一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析Page 2目录目录病例介绍病例介绍诊疗过程诊疗过程分析与讨论分析与讨论Page 31 1病例介绍病例介绍Page 4病例介绍病例介绍n基本信息：基本信息： 患者，男，患者，男，8686岁，体重岁，体重52kg52kg，身高，身高171cm171cmn主诉：主诉： 发热发热1 1天天n现病史：现病史： 于于1 1天前无明显诱因出现发热，体温最高天前无明显诱因出现发热，体温最高38.538.5，不伴发，不伴发冷、寒战，伴咳嗽，无咳痰，无流涕，无腹泻，无尿频、尿冷、寒战，伴咳嗽，无咳痰，无流涕，无腹泻，无尿频、尿急，口服急，口服“头孢呋辛，盐酸氨溴索头孢呋辛，盐酸氨溴索”等药物治疗，体温可降等药物治疗，体温可降至正常，今晨起再次出现发热，为行进一步诊治收入呼吸科。至正常，今晨起再次出现发热，为行进一步诊治收入呼吸科。Page 5病例介绍病例介绍n既往史：既往史： 高血压病史高血压病史2020余年，平日口服余年，平日口服“阿司匹林肠溶片、单硝酸阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片”治疗，脑梗塞、老年痴呆治疗，脑梗塞、老年痴呆病史病史1010余年，现不能言语、饮水呛咳、四肢肌张力增高；前余年，现不能言语、饮水呛咳、四肢肌张力增高；前列腺增生病史列腺增生病史1010余年，现口服余年，现口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺胺”治疗，治疗，1 1年前因皮肤疱疹长期口服年前因皮肤疱疹长期口服“醋酸泼尼松片醋酸泼尼松片”5mg 5mg QDQD；2020年前因年前因“阑尾炎阑尾炎”行阑尾切除术。行阑尾切除术。n家族史：家族史： 家族成员中无类似疾病、传染性疾病及同类疾病可记述家族成员中无类似疾病、传染性疾病及同类疾病可记述n食物药物过敏史：食物药物过敏史： 海鲜海鲜Page 6病例介绍病例介绍n入院查体：入院查体： T 37.5，P 86次次/分，分，R 20次次/分，分，Bp 113/60mmHg 神志神志模糊模糊，查体不合作，听体不合作，听诊双肺呼吸音清，双肺呼吸音清，两肺底未两肺底未闻及干湿性及干湿性啰音。心率音。心率86次次/分，分，律不律不齐，各瓣膜听，各瓣膜听诊区未区未闻及及杂音，腹音，腹软，无，无压痛、痛、反跳痛及肌反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。双上肢双上肢紧贴胸部，四肢肌力胸部，四肢肌力查体不配合，肌体不配合，肌张力力增高增高，双，双侧Babinski征征阳性阳性。 Page 7病例介绍病例介绍n入院诊断：入院诊断： 1 1 肺部感染肺部感染 2 2 高血压高血压2 2级级 很高危很高危 3 3 冠心病冠心病 4 4 陈旧性脑梗塞陈旧性脑梗塞 5 5 阿尔兹海默症阿尔兹海默症 6 6 前列腺增生前列腺增生Page 8实验室检查实验室检查 时间时间检查项目检查项目结果结果5.09 血常规血常规WBC 5.46*109/L NE% 52.8% LY% 35.5% RBC 3.37*1012/L 血红蛋白血红蛋白 110 g/L 5.09、17凝血常规凝血常规抗凝血酶抗凝血酶 73% 余正常余正常5.09生化全项生化全项U-CRP 6.6mg/L 肌酸激酶肌酸激酶 269U/L 白蛋白白蛋白 31.9g/L Na 123mmol/L 5.11细菌内毒素细菌内毒素 0.025EU/mlG试验试验27.3 阴性阴性5.9、12、15尿常规尿常规潜血潜血5.11血沉血沉16 mm/h 5.11电解质电解质Na 126mmol/L Ca 2.10mmol/L5.11PCT0.1 ng/mlPage 9实验室检查实验室检查 时间时间检查项目检查项目结果结果5.15 