临床基本护理技术临床基本护理技术2项目六项目六 清洁卫生护理清洁卫生护理3第一节第一节 口腔护理口腔护理一、一般病人口腔卫生指导：一、一般病人口腔卫生指导：P188P1881.1.指导病人养成良好的口腔卫生习惯指导病人养成良好的口腔卫生习惯2.2.指导病人选择合适的牙具指导病人选择合适的牙具3.3.指导正确的刷牙方法指导正确的刷牙方法44.4.指导牙线剔牙法：指导牙线剔牙法：P188P1885.5.活动义齿的清洁和护理：活动义齿的清洁和护理：P188P188。 暂时不用的义齿可放于清水中保存，不可将义齿浸于热水或乙醇中，以免变色、变形或老化，清水每日更换一次。5二、特殊口腔护理二、特殊口腔护理1.1.目的：目的：P189P1892.2.对象：对象：P187P1873.3.评估：评估：P189P1894.4.用物准备：用物准备：(1)(1)口腔护理盘：口腔护理盘：P189P189(2)(2)外用药：外用药：P189P1896(3)(3)常用漱口液及作用常用漱口液及作用2)2)朵朵贝贝氏氏液液：中中性性，抑抑菌菌、除除臭臭，用用于于口口腔腔炎症。炎症。 1)1)生生理理盐盐水水：中中性性，用用于于清清洁洁口口腔腔，预预防防口腔感染。口腔感染。74)2-3%4)2-3%硼硼酸酸液液：弱弱酸酸性性，防防腐腐、抑抑菌菌，用用于于口腔口腔pHpH值偏碱性的病人。值偏碱性的病人。3)1-3%3)1-3%过过氧氧化化氢氢液液：弱弱碱碱性性，遇遇有有机机物物可可放放出出新新生生氧氧，抗抗菌菌、除除臭臭，用用于于口口腔腔破破溃溃或或感染。感染。85 5)1-4%)1-4%碳碳酸酸氢氢钠钠液液：弱弱碱碱性性，用用于于口口腔腔真真菌感染。菌感染。 6)0.02%6)0.02%呋呋喃喃西西林林液液：中中性性，广广谱谱抗抗菌菌，用用于口腔伤口。于口腔伤口。97)0.1%7)0.1%醋醋酸酸液液：弱弱酸酸性性，抗抗铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌感感染染，用于口腔烧伤、烫伤或绿脓杆菌感染。用于口腔烧伤、烫伤或绿脓杆菌感染。8)0.08%8)0.08%甲硝唑溶液：甲硝唑溶液：用于厌氧菌感染。用于厌氧菌感染。10 5. 5.操作步骤操作步骤(1)(1)根据口腔根据口腔PHPH值选择合适的漱口溶液。值选择合适的漱口溶液。(2)(2)湿润口唇、漱口、观察口腔湿润口唇、漱口、观察口腔( (长期应用抗长期应用抗生素、激素者应注意有无真菌感染生素、激素者应注意有无真菌感染) )。( (3)3)取下活动义齿，应取下活动义齿，应先取出上面的义齿先取出上面的义齿，后后取出下面的义齿，取出下面的义齿，用冷水刷洗干净用冷水刷洗干净。( (4)4)擦洗牙齿外侧面擦洗牙齿外侧面( (由内向门齿纵向擦洗由内向门齿纵向擦洗) )。11(5)(5)擦擦洗洗一一侧侧牙牙齿齿的的上上下下内内侧侧面面、上上下下咬咬合合面，面，弧形擦洗颊部。弧形擦洗颊部。( (6)6)同法擦洗另一侧牙齿。同法擦洗另一侧牙齿。( (7)7)擦擦洗洗硬硬腭腭、舌舌面面及及舌舌下下，注注意意勿勿触触及及咽咽部以免引起恶心。部以免引起恶心。( (8)8)协助清醒病人漱口。协助清醒病人漱口。(9)(9)口口腔腔粘粘膜膜溃溃疡疡，涂涂冰冰硼硼散散、锡锡类类散散或或西西瓜霜等；口唇干裂者涂液状石蜡。