手术刀就是剑-怎样做一个外科医生中国协和医科大学中国协和医科大学中国协和医科大学中国协和医科大学中国医学科学院中国医学科学院中国医学科学院中国医学科学院北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院郎景和郎景和第 一 部 分外科医生的技术训练和专业修养外科医生的技术训练和专业修养外科: 神秘性风险性外科医生需要：外科医生需要：特别的人格修养特别的人格修养特别的品德作风特别的品德作风特别的技能训练特别的技能训练外科医生手中的手术刀就是剑外科医生手中的手术刀就是剑外科医生手中的手术刀就是剑外科医生手中的手术刀就是剑怎样才能游刃有余、安全有力呢？1、掌握四个基本技能、掌握四个基本技能 （CASE）2、处理三个关系（处理三个关系（G&G、M&M、Q&Q）3、避免三件事（避免三件事（NOT）1、掌握四个基本技能 （CASE）lC-Concept概念概念lA-Anatomy解剖解剖lS-Skills技巧技巧lE-Emergency应急应急C-Concept概念指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观念，是施行外科操作的基础。确观念，是施行外科操作的基础。确观念，是施行外科操作的基础。确观念，是施行外科操作的基础。外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该：知识，应该：知识，应该：知识，应该：l l准确地掌握手术适应症准确地掌握手术适应症准确地掌握手术适应症准确地掌握手术适应症l l选择适当的术式选择适当的术式选择适当的术式选择适当的术式l l何时扩大手术范围何时扩大手术范围何时扩大手术范围何时扩大手术范围l l何时保守手术或适可而止何时保守手术或适可而止何时保守手术或适可而止何时保守手术或适可而止A-Anatomy 解剖解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难行行. .l对正常解剖了如指掌对正常解剖了如指掌l善于发现和分辨变异，尤其在炎症、肿瘤善于发现和分辨变异，尤其在炎症、肿瘤等病变时等病变时如何对解剖了如指掌？l l根据自己的专业进行局部解剖的训练根据自己的专业进行局部解剖的训练l l经常研读解剖图谱经常研读解剖图谱l l写手术记录时画图描述手术情况写手术记录时画图描述手术情况S-Skill 技巧基本操作基本操作：切（剪）开、缝合、结扎、切（剪）开、缝合、结扎、止血止血l各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用l动作准确无误，恰到好处动作准确无误，恰到好处l用器械或手去探、分、断、托时的丰富经验用器械或手去探、分、断、托时的丰富经验技巧不是简单的等于快捷关键在于关键在于l l每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不浪费时间，否则拖泥带水，看似很快，浪费时间，否则拖泥带水，看似很快，实则欲速则不达。实则欲速则不达。l l特殊技术：心血管外科、显微外科、腔特殊技术：心血管外科、显微外科、腔镜外科、修复再造、导管介入等镜外科、修复再造、导管介入等E-Emergency 应急不仅仅在于如何处理急诊、急救，还在不仅仅在于如何处理急诊、急救，还在于能处理各种难以避免或可能发生的情况。于能处理各种难以避免或可能发生的情况。l l称职的司机称职的司机不仅会驾车，也应该会修车不仅会驾车，也应该会修车l l优秀外科医生优秀外科医生对术中出现的问题，应对术中出现的问题，应付裕如，化险为夷。付裕如，化险为夷。妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术2、处理三个关系（G&G、M&M、Q&Q）l lG&G：General and Group将军和团体将军和团体l lM&M: Major and Minor 大手术和小手术大手术和小手术l lQ&Q: Quantity and Quality 数量和质量数量和质量 外科不仅是一门技术，外科不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学也是一门艺术，一门哲学多年磨一剑，剑气自然生多年磨一剑，剑气自然生多年磨一剑，剑气自然生多年磨一剑，剑气自然生. .G&G：General and Group 将军和团体l l手术是团体作战，术者是将军，其它人手术是团体作战，术者是将军，其它人则是团体成员。