牙周病的病因学牙周病的病因学Etiologyofperiodontaldiseases牙周病的病因牙周病的病因始动因素始动因素促进菌斑堆积促进菌斑堆积改变宿主对菌斑改变宿主对菌斑微生物的反应微生物的反应牙周炎牙周炎全身易感因素全身易感因素局部促进因素局部促进因素牙菌斑牙菌斑 抗体抗体 细胞因子细胞因子 中性白细胞中性白细胞 及及 前列腺素前列腺素 抗原抗原 内毒素内毒素 基质金属基质金属 其它毒性因素其它毒性因素 蛋白酶蛋白酶 微微生生物物感感染染结缔结缔组织组织和骨和骨代谢代谢疾病疾病初始初始和进和进展的展的临床临床表现表现宿主宿主免疫免疫炎症炎症反应反应环境和获得性因素环境和获得性因素（如吸烟）（如吸烟） 遗传因素遗传因素Page and Kornman, Periodontology 2000. 1997 公元公元752年王焘年王焘外台秘要外台秘要附附齿齿有有黄黄色色物物，如如烂烂骨骨状状，名名为为食食床床。凡凡疗疗齿齿有有此此物物，先先以以钳钳刀刀略略去去之之，然然后后依依方方用用药药。口腔正常菌群（口腔正常菌群（oralnormalflora） 或称或称固有菌丛（固有菌丛（indigenousflora）具有三种主要的相互关系：具有三种主要的相互关系：1.1.共生（共生（symbiosissymbiosis）呈现相互有利作用，提供）呈现相互有利作用，提供营养物质或能量来源营养物质或能量来源2.2.竞争（竞争（competitioncompetition）微生物种群内的负性相）微生物种群内的负性相互关系互关系, ,竞争营养物质和空间位置竞争营养物质和空间位置3.3.拮抗（拮抗（antagonismantagonism）一种微生物抑制或杀死）一种微生物抑制或杀死另一种微生物另一种微生物 共栖方式，保持菌群之间的相对平衡。共栖方式，保持菌群之间的相对平衡。口腔正常菌群（口腔正常菌群（oralnormalflora） 固有菌丛（固有菌丛（indigenousflora）正常菌正常菌群之间相对平衡的重要作用群之间相对平衡的重要作用：1.1.作为生物屏障，抑制外源性微生物作为生物屏障，抑制外源性微生物；2.2.维持口腔或全身维持口腔或全身( (如消化道如消化道) )微生物的生态平衡微生物的生态平衡3.3.刺激宿主免疫系统刺激宿主免疫系统4.4.营养功能，如有些细菌会产生维生素营养功能，如有些细菌会产生维生素KVitK3异丁酸琥珀酸氯化血红素正铁血红素苯甲酸盐菌斑和宿主间、菌斑细菌斑和宿主间、菌斑细菌间代谢的相互作用，菌间代谢的相互作用，对于细菌在牙周环境中对于细菌在牙周环境中存活是非常重要的存活是非常重要的 牙周生态系牙周生态系Periodontalecosystem定义：牙周正常菌群之间以及与宿主牙周组织之间的定义：牙周正常菌群之间以及与宿主牙周组织之间的 相互作用。相互作用。 牙周组织解剖关系复杂牙周组织解剖关系复杂, , 由由组织结构和理化性质组织结构和理化性质不同的软、硬组织不同的软、硬组织组成，形成组成，形成从有氧到无氧各种氧张从有氧到无氧各种氧张力力的的特殊微环境特殊微环境，口腔有合适的温度，口腔有合适的温度(35(3537)37)、湿度和营养，给许多微生物的定居、生长和繁殖提供湿度和营养，给许多微生物的定居、生长和繁殖提供了适宜的环境和条件，因此牙周生态关系很复杂。了适宜的环境和条件，因此牙周生态关系很复杂。 牙牙周周生生态态系系牙龈表面牙龈表面龈龈沟沟龈沟液龈沟液唾唾液液龈沟液龈沟液附着龈附着龈龈乳头龈乳头牙龈侧牙龈侧牙牙侧侧唇颊侧，舌腭侧唇颊侧，舌腭侧唇颊侧，舌腭侧唇颊侧，舌腭侧近中侧，远中侧近中侧，远中侧龈沟沟内上皮，结合上皮龈沟沟内上皮，结合上皮牙颈部釉质、牙骨质或牙本质牙颈部釉质、牙骨质或牙本质生境生境生活小区生活小区生态位生态位图图5-1正常牙周生态系组成正常牙周生态系组成牙牙 周周 袋袋牙牙侧侧区区牙周侧区牙周侧区釉釉质质生境生境生活小区生活小区生态位生态位上皮附着区上皮附着区暴露的病变牙骨质暴露的病变牙骨质结缔组织附着区结缔组织附着区表面上皮表面上皮牙龈结缔组织牙龈结缔组织骨骨缺缺损损图图5-3牙周袋生境组成牙周袋生境组成 在研究牙周菌群时必须考虑在什么层次上进行研在研究牙周菌群时必须考虑在什么层次上进行研究，同一层次上的研究才有意义。究，同一层次上的研究才有意义。 口腔细菌寄生期长，从出生后口腔细菌寄生期长，从出生后34小时开始，一直寄小时开始，一直寄生至宿主死亡。细菌密度高、数量大生至宿主死亡。细菌密度高、数量大微生物种类微生物种类：多达：多达700种以上。有需氧菌、兼性厌氧菌和专性厌种以上。有需氧菌、兼性厌氧菌和专性厌氧菌，还有真菌、酵母菌、支原体、原虫和病毒等。氧菌，还有真菌、酵母菌、支原体、原虫和病毒等。微生物数量微生物数量：唾液中的细菌超过：唾液中的细菌超过108/ml牙菌斑中细菌更多，超过牙菌斑中细菌更多，超过1011/g湿重。湿重。各种微生物群体的优势在消长和波动，它们的种类各种微生物群体的优势在消长和波动，它们的种类和数量取决于物理、化学和生物因子的影响，可随卫生和数量取决于物理、化学和生物因子的影响，可随卫生习惯、饮食、年龄、口腔局部或全身情况等变动。习惯、饮食、年龄、口腔局部或全身情况等变动。正常正常菌群是相对的、动态的、可变的和有条件的菌群是相对的、动态的、可变的和有条件的。口腔口腔人体五大菌库之一人体五大菌库之一（口腔、肠道、皮肤、鼻腔和阴道）（口腔、肠道、皮肤、鼻腔和阴道） 当正常菌群失去相互制约，或微生物和宿主失去当正常菌群失去相互制约，或微生物和宿主失去平衡时便变得有害平衡时便变得有害： 导致内源性感染；导致内源性感染； 为外源性感染提供条件；为外源性感染提供条件； 致敏宿主等，造成牙周组织破坏。致敏宿主等，造成牙周组织破坏。 患牙周炎时生态环境和菌群组成较牙周健康时更患牙周炎时生态环境和菌群组成较牙周健康时更为复杂为复杂，牙周微生物的复杂性决定了宿主免疫反应的复杂性，不同个体对各种微生物的易感性和抵抗力均不相同。