一般细菌、真菌、结核菌涂片一般细菌、真菌、结核菌涂片阴性阴性5.14、5.15、5.18痰培养痰培养铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌品名品名敏感度敏感度品名品名敏感度敏感度品名品名敏感度敏感度阿米卡星阿米卡星S氨曲南氨曲南R氨苄西林氨苄西林R氨苄西林氨苄西林/ /舒巴舒巴坦坦R复方新诺明复方新诺明R环丙沙星环丙沙星R美罗培南美罗培南R庆大霉素庆大霉素S头孢曲松头孢曲松R头孢他啶头孢他啶R头孢替坦头孢替坦R头孢呋辛钠头孢呋辛钠R头孢呋辛酯头孢呋辛酯R头孢吡肟头孢吡肟I头孢唑啉头孢唑啉R妥布霉素妥布霉素S亚胺培南亚胺培南R左氧氟沙星左氧氟沙星R呋喃妥因呋喃妥因R哌拉西林哌拉西林I哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴他唑巴坦坦I药敏药敏 ：多重耐药铜绿假单胞菌：多重耐药铜绿假单胞菌Page 10影像学检查影像学检查时间时间检查项目检查项目结果结果5.09 胸片胸片右肺斑片状高密度影，可疑胸膜病变。右肺斑片状高密度影，可疑胸膜病变。5.09肺肺CTCT两肺轻度肺气肿，两肺轻度肺气肿，左右肺下叶支气管炎，左肺及右左右肺下叶支气管炎，左肺及右肺中下叶散在小片炎症肺中下叶散在小片炎症。Page 11主要治疗药物主要治疗药物给药时间给药时间药品药品/剂量剂量溶媒溶媒/剂量剂量给药方式给药方式/频频次次5.09-5.13注射用头孢孟多酯钠注射用头孢孟多酯钠1.5g0.9%NS 100mliv tid5.14-注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g0.9%NS 100mliv tidPage 12其他治疗药物其他治疗药物给药时间给药时间药品药品/剂量剂量溶媒溶媒/剂量剂量给药方式给药方式/频次频次5.09-盐酸氨溴索注射液盐酸氨溴索注射液 45mg0.9%NS 50mliv bid注射用奥拉西坦注射用奥拉西坦 4g5%GS 250mliv qd脾多肽注射液脾多肽注射液 6ml5%GS 250mliv qd小牛血清去蛋白注射液小牛血清去蛋白注射液 0.8g5%GS 250mliv qd阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 100mgpo qd酒石酸美托洛尔片酒石酸美托洛尔片 12.5mgpo bid单硝酸异山梨酯片单硝酸异山梨酯片 20mgpo bid非那雄胺片非那雄胺片 5mgpo qd醋酸泼尼松片醋酸泼尼松片 5mgpo qdPage 13其他治疗药物其他治疗药物给药时间给药时间药品药品/剂量剂量溶媒溶媒/剂量剂量给药方式给药方式/频次频次5.12-注射用红花黄色素注射用红花黄色素 0.15g0.9%NS 250mliv qd5.13-丁苯酞氯化钠注射液丁苯酞氯化钠注射液 25mgiv bid5.19-异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液 100mg10%GS 250mliv qd胰岛素注射液胰岛素注射液 6IU盐酸坦索罗辛缓释胶囊盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mgpo qdPage 142 2诊疗过程诊疗过程Page 15诊疗过程诊疗过程n5月月9日（入院第日（入院第2天）天）n患者神志不清，呼之不患者神志不清，呼之不应，仍有，仍有发热、咳嗽，咳痰困、咳嗽，咳痰困难。查体，未体，未闻及干湿性及干湿性啰音。血常音。血常规：白：白细胞胞计数正常。生数正常。生化全化全项：U-CRP 6.6mg/L，胸片：右肺斑片状高密度影，胸片：右肺斑片状高密度影，可疑胸膜病可疑胸膜病变，建，建议CT进一步一步检查。治。治疗暂给予予头孢孟孟多抗感染，多抗感染，盐酸氨溴索化痰，奥拉西坦酸氨溴索化痰，奥拉西坦营养神养神经及抗血小及抗血小板聚集、板聚集、扩冠等冠等综合治合治疗。Page 16诊疗过程诊疗过程n5月月12日（入院第日（入院第5天）天）n患者神志患者神志较前无前无变化，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困化，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困难。