瓜霜等；口唇干裂者涂液状石蜡。126.6.注意事项注意事项(1)(1)动动作作应应轻轻，凝凝血血功功能能不不良良者者要要防防止止碰伤粘膜及牙龈。碰伤粘膜及牙龈。(2)(2)牙牙关关紧紧闭闭需需使使用用张张口口器器时时应应从从臼臼齿齿处放入处放入，不可用暴力助其张口。不可用暴力助其张口。13(3)(3)昏昏迷迷病病人人禁禁忌忌漱漱口口，擦擦洗洗时时止止血血钳钳夹夹紧紧棉棉球球，每每次次一一个个，必必要要时时清清点点棉棉球球个个数数，防防止止棉棉球球遗遗留留口口腔腔内内；棉棉球球沾沾液液不不可可过过多多，以防吸入呼吸道。以防吸入呼吸道。(4)(4)昏昏迷迷病病人人的的义义齿齿应应取取下下，浸浸于于冷冷水水中中保保存存，冷水每日更换。冷水每日更换。 7.7.评估：评估：病人口腔清洁舒适。病人口腔清洁舒适。14第二节第二节 头发护理头发护理( (要点要点-P192)-P192) 一一、梳梳发发：长长发发遇遇有有打打结结时时，将将头头发发绕绕在在食食指指上上由由发梢开始梳理发梢开始梳理，或或用用30%30%乙醇湿润后再梳顺乙醇湿润后再梳顺。 二、洗发二、洗发1.1.水温水温40-4540-45；2.2.用不脱脂棉球塞住两耳，用纱布遮盖双眼；用不脱脂棉球塞住两耳，用纱布遮盖双眼；3.3.洗洗发发中中，若若出出现现异异常常变变化化应应立立即即停停止止操操作作，衰衰弱弱病人不宜洗发病人不宜洗发。 15161718三、灭头虱三、灭头虱 虱虱不不仅仅可可以以引引起起局局部部皮皮肤肤瘙瘙痒痒，还还可可传传播播疾疾病病，如如流流行行性性斑斑疹疹伤伤寒寒和和回回归归热热，当当发发现现病病人人有有头头虱虱或或体体虱虱时时应立即灭虱。应立即灭虱。 191.1.配制灭虱药：配制灭虱药：P194P19430%30%含含酸酸百百部部酊酊：百百部部3030g g，50%50%乙乙醇醇100100ml(ml(或或6565白酒白酒100100ml)ml)，纯乙酸纯乙酸1 1mlml，浸泡浸泡4848小时。小时。30%30%百百部部含含酸酸煎煎剂剂：百百部部3030g g加加水水500500mlml煮煮3030分分钟钟，过过滤滤，挤挤出出药药液液；再再加加水水500500mlml煮煮3030分分钟钟，过过滤滤，挤挤出出药药液液。将将两两次次药药液液合合并并煎煎至至100100mlml，冷却后加纯乙酸冷却后加纯乙酸1 1ml(ml(或食醋或食醋3030ml)ml)。202.2.灭头虱法灭头虱法( (1)1)护士穿隔离衣、戴手套。护士穿隔离衣、戴手套。( (2)2)必必要要时时动动员员病病人人剪剪短短头头发发，剪剪下下的的头头发发用用纸包裹焚烧纸包裹焚烧。( (3)3)用用灭灭虱虱药药反反复复揉揉搓搓头头发发1010分分钟钟，戴戴上上浴浴帽帽包住所有头发。包住所有头发。(4)(4)上药后注意病人局部及全身反应情况。上药后注意病人局部及全身反应情况。21(5)(5)2424小小时时后后取取下下帽帽子子，用用篦篦子子梳梳理理头头发发，如如发发现仍有活虱须重复用药灭虱，洗发。现仍有活虱须重复用药灭虱，洗发。(6)(6)凡凡是是病病人人用用过过的的布布类类和和接接触触过过的的隔隔离离衣衣应应装装入布袋内，扎好袋口送高压入布袋内，扎好袋口送高压 蒸汽灭菌蒸汽灭菌，篦子上除下的棉篦子上除下的棉 花用纸包好焚烧花用纸包好焚烧，梳子和篦梳子和篦 子用消毒液浸泡子用消毒液浸泡后刷洗干净。