膝关节骨关节炎诊治指南与膝关节骨关节炎诊治指南与人工全膝关节置换术人工全膝关节置换术 罗强副主任医师罗强副主任医师骨关节炎（骨关节炎（OAOA）危害严重）危害严重 WHO WHO统计，目前全球人口统计，目前全球人口统计，目前全球人口统计，目前全球人口 10%10%的医疗问题源于的医疗问题源于的医疗问题源于的医疗问题源于OAOA 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 6060岁岁岁岁 患病率高达患病率高达患病率高达患病率高达50%50% 75 75岁岁岁岁 患病率高达患病率高达患病率高达患病率高达80%80% 致残率高达致残率高达致残率高达致残率高达53%53%OA已成为老年人致残头号杀手！已成为老年人致残头号杀手！中国越来越重视中国越来越重视OAOA的诊治的诊治l2001.4.102001.4.10 北京成立北京成立“卫生部关节炎防治教育计划卫生部关节炎防治教育计划”基金基金l专家起草专家起草骨关节炎诊治指南（草案）骨关节炎诊治指南（草案） 为关节炎诊治提供了规范化指导为关节炎诊治提供了规范化指导l2001.10.122001.10.12 卫生部举办了卫生部举办了“世界关节炎日世界关节炎日”宣传活动宣传活动l2002.10.102002.10.10 中国政府签署加入中国政府签署加入“骨与关节十年骨与关节十年”一、骨关节炎（一、骨关节炎（OAOA） 骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病 病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力缩无力 中老年多发，女性多于男性中老年多发，女性多于男性二、骨关节炎分类与病因二、骨关节炎分类与病因 原发性骨关节炎原发性骨关节炎 多发生于中老年多发生于中老年 病因不明病因不明 与遗传和体质及环境因素有一定关系与遗传和体质及环境因素有一定关系 继发性骨关节炎继发性骨关节炎 多发生于中青年多发生于中青年 多继发于创伤多继发于创伤 炎症炎症 关节不稳定关节不稳定 慢性反慢性反 复的积累性劳损或先天疾病复的积累性劳损或先天疾病 骨关节炎（骨关节炎（OAOA）病因）病因原发性原发性OAOA：病因不明：病因不明易患因素：易患因素：年龄年龄 5555岁岁 多发多发性别性别 肥胖肥胖遗传基因（遗传基因（HeberdenHeberden结节）结节）性激素性激素环境环境 继发性继发性OA先天性发育异常先天性发育异常关节内骨折，半月板破裂关节内骨折，半月板破裂肢体力线异常（先天、后天）肢体力线异常（先天、后天）感染性关节炎后继发感染性关节炎后继发骨坏死后继发骨坏死后继发三、症状和体征三、症状和体征 关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛 初期轻初期轻初期轻初期轻/ /中度间断性隐痛中度间断性隐痛中度间断性隐痛中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛关节局部有压痛关节局部有压痛关节局部有压痛 伴关节肿胀时尤为明显伴关节肿胀时尤为明显伴关节肿胀时尤为明显伴关节肿胀时尤为明显 关节僵硬关节僵硬关节僵硬关节僵硬 晨僵晨僵晨僵晨僵 活动后缓解活动后缓解活动后缓解活动后缓解 气压低或湿度大时加重气压低或湿度大时加重气压低或湿度大时加重气压低或湿度大时加重 常几至十几分钟常几至十几分钟常几至十几分钟常几至十几分钟 30 min30 min 关节肿大关节肿大关节肿大关节肿大 手部关节可出现手部关节可出现手部关节可出现手部关节可出现HeberdenHeberden结节和结节和结节和结节和BouchardBouchard结节结节结节结节 部分膝关节也会造成关节肿大部分膝关节也会造成关节肿大部分膝关节也会造成关节肿大部分膝关节也会造成关节肿大 骨摩擦音（感）骨摩擦音（感）骨摩擦音（感）骨摩擦音（感） 多见于膝关节多见于膝关节多见于膝关节多见于膝关节 关节无力、活动障碍关节无力、活动障碍关节无力、活动障碍关节无力、活动障碍 行走时软腿或关节绞锁行走时软腿或关节绞锁行走时软腿或关节绞锁行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍不能完全伸直或活动障碍不能完全伸直或活动障碍不能完全伸直或活动障碍膝膝膝膝内内内内翻翻翻翻膝膝膝膝外外外外翻翻翻翻畸畸畸畸 形形形形 四、实验室检查四、实验室检查 血常规血常规血常规血常规 蛋白电泳蛋白电泳蛋白电泳蛋白电泳 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 血清补体等血清补体等血清补体等血清补体等 一般在正常范围一般在正常范围一般在正常范围一般在正常范围 伴有滑膜炎伴有滑膜炎伴有滑膜炎伴有滑膜炎 C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)和血细胞沉降率和血细胞沉降率和血细胞沉降率和血细胞沉降率(ESR)(ESR)可轻度升高可轻度升高可轻度升高可轻度升高 继发性继发性继发性继发性OAOA患者患者患者患者 原发病的实验室检查出现异常原发病的实验室检查出现异常原发病的实验室检查出现异常原发病的实验室检查出现异常 