高强度聚集消融（HIFU） 机制：超声波发出的能量聚焦于人体内某一区域使瞬间稳定达65-100。组织凝固性坏死，继而被吸收或纤维化。介入治疗介入治疗 HIFU治疗后1、3、6、12月，肌瘤体积分别缩小21.2%、29.6%、44.8%及48.7% 可缓解症状 但缺乏大样体及远期疗效的数据。介入治疗介入治疗n目前临床比较公认的适应症 已完成生育，不愿意接受手术，希望保留子宫。 瘤体10cm 阴道出血严重 超声聚焦预定的靶区与皮肤距离1cm 腹部有纵形疤痕 介入治疗介入治疗子宫动脉栓塞术（UAE） 机理： 栓塞剂选择性对瘤体血管阻断，瘤体急性缺血坏死，瘤体缩小或消失。介入治疗介入治疗nUAE 文献报道3月6月1年2年症状缓解率90%92%87%100%瘤体缩小率29%86%介入治疗介入治疗nUAE的适应症 不愿意子宫切除，不宜大型手术患者 巨大肌瘤n禁忌：同HIFU 造影剂过敏 肾功能不全 凝血功能异常介入治疗介入治疗值得注意的问题n产科并发症较多（早产、流产、胎盘异常、 产后出血），希望生育者建议手术肌瘤挖除。n卵巢功能衰竭、闭经。 需严格谨慎的开展此项技术药物治疗药物治疗主要由以下几类nGnRHn雄激素衍生物：孕三烯酮n孕激素受体拮抗剂：米非司酮n选择性雄激素受体调节剂：雷洛昔芬n雄激素类药物除GnRHa外，其余药品在说明书上均未被列入子宫肌瘤的适应症药物治疗药物治疗主要作用及意义n 缩小瘤体，纠正贫血n GnRHa使用3-6月可使肌瘤体积缩小20-77%n 纠正贫血n 减少术中出血n 降低手术难度，使微创成为可能药物治疗药物治疗缺点缺点n肌瘤体积反弹n骨钙丢失药物治疗药物治疗nFDA推荐 GnRHa治疗剂为3.75mg/月，可同时补铁剂，持续使用最好不超过3个月。期待疗法期待疗法 并非所有的肌瘤都对人体产生危害，当肌瘤的位置、大小不构成危害时，期待是一种选择。期待疗法期待疗法期待疗法的适应症n 适于肌瘤较小且无症状者，尤其适于围绝经期患者。n 需定期随访，对症状加重、生长迅速疑恶变者应积极干预。子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠 子宫肌瘤合并妊娠，临床上发病率为0.3%-2.6%。子宫肌瘤合并妊娠时相互之间是否产生影响，决定于肌瘤大小、位置、类型、并发症等因素。妊娠合并子宫肌瘤的处理 根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等因素而定：根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等因素而定： 妊娠早期：妊娠早期对肌瘤的干预易导致流产， 故可等待妊娠中期。 妊娠中期：肌瘤直径小于6cm且无症状 者，定期产期检查，绝大多 数不需特殊处理。 肌瘤直径大于6cm，一般产科医 生不建议在妊娠期做肌瘤剔除术。 有关妊娠期子宫肌瘤的处理意见不一致。有关妊娠期子宫肌瘤的处理意见不一致。妊娠合并子宫肌瘤的处理妊娠晚期子宫肌瘤的处理：妊娠晚期子宫肌瘤的处理： 小型子宫肌瘤可不予处理，如肌瘤直径8cm，可等到足月时作剖宫产，同时行肌瘤摘除。妊娠合并子宫肌瘤的处理妊娠合并子宫肌瘤的处理剖宫产同时子宫肌瘤剔除：剖宫产同时子宫肌瘤剔除： 手术方式及术中出血：手术方式及术中出血：先行剖宫取子术，然后剥除肌瘤。术中剥除子宫肌瘤，不会明显增加整个手术的出血量。 术后恢复：术后恢复：剖宫产时将肌瘤留在子宫上，实际上是给患者留下了祸根和隐患。总结总结 对于子宫肌瘤的治疗强调规范化原则，严格掌握各种治疗方法的适应症、禁忌证，明确其并发症及处理对策。 要求人性化、个体化的处理。