查体：体：T 37.3 P 72次次/分分 R 20次次/分分 BP 102/58mmHg未未闻及干湿性及干湿性啰音。音。电解解质未未见异常，异常，红细胞沉降率胞沉降率测定：定：16mm/h，甲功游离五，甲功游离五项未未见异常，异常，细菌内毒素菌内毒素测定：定： 0.025EU/ml，G实验阴性，治阴性，治疗暂同前。同前。Page 17诊疗过程诊疗过程n5月月14日（入院第日（入院第7天）天）n患者神志患者神志较前无前无变化，昨日体温最高达化，昨日体温最高达37.9，给予物理予物理降温后体温可下降，仍有咳嗽、咳痰困降温后体温可下降，仍有咳嗽、咳痰困难。查体：体：T 37.5 P 86次次/分分 R 20次次/分分 BP 126/68mmHg 。痰培养。痰培养+药敏敏结果提示：多重耐果提示：多重耐药铜绿假假单胞菌（胞菌（PDR-PA）。）。依据依据药敏敏结果，停用果，停用头孢孟多，孟多，暂选用用哌拉西林拉西林钠他他唑巴巴坦坦钠抗感染治抗感染治疗。Page 18诊疗过程诊疗过程n5月月19日（入院第日（入院第12天）天）n患者神志患者神志较前有所好前有所好转，呼之可，呼之可睁眼，无眼，无发热，咳嗽、咳，咳嗽、咳痰痰较前减前减轻。查体：体：T 36.8 P 78次次/分分 R 20次次/分分 BP 125/72mmHg，可，可闻及少量干湿性及少量干湿性啰音。凝血常音。凝血常规五五项未未见异常，生化全异常，生化全项示示谷丙谷丙转氨氨酶、谷草、谷草转氨氨酶升高升高，考，考虑为肝功能肝功能损害，害，给与加用异甘草酸与加用异甘草酸镁保肝治保肝治疗，余治，余治疗可可同前。同前。Page 19体温表体温表Page 203 3分析与讨论分析与讨论Page 21分析与讨论分析与讨论多重耐药铜绿假单胞菌的应对策略多重耐药铜绿假单胞菌的应对策略该患者使用的抗菌药物是否合理该患者使用的抗菌药物是否合理药学监护要点药学监护要点Page 22分析与讨论分析与讨论 长期使用抗生素长期使用抗生素n人体正常菌群之一人体正常菌群之一铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PAPA）n下列情况易发生感染：下列情况易发生感染：老年老年免疫缺陷免疫缺陷幼龄幼龄肿瘤肿瘤体质衰弱体质衰弱烧伤烧伤n在正常人体的皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植在正常人体的皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植Page 23分析与讨论分析与讨论lPA是临床最常见的是临床最常见的MDR和和PDR致病菌之一致病菌之一l关于关于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类或类或3类类 以以上的药物耐药；上的药物耐药； XDR：广泛耐药，是指细菌仅对：广泛耐药，是指细菌仅对12种抗菌药物敏感（通常指种抗菌药物敏感（通常指黏菌素和替加环素）；黏菌素和替加环素）； PDR：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。抗菌药物均耐药的菌株。 Page 24PA的耐药机制的耐药机制l产生生灭活活酶 -内内酰胺胺酶（AmpC、ESBL、MBL等）等） 氨基糖苷氨基糖苷类修修饰酶 氯霉素乙霉素乙酰转移移酶 主主动外排系外排系统过渡表达渡表达l膜通透性下降膜通透性下降 膜孔蛋白膜孔蛋白丢失或表达下降失或表达下降 拓扑异构拓扑异构酶突突变（氟（氟喹诺酮类）l靶位改靶位改变 16s核糖体核糖体RNA甲基甲基酶（氨基糖苷（氨基糖苷类） l细菌生物被膜形成菌生物被膜形成l其他耐其他耐药机制机制 整合子，整合子，MDR迅速迅速发展的重要原因展的重要原因Page 