牙周病病因的历史回顾牙周病病因的历史回顾18801930 阿米巴（阿米巴（Amebae）, ,螺旋体（螺旋体（spirochetes）, , 梭杆菌（梭杆菌（fusiforms）和链球菌（）和链球菌（streptococci）1920-1960 1960s1970s一一1980s1990s一一牙周病与病人体内的某些缺陷有关牙周病与病人体内的某些缺陷有关如如: :牙周变性牙周变性非特异性菌斑学说非特异性菌斑学说特异性菌斑学说特异性菌斑学说菌斑微生物菌斑微生物全身易感因素全身易感因素牙周病的病因牙周病的病因始动因素始动因素促进菌斑堆积促进菌斑堆积改变宿主对菌斑改变宿主对菌斑微生物的反应微生物的反应牙周炎牙周炎全身易感因素全身易感因素局部促进因素局部促进因素牙菌斑牙菌斑牙周病的病因：牙周病的病因：牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的局部促进因素牙周病的局部促进因素牙石、食物嵌塞、合创伤牙石、食物嵌塞、合创伤解剖因素、不良习惯、医源性因素解剖因素、不良习惯、医源性因素牙周病的全身易感因素牙周病的全身易感因素遗传因素遗传因素吞噬细胞数目减少或功能缺陷吞噬细胞数目减少或功能缺陷性激素性激素吸烟吸烟有关的系统病有关的系统病精神压力精神压力第一节第一节牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑一一.牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜二二.龈上菌斑和龈下菌斑龈上菌斑和龈下菌斑三三.菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据四四.非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说五五.主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌六六.牙周细菌的致病机制牙周细菌的致病机制 第一节第一节 牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑一牙菌斑生物膜（一牙菌斑生物膜（Dentalplaquebiofilm）特点：特点：是一个有一定结构形式的有机体。是一个有一定结构形式的有机体。细菌凭借生物膜这独特结构，粘附在细菌凭借生物膜这独特结构，粘附在 一起生长，使细菌附着很紧，难以清除一起生长，使细菌附着很紧，难以清除；其间的细菌能抵抗宿主的防御其间的细菌能抵抗宿主的防御功能、表面活性剂或抗生素等的杀灭作用，不容易被水冲掉。功能、表面活性剂或抗生素等的杀灭作用，不容易被水冲掉。概念概念基质包裹的互基质包裹的互相粘附、或粘相粘附、或粘附于牙面、牙附于牙面、牙间或修复体表间或修复体表面的软而未矿面的软而未矿化的细菌性群化的细菌性群体，为不能被体，为不能被水冲去或漱掉水冲去或漱掉的一种细菌性的一种细菌性生物膜生物膜 水性通道水性通道细菌群体细菌群体牙菌斑生物膜的形成牙菌斑生物膜的形成SocranskySS,etal.Periodontol2000.2005黏附黏附 侧向生长侧向生长 共聚共聚 垂直生长垂直生长 传播传播初始菌斑的形成初始菌斑的形成早期定植菌早期定植菌后期定植菌后期定植菌第一节第一节牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑一一.牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜二二.龈上菌斑和龈下菌斑龈上菌斑和龈下菌斑三三.菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据四四.非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说五五.主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌六六.牙周细菌的致病机制牙周细菌的致病机制龈上菌斑龈上菌斑supragingivalplaque龈上菌斑龈上菌斑第一节第一节 牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑4小时沉积在塑料片上的小时沉积在塑料片上的pellicle；4小时的小时的pellicle内有内有4个细菌；个细菌；4小时小时pellicle有上皮细胞贴附有上皮细胞贴附,表面有少许细菌表面有少许细菌4小时的塑料片上有细菌和上皮细胞小时的塑料片上有细菌和上皮细胞8小时人工菌斑小时人工菌斑,F为塑料片为塑料片牙菌斑生长牙菌斑生长24小时红染小时红染龈上菌斑龈上菌斑玉米棒结构（扫描电镜）玉米棒结构（扫描电镜）早期菌斑增长较快，成熟时则较慢，早期菌斑增长较快，成熟时则较慢，9天后便形成各种细天后便形成各种细菌的复杂生态群体，约菌的复杂生态群体，约1030天的菌斑发展成熟达高峰。天的菌斑发展成熟达高峰。人工菌斑生物膜人工菌斑生物膜G G致病菌：牙龈卟啉单胞菌、伴放线放线杆菌、具致病菌：牙龈卟啉单胞菌、伴放线放线杆菌、具核梭杆菌、中间普氏菌核梭杆菌、中间普氏菌G+致病菌：变形链球菌、血链球菌、嗜酸乳杆菌和致病菌：变形链球菌、血链球菌、嗜酸乳杆菌和粘放线菌粘放线菌激光共聚焦显微镜和活菌革兰荧光染色激光共聚焦显微镜和活菌革兰荧光染色白垢白垢(materia alba)(materia alba)也称软垢，为疏松地附着在牙面、修复体表面、牙也称软垢，为疏松地附着在牙面、修复体表面、牙石表面和龈缘处的软而粘的沉积物，通常沉积在牙石表面和龈缘处的软而粘的沉积物，通常沉积在牙面的颈面的颈1/31/3区域，或在邻面及错位牙不易清洁的区域，区域，或在邻面及错位牙不易清洁的区域，肉眼便直接可见。