后刷洗干净。22第三节第三节 皮肤护理皮肤护理二、压疮预防及护理二、压疮预防及护理23 指指局局部部组组织织长长期期受受压压，血血液液循循环环障障碍碍，因因持持续续缺缺血血、缺缺氧氧、营营养养不不良良而而导导致致的的组组织织溃烂和坏死。溃烂和坏死。( (一一) )压疮定义压疮定义1.1.力学因素：力学因素：造成压疮的三个物理力是压造成压疮的三个物理力是压 力、剪力、摩擦力。力、剪力、摩擦力。 ( (二二) )压疮发生的原因压疮发生的原因24(1)(1)压力压力 指持续性垂直作用于皮肤上的力，指持续性垂直作用于皮肤上的力，是是引起压疮最基本、最主要的原因引起压疮最基本、最主要的原因。 单单位位面面积积承承受受的的压压力力越越大大，组组织织发发生生坏坏死死所所需需的的时时间间越越短短，持持续续受受压压2 2小小时时以以上上，将使组织产生不可逆的损害将使组织产生不可逆的损害。25(2)(2)摩擦力：摩擦力：P195P195 (3)(3)剪剪力力：指指两两层层组组织织相相邻邻表表面面相相对对滑滑行行时时所所产产生生的的力力，由由压压力力和和滑滑动动摩摩擦擦力力相相加加而而成成，可造成皮肤和皮肤下组织挫裂伤。可造成皮肤和皮肤下组织挫裂伤。262.2.局部经常受潮湿、磨擦等物理因素刺激局部经常受潮湿、磨擦等物理因素刺激 大大量量出出汗汗或或大大小小便便失失禁禁时时，皮皮肤肤受受到到潮潮湿湿的的刺刺激激，抵抵抗抗力力降降低低，在在磨磨擦擦等等力力学学因素作用下易发生损伤。因素作用下易发生损伤。273.3.石膏绷带、夹板、牵引器等使用不当石膏绷带、夹板、牵引器等使用不当 衬垫不当或松紧不适宜。衬垫不当或松紧不适宜。4.4.全身营养不良或水肿全身营养不良或水肿 是发生压疮的内部因素。是发生压疮的内部因素。28 1. 1.压疮好发部位：压疮好发部位：P196 P196 好发于受压且缺乏脂肪组织保护、好发于受压且缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉层较薄的无肌肉包裹或肌肉层较薄的骨骼隆突处，骨骼隆突处，尤其是骶尾部尤其是骶尾部。( (三三) )评估评估29肘部肘部肘部肘部骶尾部骶尾部骶尾部骶尾部肩胛骨肩胛骨肩胛骨肩胛骨足跟足跟足跟足跟枕骨粗隆枕骨粗隆枕骨粗隆枕骨粗隆30耳郭耳郭耳郭耳郭髋部髋部髋部髋部肩峰肩峰肩峰肩峰髁部髁部髁部髁部踝部踝部踝部踝部31耳郭耳郭耳郭耳郭膝部膝部膝部膝部足趾足趾足趾足趾髂前上棘髂前上棘髂前上棘髂前上棘32足跟足跟肩胛部肩胛部坐骨结节坐骨结节腘窝腘窝肘部肘部332.2.压疮易发人群：压疮易发人群：P196P196 昏昏迷迷、瘫瘫痪痪、老老年年人人、肥肥胖胖、瘦瘦弱弱、水水肿肿、疼疼痛痛、石石膏膏固固定定、大大小小便便失失禁禁、发发热及使用镇静剂的病人。热及使用镇静剂的病人。3.3.压疮的危险因素：压疮的危险因素：P196P196 各项得分累计各项得分累计1616分时易发生压疮，分时易发生压疮，分值越低发生压疮的危险性越高分值越低发生压疮的危险性越高。34(1)(1)瘀瘀血血红红润润期期：表表现现为为皮皮肤肤出出现现红红、肿肿、热热、痛、麻木感。痛、麻木感。4.4.