多发伤的救治及程序付守芝付守芝 湖北医药学院附属人民医院湖北医药学院附属人民医院内容提要多发伤的概念多发伤的概念 1救治及其程序救治及其程序 2以胸伤为主的多发伤以胸伤为主的多发伤 3n n全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因n n全世界每年因车祸受伤约全世界每年因车祸受伤约全世界每年因车祸受伤约全世界每年因车祸受伤约 5000 5000 万人万人万人万人/ /秒秒秒秒) )，死亡，死亡，死亡，死亡120 120 万（万（万（万（1 1人人人人/25/25秒）秒）秒）秒）n n20022002年以来我国每年报告车祸受伤人数年以来我国每年报告车祸受伤人数年以来我国每年报告车祸受伤人数年以来我国每年报告车祸受伤人数5050万，死亡万，死亡万，死亡万，死亡人数人数人数人数1010万左右，万左右，万左右，万左右，5 5万人致残万人致残万人致残万人致残n n中国汽车数量占全球中国汽车数量占全球中国汽车数量占全球中国汽车数量占全球 , ,车祸死亡数却占车祸死亡数却占车祸死亡数却占车祸死亡数却占1515, ,而且而且而且而且以每年以每年以每年以每年 的增幅上升的增幅上升的增幅上升的增幅上升现现 状状现代创伤的特点现代创伤的特点n n高速、高能，群伤多、多发伤多高速、高能，群伤多、多发伤多n n并发症高、残废率高、死亡率高并发症高、残废率高、死亡率高n n在创伤病人中多发伤约占在创伤病人中多发伤约占50%50%多发伤的概念多发伤的概念 一一单一致伤因素造成的单一致伤因素造成的2 2个或个或2 2个以上解剖部位（个以上解剖部位（AISAIS所指头、面、竟、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、所指头、面、竟、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、体表体表9 9个部位）的损伤，个部位）的损伤，如交通车辆撞击伤、高空坠落伤如交通车辆撞击伤、高空坠落伤简明损伤定级标准简明损伤定级标准 AIS-2005AIS-2005 (THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005 )(THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005 ) -美国机美国机动车医学促进会动车医学促进会多发伤的特点多发伤的特点 从病理生理上从病理生理上从病理生理上从病理生理上机体应激反应强烈机体应激反应强烈机体应激反应强烈机体应激反应强烈, , , ,免疫功能紊乱免疫功能紊乱免疫功能紊乱免疫功能紊乱, , , ,处于高代谢、高分处于高代谢、高分处于高代谢、高分处于高代谢、高分解状态，休克发生率高，容易发生解状态，休克发生率高，容易发生解状态，休克发生率高，容易发生解状态，休克发生率高，容易发生MODSMODSMODSMODS 从临床上从临床上从临床上从临床上伤情复杂伤情复杂伤情复杂伤情复杂、误诊和误治率高；处理重点存在交叉和矛误诊和误治率高；处理重点存在交叉和矛误诊和误治率高；处理重点存在交叉和矛误诊和误治率高；处理重点存在交叉和矛盾；并发症高，死亡率高盾；并发症高，死亡率高盾；并发症高，死亡率高盾；并发症高，死亡率高复合伤复合伤复合伤复合伤两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用作用作用作用, , , ,使机体造成的损伤使机体造成的损伤使机体造成的损伤使机体造成的损伤, , , ,解剖部位可以是单一的解剖部位可以是单一的解剖部位可以是单一的解剖部位可以是单一的, , , ,也可以是也可以是也可以是也可以是多部位、多脏器的多部位、多脏器的多部位、多脏器的多部位、多脏器的n n原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤多处伤多处伤多处伤多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤, , , , 单一单一单一单一解剖部位的多处损伤不应使用解剖部位的多处损伤不应使用解剖部位的多处损伤不应使用解剖部位的多处损伤不应使用“ “多发伤多发伤多发伤多发伤” ”一词，必须冠以一词，必须冠以一词，必须冠以一词，必须冠以解剖部位命名，如解剖部位命名，如解剖部位命名，如解剖部位命名，如“ “腹部多脏器伤腹部多脏器伤腹部多脏器伤腹部多脏器伤” ”、“ “多发骨关节损伤多发骨关节损伤多发骨关节损伤多发骨关节损伤” ”等等等等两个概念区别两个概念区别1 1 1 1、快速检伤分类：、快速检伤分类：、快速检伤分类：、快速检伤分类：n n重大灾害事故时，伤员数量大，伤类复杂，救治条件有限，重大灾害事故时，伤员数量大，伤类复杂，救治条件有限，重大灾害事故时，伤员数量大，伤类复杂，救治条件有限，重大灾害事故时，伤员数量大，伤类复杂，救治条件有限，救治时间紧迫救治时间紧迫救治时间紧迫救治时间紧迫n n对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定救对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定救对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定救对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定救治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，其治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，其治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，其治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，其它伤员得到不失时机的救治，使救治。它伤员得到不失时机的救治，使救治。它伤员得到不失时机的救治，使救治。它伤员得到不失时机的救治，使救治。n n后送工作有条不紊。后送工作有条不紊。后送工作有条不紊。后送工作有条不紊。院前急救院前急救快速评价所有伤员，重点区分出： 危重伤员,找出威胁生命之所在（呼吸道阻塞、活动性大出血等）并及时处理,必要时CPR。特别是无反应能力的伤员，能活动呼叫者不一定是伤情最严重者。重伤：重伤：重伤：重伤：需手术治疗，但可稍拖延一段需手术治疗，但可稍拖延一段需手术治疗，但可稍拖延一段需手术治疗，但可稍拖延一段时间（几小时）时间（几小时）时间（几小时）时间（几小时）严重大面积撕脱伤、严重大面积撕脱伤、严重大面积撕脱伤、严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、内出血等。内出血等。内出血等。内出血等。危重伤：危重伤：因窒息、出血、休克导致因窒息、出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制伤员有死亡危险，需立即手术来控制大出血和改善通气功能大出血和改善通气功能如呼吸道如呼吸道梗阻、胸部吸梗阻、胸部吸 性伤口、不易控制的性伤口、不易控制的大出血等。大出血等。致命伤：直接导致死亡的损伤致命伤：直接导致死亡的损伤致命伤：直接导致死亡的损伤致命伤：直接导致死亡的损伤现场处理的重点是生命受到威胁的危重伤员、重伤员。现场处理的重点是生命受到威胁的危重伤员、重伤员。现场处理的重点是生命受到威胁的危重伤员、重伤员。现场处理的重点是生命受到威胁的危重伤员、重伤员。