则是团体成员。l l手术是一场战斗，紧张激烈，要求指挥手术是一场战斗，紧张激烈，要求指挥员机敏果断。员机敏果断。l l迟缓，优柔寡断不是外科医生的品格。迟缓，优柔寡断不是外科医生的品格。l l因此外科医生多少有些主观武断。因此外科医生多少有些主观武断。但是但是-l l外科医生应该尊重他们的助手，发挥他外科医生应该尊重他们的助手，发挥他们的积极性。们的积极性。l l默契的合作是必要的，助手的意见和提默契的合作是必要的，助手的意见和提醒，有些时候可以避免大错。醒，有些时候可以避免大错。l lSurgeons do anything, but know nothing. 外科医生什么都会做，但什外科医生什么都会做，但什么都不知道。么都不知道。l lInterns know anything, but do nothing. 实习医生什么都知道，但什实习医生什么都知道，但什么都不会做。么都不会做。M&M: Major and Minor 大手术和小手术l l年轻的外科医生总是想做大手术，年老年轻的外科医生总是想做大手术，年老的医生却又失去了做许多小手术的机会。的医生却又失去了做许多小手术的机会。但是但是l l外科医生都是从小手术开始。外科医生都是从小手术开始。l l小手术不可忽视，小手术不可忽视，“外（科）事无小事外（科）事无小事”l l切口是外科医生留给病人永久的纪念。切口是外科医生留给病人永久的纪念。Q&Q: Quantity and Quality 数量和质量l l不仅是指对所施行的手术要保证质量，不仅是指对所施行的手术要保证质量，对外科医生的成长而言，还有另外一层对外科医生的成长而言，还有另外一层辩证关系。辩证关系。l l外科强调实践和经验，纸上谈兵是不行外科强调实践和经验，纸上谈兵是不行的。的。l l然而单靠重复的然而单靠重复的“练练”，也是不行的。，也是不行的。l l应强调思考和总结。应强调思考和总结。如何思考和总结?l l对每一手术，过后都要对每一手术，过后都要“反刍反刍”一番，一番，悟出点感觉。悟出点感觉。l l对有意思的手术，记录要一式两份，留对有意思的手术，记录要一式两份，留一份备案以备总结复习。一份备案以备总结复习。l l勤于思考，即便是助手或参观手术。勤于思考，即便是助手或参观手术。l l用心的外科医生才会有出息用心的外科医生才会有出息3、避免三件事（NOT）l lN-Nothing to find 开空手术开空手术l lO-Foreign Object 遗留异物遗留异物l lT-Die on Table 病人死于手术台病人死于手术台 -外科医生的三大忌讳外科医生的三大忌讳外科医生的三大忌讳外科医生的三大忌讳如何避免开空手术？l l术前详细询问病史，全面的体格检查及术前详细询问病史，全面的体格检查及必要的辅助检查，甚至诊断性腔镜。必要的辅助检查，甚至诊断性腔镜。l l疑难复杂病历应邀请多科会诊，定出手疑难复杂病历应邀请多科会诊，定出手术方案。术方案。l l不可仓促上台，不可不可仓促上台，不可“打开再说打开再说”请你不要损伤请你不要损伤-希波克拉底誓言希波克拉底誓言O-Foreign Object or Foreign Body 遗留异物l l手术中遗留纱布、纱垫或器械是最糟糕手术中遗留纱布、纱垫或器械是最糟糕和最不辛的事情。和最不辛的事情。l l无论什么原因，都不应该，也没有理由。无论什么原因，都不应该，也没有理由。l l一次也不行，一辈子也不要。一次也不行，一辈子也不要。如何避免遗留异物l l每一次手术都要认真清点用物。每一次手术都要认真清点用物。l l清点绝不只是护士的事。清点绝不只是护士的事。l l固执和侥幸是危险的，数字对不上，要固执和侥幸是危险的，数字对不上，要用各种方法弄清楚。用各种方法弄清楚。隐瞒是不能持久的，总有一天会暴露出来。隐瞒是不能持久的，总有一天会暴露出来。隐瞒是不能持久的，总有一天会暴露出来。隐瞒是不能持久的，总有一天会暴露出来。-毛泽东毛泽东毛泽东毛泽东T-Die on Table 病人死于手术台病人死于手术台原因：原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手术病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。等。