压疮分期压疮分期35(2)(2)炎炎性性浸浸润润期期：表表现现为为局局部部红红肿肿向向外外浸浸润润、扩扩大大、变变硬硬；皮皮肤肤颜颜色色转转紫紫红红色色，压压之之不不退退色，表皮色，表皮有水泡有水泡形成，病人有疼痛感。形成，病人有疼痛感。36(3)(3)浅浅度度溃溃疡疡期期：表表皮皮水水泡泡破破溃溃，露露出出潮潮湿湿红红润润疮疮面面，有有黄黄色色渗渗出出液液，感感染染后后表表面面有有脓脓液液覆覆盖盖，浅层组织坏死浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。溃疡形成，疼痛加剧。37(4)(4)坏死溃疡期：坏死溃疡期：深部组织坏死、发黑深部组织坏死、发黑，脓性分脓性分泌物增多，有臭味，感染向周围及深部扩展，泌物增多，有臭味，感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至可达骨骼，甚至可引起脓毒败血症可引起脓毒败血症而危及病人而危及病人生命。生命。38 做做到到六六勤勤一一交交接接：勤勤观观察察、勤勤翻翻身身、勤勤擦擦洗洗、勤勤按按摩摩、勤勤整整理理、勤勤更更换换，严严格格细细致致地地交交接接局局部部皮皮肤肤情情况况及及护护理理措措施施落落实实情况。情况。( (四四) )压疮的预防：压疮的预防：P197P1971.1.预防原则预防原则39 2. 2.预防措施预防措施(1)(1)避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压 1) 1)定时翻身定时翻身 一一般般每每2 2小小时时翻翻身身一一次次，必必要要时时1 1小小时时翻翻身一次身一次，建立翻身记录卡。建立翻身记录卡。(P197)(P197)402)2)保护骨骼隆突处，支持身体空隙处保护骨骼隆突处，支持身体空隙处 在在身身体体空空隙隙处处垫垫软软枕枕或或使使用用海海绵绵垫垫、气垫、水褥等以扩大接触面积。气垫、水褥等以扩大接触面积。 亦亦可可使使用用具具有有抗抗剪剪力力和和高高度度吸吸收收水水蒸蒸汽性能的羊皮垫。汽性能的羊皮垫。41 但但应应注注意意，即即使使相相当当小小的的压压力力，如如果果时时间间过过长长，也也可可阻阻碍碍血血流流，导导致致组组织织损损伤伤。因因此此，仍仍需需经经常常为为病病人人更更换换卧卧位位，并并做做好好皮肤护理。皮肤护理。423)3)正确使用石膏绷带、夹板或牵引器正确使用石膏绷带、夹板或牵引器衬衬垫垫应应平平整整、松松软软适适度度，尤尤应应注注意意骨骨骼骼突突起起部位的衬垫。部位的衬垫。随时观察局部和肢端皮肤颜色随时观察局部和肢端皮肤颜色。发现石膏绷带凹凸不平应立即报告医生发现石膏绷带凹凸不平应立即报告医生。43(2)(2)避免摩擦力和剪力的作用避免摩擦力和剪力的作用 1) 1)注意防止身体下滑。注意防止身体下滑。 2) 2)协助病人翻身时不可拖、拉。协助病人翻身时不可拖、拉。 3) 3)保持床铺平整、无碎屑。保持床铺平整、无碎屑。 4) 4)不可使用破损便盆不可使用破损便盆，以免擦伤皮肤。以免擦伤皮肤。44(3)(3)避免局部受潮湿等不良因素刺激避免局部受潮湿等不良因素刺激 1) 1)保持皮肤和床单清洁、干燥。保持皮肤和床单清洁、干燥。 2) 2)不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。