现场分拣现场分拣生理q脉 搏 100q呼 吸 29qSP90mmHgqGCS14qRTS15151515、面面面面部部部部和和和和呼呼呼呼吸道吸道吸道吸道qq骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折qq瘫痪瘫痪瘫痪瘫痪qq肢体毁损肢体毁损肢体毁损肢体毁损损伤机制q机动车中弹出q同车乘客有死亡q救出时间20minq坠落2层楼q翻滚事故q高速撞击q机动车撞击行人5mphq摩托车撞击20mph创伤院前救治（1）治疗分类：治疗分类：治疗分类：治疗分类： 立即复苏的伤员：呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行立即复苏的伤员：呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行立即复苏的伤员：呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行立即复苏的伤员：呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤）复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤）复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤）复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤） 立即手术的伤员：有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开立即手术的伤员：有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开立即手术的伤员：有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开立即手术的伤员：有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏同时进行复苏同时进行复苏同时进行复苏 第二批手术的伤员：包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道第二批手术的伤员：包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道第二批手术的伤员：包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道第二批手术的伤员：包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员体伤；需要清创的伤员体伤；需要清创的伤员体伤；需要清创的伤员院前急救处理 呼吸困难的伤员，呼吸困难的伤员，呼吸困难的伤员，呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插 管，或作气管切开术管，或作气管切开术管，或作气管切开术管，或作气管切开术 未停止的活动性出血，未停止的活动性出血，未停止的活动性出血，未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血开放性气胸伤员开放性气胸伤员开放性气胸伤员开放性气胸伤员补作密封包扎补作密封包扎补作密封包扎补作密封包扎，张力性气胸伤员，张力性气胸伤员，张力性气胸伤员，张力性气胸伤员穿刺排气或闭穿刺排气或闭穿刺排气或闭穿刺排气或闭式引流式引流式引流式引流，大量血胸或心包积血的伤员，大量血胸或心包积血的伤员，大量血胸或心包积血的伤员，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引流，穿刺排血或闭式引流，穿刺排血或闭式引流，穿刺排血或闭式引流，浮浮浮浮动胸壁的伤员动胸壁的伤员动胸壁的伤员动胸壁的伤员包扎固定包扎固定包扎固定包扎固定，严重纵隔气肿时，严重纵隔气肿时，严重纵隔气肿时，严重纵隔气肿时作切开排气作切开排气作切开排气作切开排气 高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，应导尿或作耻骨上膀胱穿应导尿或作耻骨上膀胱穿应导尿或作耻骨上膀胱穿应导尿或作耻骨上膀胱穿刺排尿刺排尿刺排尿刺排尿 给以适当的止痛剂给以适当的止痛剂给以适当的止痛剂给以适当的止痛剂紧急救治措施紧急救治措施（1 1 1 1）一般现场急救要求在）一般现场急救要求在）一般现场急救要求在）一般现场急救要求在10101010分钟内完成，必须分秒必争。