五、五、X线检查线检查非对称性关节间隙变窄非对称性关节间隙变窄非对称性关节间隙变窄非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变软骨下骨硬化和（或）囊性变软骨下骨硬化和（或）囊性变软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成关节边缘增生和骨赘形成关节边缘增生和骨赘形成关节边缘增生和骨赘形成 或伴不同程度的关节积液或伴不同程度的关节积液或伴不同程度的关节积液或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形部分关节内可见游离体或关节变形部分关节内可见游离体或关节变形部分关节内可见游离体或关节变形 影影 像像 诊诊 断断关节间隙不对称关节间隙不对称关节间隙不对称关节间隙不对称 关节间隙狭窄关节间隙狭窄关节间隙狭窄关节间隙狭窄六、六、OA的诊断和评估流程的诊断和评估流程病史、体征病史、体征病史、体征病史、体征诊断为诊断为诊断为诊断为OAOA影象学检查影象学检查影象学检查影象学检查确定疾病状态确定疾病状态确定疾病状态确定疾病状态疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛评估（1 1）总体评估（无痛）总体评估（无痛）总体评估（无痛）总体评估（无痛 轻度轻度轻度轻度 中度及重度）中度及重度）中度及重度）中度及重度）（2 2）视觉模拟量表）视觉模拟量表）视觉模拟量表）视觉模拟量表VASVAS（0 01010）（3 3）功能评估：）功能评估：）功能评估：）功能评估：WOMAC, AIMS WOMAC, AIMS 合并疾病：合并疾病：合并疾病：合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等评估治疗风险评估治疗风险评估治疗风险评估治疗风险胃肠道风险胃肠道风险胃肠道风险胃肠道风险心血管风险心血管风险心血管风险心血管风险OAOA的治疗的治疗的治疗的治疗评估指标评估指标评估指标评估指标医生临床思维的训练和掌握诊治方法医生临床思维的训练和掌握诊治方法膝关节膝关节OA诊断标准诊断标准 1 1近近近近1 1个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛 2 2X X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化 和（或）和（或）和（或）和（或）囊性变、关节缘骨赘形成囊性变、关节缘骨赘形成囊性变、关节缘骨赘形成囊性变、关节缘骨赘形成 3 3关节液（至少关节液（至少关节液（至少关节液（至少2 2次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，WBC2000WBC90 90 ；髌骨骨轨迹良好，无迹良好，无侧方活方活动。正中切口正中切口髓腔定位；外翻角髓腔定位；外翻角髓腔定位；外翻角髓腔定位；外翻角5-75-7股骨切骨；后髁定位股骨切骨；后髁定位股骨切骨；后髁定位股骨切骨；后髁定位屈膝屈膝90 ；胫骨平台定位切骨骨平台定位切骨切骨量选择：定位器切骨量选择：定位器长头对准胫骨结节最长头对准胫骨结节最低点，尽量保留骨质低点，尽量保留骨质假体安装：假体安装：假体安装后伸、屈膝关假体安装后伸、屈膝关节，髌骨骨轨迹良好迹良好膝关膝关节侧方方稳定定假体安装位置：假体安装位置：假体位置：假体位置：股骨髁：靠外股骨髁：靠外侧髌骨：靠外骨：靠外侧上方固定上方固定胫骨平台：骨平台：胫骨骨结节偏内偏内侧术后康复后康复训练：康复康复训练的主要目的主要目标： 膝关膝关节伸直：初始被伸直：初始被动伸直；最伸直；最终主主动伸直。伸直。术后康复后康复训练：达到一定的屈膝度：达到一定的屈膝度：CPM训练 临床床评价：屈膝价：屈膝 90 3分分 屈膝屈膝 100 4分分 110 5分分膝关膝关节伸与屈的关系伸与屈的关系处理：理：保保证伸膝功能大于屈膝功能伸膝功能大于屈膝功能伸膝不良可造成伸膝不良可造成术后后应力集中，膝关力集中，膝关节疼痛，关疼痛，关节肿胀；长期假体期假体松松动。 屈膝度数不同影响也不同：屈膝度数不同影响也不同：0100：不能下蹲及：不能下蹲及骑车090：双：双侧：可以坐椅子，不能独立站起：可以坐椅子，不能独立站起 单侧：站起无影响：站起无影响伸屈功能伸屈功能训练的恢复的恢复时间：要求要求8-12周内完成周内完成超超过12周，失去恢复机会周，失去恢复机会导致致严重后果重后果训练时间：术后后2 2天拔除引流管后，伸膝天拔除引流管后，伸膝锻炼： （主要：股四（主要：股四头肌肌锻炼）训练时间：术后后3 3天：天：CPMCPM锻炼，30403040开始开始根据情况根据情况: :术后后7-87-8天达到天达到9090 术后后10-1210-12天天100100训练时间：术后后3 3天下地：天下地： 负重，扶拐站立重，扶拐站立训练时间：术后后1 1周扶拐行走；周扶拐行走；术后后2 2周周骑车训练 2013年，关节病区一共开展人工全膝关节置换术（年，关节病区一共开展人工全膝关节置换术（TKA）51例，例，其中男性其中男性23例，女性例，女性28例，最大年龄例，最大年龄86岁，最小年龄岁，最小年龄53岁，平均岁，平均年龄年龄68岁。岁。典型典型病例病例患者刘某，女性，患者刘某，女性，7474岁，反复右膝关节疼痛并伴进行性加重、活动受限岁，反复右膝关节疼痛并伴进行性加重、活动受限2020年。年。术前术前X片片术前双膝对比术前双膝对比手术完毕，主刀医师检查患者活动手术完毕，主刀医师检查患者活动视频视频术后术后X片片术中截骨及取出的游离体术中截骨及取出的游离体术后患者行走情况术后患者行走情况视频视频感谢您的聆听感谢您的聆听 谢谢！谢谢！