45(4)(4)促进局部血液循环促进局部血液循环 局局部部按按摩摩：用用手手掌掌大大小小鱼鱼际际肌肌沾沾少少许许50%50%酒酒精精，紧紧贴贴皮皮肤肤作作压压力力均均匀匀的的环环形形按按摩摩，由由轻轻到到重重，再再由由重重到到轻轻，每每次次3-53-5分分钟钟。不宜按摩已发红的软组织不宜按摩已发红的软组织。 全背按摩：全背按摩：P198P198 红外线灯照射：红外线灯照射：P198P19846(5)(5)改改善善营营养养状状况况：若若病病情情许许可可，应应给给予予高高蛋蛋白白、高高维维生生素素饮饮食食，以以增增强强抵抵抗抗力力和和组织修复能力。组织修复能力。(6)(6)健健康康教教育育：向向病病人人及及家家属属介介绍绍压压疮疮发发生生的的原原因因及及其其危危害害，使使病病人人及及家家属属能能积积极极配合并参与预防压疮的护理活动。配合并参与预防压疮的护理活动。47( (五五) )压疮的治疗及护理压疮的治疗及护理 1.1.全全身身治治疗疗：积积极极治治疗疗原原发发病病、增增加加营营养养、全身抗感染治疗。全身抗感染治疗。2.2.局部治疗和护理局部治疗和护理(1)(1)瘀血红润期：瘀血红润期：护理原则是护理原则是及时去除致病及时去除致病因素，避免压疮继续发展因素，避免压疮继续发展。 1) 1)增加翻身次数，防止局部过度受压。增加翻身次数，防止局部过度受压。48 2) 2)避免摩擦、潮湿和排泄物刺激。避免摩擦、潮湿和排泄物刺激。 3)3)改改善善血血液液循循环环，可可采采用用热热湿湿敷敷、红红外外线线照照射射，不不宜宜局局部部按按摩摩，以以防防造造成成进进一一步步的损害。的损害。(2)(2)炎性浸润期炎性浸润期 护理原则是护理原则是保护皮肤，预防感染保护皮肤，预防感染。 49 对对未未破破的的小小水水泡泡要要减减少少摩摩擦擦，防防止止破破裂裂感感染染，让让其其自自行行吸吸收收。大大水水泡泡用用无无菌菌注注射射器器抽出泡内液体抽出泡内液体，消毒局部消毒局部 皮肤后再用无菌敷料包扎，皮肤后再用无菌敷料包扎， 不可撕破水泡皮不可撕破水泡皮。可继续可继续 使用红外线灯照射。使用红外线灯照射。50(3)(3)浅浅度度溃溃疡疡期期：护护理理原原则则是是清清洁洁疮疮面面，预预防防感染感染。 1)1)水水泡泡皮皮已已破破，尚尚未未感感染染者者，可可用用生生理理盐盐水水清清洁洁疮疮面面，覆覆盖盖凡凡士士林林纱纱布布或或新新鲜鲜鸡鸡蛋蛋内内膜膜( (含含有有溶溶菌菌酶酶，有有消消炎炎、杀杀菌菌作作用用；可可防防止止污污染染和和刺刺激激, ,减减轻轻疼疼痛痛) )，敷敷料料包包扎扎，1-21-2天更换一次。天更换一次。 512)2)轻轻度度感感染染者者用用生生理理盐盐水水或或0.02%0.02%呋呋喃喃西西林林溶溶液液清清洗洗疮疮面面，再再覆覆盖盖凡凡士士林林纱纱布布或或涂涂磺磺胺胺嘧嘧啶啶银银，敷敷料料包包扎扎，1-21-2天天更更换换一一次次敷敷料料。涂涂药前配合鹅颈灯照射疮面药前配合鹅颈灯照射疮面10-1510-15分钟。分钟。3)3)定定期期采采集集疮疮面面分分泌泌物物作作细细菌菌培培养养及及药药物物过过敏敏试验，每周一次，按检查结果选用药物。试验，每周一次，按检查结果选用药物。52(4)(4)坏坏死死溃溃疡疡期期：护护理理原原则则是是去去除除坏坏死死组组织织，促进肉芽生长促进肉芽生长。 