孙瑶2828床王金玉床王金玉, ,男男,67,67岁，因岁，因“反复头晕两年反复头晕两年, ,晕厥一次晕厥一次”入院。入院。患者两年前开始无诱因出现头晕患者两年前开始无诱因出现头晕, ,无黑朦无黑朦, ,持续数秒钟缓解持续数秒钟缓解, ,未重未重视视,14-12-26,14-12-26患者在浴室休息时再次发作患者在浴室休息时再次发作, ,伴晕厥伴晕厥, ,持续持续2 2小时缓小时缓解解. .来我院就诊来我院就诊, ,查心肌酶正常查心肌酶正常, ,头颅头颅ctct提示提示“腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞”，动态心电图提示房颤伴心室长间歇，最长动态心电图提示房颤伴心室长间歇，最长RRRR间歇为间歇为3.013.01秒，室秒，室性早搏性早搏11021102次次/24h,/24h,成对成对3131次。测次。测T T：36.536.5，P P：6060次次/ /分，分，R R：1818次次/ /分，分，BPBP：130/72mmHg130/72mmHg。入院诊断：晕厥待查？、慢快综合征、高血压、脑梗塞入院诊断：晕厥待查？、慢快综合征、高血压、脑梗塞既往史：有高血压病既往史：有高血压病, ,最高最高160/100mmHg160/100mmHg，ACEIACEI等一般药物治疗。等一般药物治疗。 住院经过：住院经过： 201 2015 5- -0101- -0404入院，予抗血小板聚集、调脂、控制血入院，予抗血小板聚集、调脂、控制血压、抗痛风等治疗；完善相关检查，健康宣教。压、抗痛风等治疗；完善相关检查，健康宣教。 01 01- -0808行行VVIVVI起搏器植入术，术中无不良反应起搏器植入术，术中无不良反应, ,术毕安返病房，术毕安返病房，术后常规护理，予抗感染，利多卡因预防室性心律失常等处理。术后常规护理，予抗感染，利多卡因预防室性心律失常等处理。 01-16 01-16患者出院患者出院 大生化大生化心电图心电图动态心电图动态心电图动态心电图动态心电图UCGUCG1、阿斯综合征发作的可能 与缓慢性心律失常有关2、有受伤的危险 与缓慢性心律失常有关3、知识缺乏 缺乏永久起搏器相关知识4、舒适度的改变 与永久起搏术后肢体制动有关5、潜在并发症：出血 囊袋感染 电极脱落 肺栓塞 脑栓塞 6、便秘 与生活习惯改变有关护理诊断：阿斯综合征发作的可能-与缓慢性心律失常有关护理目标：患者未发生阿斯综合征或发作得到及时发现并处理措施：1. 按照一级护理等级要求经常巡视病房，熟悉阿斯综合征的易发危险因素，增强对阿斯综合征的识别，如若发生阿斯综合征立即予以胸外心脏按压，协助医生进行抢救工作，病区除颤仪、简易呼吸球囊处于良好备用状态，抢救药品齐全。2.遵医嘱给予抗心律失常的药物，注意用药后反应。监测血压的改变，并做好护理记录。3.保持病房环境干净整齐，空气新鲜，安静舒适，减少噪声及探视人员，为患者休息营造良好的环境4.嘱患者谨慎活动，避免诱发因素，如情绪激动，大便用力等。评价：2015-01-08患者顺利行永久起搏器置入术，未发生阿斯综合征护理诊断：有受伤的危险-与缓慢性心律失常有关护理目标：患者住院期间未发生跌倒、坠床等受伤事件措施：1.利用跌倒坠床评分表格及Barthel评分表格评估患者活动能力，予以相应活动指导，床头上防跌倒、防坠床标识，予以防跌倒安全宣教，予加床栏防止坠床2. 遵医嘱给予降压药物、抗心律失常等药物，注意用药后反应，严密监测生命体征并及时记录3.告知患者服用降血压药物有可能会出现体位性低血压，指导病人休息，告知患者改变体位、行走时动作宜慢，血压不稳定或出现头痛、头晕等症状时必须卧床休息并告知医护人员4.嘱患者低油盐清淡饮食，按时按量服药，避免情绪激动、大便用力等，住院期间家属陪护 评价：2015-01-16 患者住院期间未受伤护理诊断：知识缺乏 缺乏起搏器相关知识护理目标：患者可自行说出起搏器相关知识并自觉避免影响起搏器功能的因素措施：1、评估患者对永久起搏器的认识程度，向患者讲解有关永久起搏器的基本知识 和工作原理，解释说明术后制动的重要性，鼓励病人配合治疗。2、术前告知患者手术流程、术中配合要点及术后注意事项，解除患者思想顾虑。3、各项护理操作前做好解释说明工作，告知患者操作目的及配合要点，减轻患者焦虑情绪。4、加强对患者家属的健康宣教工作，加强家属与医护人员配合。5、告知患者使用永久起搏器的各项注意事项，使患者自觉避免影响起搏器工作的行为或地点评价：2015-01-16患者可说出永久起搏器的工作原理及五条永久起搏器使用的注意事项护理诊断：舒适度的改变-与永久起搏术后肢体制动有关护理目标：患者在制动期间舒适度得到改善护理措施1.