由活或死的微生物团块、脱落的肉眼便直接可见。由活或死的微生物团块、脱落的上皮细胞、白细胞、唾液中的粘液素、涎蛋白、脂上皮细胞、白细胞、唾液中的粘液素、涎蛋白、脂类及食物碎屑等混合物不规则堆积而成，其中细菌类及食物碎屑等混合物不规则堆积而成，其中细菌的量较高，但明显地低于牙菌斑，活的细菌也较少，的量较高，但明显地低于牙菌斑，活的细菌也较少，白垢缺乏菌斑那种规则的内部结构，附着不像菌斑白垢缺乏菌斑那种规则的内部结构，附着不像菌斑那样紧密，用力漱口或用水冲洗即能去除。那样紧密，用力漱口或用水冲洗即能去除。 第第一一节节 牙牙周周病病的的始始动动因因子子牙牙菌菌斑斑附着性附着性龈下菌斑龈下菌斑健康：革兰健康：革兰阳性菌阳性菌牙周炎：革牙周炎：革兰阴性厌氧兰阴性厌氧菌菌非附着性非附着性龈下菌斑龈下菌斑能动菌能动菌螺旋体螺旋体龈下菌斑龈下菌斑subgingival subgingival plaqueplaque A.附着性龈下菌斑（附着性龈下菌斑（SEM5000）B.试管刷样附着性龈下菌斑（试管刷样附着性龈下菌斑（5000）A.非附着性龈下菌斑（非附着性龈下菌斑（7000）B.袋壁溃烂处可见较多入侵细菌（袋壁溃烂处可见较多入侵细菌（6000）龈龈下下菌菌斑斑第第一一节节 牙牙周周病病的的始始动动因因子子牙牙菌菌斑斑二二龈上菌斑和龈下菌斑龈上菌斑和龈下菌斑菌斑菌斑接触组织接触组织优势菌优势菌影响因素影响因素致病性致病性龈上菌斑龈上菌斑釉质，龈缘，釉质，龈缘，革兰阳性需氧菌革兰阳性需氧菌口腔卫生措施口腔卫生措施龋病龋病暴露的牙骨质暴露的牙骨质兼性菌兼性菌食物机械摩擦食物机械摩擦龈炎龈炎唾液唾液龈上牙石龈上牙石附着性附着性牙周袋内的牙周袋内的革兰阳性兼性菌革兰阳性兼性菌龈沟液，龈沟或龈沟液，龈沟或PD根面龋根面龋龈下菌斑龈下菌斑根面牙骨质根面牙骨质厌氧菌厌氧菌的物理空间的物理空间牙周炎牙周炎龈下牙石龈下牙石非附着性非附着性龈沟上皮龈沟上皮革兰阴性厌氧菌革兰阴性厌氧菌同上同上牙周炎牙周炎龈下菌斑龈下菌斑结合上皮结合上皮能动菌能动菌袋上皮袋上皮直接用显微镜观察牙周健康者和牙周病患者龈下细菌的形态学直接用显微镜观察牙周健康者和牙周病患者龈下细菌的形态学牙周炎病变部位的菌斑培养牙周炎病变部位的菌斑培养DNADNA棋盘棋盘式杂式杂交交AgP龈下龈下菌斑样本菌斑样本与牙周炎紧密相关与牙周炎紧密相关与牙周炎紧密相关与牙周炎紧密相关Socransky1999：全基因：全基因DNA探针检探针检测测186名受试者（牙周炎患者名受试者（牙周炎患者160人，人，牙周健康者牙周健康者25人）的龈下菌群人）的龈下菌群龈下菌斑各微生龈下菌斑各微生物复合体在牙周物复合体在牙周袋内的分布袋内的分布SocranskySS,etal.Periodontology2000.2005第一节第一节牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑一一.牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜二二.龈上菌斑和龈下菌斑龈上菌斑和龈下菌斑三三.菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据四四.非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说五五.主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌六六.牙周细菌的致病机制牙周细菌的致病机制 第第一一节节 牙牙周周病病的的始始动动因因子子牙牙菌菌斑斑三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据 ( (一一) )流行病学调查流行病学调查 牙周病的分布、患病率和严重程度牙周病的分布、患病率和严重程度 与口腔卫生情况、菌斑积聚正相关与口腔卫生情况、菌斑积聚正相关Waerhaug(1967)牙周指数牙周指数口腔卫生指数口腔卫生指数各年龄组牙周健康状况（各年龄组牙周健康状况（%）年龄牙周健康率牙龈探诊出血牙周袋附着丧失牙石检出率检出率检出率检出率1257.759.1354414.577.340.938.997.3657714.16852.271.388.7牙周袋（牙周袋（4mm）附着附着丧失（失（4mm）中国口腔健康流行病学调查）（中国口腔健康流行病学调查）（2005）( (二二) )实验性牙龈炎观察实验性牙龈炎观察 L Le 1965e 1965年报告：年报告： 1212名牙周健康的牙科学生名牙周健康的牙科学生 中止口腔卫生措施中止口腔卫生措施1 13 3周周 引发牙龈炎引发牙龈炎 恢复口腔卫生措施后恢复口腔卫生措施后1 1周周 牙龈恢复健康牙龈恢复健康第第1天天第第7天天第第17天天刷牙后刷牙后实验性龈炎实验性龈炎Le1965年年图图1. 1. 实验性龈炎第实验性龈炎第0 0天天赵亦兵等赵亦兵等20022002年年图图2. 2. 实验性龈炎第实验性龈炎第2121天天图图4. 4. 实验性龈炎第实验性龈炎第2121天菌斑染色天菌斑染色图图3. 3. 实验性龈炎第实验性龈炎第2828天天图图5. 5. 实验性龈炎第实验性龈炎第2828天菌斑天菌斑染色染色三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据( (三三) )机械清除菌斑或抗菌治疗的有效性机械清除菌斑或抗菌治疗的有效性 机械清除菌斑机械清除菌斑，如口腔卫生措施的实施，如口腔卫生措施的实施，洁治和刮治，改善或消除牙周炎症的状况。洁治和刮治，改善或消除牙周炎症的状况。 抗菌药物的有效性抗菌药物的有效性，如甲硝唑、替硝唑、如甲硝唑、替硝唑、四环素、阿莫西林、氯己定（洗必太）、螺旋四环素、阿莫西林、氯己定（洗必太）、螺旋霉素等对牙周病（如坏死性牙龈炎和牙周炎）霉素等对牙周病（如坏死性牙龈炎和牙周炎）治疗均有效。