分钟内完成，必须分秒必争。分钟内完成，必须分秒必争。分钟内完成，必须分秒必争。（2 2 2 2）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统一指挥后送。统一指挥后送。统一指挥后送。统一指挥后送。（3 3 3 3）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况及伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况及伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况及伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况迅速向有条件的医院转送迅速向有条件的医院转送（1 1）院前确定性手术的必要性）院前确定性手术的必要性n创伤后三个创伤后三个死亡高峰死亡高峰：1伤后分秒之内：伤后分秒之内： 多由于严重脑、多由于严重脑、 脑干、高位脊髓脑干、高位脊髓损伤，心脏、主损伤，心脏、主动脉或其它大血动脉或其它大血管破裂所致，只管破裂所致，只有极少数可能被有极少数可能被救活救活3伤后数日或数周：伤后数日或数周：多因严重感染与多因严重感染与器官衰竭所致。器官衰竭所致。因此，减少院前因此，减少院前创伤死亡、加强创伤死亡、加强院前创伤急救的院前创伤急救的研究重点在第二研究重点在第二个高峰，伤后接个高峰，伤后接受确定性急救处受确定性急救处理（出血控制与理（出血控制与复苏）越快，生复苏）越快，生存的机会越大存的机会越大2伤后数分钟至伤后数分钟至3h：多由于脑、胸或多由于脑、胸或腹内血管或实质性腹内血管或实质性脏器破裂，严重多脏器破裂，严重多发伤，股骨或骨盆发伤，股骨或骨盆骨折等大量失血所骨折等大量失血所致，这是抢救存活致，这是抢救存活的关键时刻，称为的关键时刻，称为“黄金时刻黄金时刻（gold hour）”移动监护手术在院前急救中的应用移动监护手术在院前急救中的应用移动监护手术在院前急救中的应用移动监护手术在院前急救中的应用 严重脑、脑干伤、脑疝，严重胸部伤、窒息、心严重脑、脑干伤、脑疝，严重胸部伤、窒息、心严重脑、脑干伤、脑疝，严重胸部伤、窒息、心严重脑、脑干伤、脑疝，严重胸部伤、窒息、心脏压塞、连枷胸、张力性气胸、难于控制的大出脏压塞、连枷胸、张力性气胸、难于控制的大出脏压塞、连枷胸、张力性气胸、难于控制的大出脏压塞、连枷胸、张力性气胸、难于控制的大出血等致命性创伤。血等致命性创伤。血等致命性创伤。血等致命性创伤。 严重伤员存活与死亡的时间宽度很窄，稍有耽搁即失去严重伤员存活与死亡的时间宽度很窄，稍有耽搁即失去严重伤员存活与死亡的时间宽度很窄，稍有耽搁即失去严重伤员存活与死亡的时间宽度很窄，稍有耽搁即失去抢救生命的时机抢救生命的时机抢救生命的时机抢救生命的时机创伤后院前死亡主要原因创伤后院前死亡主要原因 多发伤的早期诊断多发伤的早期诊断n n初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤及生命的创伤及生命的创伤及生命的创伤 ( ( ( (神志、面色、呼吸、伤肢姿势、神志、面色、呼吸、伤肢姿势、神志、面色、呼吸、伤肢姿势、神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等血压、脉搏、外出血、体位等血压、脉搏、外出血、体位等血压、脉搏、外出血、体位等) ) ) )n n重点检查重点检查重点检查重点检查, , , ,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是判明有无致命伤，主要确定呼吸道是判明有无致命伤，主要确定呼吸道是判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况 