无论如何，外科医生都要竭力避免这无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现种尴尬情况出现如何避免如何避免Die on Tablel l充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。衰竭，使病人能够耐受手术。l l术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。l l术中出现严重情况，应立即停止手术，积极术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。抢救。l l要有要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救医生共同协作，做好急救和转运。和转运。外科医生其乐无穷外科医生是神圣而又自豪的职业，胆外科医生是神圣而又自豪的职业，胆大心细，灵活应变，既动脑又动手，文大心细，灵活应变，既动脑又动手，文武相兼，其乐无穷。武相兼，其乐无穷。什么是最快乐的？1、经过千辛万苦将肿瘤切除的外科医生。2、完成了作品，叼着烟斗自我欣赏的画家。3、正在给婴儿洗澡的母亲。-美国读者文摘的一段征询。美国读者文摘的一段征询。第 二 部 分外科医生的哲学理念和人文修养外科医生的哲学理念和人文修养外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战l l外科技术的风险性外科技术的风险性l l病人、家属及社会的价值要求病人、家属及社会的价值要求,意愿与医意愿与医学原则的矛盾。学原则的矛盾。 l l加强责任心加强责任心l l提高医学技术提高医学技术l l哲学理念及人文修养哲学理念及人文修养l l哲学是自然科学和社会科学的总合，是哲学是自然科学和社会科学的总合，是分析问题的智慧和方法。分析问题的智慧和方法。l l材料非常重要，综合、分析、比较、推材料非常重要，综合、分析、比较、推论更为重要。论更为重要。 l l急腹症宫外孕，急腹症宫外孕， “典型的宫外孕最不典典型的宫外孕最不典型型”l l停经或可能停经为要点，腹痛是其主要停经或可能停经为要点，腹痛是其主要矛盾，出血是其致命问题。矛盾，出血是其致命问题。l l以此为纲理清眉目，当不会误诊，至少以此为纲理清眉目，当不会误诊，至少不会误命。不会误命。 l l手术是有重点、有关键步骤的，不可能手术是有重点、有关键步骤的，不可能也不应该在精力和时间上平均分配。也不应该在精力和时间上平均分配。l l“没有重点，就没有政策没有重点，就没有政策”l l经验的形成也不能仅仅靠重复和简单的经验的形成也不能仅仅靠重复和简单的积累，经验的获得是理论知识、临床实积累，经验的获得是理论知识、临床实践和分析思考三者的结合。践和分析思考三者的结合。l l重复练出来的是比较熟练的重复练出来的是比较熟练的“工种工种”和和“匠人匠人”，三者结合造就的是有思想的，三者结合造就的是有思想的哲人和有潜能的专家。哲人和有潜能的专家。l l完美的手术，技巧只占完美的手术，技巧只占完美的手术，技巧只占完美的手术，技巧只占25%25%，其，其，其，其75%75%是决策。是决策。是决策。是决策。l l决策是在正确的诊断基础上，正确地选择手术决策是在正确的诊断基础上，正确地选择手术决策是在正确的诊断基础上，正确地选择手术决策是在正确的诊断基础上，正确地选择手术的适应症，对术式和范围的合理设计，对可能的适应症，对术式和范围的合理设计，对可能的适应症，对术式和范围的合理设计，对可能的适应症，对术式和范围的合理设计，对可能出现问题的防范和对策，甚至对入式及切口，出现问题的防范和对策，甚至对入式及切口，出现问题的防范和对策，甚至对入式及切口，出现问题的防范和对策，甚至对入式及切口，引流与关闭的考虑等。如是，操作才能发挥作引流与关闭的考虑等。如是，操作才能发挥作引流与关闭的考虑等。如是，操作才能发挥作引流与关闭的考虑等。如是，操作才能发挥作用。用。用。用。l l决策在很大程度上取决于思维、判断和设计。决策在很大程度上取决于思维、判断和设计。决策在很大程度上取决于思维、判断和设计。决策在很大程度上取决于思维、判断和设计。人文修养是医生的基本修养，因为医学的本质是人学l l医学归划于自然科学，属生命科学范畴。医学归划于自然科学，属生命科学范畴。l l医学应属于自然科学和社会科学结合的医学应属于自然科学和社会科学结合的边缘科学。因为医学的对象是人的生命，边缘科学。因为医学的对象是人的生命，或生命的人。或生命的人。