予患者做好术后宣教，以取得患者的配合2.听取病人主诉，运用疼痛数字评分法合理评估患者舒适度，汇报医生，必要时予以肢体按摩或腰下垫软枕2.维持病室适宜的温湿度，创造良好休养环境，保持传单元的清洁干燥，无渣屑3.做好患者的生活护理，口腔，皮肤，排便排尿的护理，运用Braden评分表格评估患者压疮可能性4.指导患者床上活动，告知患者永久起搏术后可翻身及下床活动的时间以取得配合评价：2015-01-09患者在制动期间舒适度得到改善 护理诊断：潜在并发症-出血 囊袋感染 电极脱落 肺栓塞 脑栓塞 护理目标：患者未出现并发症或得到及时发现并处处理 护理措施：1.严密监测生命体征，观察起搏器工作是否正常，教会病人如何自数脉搏，如有头晕等不适及时自测脉搏，若有异常及时汇报医生2.告知患者术后制动、起搏器伤口砂袋压迫的重要性以取得配合，如若发现伤口渗血或血肿及时汇报医生并处理3.患者床单元每日进行紫外线消毒30min，告知患者勿自行揭开起搏器切口处敷料或触摸起搏器伤口，减少感染的发生率4.协助医生定时换药，若有伤口感染及时汇报医生并处理5监测血常规报告，观察患者血象是否存在异常，遵医嘱使用及停用抗生素6.协助医生定时换药，若有伤口感染及时汇报医生并处理7.监测血常规报告，观察患者血象是否存在异常，遵医嘱使用及停用抗生素8.告知患者如有心悸、胸闷气促、手脚无力、口唇歪斜等不适及时告知医护人员并行急诊头颅CT检查9.告知患者遵医嘱按时服药，不可自行调节药量，如有疑问及时与医护人员沟通10.告知患者永久起搏器安置术术后相关健康知识，督促患者自觉避免影响起搏器功能的行为或场所评价：2015-01-16患者未出现并发症 护理诊断：便秘 与生活习惯改变有关护理目标：患者排出成形便，未诉腹痛等不适措施：1.合理饮食：增加富含纤维素的食物摄取。 2.可适当顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。 3.必要时遵医嘱使用缓泻剂。 4.排便时嘱患者勿用力，为患者提供隐蔽条件。如 大便干硬难解可遵医嘱使用开塞露或低压灌肠。评价：2015-01-12患者排出成形黄褐色硬便，未诉腹痛等不适。如何测算长间歇，有何临床意义如何测算长间歇，有何临床意义如何区分慢快综合征和快慢综合征的定义如何区分慢快综合征和快慢综合征的定义室性早搏如何分级，如何观察室性早搏如何分级，如何观察一个一个R R波的起点到下一个波的起点到下一个R R波的起点的距离，代表从一次心波的起点的距离，代表从一次心室除极化到下一次心室除极化所需要的时间室除极化到下一次心室除极化所需要的时间慢快综合征慢快综合征快慢综合征快慢综合征临床表现：主要表现为在心动过缓临床表现：主要表现为在心动过缓的基础上出现各种快速性心律失常，的基础上出现各种快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，室早等如房速、房扑和房颤，室早等窦房结功能：异常窦房结功能：异常处理：安装永久起搏器处理：安装永久起搏器+ +抗心律失常抗心律失常药物治疗药物治疗临床表现：指快速性心律失常突然临床表现：指快速性心律失常突然终止后，尤其在转复律的过程中，终止后，尤其在转复律的过程中，在恢复窦性心律出现之前有一段长在恢复窦性心律出现之前有一段长间歇，即窦性停搏，患者可以出现间歇，即窦性停搏，患者可以出现头昏、黑朦甚至晕厥症状。头昏、黑朦甚至晕厥症状。窦房结功能：大多正常（窦房结功窦房结功能：大多正常（窦房结功能抑制多为一过性，是可逆的）能抑制多为一过性，是可逆的）处理：射频消融术（术后可评估病处理：射频消融术（术后可评估病人的窦房结功能，多为正常，无需人的窦房结功能，多为正常，无需安装起搏器）安装起搏器）LownLown和和WolfWolf室早分级法（早期用于急性心梗患者的评估）室早分级法（早期用于急性心梗患者的评估）MyerburgMyerburg室早危险度分级法（适用于慢性心脏病患者的评估，室早危险度分级法（适用于慢性心脏病患者的评估，分别根据室早频率和形态提出危险度分级）分别根据室早频率和形态提出危险度分级） SchamarothSchamaroth室早分类（根据室早的室早分类（根据室早的QRS-ST-TQRS-ST-T形态，提出功能性形态，提出功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点）室早和病理性室早的心电图鉴别要点）BiggerBigger分级分级 （根据病人临床表现，有无基础心脏病，血流动力（根据病人临床表现，有无基础心脏病，血流动力学改变，治疗目标及预后分为良性、潜在恶性、恶性）学改变，治疗目标及预后分为良性、潜在恶性、恶性）0 0级级 无无1 1级级 3030个个/h/h2 2级级 720720次次/24h/24h或或3030个个/h/h3 3级级 多源，多形性多源，多形性4-A4-A级级 成对成对4-B4-B级级 3 3个或更多，形成短阵室速个或更多，形成短阵室速5 5级级 RonTRonT现象室性早搏现象室性早搏 室早的频率分级室早的频率分级 室早的形态分级室早的形态分级0 0 无无1 1 少见少见 (1(1次次/h)/h)2 2 偶发（偶发（1 19 9次次/h)/h)3 3 常见（常见（10102929次次/h)/h)4 4 频发（频发（ 3030次次/ h)/ h)A A 单性，单源单性，单源B B 多形，多源多形，多源C C 反复的成对或成串反复的成对或成串D D 非持续性室速非持续性室速 （6 6次次 持续时间持续时间30s)30s)E E 持续性室速持续性室速 （连（连发发 30s) 30s)有眩晕、黑曚或晕厥等症状有眩晕、黑曚或晕厥等症状有器质性心脏病（冠心病、急性心梗、心肌病、心脏瓣膜有器质性心脏病（冠心病、急性心梗、心肌病、心脏瓣膜病等）病等）已出现心脏结构与功能改变（如心脏扩大、已出现心脏结构与功能改变（如心脏扩大、EFEF值值0.40.4或心或心衰）衰）有遗传性心律失常病史或家族史有遗传性心律失常病史或家族史心电图存在多源、成对、成串的室早，以及在急性心梗或心电图存在多源、成对、成串的室早，以及在急性心梗或QTQT间期延长基础上出现间期延长基础上出现RonTRonT室早室早 指规则有序的心房指规则有序的心房电波动消失，代之快速电波动消失，代之快速无序的颤动波，心房内无序的颤动波，心房内多处异位起搏点发生极多处异位起搏点发生极快而不规则的冲动引起快而不规则的冲动引起心房不协调乱颤心房不协调乱颤 人群患病率随年龄增人群患病率随年龄增长而逐渐增高，男性大长而逐渐增高，男性大于女性于女性房颤心电图房颤心电图1.P波消失，取而代之小而不规则的基线波动，形态与振 幅变化不定，称之为小f波,频率约350-600次/分2.R-R间期绝对不等3.QPS波正常心率快慢不一心率快慢不一心音强弱不等心音强弱不等节律绝对不规整节律绝对不规整同时可发现同时可发现脉搏短绌脉搏短绌即在同一单位时间即在同一单位时间内，脉率少于心率内，脉率少于心率 房颤心脏听诊房颤心脏听诊脉搏脉搏是因为心室射出的血液撞击血管壁产生的搏动是因为心室射出的血液撞击血管壁产生的搏动房颤导致心室收缩房颤导致心室收缩及其不规律及其不规律心室每次收缩前充盈程度也不心室每次收缩前充盈程度也不一样，这样每搏输出量也会有一样，这样每搏输出量也会有不同不同导致脉搏强弱导致脉搏强弱不一不一341心衰心衰2栓塞栓塞3心脏心脏性性猝死猝死房颤三大并发症房颤三大并发症三大并发症三大并发症死亡率高死亡率高致残率高致残率高生活质量下降生活质量下降 脑动脉栓塞（最常见）脑动脉栓塞（最常见） 周围动脉栓塞周围动脉栓塞肺栓塞肺栓塞1.病因治疗.药物治疗包括药物复律、控制心室率及抗凝治疗。3.射频消融治疗4.外科治疗主要包括希氏束离断术“走廊术”及“迷宫术”，目前临床普遍采用“迷宫术”。5.抗凝治疗、预防栓塞病因治疗药物治疗 包括药物复律、控制心室率及抗凝治射频消融治疗外科治疗 主要包括希氏束离断术“走廊术”及“迷宫术”，目前临床普遍采用“迷宫术”抗凝治疗、预防栓塞房颤治疗房颤治疗结束页左心耳封堵术左心耳封堵术38 心跳停止心跳停止 ：2-3秒可表现为头晕 4-5秒则面色苍白、神志模糊 5-10秒则可出现晕厥 15秒以上则发生抽搐和紫绀房颤伴长间歇的临床意义房颤伴长间歇的临床意义阿斯综合征（心源性脑缺血综合征阿斯综合征（心源性脑缺血综合征) )定义定义是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状临床表现临床表现为短暂意识丧失、面色苍白、紫绀、血压下降、大小便失禁、抽搐等重重点点来来了了计算心率前先要判断是否有心律不齐判断的方法是：计算所有相邻的PP或RR间期相互间的差值，如果大于0.12秒即为心律不齐，如果小于则为齐。若心律齐，用公式算：1、心率=60/(PP或RR间期)2、心率=1500/(PP或RR之间的格数)若心律不齐：1、需要先测量五个波形的PP或RR间期，除以5得到一个PP或RR间期，然后再用公式：心率=60/(PP或RR间期)2、数6秒内的QRS波，将QRS波个数*10心电图心率计算心电图心率计算