院内救治院内救治按按ABCDEFABCDEF顺序检查顺序检查A A A A：AirwayAirwayAirwayAirway气道：保持气道通畅气道：保持气道通畅气道：保持气道通畅气道：保持气道通畅B B B B：BreathingBreathingBreathingBreathing呼吸：是否正常呼吸：是否正常呼吸：是否正常呼吸：是否正常n n张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸穿刺抽气减压、闭式引流穿刺抽气减压、闭式引流穿刺抽气减压、闭式引流穿刺抽气减压、闭式引流 n n胸壁开放伤口胸壁开放伤口胸壁开放伤口胸壁开放伤口加压包扎加压包扎加压包扎加压包扎n n连枷胸连枷胸连枷胸连枷胸胸壁或肋骨固定胸壁或肋骨固定胸壁或肋骨固定胸壁或肋骨固定C C C C：CirculationCirculationCirculationCirculation循环循环循环循环n n血压估计血压估计血压估计血压估计桡动脉搏动桡动脉搏动桡动脉搏动桡动脉搏动80mmHg80mmHg80mmHg80mmHg 股动脉搏动股动脉搏动股动脉搏动股动脉搏动70mmHg70mmHg70mmHg70mmHg 颈动脉搏动颈动脉搏动颈动脉搏动颈动脉搏动60mmHg60mmHg60mmHg60mmHgn n毛细血管充盈毛细血管充盈毛细血管充盈毛细血管充盈评价组织灌注评价组织灌注评价组织灌注评价组织灌注正常正常正常正常2222秒秒秒秒n n大出血大出血大出血大出血手指、敷料加压包扎手指、敷料加压包扎手指、敷料加压包扎手指、敷料加压包扎D D：DisabilityDisabilityDisabilityDisability神经系统障碍神经系统障碍神经系统障碍神经系统障碍 瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫？E E E E：ExposureExposureExposureExposure充分显露充分显露充分显露充分显露发现危及生命的重要损伤，发现危及生命的重要损伤，发现危及生命的重要损伤，发现危及生命的重要损伤，F:F:F:F:FractureFractureFractureFracture骨折骨折骨折骨折固定、平卧长硬板、颈椎固定固定、平卧长硬板、颈椎固定固定、平卧长硬板、颈椎固定固定、平卧长硬板、颈椎固定 首次诊治首次诊治n n急诊抢救也应按急诊抢救也应按急诊抢救也应按急诊抢救也应按ABCDEABCDEABCDEABCDE法则法则法则法则, , , ,同时对病人的意识状态同时对病人的意识状态同时对病人的意识状态同时对病人的意识状态进行评估。进行评估。进行评估。进行评估。n n复苏可在初期诊治同时进行复苏可在初期诊治同时进行复苏可在初期诊治同时进行复苏可在初期诊治同时进行, , , ,休克、昏迷病人休克、昏迷病人休克、昏迷病人休克、昏迷病人留置胃留置胃留置胃留置胃管管管管和和和和尿管尿管尿管尿管, , , ,前者可减少胃潴留和误吸前者可减少胃潴留和误吸前者可减少胃潴留和误吸前者可减少胃潴留和误吸, , , ,判断有无消化判断有无消化判断有无消化判断有无消化道出血道出血道出血道出血; ; ; ;后者可监测尿量作为抗休克的监测项目后者可监测尿量作为抗休克的监测项目后者可监测尿量作为抗休克的监测项目后者可监测尿量作为抗休克的监测项目, , , ,也也也也可帮助评判泌尿系损伤情况可帮助评判泌尿系损伤情况可帮助评判泌尿系损伤情况可帮助评判泌尿系损伤情况 n n在前两个救治阶段后在前两个救治阶段后在前两个救治阶段后在前两个救治阶段后, , , ,进行全面详细的评估，包括进行全面详细的评估，包括进行全面详细的评估，包括进行全面详细的评估，包括n nAMPLEAMPLE病史病史病史病史和和和和CRASHPLANCRASHPLAN体格检查体格检查体格检查体格检查n n过敏史过敏史过敏史过敏史(Allergies)(Allergies)、用药史、用药史、用药史、用药史(Medications)(Medications)、既往史、既往史、既往史、既往史(Past (Past illnesses),illnesses),最后一次进食情况最后一次进食情况最后一次进食情况最后一次进食情况(Last meal)(Last meal)n n受伤当时情况受伤当时情况受伤当时情况受伤当时情况(Events)(Events)：n n包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救及病情演变的包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救及病情演变的包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救及病情演变的包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救及病情演变的了解了解了解了解, , , ,有助于全面诊治有助于全面诊治有助于全面诊治有助于全面诊治。n n按照按照按照按照CRASHPLAN CRASHPLAN 顺序检查，几乎包含了全部各重要脏器的检查，顺序检查，几乎包含了全部各重要脏器的检查，顺序检查，几乎包含了全部各重要脏器的检查，顺序检查，几乎包含了全部各重要脏器的检查，可避免在初期诊治中的漏诊。可避免在初期诊治中的漏诊。可避免在初期诊治中的漏诊。可避免在初期诊治中的漏诊。 二次诊治二次诊治再多看一眼n n初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤n n二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。第三次检查第三次检查head-to toehead-to toe。在急诊室、在急诊室、ICUICU和病房可以进行。和病房可以进行。忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。look,look againand look once more. 第一类第一类第一类第一类n n疑有潜在性损伤伤员疑有潜在性损伤伤员疑有潜在性损伤伤员疑有潜在性损伤伤员，不能立即确定损伤不能立即确定损伤不能立即确定损伤不能立即确定损伤，生命体征平稳生命体征平稳生命体征平稳生命体征平稳，可可可可充分检查充分检查充分检查充分检查，严密观察严密观察严密观察严密观察，如迟发性肝破裂如迟发性肝破裂如迟发性肝破裂如迟发性肝破裂n n第二类第二类第二类第二类n n生命体征尚平稳生命体征尚平稳生命体征尚平稳生命体征尚平稳，但可能很快进入休克状态但可能很快进入休克状态但可能很快进入休克状态但可能很快进入休克状态，应抓紧时间检查应抓紧时间检查应抓紧时间检查应抓紧时间检查、并作好抗休克治疗和术前准备并作好抗休克治疗和术前准备并作好抗休克治疗和术前准备并作好抗休克治疗和术前准备、收入病房或直接手术室收入病房或直接手术室收入病房或直接手术室收入病房或直接手术室n n第三类第三类第三类第三类n n致命性创伤致命性创伤致命性创伤致命性创伤、大出血、窒息、气胸等。需立即手术大出血、窒息、气胸等。需立即手术大出血、窒息、气胸等。需立即手术大出血、窒息、气胸等。需立即手术，最紧急时最紧急时最紧急时最紧急时可在急诊手术室进行可在急诊手术室进行可在急诊手术室进行可在急诊手术室进行严重多发伤病人在急诊室可分为三类严重多发伤病人在急诊室可分为三类严重多发伤病人在急诊室可分为三类严重多发伤病人在急诊室可分为三类腹内大中血管和实质性脏器损伤、休克或心跳骤停者腹内大中血管和实质性脏器损伤、休克或心跳骤停者腹内大中血管和实质性脏器损伤、休克或心跳骤停者腹内大中血管和实质性脏器损伤、休克或心跳骤停者n n疑有肝、脾、子宫破裂或髂血管、腹腔内脏血管破裂出血疑有肝、脾、子宫破裂或髂血管、腹腔内脏血管破裂出血疑有肝、脾、子宫破裂或髂血管、腹腔内脏血管破裂出血疑有肝、脾、子宫破裂或髂血管、腹腔内脏血管破裂出血n