治疗均有效。去除菌斑和牙石去除菌斑和牙石牙龈炎症消失牙龈炎症消失局部应用米诺环素软膏局部应用米诺环素软膏【用药前用药前用药后用药后1周周用药后用药后4周周 三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据( (四四) )动物实验研究动物实验研究 1 1实验性牙周炎实验性牙周炎 牙石或牙线结扎细菌牙石或牙线结扎细菌 牙周炎牙周炎 牙石或牙线结扎无菌动物牙石或牙线结扎无菌动物 牙龈无炎症牙龈无炎症 Germ free rat monoinfected with Actinomyces viscosus. Germ free rat monoinfected with gram-negative rod. 三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据仓鼠中牙周炎的感染与传播（仓鼠中牙周炎的感染与传播（KeyesKeyes和和Jordon,1964Jordon,1964）患牙周炎的金黄仓鼠患牙周炎的金黄仓鼠无牙周炎的白化仓鼠无牙周炎的白化仓鼠合笼喂养合笼喂养有自发牙周炎有自发牙周炎出现牙周炎出现牙周炎接种菌斑接种菌斑出现牙周炎出现牙周炎接种菌斑接种菌斑+抗生素抗生素未出现牙周炎未出现牙周炎给抗生素给抗生素牙周炎减轻牙周炎减轻无牙周炎无牙周炎后代后代(幼仔幼仔)有牙周炎有牙周炎种菌斑者出现牙周炎种菌斑者出现牙周炎未种菌斑者无病未种菌斑者无病抗生素喂新生鼠抗生素喂新生鼠牙周炎减轻牙周炎减轻无病无病 三三菌菌斑斑微微生生物物作作为为牙牙周周病病始始动动因因子子的的依依据据( (五五) )宿主免疫反应宿主免疫反应 牙牙周周病病患患者者的的血血清清和和GCFGCF中中牙牙周周可可疑疑致致病病菌菌的的抗抗体体滴度滴度, ,治疗后治疗后。 三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据三菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据 流行病学调查流行病学调查 实验性牙龈炎观察实验性牙龈炎观察 机械清除菌斑或抗菌治疗的有效性机械清除菌斑或抗菌治疗的有效性 动物实验研究动物实验研究 宿主免疫反应宿主免疫反应菌斑微生物是牙周病的始动因子菌斑微生物是牙周病的始动因子第一节第一节牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑一一.牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜二二.龈上菌斑和龈下菌斑龈上菌斑和龈下菌斑三三.菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据四四.非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说五五.主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌六六.牙周细菌的致病机制牙周细菌的致病机制 近近100100多年来关于牙周病细菌病因，由于时代背景多年来关于牙周病细菌病因，由于时代背景研究方法、认识观点不同，形成了争论最激烈的两大研究方法、认识观点不同，形成了争论最激烈的两大派系：派系： 非特异性菌斑学说非特异性菌斑学说 Non-specificplaquehypothesis 特异性菌斑学说特异性菌斑学说 Specificplaquehypothesis第一节第一节 牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑 第一节第一节 牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑( (一一) )非特异性菌斑学说非特异性菌斑学说 18901890年年 MillerMiller提提出出牙牙周周病病是是由由非非特特异异性性的的口口腔腔正正常常菌菌群群的的混混合合感感染所致染所致主要观点主要观点 不同个体、不同位点以及不同类型的牙周病之间菌斑组成相似，不同个体、不同位点以及不同类型的牙周病之间菌斑组成相似， 牙周病的发生发展是菌斑量堆积的结果，牙周病的发生发展是菌斑量堆积的结果，即由非特异的口腔菌群混即由非特异的口腔菌群混 合感染所致合感染所致依据依据 1965 L1965 Le e 报告的实验性龈炎报告的实验性龈炎 临床观察临床观察: :菌斑多，牙龈炎症也重。菌斑多，牙龈炎症也重。 总体清除菌斑，对牙周病治疗有效。总体清除菌斑，对牙周病治疗有效。不能解释的现象不能解释的现象 牙周病的位点差异和个体差异牙周病的位点差异和个体差异 第第一一节节 牙牙周周病病的的始始动动因因子子牙牙菌菌斑斑( (二二) )特异性菌斑学说特异性菌斑学说主要观点主要观点 不同类型的牙周病由不同的特异性细菌所致。不同类型的牙周病由不同的特异性细菌所致。 强调细菌质的变化，即菌斑有个体及位点差异。强调细菌质的变化，即菌斑有个体及位点差异。依据依据 在在LJPLJP的深牙周袋中分离出特异性细菌的深牙周袋中分离出特异性细菌AaAa LJP LJP 患者，炎症位点和健康位点的龈下菌斑组成不同。患者，炎症位点和健康位点的龈下菌斑组成不同。 