1)1)用用生生理理盐盐水水或或0.02%0.02%呋呋喃喃西西林林溶溶液液清清洗洗疮疮面面，覆覆盖盖凡凡士士林林纱纱布布，敷敷料料包包扎扎，1-1-2 2天天更更换换一一次次敷敷料料，换换药药前前配配合合鹅鹅颈颈灯灯或红外线灯照射疮面或红外线灯照射疮面10-1510-15分钟。分钟。532)2)也也可可用用甲甲硝硝唑唑或或生生理理盐盐水水清清洗洗疮疮面面后后涂涂磺磺胺胺嘧啶银或呋喃西林嘧啶银或呋喃西林。3)3)溃溃疡疡较较深深引引流流不不畅畅时时，可可用用3%3%过过氧氧化化氢氢溶溶液液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 4)4)定定期期采采集集疮疮面面分分泌泌物物作作细细菌菌培培养养及及药药物物过过敏敏试验，每周一次，按检查结果选用药物。试验，每周一次，按检查结果选用药物。54第三节第三节 皮肤护理皮肤护理一、沐浴法一、沐浴法( (要点要点-P200)-P200)( (一一) )淋浴或盆浴淋浴或盆浴 1.1.注注意意病病人人入入浴浴时时间间，若若遇遇病病人人发发生生晕晕厥厥或或滑滑倒等意外应迅速到位救治和护理。倒等意外应迅速到位救治和护理。 2. 2.饭后饭后1 1小时以后才能沐浴小时以后才能沐浴，以免影响消化。以免影响消化。 3.3.妊妊娠娠7 7个个月月以以上上孕孕妇妇禁禁用用盆盆浴浴；衰衰弱弱、创创伤伤、心脏病需卧床休息的病人不宜淋浴或盆浴心脏病需卧床休息的病人不宜淋浴或盆浴。55( (二二) )床上擦浴床上擦浴( (要点要点) ) 1. 1.洗眼睛时应由内眦向外眦擦洗。洗眼睛时应由内眦向外眦擦洗。 2.2.为为病病人人穿穿脱脱衣衣裤裤时时，一一般般先先近近侧侧后后远远侧侧，如如肢肢体体有有伤伤口口，应应先先脱脱健健侧侧，后后脱脱患患侧侧；先穿患侧，后穿健侧先穿患侧，后穿健侧。 563.3.骨突处用骨突处用50%50%酒精按摩。酒精按摩。4.4.擦擦浴浴动动作作应应敏敏捷捷，减减少少翻翻动动次次数数和和暴暴露露，防止病人受凉。防止病人受凉。5.5.如如病病人人出出现现寒寒战战、面面色色苍苍白白等等异异常常情情况况，应立即停止擦浴给予适当处理。应立即停止擦浴给予适当处理。57第四节第四节 卧床病人换单法：卧床病人换单法：P201-203P201-203第五节第五节 晨晚间护理晨晚间护理( (一一) )晨间护理晨间护理1.1.晨间护理目的：晨间护理目的：P204P2042.2.晨间护理顺序晨间护理顺序 授授便便器器口口腔腔护护理理梳梳头头洗洗脸脸、洗洗手手翻翻身身擦擦背背局局部部按按摩摩理理床床、换换单单观观察察病病情情心心理护理及健康教育理护理及健康教育整理病室、酌情开窗。整理病室、酌情开窗。58( (二二) )晚间护理晚间护理 1.1.睡睡前前准准备备：授授便便器器梳梳头头口口腔腔护护理理洗洗脸脸、手手、背背、臀臀并并用用热热水水泡泡脚脚助助女女病病人人清清洗洗会会阴阴预防压疮预防压疮理床、必要时增加被、毯。理床、必要时增加被、毯。 2.2.帮帮助助病病人人入入睡睡：避避免免噪噪声声、强强光光、污污浊浊空空气气等等刺刺激激，帮帮助助病病人人改改变变卧卧位位；若若病病情情许许可可，在在睡前饮一杯热牛奶使之易于入睡。睡前饮一杯热牛奶使之易于入睡。 3.3.经经常常巡巡视视病病房房：了了解解病病人人睡睡眠眠情情况况，观观察察病病情并酌情处理。情并酌情处理。59