第三十章第三十章 子宫肿瘤子宫肿瘤 第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤myoma of uterus 教学目的教学目的教学时数：1学时病例：女，病例：女，3232岁，婚后四年未孕，月经岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体增大如孕周期正常，量多。妇检：宫体增大如孕2 2月，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突月，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（区，双附件（- -）问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？主要由平滑肌及结缔组织组成主要由平滑肌及结缔组织组成 是女性生殖器最常见的良性肿瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤年龄年龄3030至至5050岁多见，岁多见，2020岁以下少见，岁以下少见，3030岁以上妇女发生率约岁以上妇女发生率约20%20%概概 述述病病 因因确切病因尚未明了确切病因尚未明了但根据一系列临床征象表明其发病与女性性激但根据一系列临床征象表明其发病与女性性激素有关素有关发病相关因素发病相关因素雌激素雌激素(Estrogen) (Estrogen) 雌酮转化明显低于正常肌组织雌酮转化明显低于正常肌组织雌激素受体浓度明显高于周边肌组织雌激素受体浓度明显高于周边肌组织孕激素孕激素(Progesterone)(Progesterone)促进肌瘤有丝分裂促进肌瘤有丝分裂刺激肌瘤生长刺激肌瘤生长细胞遗传学的异常细胞遗传学的异常正常子宫正常子宫分分 类类按肌瘤生长部位分按肌瘤生长部位分按肌瘤生长部位分按肌瘤生长部位分 1) 1) 1) 1)子宫体部者称宫体肌瘤约占子宫体部者称宫体肌瘤约占子宫体部者称宫体肌瘤约占子宫体部者称宫体肌瘤约占90909090 2) 2) 2) 2)子宫颈部者称宫颈肌瘤约占子宫颈部者称宫颈肌瘤约占子宫颈部者称宫颈肌瘤约占子宫颈部者称宫颈肌瘤约占 10 10 10 10 按肌瘤与肌壁关系分按肌瘤与肌壁关系分按肌瘤与肌壁关系分按肌瘤与肌壁关系分 1) 1) 1) 1)肌壁间肌瘤约占肌壁间肌瘤约占肌壁间肌瘤约占肌壁间肌瘤约占6070% 6070% 6070% 6070% 2)2)2)2)浆膜下肌瘤约占浆膜下肌瘤约占浆膜下肌瘤约占浆膜下肌瘤约占20% (20% (20% (20% (阔韧带内肌瘤阔韧带内肌瘤阔韧带内肌瘤阔韧带内肌瘤) ) ) ) 3)3)3)3)粘膜下肌瘤约占粘膜下肌瘤约占粘膜下肌瘤约占粘膜下肌瘤约占1015101510151015 子宫肌瘤常为多个，各种类型可发生在子宫肌瘤常为多个，各种类型可发生在子宫肌瘤常为多个，各种类型可发生在子宫肌瘤常为多个，各种类型可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤同一子宫，称多发性子宫肌瘤同一子宫，称多发性子宫肌瘤同一子宫，称多发性子宫肌瘤子宫肌瘤病病 理理巨检（大体观）实质性球形包块，表面光滑，质硬，切面灰实质性球形包块，表面光滑，质硬，切面灰白色，呈漩涡状或编织状结构白色，呈漩涡状或编织状结构有假包膜，假包膜血管呈放射状，易受压致有假包膜，假包膜血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变肌瘤发生各种退行性变典型的球形、实质性、漩涡状结构，假包膜，典型的球形、实质性、漩涡状结构，假包膜，大者几十斤，小者几毫米大者几十斤，小者几毫米子子 宫宫 肌肌 瘤瘤 巨巨 检检实质性球形，切面漩涡状，有假包膜，切开包膜肿瘤会跃出实质性球形，切面漩涡状，有假包膜，切开包膜肿瘤会跃出 镜下所见 主要由梭形平滑肌细胞和主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成不等量纤维结缔组织构成 排列成栅状或漩涡状，肌排列成栅状或漩涡状，肌细胞大小均匀，核为杆状，细胞大小均匀，核为杆状，染色较深染色较深 尚有一些特殊组织学类型尚有一些特殊组织学类型肌瘤变性肌瘤变性(Degeneration) 肌瘤失去其原有的典型结构肌瘤失去其原有的典型结构 良性：良性：玻璃样变玻璃样变( (Hyaline degeneration) )：最常见：最常见囊性变囊性变( (Cystic degeneraion) )：与供血不足有关：与供血不足有关 