Newman et al. J.P 1976:47:373-379Newman et al. J.P 1976:47:373-379 Slots. Scand J D R 1976:84:1-10 Slots. Scand J D R 1976:84:1-10 CP CP 与与LJPLJP炎症位点的龈下菌斑组成不同炎症位点的龈下菌斑组成不同 Slots. Scand J D R 1977:85:114-121Slots. Scand J D R 1977:85:114-121 Tanner et al. J.C.P 1979:6:278-307 Tanner et al. J.C.P 1979:6:278-307存在的问题存在的问题 不同类型的牙周病并未能分离出其特殊的致病菌不同类型的牙周病并未能分离出其特殊的致病菌 第第一一节节 牙牙周周病病的的始始动动因因子子牙牙菌菌斑斑（三（三折衷的观点折衷的观点1980s Genco 1980s Genco 等提出等提出: : 牙周病是一组由不同病因引起的疾病牙周病是一组由不同病因引起的疾病 某些类型的牙周病是由外源性的特殊致病菌感染所致某些类型的牙周病是由外源性的特殊致病菌感染所致 另一些类型可能由内源性的口腔固有菌群比例失调另一些类型可能由内源性的口腔固有菌群比例失调 (dysbacteriosis)(dysbacteriosis)或某些细菌过度增殖而成机会性致病菌所致或某些细菌过度增殖而成机会性致病菌所致（opportunistic infectionopportunistic infection）。）。1986 Theilade 1986 Theilade 改良意见改良意见: : 破破坏坏性性牙牙周周病病与与口口腔腔正正常常菌菌群群中中的的某某些些毒毒力力较较大大的的细细菌菌出出现现的的频率、所占比例和绝对数均高有关。频率、所占比例和绝对数均高有关。第一节第一节牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑一一.牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜二二.龈上菌斑和龈下菌斑龈上菌斑和龈下菌斑三三.菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据四四.非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说五五.主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌（putativeperiodontopathicbacteria）六六.牙周细菌的致病机制牙周细菌的致病机制确定病原菌的确定病原菌的Koch法则（法则（1870s）：）：在同样的疾病中能发现同一种病原菌在同样的疾病中能发现同一种病原菌能从该疾病中分离出病原菌纯培养能从该疾病中分离出病原菌纯培养纯培养菌接种于易感动物能引起相似的疾病纯培养菌接种于易感动物能引起相似的疾病能从实验动物中重新获得病原菌纯培养能从实验动物中重新获得病原菌纯培养 如当时涉及的炭疽、结核、霍乱等病如当时涉及的炭疽、结核、霍乱等病 变链基本符合此法则被视为龋病的病原菌。变链基本符合此法则被视为龋病的病原菌。识别牙周可疑致病菌的识别牙周可疑致病菌的Socransky标准（标准（1992）: 在疾病部位证实细菌数目增多在疾病部位证实细菌数目增多 通过治疗去除或减少病损部的细菌，疾病中止通过治疗去除或减少病损部的细菌，疾病中止 宿主具有相应的细胞或体液免疫反应宿主具有相应的细胞或体液免疫反应 在实验动物模型中能引起疾病在实验动物模型中能引起疾病 具有毒性因子能引起牙周组织的破坏。具有毒性因子能引起牙周组织的破坏。 六六. .主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌1010种与牙周病关系较为密切的微生物种与牙周病关系较为密切的微生物 （1996 World Workshop on Clinical Periodontics1996 World Workshop on Clinical Periodontics 证据充分的致病菌证据充分的致病菌 伴放线放线杆菌（伴放线放线杆菌（Actinobacillus actinomycetemcomitansActinobacillus actinomycetemcomitans，AaAa Aggregatibacter actompmycetemcomitans Aggregatibacter actompmycetemcomitans 牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌（Pophyromonas gingivalis,PgPophyromonas gingivalis,Pg 福赛坦氏菌（福赛坦氏菌（Tannerella forsythiaTannerella forsythia，TfTf 福赛类杆菌（福赛类杆菌（Bacteroides forsythus,BfBacteroides forsythus,Bf 中等证据的致病菌中等证据的致病菌 直肠弯曲菌直肠弯曲菌 微小消化链球菌微小消化链球菌 结节真杆菌结节真杆菌 中间链球菌复合体中间链球菌复合体 核梭杆菌核梭杆菌 牙密螺旋体牙密螺旋体 中间普氏菌中间普氏菌/ /变黑普氏菌变黑普氏菌( (P.nigrescensP.nigrescens,Pn) ,Pn) Aa Pg Tf 伴放线聚集杆菌伴放线聚集杆菌（Aggregatibacter actinomycetemcomitans )伴伴放放线线放放线线杆杆菌菌( (Actinobacillus actinomycetemcomitans) 致病性和临床意义：致病性和临床意义： 血清学分型a,b,c,d,e 5个血清型(serotype)，b b型为侵袭性牙周炎龈下菌斑中最常见的血清型，毒力最强，d d型型和和e e型型较较少少见见，但在我国人群中分离出的以c型为主，b型较少。致病作用：致病作用： 分泌白细胞毒素(leukotoxin) 降低宿主抵抗力： 释放内毒素及破骨细胞激活因子 骨吸收 产生成纤维细胞抑制因子 抑制成纤维细胞合成 Aa与局限型侵袭性牙周炎关系密切。 牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌( (Porphyromonas gingivalis, Pg) ) 曾称牙龈拟杆菌(Bacteroides gingivalis, Bg) 致病性和临床意义：致病性和临床意义： 产生附着和凝集因子 Pg能附着于颊粘膜、牙周袋上 皮及菌斑中其他细菌的表面 抑制白细胞趋化因子在宿主细胞的表达 阻断防御反 应，抵抗宿主先天性免疫系统 释放外膜膜泡或脱落胞壁片断 吸引和结合宿主的先 天性免疫成分，保护菌斑内其它细菌免受攻击 分泌胞外蛋白酶(如牙龈素（gingipains）、胶原酶、 肽酶)，内毒素、酸性和碱性磷酸酶、吲哚、有机酸等 代谢产物 牙周组织破坏 Pg是牙周病、尤其是慢性牙周炎病变区或活动部位最主要的优势菌 福赛坦氏菌（福赛坦氏菌（Tannerella forsythia, Tf） 曾称福赛拟杆菌( (Bacteroides forsythus，Bf) )致病性和临床意义：致病性和临床意义：它能产生大量的毒性产物和酶，如吲哚，-岩藻糖苷酶、N-乙酰-葡萄糖甙酶和胰蛋白酶样酶等，导致组织损伤。Tf常在重度牙周炎的附着丧失处的龈下菌斑中检出，常与牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体或具核梭杆菌同时检出，吸烟者的检出率明显升高。 纯培养细菌与生物膜内的细菌不同纯培养细菌与生物膜内的细菌不同游离的细菌与形成附着菌斑一部分后的生物化游离的细菌与形成附着菌斑一部分后的生物化学和代谢性能明显不同学和代谢性能明显不同Pg在体外生物膜生长接近在体外生物膜生长接近18%(377)基因的基基因的基因谱不同于平板培养条件因谱不同于平板培养条件菌斑微生物的重要特征是增加了群体感应菌斑微生物的重要特征是增加了群体感应quorumsensing分子促进菌斑对外界的反应。分子促进菌斑对外界的反应。当接收外界刺激时生物膜行为类似于多细胞器当接收外界刺激时生物膜行为类似于多细胞器官官Armitage GC. Periodontol 2000. 2010 六六. .主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌 各型牙周病相关的可疑致病菌各型牙周病相关的可疑致病菌牙周病类型牙周病类型可疑致病菌种类可疑致病菌种类牙龈炎牙龈炎粘性放线菌粘性放线菌(Actinomycesviscosus,Av)内氏放线菌内氏放线菌(Actinomycesanaeslundii,An)微小消化链球菌微小消化链球菌(Peptostreptococcusmicros)黄褐二氧化碳噬纤维菌黄褐二氧化碳噬纤维菌(Capnocytophagaorchracea)牙龈二氧化碳噬纤维菌牙龈二氧化碳噬纤维菌(Capnocytophagagingivalis)妊娠期龈炎妊娠期龈炎中间普氏菌中间普氏菌(Prevotellaintermedia,Pi)急性坏死性急性坏死性核梭杆菌核梭杆菌(Fusobacteriumnucleatum,Fn)溃疡性龈炎溃疡性龈炎中间普氏菌中间普氏菌奋森密螺旋体奋森密螺旋体(Treponemavincenti,Tv)牙密螺旋体牙密螺旋体(T.denticola,Td)慢性牙周炎慢性牙周炎牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌（Pophyromonas gingivalis,Pophyromonas gingivalis,PgPg(成人牙周炎成人牙周炎)中间普氏菌中间普氏菌 福赛类杆菌（福赛类杆菌（Bacteroides Bacteroides forsythus,forsythus,BfBf 福赛坦氏菌福赛坦氏菌 （Tannerella forsythia，Tf） 直肠弯曲菌直肠弯曲菌(Campylobacter rectus,Cr)(Campylobacter rectus,Cr) 核梭杆菌核梭杆菌局限型侵袭性牙周炎局限型侵袭性牙周炎 伴放线放线杆菌伴放线放线杆菌( (Actinobacillus actinomycetemcomitansActinobacillus actinomycetemcomitans ,Aa) ,Aa)( (局限型青少年牙周炎局限型青少年牙周炎) ) Aggregatibacter actompmycetemcomitans 广泛型侵袭性牙周炎广泛型侵袭性牙周炎 牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌（Pophyromonas gingivalis,Pophyromonas gingivalis,PgPg（中国人）（中国人）龈下菌斑涂片龈下菌斑涂片刚果红染色刚果红染色（牙周炎）（牙周炎）龈下菌斑涂片龈下菌斑涂片刚果红染色刚果红染色（牙龈炎）（牙龈炎）第一节第一节牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑一一.牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜二二.龈上菌斑和龈下菌斑龈上菌斑和龈下菌斑三三.菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据四四.非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说五五.主要的牙周可疑致病菌主要的牙周可疑致病菌六六.