25分析与讨论分析与讨论呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题如何区分如何区分自呼吸道标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性自呼吸道标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性毛刷采集的标本及毛刷采集的标本及BALFBALF等）分离到的等）分离到的PAPA是是定植菌还是感染菌定植菌还是感染菌Page 26免疫功能低下免疫功能低下皮肤黏膜屏障发生破坏皮肤黏膜屏障发生破坏慢性结构性肺病慢性结构性肺病长期住院，长期住院，尤其是尤其是ICUICU长期使用抗生素长期使用抗生素应用糖皮质激素应用糖皮质激素危险因素危险因素定植定植oror感染感染 胃管胃管 醋酸泼尼松片醋酸泼尼松片5mg5mg 老年，脑梗史老年，脑梗史？Page 27咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰发热发热呼吸困难呼吸困难影像学检查影像学检查炎性标志物炎性标志物临床表现临床表现吸入性感染吸入性感染定植定植oror感染感染 37.9 痰粘，咳痰困难痰粘，咳痰困难 ？饮水呛咳饮水呛咳WBC 5.46 WBC 5.46 内毒素内毒素0.0250.025U-CRP 19.8 PCT0.1U-CRP 19.8 PCT0.1胸片：右肺斑片状高密度影胸片：右肺斑片状高密度影CT:CT:左右肺下叶支气管炎，左左右肺下叶支气管炎，左肺及右肺中下叶散在小片炎症肺及右肺中下叶散在小片炎症Page 28分析与讨论分析与讨论治疗原则：治疗原则：选择有抗选择有抗PAPA活性的抗菌药物（通常需联合治疗）；活性的抗菌药物（通常需联合治疗）；根据根据PK/PDPK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式；理论选择正确的给药剂量和用药方式；充分的疗程；充分的疗程；消除危险因素；消除危险因素；重视抗感染外的综合治疗。重视抗感染外的综合治疗。 一旦决定针对一旦决定针对PAPA进行治疗后，应在进行治疗后，应在7272小时内评价疗效，判定是小时内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。否继续原治疗方案。Page 29抗菌药物（时间依赖）抗菌药物（时间依赖）类别类别品名品名敏感度敏感度% 剂量与疗程剂量与疗程单独使用单独使用青霉素类青霉素类哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴坦坦68.44.5g tid 10-14d可可头孢菌素头孢菌素类类头孢他啶头孢他啶74.02g tid 10-14d可可头孢吡肟头孢吡肟71.72g tid 10-14d可可头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦62.53g（2:1）tid 10-14d可可头孢哌酮头孢哌酮49.62g tid 10-14d可可碳青霉烯碳青霉烯类类亚胺培南亚胺培南66.666.61g tid 10-14d可可美罗培南美罗培南67.767.71g tid 10-14d可可其他其他氨曲南氨曲南49.949.92g tid 10-14d可，一般不单可，一般不单用用磷霉素磷霉素53.653.6300mgkg-1d-1 否否Page 30抗菌药物（浓度依赖）抗菌药物（浓度依赖）类别类别品名品名敏感度敏感度% 剂量与疗程剂量与疗程单独使用单独使用氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星阿米卡星82.315mgkg-1d-1 1-2周周联合联合庆大霉素庆大霉素71.37mgkg-1d-1 1-2周周联合联合喹诺酮类喹诺酮类左氧氟沙星左氧氟沙星72.50.5-0.75g qd 10-14d可可环丙沙星环丙沙星75.20.4g qd 10-14d可可多黏菌素多黏菌素多黏菌素多黏菌素B B99200-400万万U/d 