急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿临临床床13班班何何丽丽娟娟概述概述急性心源性肺水肿为急性左心衰竭的严重表现，其主要原因：心肌收缩力严重受损：主要原因为急性心肌梗死或爆 发性病毒性心肌炎末梢血管阻力增高：主要因重度高血压引起左心室舒张期容量负荷过重：如急性二尖瓣关闭不全、 主动瓣关闭不全、过快或过量大量输血、输液快速性心律失常：如快速心房颤动、室性或室上性心 律失常二尖瓣狭窄伴左心房功能衰竭一、病理生理一、病理生理肺水肿的发生是以上各种原因突然引起左心室排血不足左心房排血受阻，引起肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高。当肺毛细血管、压力升高超过血浆胶体渗透压时，液体即从毛细血管漏出肺间质，继之渗入肺泡内，临床表现为肺水肿。缺氧、呼吸困难缺氧、呼吸困难肺动脉压增高肺动脉压增高左心室舒张左心室舒张末压增高末压增高收缩力增强收缩力增强RAAS激活激活末梢血管阻力增加末梢血管阻力增加交感神经交感神经张力增高张力增高心脏排血量心脏排血量 减少减少心肌缺血、心肌缺血、心功能不全心功能不全急性左心衰竭急性左心衰竭 病理生理病理生理二、发生、发展过程二、发生、发展过程间质性肺水肿期： 1、烦躁不安、呼吸频率增快、心率加快 2、心尖部第3心音 3、平卧位干咳 4、两肺呼吸音粗糙、或两肺底部细湿罗音 肺泡性肺水肿： 1、呼吸困难，平卧时加重 2、端坐呼吸，紫绀 3、血性泡沫状痰 4、血压先升高，后降低 5、心源性休克 *警示：对有器质性心脏病，特别是心肌梗死病 人应注意早期急性左心衰竭征象，因早期诊 断、早期治疗可明显减少死亡率。 三、诊断顺序三、诊断顺序确诊存在肺水肿临床病史、体征、X线胸片是否有心力衰竭 无 非心源性肺水肿 何种左心室功能不全 无 二尖瓣狭窄和或关闭不全、 主动脉关闭不全收缩性 舒张性左心室功能不全机制是否有诱发因素（心动过速、快速房颤、发热、感染等） 肺水肿诊断中易犯的错误肺水肿诊断中易犯的错误1、早期肺水肿左心房压力升高，但尚未引起肺内液 体积聚时胸部X线摄片可无明显异常2、突发性急性左心衰（如急性瓣膜关闭不全等疾病） 时心脏增大与肺血流向上叶转移均可明显3、慢性阻塞性肺病者液体可仅积聚于肺实质而残留 在正常的肺实质内，形成斑片状改变4、使用过正压辅助通气者X线胸片肺水肿表现可不明 显，拔除气管插管后肺内可出现液体再积聚（反 跳现象）5、长期采用卧侧位的病人可出现单侧性肺水肿的X线 表现四、鉴别诊断四、鉴别诊断心源性与非心源性肺水肿的初步鉴别 心源性肺水肿 非心源性肺水肿急性心脏事件病史 有 一般无体格检查 心脏排血量估计 末梢发冷 末梢温暖 S3奔马律 + - 颈静脉怒张 +（伴右心衰竭时） - 罗音 湿性罗音 干性罗音潜在性非心脏疾病 - +实验室检查 EKG 心肌梗死 等 一般正常或非特异性改变 X线胸片 血流肺门周围分布 末梢分布 肺毛细血管压力 18mmHg 18mmHg 肺内分流量 小 大 血清BNP + - 心源性肺水肿与支气管哮喘鉴别心源性肺水肿与支气管哮喘鉴别两者均可出现极度呼吸困难、奇脉端坐位、弥漫性罗音，但支气管哮喘病人常有既往反复发作史，且发作时一般无大汗淋漓，亦很少伴有紫绀现象，而胸廓常过度充气，叩诊反响过强，使用辅助肌呼吸，罗音多呈高音调且湿性罗音不明显或缺如。肺水肿病人则多大汗淋漓、紫绀明显（皮下血流减少，动脉血氧饱和度下降），胸部叩诊呈浊音 ，听诊湿性罗音明显（早期可仅有干性罗音）。五、治疗急性肺水肿诊断一旦成立，治疗必须争分夺秒地进行，基本治疗措施应联合给予，并采用静脉给药途径。因本类病人血液流向心、肺、大脑分流，皮下与横纹肌血流减少且微循环障碍，口服、皮下或肌肉给药常吸收较差，不能保证药效发挥而贻误抢救时机，为此常需开放12条近心端静脉，而不要反复穿刺末梢皮下静脉，因这些血管既不易快速刺入也很易刺破或产生液体外渗。.体位：体位：患者应采用躯体直立、双腿下垂位，使下肢静脉回流减少。 2.吸氧：吸氧： 高流量酒精（3070%）湿化吸氧，最好面罩加压吸氧。 因加压吸氧不仅能纠正缺氧，还能通过增高 肺泡和胸腔内压力，减少液体渗入肺泡和降低静脉回心血量。3.镇静：镇静： 吗啡： 有解除焦虑、扩张血管、缓解呼吸极 度加快的作用 适应证：神志清楚但烦躁不安的病人 禁忌证：慢性肺源性心脏病、神志不清、呼吸抑制或已陷入休克者，老年病人慎用。 用法：35mg稀释后缓慢静脉注射，必要时12h后重复使用4. 