牙周细菌的致病机制牙周细菌的致病机制 第一节第一节 牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑六牙周细菌的致病机理六牙周细菌的致病机理 ( (一一) )细菌侵袭细菌侵袭 ( (二二) )直接损害宿主的牙周组织直接损害宿主的牙周组织 ( (三三) )激活宿主的免疫炎症反应激活宿主的免疫炎症反应 ( (四四) )抵抗或躲避宿主的防御功能抵抗或躲避宿主的防御功能 ( (一一) )细菌侵袭细菌侵袭过去的观点：过去的观点： 细菌一般不直接侵入龈炎和牙周炎的牙龈组细菌一般不直接侵入龈炎和牙周炎的牙龈组织内（急性坏死性龈炎除外织内（急性坏死性龈炎除外 现在的观点：现在的观点： 细菌能从牙周袋或结合上皮的表面侵入牙龈细菌能从牙周袋或结合上皮的表面侵入牙龈 上皮细胞间隙中细菌位于纤维素上皮细胞间隙中细菌位于纤维素样物质中样物质中B.细菌；细菌；C.上皮细胞，上皮细胞，左侧的细胞有坏死表征；左侧的细胞有坏死表征；E.红血红血球球 七七牙牙周周细细菌菌的的致致病病机机理理( (二二) )直接损害宿主的牙周组织直接损害宿主的牙周组织产生各种致病酶：产生各种致病酶： 透明质酸酶、胶原酶、硫酸软骨素酶等透明质酸酶、胶原酶、硫酸软骨素酶等 损害宿主的上皮、胶原组织和骨组织等。损害宿主的上皮、胶原组织和骨组织等。产生各种毒素：产生各种毒素： 白细胞毒素（白细胞毒素（AaAa）、）、抗中性粒细胞因子等抗中性粒细胞因子等 损害宿主的白细胞或抑制其功能。损害宿主的白细胞或抑制其功能。释放各种代谢产物：释放各种代谢产物： 有机酸、吲哚、硫化氢、氨等有机酸、吲哚、硫化氢、氨等 毒害宿主细胞毒害宿主细胞表表5-3 5-3 降解牙周组织的重要细菌酶降解牙周组织的重要细菌酶 细菌酶 细菌胶原酶(collagenase)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)伴放线聚集杆菌(A.actinomycetemcomitons)胰蛋白酶样酶(trypsin-likeenzyme)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)福赛坦氏菌(T.forsythia)齿垢密螺旋体(T.denticola)角蛋白酶(keratinase)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)齿垢密螺旋体(T.denticola)芳香基硫酸酯酶(arylsulfatase)直肠弯曲菌(C.rectus)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)神经氨酯酶(neuraminidase)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)福赛坦氏菌(T.forsythia)产黑色素普氏菌(P.melaninogenica)降解纤维粘连素酶(fibronectin-degradingenzyme)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivali)中间普氏菌(P.intermedia)磷脂酶A(phospholipaseA)中间普氏菌(P.intermedia)产黑色素普氏菌(P.melaninogenica)硫酸软骨素酶(chondrosulfatase)齿垢密螺旋体(T.denticola) 七牙周细菌的致病机理七牙周细菌的致病机理( (三三) )激活宿主的免疫炎症反应激活宿主的免疫炎症反应细细菌菌PMN单核细胞单核细胞溶酶体酶溶酶体酶超氧离子超氧离子杀灭细菌杀灭细菌损伤宿主细胞损伤宿主细胞体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫（T/B淋巴细胞）淋巴细胞）IL1、TNFaPGE2、MMP结缔组织基质降解和牙槽骨吸收结缔组织基质降解和牙槽骨吸收LPS其它其它毒性毒性物质物质PMN、体液免疫和细胞免疫产生的终末、体液免疫和细胞免疫产生的终末效应物质在杀灭微生物的同时，也损伤宿主细胞。效应物质在杀灭微生物的同时，也损伤宿主细胞。MN等宿主细胞产生的等宿主细胞产生的IL1和和TNFa等细胞因子通过等细胞因子通过网络形式调节牙槽骨吸收和结缔组织基质降解。网络形式调节牙槽骨吸收和结缔组织基质降解。牙周炎的免疫病理机制牙周炎的免疫病理机制 七七牙牙周周细细菌菌的的致致病病机机理理( (四四) )抵抗或躲避宿主的防御功能抵抗或躲避宿主的防御功能 Pg内皮细胞内皮细胞E-selectin白细胞不能与内皮细胞粘附白细胞不能与内皮细胞粘附Pg抑制宿主细胞表达抑制宿主细胞表达MCP-1、IL8和和ICAM1从而抑制从而抑制PMN和和MN到达炎症部位到达炎症部位Pg及及Aa均能分泌膜泡，消耗宿主的免疫防御物质均能分泌膜泡，消耗宿主的免疫防御物质 第一节第一节 牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑 细菌侵袭细菌侵袭 直接损害宿主的牙周组织直接损害宿主的牙周组织 激活宿主的免疫炎症反应激活宿主的免疫炎症反应 抵抗或躲避宿主的防御功能抵抗或躲避宿主的防御功能 牙周细菌的致病机理牙周细菌的致病机理思考题思考题: :1.龈上菌斑和龈下菌斑生态系有何不同？2.菌斑细菌是牙周病发病始动因子的证据有哪些？3.牙周细菌的毒力因子主要包括哪些方面？4.牙龈卟啉单胞菌的致病基础是什么？5.伴放线放线杆菌的致病基础是什么？6.牙龈素的功能有哪些？牙周病的病因：牙周病的病因：牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的始动因子牙菌斑牙周病的局部促进因素牙周病的局部促进因素牙石牙石、食物嵌塞、合创伤、食物嵌塞、合创伤解剖因素、不良习惯、医源性因素解剖因素、不良习惯、医源性因素牙周病的全身易感因素牙周病的全身易感因素遗传因素遗传因素吞噬细胞数目减少或功能缺陷吞噬细胞数目减少或功能缺陷性激素性激素吸烟吸烟有关的系统病有关的系统病精神压力精神压力 局部促进因素局部促进因素 （localcontributingfactors） 指指影影响响牙牙周周健健康康的的口口腔腔和和牙牙、牙牙合合的的局局部部因因素素（而而非非全全身身作作用用)（anythingthatinfluencestheperiodontalhealthstatusataparticularsiteorsites,withnoknownsystemiceffects）”。 