n低血容量休克经积极抗休克低血容量休克经积极抗休克低血容量休克经积极抗休克低血容量休克经积极抗休克、血压不升或短暂上升后又复血压不升或短暂上升后又复血压不升或短暂上升后又复血压不升或短暂上升后又复下降下降下降下降骨盆粉碎性骨折骨盆粉碎性骨折骨盆粉碎性骨折骨盆粉碎性骨折, , , ,腹膜后血肿进行性增大腹膜后血肿进行性增大腹膜后血肿进行性增大腹膜后血肿进行性增大、伴重度休克者多伴重度休克者多伴重度休克者多伴重度休克者多见于腹膜后大血管或内脏损伤见于腹膜后大血管或内脏损伤见于腹膜后大血管或内脏损伤见于腹膜后大血管或内脏损伤、可迅速剖腹探查可迅速剖腹探查可迅速剖腹探查可迅速剖腹探查、彻底止血彻底止血彻底止血彻底止血急诊手术的适应证急诊手术的适应证伴伴有股骨粉碎性骨折及重度休克有股骨粉碎性骨折及重度休克有股骨粉碎性骨折及重度休克有股骨粉碎性骨折及重度休克腹部多器官伤伴胸部严重创伤者腹部多器官伤伴胸部严重创伤者腹部多器官伤伴胸部严重创伤者腹部多器官伤伴胸部严重创伤者 急诊手术的适应证急诊手术的适应证胸腔内持续大出血胸腔内持续大出血胸腔内持续大出血胸腔内持续大出血心脏穿通伤和急性心包填塞心脏穿通伤和急性心包填塞心脏穿通伤和急性心包填塞心脏穿通伤和急性心包填塞主动脉及主动脉弓上分支破裂主动脉及主动脉弓上分支破裂主动脉及主动脉弓上分支破裂主动脉及主动脉弓上分支破裂开放性气胸的清创及胸壁缺损的简要处理开放性气胸的清创及胸壁缺损的简要处理开放性气胸的清创及胸壁缺损的简要处理开放性气胸的清创及胸壁缺损的简要处理胸部伤急诊剖胸手术适应证胸部伤急诊剖胸手术适应证n n由于创伤部位、严重程度、受累脏器的不同，治疗时常出现局由于创伤部位、严重程度、受累脏器的不同，治疗时常出现局由于创伤部位、严重程度、受累脏器的不同，治疗时常出现局由于创伤部位、严重程度、受累脏器的不同，治疗时常出现局部整体、轻重缓急、等处理顺序上的矛盾部整体、轻重缓急、等处理顺序上的矛盾部整体、轻重缓急、等处理顺序上的矛盾部整体、轻重缓急、等处理顺序上的矛盾n n颅脑损伤所致的颅内高压和胸腹腔脏器损伤引起的失血性休克颅脑损伤所致的颅内高压和胸腹腔脏器损伤引起的失血性休克颅脑损伤所致的颅内高压和胸腹腔脏器损伤引起的失血性休克颅脑损伤所致的颅内高压和胸腹腔脏器损伤引起的失血性休克在治疗上存在矛盾，即迅速抗休克提升脑灌注压还是延迟复苏在治疗上存在矛盾，即迅速抗休克提升脑灌注压还是延迟复苏在治疗上存在矛盾，即迅速抗休克提升脑灌注压还是延迟复苏在治疗上存在矛盾，即迅速抗休克提升脑灌注压还是延迟复苏(delayed resuscfiafion) (delayed resuscfiafion) 以减少出血量、减轻酸中毒、改善以减少出血量、减轻酸中毒、改善以减少出血量、减轻酸中毒、改善以减少出血量、减轻酸中毒、改善组织器官的灌注，一直存在争议。组织器官的灌注，一直存在争议。组织器官的灌注，一直存在争议。组织器官的灌注，一直存在争议。n对于合并颅脑损伤的多发伤，宜早期快速大量输液以维持血压，对于合并颅脑损伤的多发伤，宜早期快速大量输液以维持血压，必要时合用血管收缩剂，而不宜延迟输液或限制输液必要时合用血管收缩剂，而不宜延迟输液或限制输液主次先后主次先后n n脑挫裂伤或颅内血肿造成颅内压过高时，可导致呼吸中枢麻痹，进脑挫裂伤或颅内血肿造成颅内压过高时，可导致呼吸中枢麻痹，进脑挫裂伤或颅内血肿造成颅内压过高时，可导致呼吸中枢麻痹，进脑挫裂伤或颅内血肿造成颅内压过高时，可导致呼吸中枢麻痹，进而呼吸、心跳停止而呼吸、心跳停止而呼吸、心跳停止而呼吸、心跳停止n n对于合并血气胸的重型颅脑损伤在胸腔闭式引流后，紧急开颅减压，对于合并血气胸的重型颅脑损伤在胸腔闭式引流后，紧急开颅减压，对于合并血气胸的重型颅脑损伤在胸腔闭式引流后，紧急开颅减压，对于合并血气胸的重型颅脑损伤在胸腔闭式引流后，紧急开颅减压，手术的同时观察胸腔闭式引流的引流血量，如有开胸止血指征，则手术的同时观察胸腔闭式引流的引流血量，如有开胸止血指征，则手术的同时观察胸腔闭式引流的引流血量，如有开胸止血指征，则手术的同时观察胸腔闭式引流的引流血量，如有开胸止血指征，则在开颅手术同时开胸止血在开颅手术同时开胸止血在开颅手术同时开胸止血在开颅手术同时开胸止血正确决定先剖胸正确决定先剖胸正确决定先剖胸正确决定先剖胸/ / / /剖腹剖腹剖腹剖腹/ / / /剖颅的次序剖颅的次序剖颅的次序剖颅的次序以胸伤为主的多发伤救治以胸伤为主的多发伤救治 三三n n以胸部创伤为主的多发伤在整个多发伤中所占比以胸部创伤为主的多发伤在整个多发伤中所占比以胸部创伤为主的多发伤在整个多发伤中所占比以胸部创伤为主的多发伤在整个多发伤中所占比例通常在例通常在例通常在例通常在50505050以上。