1-2周周可可Page 31分析与讨论分析与讨论抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用 对于非对于非MDR-PA的轻症患者，可单药治疗的轻症患者，可单药治疗对于非对于非MDR-PA的重症患者或耐药的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗感染者应采用联合治疗（协同、降低病死率）（协同、降低病死率）联合用药联合用药(主要用于主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者下呼吸道感染患者)包括：包括：抗抗PA PA - -内酰胺类内酰胺类+ +氨基糖苷类氨基糖苷类抗抗PA PA - -内酰胺类内酰胺类+ +抗抗PAPA喹诺酮类喹诺酮类抗抗PAPA喹诺酮类喹诺酮类+ +氨基糖苷类氨基糖苷类双双- -内酰胺类内酰胺类（哌拉西林（哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦+ +氨曲南）氨曲南）Page 32分析与讨论分析与讨论品名品名敏感度敏感度品名品名敏感度敏感度品名品名敏感度敏感度阿米卡星阿米卡星S氨曲南氨曲南R氨苄西林氨苄西林R氨苄西林氨苄西林/ /舒巴舒巴坦坦R复方新诺明复方新诺明R环丙沙星环丙沙星R美罗培南美罗培南R庆大霉素庆大霉素S头孢曲松头孢曲松R头孢他啶头孢他啶R头孢替坦头孢替坦R头孢呋辛钠头孢呋辛钠R头孢呋辛酯头孢呋辛酯R头孢吡肟头孢吡肟I头孢唑啉头孢唑啉R妥布霉素妥布霉素S亚胺培南亚胺培南R左氧氟沙星左氧氟沙星R呋喃妥因呋喃妥因R哌拉西林哌拉西林I哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴他唑巴坦坦I5-14 多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌Page 33 肾毒性肾毒性 耳毒性耳毒性分析与讨论分析与讨论 氨基糖苷类不良反应氨基糖苷类不良反应Page 34 合合 理理 5.09-5.13 5.14-今今注射用头孢注射用头孢孟多酯钠孟多酯钠1.5g注射用哌拉西林注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠钠他唑巴坦钠 4.5g分析与讨论分析与讨论Page 35分析与讨论分析与讨论 疗疗 程程n治疗的目标应是临床表现好转治疗的目标应是临床表现好转而不应将而不应将PAPA的清除作为停用抗菌药物的指征的清除作为停用抗菌药物的指征 n对对PAPA感染的诊断不确定且症状在感染的诊断不确定且症状在3 3d d内稳定者，推荐疗程内稳定者，推荐疗程8d8dn欧美指南中通常推荐欧美指南中通常推荐2 2周疗程周疗程n特殊情况下可适当延长疗程特殊情况下可适当延长疗程n如分离菌为如分离菌为MDR-PAMDR-PA/ /PDR-PAPDR-PA或为重症或为重症PA-HAPPA-HAP，推荐疗程，推荐疗程101014d14dPage 36药学监护要点 n监护用药过程的安全有效：滴速、警惕不良反应的发生监护用药过程的安全有效：滴速、警惕不良反应的发生n患者教育：患者教育： n吸痰护理，口腔护理n胃肠营养管n加强营养，高盐饮食Page 37参考文献参考文献n铜绿假假单胞菌下呼吸道感染胞菌下呼吸道感染诊治治专家共家共识J中中华结核核与呼吸与呼吸杂志，志，2014；37(1):9-15.n2012年中国年中国CHINET细菌耐菌耐药性性监测J中中围感染与化感染与化疗杂志，志，2013；13：321-330n热病病.中国中国协和医科大学出版社，第和医科大学出版社，第41版：版：65.nRobert A，Bonomo RA，Szabo DMechanisms of muhidrug resistance in Acinetobacter species and Pseudomonas aeruginosaJClin Infect Dis，2006，43 (2)：49-56谢谢谢谢