红色样变红色样变( (Red degeneration) )：为特殊类型：为特殊类型, ,与与妊娠有关妊娠有关, ,妊娠期及产后多见妊娠期及产后多见钙化钙化( (Degeneration with calcification) )恶性：恶性：肉瘤样变肉瘤样变( (Sarcomatous change) )：少见，仅为：少见，仅为0.4-0.8%0.4-0.8%，年龄大，生长快，剖面呈鱼肉状，年龄大，生长快，剖面呈鱼肉状囊性变囊性变红色样变红色样变肉瘤样变肉瘤样变临临 床床 表表 现现 子宫肌瘤的临床主要和肌瘤的生长部位有子宫肌瘤的临床主要和肌瘤的生长部位有关，关，而与肌瘤大小和个数关系较少。较大而与肌瘤大小和个数关系较少。较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外可以无明显症的浆膜下肌瘤除摸到包块外可以无明显症状，而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多状，而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多1.1.肌瘤的常见症状肌瘤的常见症状(Symptoms) 月经改变月经改变(Change of menorrhea) 经量增多及经期延长是典型症状；浆经量增多及经期延长是典型症状；浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变；月膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变；月经改变和肌瘤大小不成正比经改变和肌瘤大小不成正比出血原因：出血原因： a)a)壁间肌瘤使宫腔变形增大，内膜壁间肌瘤使宫腔变形增大，内膜面积增加并影响子宫收缩面积增加并影响子宫收缩 b)b)肌瘤使肿瘤附近的静脉受压，导肌瘤使肿瘤附近的静脉受压，导致内膜静脉丛充血扩张致内膜静脉丛充血扩张 c)c)粘膜下肌瘤伴有坏死感染粘膜下肌瘤伴有坏死感染下腹肿块(Belly tumor) 白带增多(More leucorrhea) 肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带的白带压迫症状(Pelvic pressure) 子宫前壁下段和宫颈肌瘤可压迫膀子宫前壁下段和宫颈肌瘤可压迫膀胱，胱，发生尿频、排尿困难、尿潴留等。发生尿频、排尿困难、尿潴留等。后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难。阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起静脉回流不畅、下肢脉和神经，而引起静脉回流不畅、下肢浮肿、肾盂积水浮肿、肾盂积水其他症状其他症状 包括下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重。包括下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重。肌瘤红色样变时急性腹痛，伴呕吐发热及肌瘤红色样变时急性腹痛，伴呕吐发热及局部压痛；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹局部压痛；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；粘膜下肌瘤由宫腔向外排出也可引起痛；粘膜下肌瘤由宫腔向外排出也可引起腹痛。粘膜下及引起宫腔变形的肌壁间肌腹痛。粘膜下及引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产瘤可引起不孕或流产2.体征(Sign) 与肌瘤大小、数目、位置、有无变性相关与肌瘤大小、数目、位置、有无变性相关大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块，大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块，妇检扪及子宫增大，表面不规则单个或多个妇检扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及肿块与子宫结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及肿块与子宫有蒂相连。粘膜下肌瘤脱出宫口时，可看见有蒂相连。