四肢轮流结扎：四肢轮流结扎： 若严重呼吸困难持续存在时， 可用脉压带结扎三个肢体，每1520min 轮流一次。束扎压力低于舒张压10mmHg5.利尿：利尿： 立即静脉注射速尿2040mg，5分钟开始起效， 半小时达到高峰。此药不仅有利尿作用，同时还有在利尿作用发挥之前起到外周静脉扩张作用。用法： 4080mg稀释后静脉注射（10min）。注意事项： a.急性肺水肿时，肌肉注射速尿往往无效，应直接静脉注射。 b.出现利尿反应后,应即适当补充钾盐,并水电 平衡。6.扩管：扩管：1）硝酸甘油：舌下含服或静脉注射可迅速降 低心排血量，减轻肺淤血与缓解肺水肿，其效果不亚于放血。 适用于血压增高或血压正常的急性心肌梗死或其他 原因引起的急性左心衰的病人，但不适用于血压降低 的病人。 用法：舌下含服0.5mg，可重复数次，对口腔唾液稀 少或不能配合的病人，应使用静脉滴注给药。5mg稀 释于5%GS100ml中滴注，并监测血压、心律。静脉 用药还可降低左心室后负荷作用，故特别适用于高血 压合并左心衰者。 2） ACEI：亦可降低左心前、后负荷。常用Captopril 置 于舌下含服，有助于快速吸收。亦可用针剂 3）硝普钠：适用于严重高血压、严重瓣膜关闭不全合并肺水肿的病人。 用法： 0.510ug/（kg.min)静脉滴注。用药期间应严 密观察血压、心律，并根据临床反应调整剂量。7.强心：强心：1）洋地黄类：适用于心率较快尤其快速心房颤动者。用法：静脉注射西地兰，对一周内没使用过地高辛者，西地兰首次剂量为.；对一周内曾使用过地高辛者，西地兰应该从小剂量开始。）cAMP依赖性正性肌力药：）血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺。前者剂量 0.510ug/(kg.min ),后者25ug/(kg.min)）磷酸二酯酶抑制剂：急性肺水肿合并低血压（心源性休克）属高危病人，应 首选。剂量：520ug/(kg.min )，使收缩压维持在90100mmHg。.平喘：平喘： 氨茶碱0.250.5g(5.6mg/kg) 静脉缓慢注射，以缓解气管痉挛，且可促进利尿，增强心肌收缩，扩张外周静脉，降低肺动脉压和左房压。副作用：可加速窦性或异位心动过速。.主动脉内气囊反搏（主动脉内气囊反搏（IABP）作用：增加心排量，平均动脉压与冠状动脉压。 适应症：用于拟行冠状动脉血运重建，外科修补二尖瓣关闭不全、急性室间隔缺损等手术病人，以维持循环功能（过渡性措施）禁忌症：严重主动脉瓣关闭不全或主动脉夹层。10.无创性压力支持通气无创性压力支持通气 1、作用： 增加肺泡间隙压力、缓解肺水肿。 2、方法：以静态或动态模式使病人持续吸入正压 气流。近年双气道正压通气装置已成功 地用于急性肺水肿的治疗，即BiPAP。 其优点： a.工作模式接近正常呼吸生理功能，病人舒适 耐受。 b.可通过面罩或鼻罩提供正压通气。 3、开始通气支持治疗前应做到： a.采取自封式硅胶鼻罩 。 b.熟悉BiPAP系统结构与基本原理。 c.正压呼吸起始时宜用较低压力，让病人适应。 d.如无不适可调至治疗水平。11.治疗诱因和病因治疗诱因和病因六：急性肺水肿的护理1. 急性肺水肿的抢救配合及护理： 1）立即通知医师，安置患者于监护室，并安慰患者。 2）给患者半卧位或两下肢下垂坐位。 3）30一 50乙醇湿化吸氧（与无菌水湿化交替）。 4）及早、准确使用镇静、强心、利尿及血管扩张剂。 5）观察记录患者神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、药物反应情况。 2.在使用血管扩张剂过程中需1530min测血压1次，必要时行漂浮导管进行血液动力学变化监测。3.输液过程中应根据患者血压、心率、呼吸情况，随时调整药物的浓度和滴速，严格控制补液滴速，每分钟1516滴，有条件情况下可采用微量输液泵来控制滴速。4 .严密观察并记录24h出入液量。 综合以上综合以上“基本药物治疗基本药物治疗”和和“IABP”所所述，述，急性心源性肺水肿最初处理包括以下几点：急性心源性肺水肿最初处理包括以下几点：高流量氧经酒精（3070%）雾化吸入，必要时机械 通气（复查动脉血气与血氧饱和度）。舌下含服硝酸甘油或静脉注射 （ 血压正常或升高时 使用）。静脉注射速尿。静脉注射硝普钠（二线用药）。无禁忌症静脉注射吗啡。合并快速心房颤动者应立即同步电除颤。寻找基本病因：A.重复体检。B.EKG检查。C.超声心 动图检查。 D. 血生化与心肌损伤标记物测定。谢谢大家的参与 何丽娟