将医学视为纯科学、纯自然的观念必将医学视为纯科学、纯自然的观念必然导致机械唯物论和存在主义的道路上然导致机械唯物论和存在主义的道路上去。我们经常按照解剖学、生理学的理去。我们经常按照解剖学、生理学的理解，或各种检查数据的结果去解释患者解，或各种检查数据的结果去解释患者的病症或的病症或“生活体验生活体验”。患者本身是按。患者本身是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问照其生活和自身体验看待功能障碍或问题，这两者有时不相同。题，这两者有时不相同。l ll一个一个一个一个 外科医生（或者说所有的从医者）外科医生（或者说所有的从医者）外科医生（或者说所有的从医者）外科医生（或者说所有的从医者）的基本人文修养将落实到如何看待病人、的基本人文修养将落实到如何看待病人、的基本人文修养将落实到如何看待病人、的基本人文修养将落实到如何看待病人、如何看待自己以及如何看待和处理医生如何看待自己以及如何看待和处理医生如何看待自己以及如何看待和处理医生如何看待自己以及如何看待和处理医生与病人的关系。与病人的关系。与病人的关系。与病人的关系。l ll外科医生所展示的绝不仅仅是技术的高外科医生所展示的绝不仅仅是技术的高外科医生所展示的绝不仅仅是技术的高外科医生所展示的绝不仅仅是技术的高超，还有人格的魅力，即他的品格、修超，还有人格的魅力，即他的品格、修超，还有人格的魅力，即他的品格、修超，还有人格的魅力，即他的品格、修养和作风。养和作风。养和作风。养和作风。 术前谈话，不仅是谈话的艺术，术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。重、同情与关爱的体现。手手手手 术术术术 台台台台 上上上上l l我们要：我们要：镇定自若、机敏灵活、睿智幽默。镇定自若、机敏灵活、睿智幽默。l l我们不要：我们不要：慌乱毛草、呵斥或埋怨助手或护士、摔慌乱毛草、呵斥或埋怨助手或护士、摔扔器械、唉声叹气、谈笑无忌。扔器械、唉声叹气、谈笑无忌。手 术 后 某种意义上，这是在鉴赏你自己的某种意义上，这是在鉴赏你自己的作作品品。关心病人术后的身体状况、功能。关心病人术后的身体状况、功能恢复，发现和处理出现的问题，鼓励和恢复，发现和处理出现的问题，鼓励和指导术后生活等，都应该使医生有极大指导术后生活等，都应该使医生有极大的热忱和责任，而非术后了事。的热忱和责任，而非术后了事。l l去去用用手术，而不仅仅是去手术，而不仅仅是去做做手术；完成手术；完成了手术，并没有完成对病人的全部治疗。了手术，并没有完成对病人的全部治疗。l l医学是科学，但医病过程完全医学是科学，但医病过程完全“科学化科学化”，外科医生便成了机械师，可病人并，外科医生便成了机械师，可病人并不是不是“零件零件”有毛病的机器。有毛病的机器。l l术前、术中以及术后的每一个步骤，若术前、术中以及术后的每一个步骤，若从活的人完成从活的人完成“躯体的科学化躯体的科学化”和和“技技术过程术过程”，就可能犯下一个根本的错误。，就可能犯下一个根本的错误。做一个德技双馨、文武兼备的外科医生 自身的修养亦如自身的修养亦如“磨刀磨刀”与与“充充电电”，而且它与一般知识更新不同，而且它与一般知识更新不同，那些磨练是带有根本性的，往往有那些磨练是带有根本性的，往往有益于一生。益于一生。 除了专业知识以外的，诸如文学、除了专业知识以外的，诸如文学、艺术、伦理、法律、心理、社会学艺术、伦理、法律、心理、社会学科的书籍和知识都应该是涉猎之内。科的书籍和知识都应该是涉猎之内。 “阅读使人充实；会谈使人敏捷；阅读使人充实；会谈使人敏捷；写作与笔记使人精确。写作与笔记使人精确。史鉴使人明史鉴使人明智；诗歌使人巧慧；数学使人精细；博智；诗歌使人巧慧；数学使人精细；博物使人深沉；伦理之学使人庄重；逻辑物使人深沉；伦理之学使人庄重；逻辑与修辞使人善辩。与修辞使人善辩。” -培根培根知知 识识 就就 是是 力力 量量 追寻与反思医学或外科的目的，追寻与反思医学或外科的目的，治疗（包括手术）显然不总是意味着治疗（包括手术）显然不总是意味着治疗某种疾病，而是帮助患者恢复个治疗某种疾病，而是帮助患者恢复个人的精神心理与生理身体的完整性。人的精神心理与生理身体的完整性。 医患关系中，也不意味着我们只医患关系中，也不意味着我们只注重疾病的过程，而应该考虑病人注重疾病的过程，而应该考虑病人的体验和意愿。如是，我们才能将的体验和意愿。如是，我们才能将自己自己“塑造塑造”成为真正的外科医生。成为真正的外科医生。