粘膜下肌瘤脱出宫口时，可看见宫颈口肿块，粉红色，表面光滑，若伴感染宫颈口肿块，粉红色，表面光滑，若伴感染可有坏死出血及脓性分泌物可有坏死出血及脓性分泌物说明：说明：诊诊 断断(Diagnosis) 根据病史、症状和体征，诊断多无困难根据病史、症状和体征，诊断多无困难常用辅助检查：常用辅助检查： B B超超(Ultrasonography) MRIMRI（Magnetic Resonance Imaging） 宫腔镜宫腔镜(hysteroscopy) 腹腔镜腹腔镜(laparoscopy) 子宫碘油造影子宫碘油造影(Uterine lipiodol angiography) 鉴别诊断鉴别诊断(Differential diagnosis) 1.1.妊娠子宫妊娠子宫 有停经史、早孕反应、子宫随着停经月份有停经史、早孕反应、子宫随着停经月份增加变软；借助血、尿增加变软；借助血、尿HCGHCG及及B B超可诊断超可诊断2.2.卵巢肿瘤卵巢肿瘤 一般不困难，但带蒂的浆膜下肌瘤有时误一般不困难，但带蒂的浆膜下肌瘤有时误认为卵巢实质瘤。肌瘤囊性变误认为卵巢囊认为卵巢实质瘤。肌瘤囊性变误认为卵巢囊肿，借助于肿，借助于B B超及腹腔镜可确诊超及腹腔镜可确诊3.3.子宫腺肌病子宫腺肌病 可有子宫增大，质硬，并有月经过多可有子宫增大，质硬，并有月经过多等症状。但继发性痛经明显，子宫多呈均等症状。但继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，很少超过匀增大，很少超过2323个月妊娠子宫大小，个月妊娠子宫大小，可借助于可借助于B B超加以鉴别，有时两者可并存超加以鉴别，有时两者可并存4.4.子宫恶性肿瘤子宫恶性肿瘤 （1 1）子宫肉瘤：好发于老年，生长迅速，多）子宫肉瘤：好发于老年，生长迅速，多有腹痛，腹部包块及不规则阴道流血，有腹痛，腹部包块及不规则阴道流血，B B超超及及MRIMRI有助于鉴别有助于鉴别（2 2）子宫内膜癌：绝经后阴道流血为主要症）子宫内膜癌：绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年，子宫均匀增大或正常，状，好发于老年，子宫均匀增大或正常，质软。诊刮或宫腔镜有助于鉴别质软。诊刮或宫腔镜有助于鉴别（3 3）宫颈癌：不规则阴道流血，不正常排液）宫颈癌：不规则阴道流血，不正常排液及白带增多等症状，外生型易鉴别，内生及白带增多等症状，外生型易鉴别，内生型应与粘膜下肌瘤鉴别，型应与粘膜下肌瘤鉴别，B B超、宫颈脱落细超、宫颈脱落细胞学检查、宫颈活检及分段诊刮等有助于胞学检查、宫颈活检及分段诊刮等有助于鉴别鉴别5.5.其他其他 卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，病史、体征及子宫畸形等，病史、体征及B B超可鉴别超可鉴别治治 疗疗(treatment) 治疗原则必须根据治疗原则必须根据 1)1)肌瘤类型、大小及数目肌瘤类型、大小及数目 2) 2)有无症状有无症状 3) 3)患者年龄及生育要求患者年龄及生育要求 非手术治疗非手术治疗 1. 1. 观察等待观察等待 无症状肌瘤，特别是近绝经期妇女，每无症状肌瘤，特别是近绝经期妇女，每3 36 6月随访一次，如出现症状再采取措施月随访一次，如出现症状再采取措施 2. 2. 药物治疗药物治疗 症状轻，近绝经年龄或周身情况不宜手症状轻，近绝经年龄或周身情况不宜手术者术者 促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（GnRH-aGnRH-a） 采用大剂量连续或长期非脉冲式给药，采用大剂量连续或长期非脉冲式给药，可抑制可抑制FSHFSH和和LHLH分泌作用，降低雌二醇至绝分泌作用，降低雌二醇至绝经水平，借以缓解临床症状并抑制肌瘤生经水平，借以缓解临床症状并抑制肌瘤生长萎缩，但停药后又增大至原来大小长萎缩，但停药后又增大至原来大小 常用药物有亮丙瑞林常用药物有亮丙瑞林3.75mg/3.75mg/次（或戈次（或戈舍瑞林，舍瑞林，3.6mg/3.6mg/次），皮下注射，次），皮下注射，1 1次次/ /月月此药应用指征：此药应用指征： 缩小肌瘤利于妊娠缩小肌瘤利于妊娠 术前控制症状，纠正贫血术前控制症状，纠正贫血 缩小肌瘤，利于手术，或使阴道或腹腔镜缩小肌瘤，利于手术，或使阴道或腹腔镜手术成为可能手术成为可能 近绝经期妇女，提前过渡自然绝经，避免近绝经期妇女，提前过渡自然绝经，避免手术手术 其他药物其他药物 米非司酮，日量米非司酮，日量12.5mg12.5mg，口服，作为术，口服，作为术前用药或提前绝经使用，但不宜长期使用，前用药或提前绝经使用，但不宜长期使用，以其拮抗糖皮质激素的副反应以其拮抗糖皮质激素的副反应手术治疗手术治疗 包括经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下包括经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。