促进或有利于牙菌斑的堆积；促进或有利于牙菌斑的堆积； 造成对牙周组织的损伤，使之容易受细菌的感染；造成对牙周组织的损伤，使之容易受细菌的感染； 对已存在的牙周病起加重或加速破坏的作用。对已存在的牙周病起加重或加速破坏的作用。 局局部部促促进进因因素素一一. .牙石（牙石（dental calculusdental calculus）概念概念 沉积于牙面或修复体表面钙化的或正在钙化的沉积于牙面或修复体表面钙化的或正在钙化的 以菌斑为基质的团块。以菌斑为基质的团块。临床特征临床特征分类分类 分布分布 色泽色泽 形状形状 质地质地 数量数量 观察观察龈上牙石龈上牙石 龈缘上龈缘上 较浅较浅 无定型大块无定型大块 中等硬中等硬 与口腔卫生、饮食与口腔卫生、饮食 肉眼可见肉眼可见 淡黄或灰黄淡黄或灰黄 牙功能、吸烟有关牙功能、吸烟有关 龈下牙石龈下牙石 龈沟袋内龈沟袋内 浅或深浅或深 与牙周袋一致与牙周袋一致 较硬较硬 与牙周袋深度有关与牙周袋深度有关 探针可查探针可查 深褐深褐 X X线片线片上：龈上石；上：龈上石；下：用气枪吹开龈乳头，可见褐色龈下石下：用气枪吹开龈乳头，可见褐色龈下石B.牙根及根面大块牙石的横剖面，有些地牙根及根面大块牙石的横剖面，有些地方牙石与牙骨质结合很紧密方牙石与牙骨质结合很紧密(SEM30)牙石牙石A.龈上菌斑表面矿化的大块牙石龈上菌斑表面矿化的大块牙石(SEM5000)牙石的磨片，显微镜放射相呈层板状钙化，牙石的磨片，显微镜放射相呈层板状钙化，黑色线纹为未钙化部分；下方为牙面黑色线纹为未钙化部分；下方为牙面左，龈上石左，龈上石SEM呈片状；右，龈下石表面呈球状小颗粒呈片状；右，龈下石表面呈球状小颗粒 一一. .牙牙石石 牙石的形成过程：牙石的形成过程： 获得性薄膜形成、菌斑成熟和矿化获得性薄膜形成、菌斑成熟和矿化正在变性的细菌，周围基质中有大正在变性的细菌，周围基质中有大量针形的小磷灰石结晶量针形的小磷灰石结晶正矿化的陈旧菌斑，细菌间基质正矿化的陈旧菌斑，细菌间基质全矿化，有的细菌内也有矿化全矿化，有的细菌内也有矿化牙石的成分：牙石的成分：7585无机盐，其余为有机物和水。无机盐，其余为有机物和水。无机盐：无机盐：钙、磷，等。其中钙、磷，等。其中2/3以上呈结以上呈结晶状态，主要是磷酸钙约占晶状态，主要是磷酸钙约占76%。有机物：有机物：与菌斑相似，蛋白多糖复合物、与菌斑相似，蛋白多糖复合物、脱落的上皮细胞、白细胞和各种脱落的上皮细胞、白细胞和各种微生物。微生物。牙石矿化的主要条件：牙石矿化的主要条件： 矿化的核心一菌斑矿化的核心一菌斑 矿物质沉积矿物质沉积正钙化的龈上石边缘正钙化的龈上石边缘:Nc.未钙化的菌斑；未钙化的菌斑；Sc.小结晶；小结晶；Lc.大的针形结晶大的针形结晶龈上石的龈上石的TEM所见；所见；Sc.为小的结晶；为小的结晶；Lc.为大的针形结为大的针形结晶；晶；Nc.为未钙化的菌斑为未钙化的菌斑 一一. .牙牙石石 牙石形成的影响因素：牙石形成的影响因素：菌斑的量菌斑的量唾液成分唾液成分龈沟液成分龈沟液成分牙石附着于牙面的关系：牙石附着于牙面的关系： 通过获得性薄膜附着通过获得性薄膜附着 嵌入牙骨质或牙本质表层嵌入牙骨质或牙本质表层 牙石无机盐结晶与牙结构结合牙石无机盐结晶与牙结构结合DC龈下石埋在牙骨质下、并穿入牙龈下石埋在牙骨质下、并穿入牙本质，使之难以去除本质，使之难以去除 一一. .牙牙石石致病作用致病作用过去的观点：过去的观点： 牙石的机械刺激牙石的机械刺激( (牙龈的溃疡牙龈的溃疡) )引起炎症引起炎症现在的观点：现在的观点： 牙石因增加菌斑积聚及防碍菌斑去除牙石因增加菌斑积聚及防碍菌斑去除 而与牙龈炎和牙周炎明显相关。而与牙龈炎和牙周炎明显相关。 流行病学调查表明，牙石量与牙周炎呈明显的正相关。流行病学调查表明，牙石量与牙周炎呈明显的正相关。 左，薄切片，左下方为牙石，表面复以菌斑，其中有钙化小岛；左，薄切片，左下方为牙石，表面复以菌斑，其中有钙化小岛；右，同一切片偏光下，钙化部分发白，未钙化区暗；右，同一切片偏光下，钙化部分发白，未钙化区暗；Ic为钙化小岛为钙化小岛牙石附着在釉质和牙骨牙石附着在釉质和牙骨质表面的薄膜上质表面的薄膜上E：enamelvoidCA:calculusP：pellicleC:cmentum牙石表面的菌斑牙石表面的菌斑-未脱矿标本未脱矿标本牙石附着在牙骨质吸收区牙石附着在牙骨质吸收区 一一 . .牙牙 石石临床意义：临床意义： 牙石是牙周病发展的一个重要因素，牙石是牙周病发展的一个重要因素， 牙周病的治疗必须彻底清除牙石。牙周病的治疗必须彻底清除牙石。Socransky1999：全基因：全基因DNA探针检测探针检测186名受试者（牙周炎患者名受试者（牙周炎患者160人，人，牙周健康者牙周健康者25人）的龈下菌群人）的龈下菌群与牙周炎紧密相关与牙周炎紧密相关与牙周炎紧密相关与牙周炎紧密相关游离的细菌与形成附着菌斑一部分后的生物化游离的细菌与形成附着菌斑一部分后的生物化学和代谢性能明显不同学和代谢性能明显不同Pg在体外生物膜生长接近在体外生物膜生长接近18%(377)基因的基基因的基因谱不同于平板培养条件因谱不同于平板培养条件菌斑微生物的重要特征是增加了菌斑微生物的重要特征是增加了quorumsensing分子促进菌斑对外界的反应。分子促进菌斑对外界的反应。当接收外界刺激时生物膜行为类似于多细胞器当接收外界刺激时生物膜行为类似于多细胞器官官Armitage GC. Periodontol 2000. 2010