手术。适应证：适应证： 月经过多致继发贫血，药物治疗无效月经过多致继发贫血，药物治疗无效严重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭严重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛转引起的急性腹痛肌瘤生长迅速，疑有肉瘤变肌瘤生长迅速，疑有肉瘤变有膀胱、直肠压迫症状有膀胱、直肠压迫症状能确定肌瘤是不孕或复发流产的唯一原因者能确定肌瘤是不孕或复发流产的唯一原因者 手术方式手术方式肌瘤切除术: 适用于保留生育功能的患适用于保留生育功能的患者，粘膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜下切者，粘膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜下切除。除。术后有术后有50%50%复发机会，约复发机会，约1/31/3患者需患者需再次手术再次手术 子宫切除术：不需保留生育功能或疑有：不需保留生育功能或疑有恶变者恶变者, , 术前排除宫颈恶性病变术前排除宫颈恶性病变 其他治疗其他治疗子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术: :通过阻断子宫动脉及其通过阻断子宫动脉及其分支，减少肌瘤血供，从而延缓肌瘤生分支，减少肌瘤血供，从而延缓肌瘤生长，缓解症状。有生育要求的妇女不建长，缓解症状。有生育要求的妇女不建议使用议使用宫腔镜子宫内膜切除术宫腔镜子宫内膜切除术：适合月经量多，：适合月经量多，无生育要求但希望保留子宫或不能耐受无生育要求但希望保留子宫或不能耐受子宫切除术的患者子宫切除术的患者子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠 肌瘤合并妊娠占肌瘤患者肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%1%，占妊娠，占妊娠0.3%-0.5% 肌瘤对妊娠及分娩产生影响与肌瘤对妊娠及分娩产生影响与肌瘤肌瘤类型及大小有关类型及大小有关 粘膜下肌瘤影响着床，导致早期流产粘膜下肌瘤影响着床，导致早期流产肌壁间肌瘤过大使宫腔变形或内膜供血不肌壁间肌瘤过大使宫腔变形或内膜供血不足引起流产足引起流产生长位置较低的肌瘤可妨碍胎先露下降，生长位置较低的肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置，产道梗阻等产道梗阻等胎儿娩出后易胎盘粘连、排出困难及子宫胎儿娩出后易胎盘粘连、排出困难及子宫收缩不良导致产后出血收缩不良导致产后出血妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变妊娠合并肌瘤多能自然分娩，但应预防产妊娠合并肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血后出血若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产，术中是若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位及患者情况而定及患者情况而定重重 点点!子宫肌瘤的临床及病理分型子宫肌瘤的临床及病理分型!子宫肌瘤的主要临床表现子宫肌瘤的主要临床表现!子宫肌瘤的治疗原则子宫肌瘤的治疗原则课后练习题课后练习题子宫肌瘤最多见于哪组年龄段：子宫肌瘤最多见于哪组年龄段： （D） A. 20岁以下岁以下 B. 25岁以下岁以下 C. 30岁以下岁以下 D. 30-50岁岁 E. 50岁以上岁以上 关于子宫肌瘤的病因，下列说法正确的是：关于子宫肌瘤的病因，下列说法正确的是： （D）A确切病因已经明了确切病因已经明了 B与女性激素无关与女性激素无关 C合并妊娠时肌瘤生长减慢合并妊娠时肌瘤生长减慢 D肌瘤组织中雌激素受体含量较高肌瘤组织中雌激素受体含量较高 E神经中枢活动对肌瘤发病无影响神经中枢活动对肌瘤发病无影响 浆膜下肌瘤最常见的症状是浆膜下肌瘤最常见的症状是（E） A痛经痛经 B. 月经量过多月经量过多 C白带增多白带增多 D继发性贫血继发性贫血 E下腹部包块下腹部包块