以上。以上。以上。n n胸部是人体呼吸循环两大生命器官所在地，胸部是人体呼吸循环两大生命器官所在地，胸部是人体呼吸循环两大生命器官所在地，胸部是人体呼吸循环两大生命器官所在地，因此一旦发生伤病多具有病情急、时间短、因此一旦发生伤病多具有病情急、时间短、因此一旦发生伤病多具有病情急、时间短、因此一旦发生伤病多具有病情急、时间短、病情重、致死性高的特点。病情重、致死性高的特点。病情重、致死性高的特点。病情重、致死性高的特点。n n心脏大血管破裂出血、大面积胸壁软化、心脏大血管破裂出血、大面积胸壁软化、心脏大血管破裂出血、大面积胸壁软化、心脏大血管破裂出血、大面积胸壁软化、严重连枷胸、严重连枷胸、严重连枷胸、严重连枷胸、肺裂挫伤、肺裂挫伤、肺裂挫伤、肺裂挫伤、张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸n n若不采取积极有效的紧急强救措施，病人即可在极短若不采取积极有效的紧急强救措施，病人即可在极短若不采取积极有效的紧急强救措施，病人即可在极短若不采取积极有效的紧急强救措施，病人即可在极短的时间内发生死亡的时间内发生死亡的时间内发生死亡的时间内发生死亡. . 威胁病人生命的主要是急性呼吸威胁病人生命的主要是急性呼吸威胁病人生命的主要是急性呼吸威胁病人生命的主要是急性呼吸困难、急性循环障碍和呼吸循环衰竭三种情况困难、急性循环障碍和呼吸循环衰竭三种情况困难、急性循环障碍和呼吸循环衰竭三种情况困难、急性循环障碍和呼吸循环衰竭三种情况n n无论一旦发现病人发生这些间题，应立即进入抢救状无论一旦发现病人发生这些间题，应立即进入抢救状无论一旦发现病人发生这些间题，应立即进入抢救状无论一旦发现病人发生这些间题，应立即进入抢救状态，争分夺秒态，争分夺秒态，争分夺秒态，争分夺秒胸部致死性创伤胸部致死性创伤环甲膜切开术或者气管切开术环甲膜切开术或者气管切开术环甲膜切开术或者气管切开术环甲膜切开术或者气管切开术: :是抢救各种原因所致上是抢救各种原因所致上是抢救各种原因所致上是抢救各种原因所致上呼吸道阻塞的有效办法。呼吸道阻塞的有效办法。呼吸道阻塞的有效办法。呼吸道阻塞的有效办法。气管镜检查气管镜检查气管镜检查气管镜检查: : 取出异物对气管支气管异物者，这是最好的抢救措施。取出异物对气管支气管异物者，这是最好的抢救措施。取出异物对气管支气管异物者，这是最好的抢救措施。取出异物对气管支气管异物者，这是最好的抢救措施。气管内插管气管内插管气管内插管气管内插管: :是抢救治疗呼吸道内呕吐物、血液、痰液是抢救治疗呼吸道内呕吐物、血液、痰液是抢救治疗呼吸道内呕吐物、血液、痰液是抢救治疗呼吸道内呕吐物、血液、痰液及溺水患者的有效方法，也为呼吸衰竭的病人进行呼吸及溺水患者的有效方法，也为呼吸衰竭的病人进行呼吸及溺水患者的有效方法，也为呼吸衰竭的病人进行呼吸及溺水患者的有效方法，也为呼吸衰竭的病人进行呼吸机治疗提供了条件机治疗提供了条件机治疗提供了条件机治疗提供了条件。抢救胸外伤严重呼吸困难的办法抢救胸外伤严重呼吸困难的办法胸腔穿刺和胸腔引流胸腔穿刺和胸腔引流胸腔穿刺和胸腔引流胸腔穿刺和胸腔引流对对对对肺挫伤、肺爆震伤和创伤性湿肺肺挫伤、肺爆震伤和创伤性湿肺肺挫伤、肺爆震伤和创伤性湿肺肺挫伤、肺爆震伤和创伤性湿肺等严重肺换气功能障碍等严重肺换气功能障碍等严重肺换气功能障碍等严重肺换气功能障碍者的抢救可先采用者的抢救可先采用者的抢救可先采用者的抢救可先采用面罩给氧面罩给氧面罩给氧面罩给氧或面罩通气，同时作气管内插或面罩通气，同时作气管内插或面罩通气，同时作气管内插或面罩通气，同时作气管内插管管管管人工呼吸机人工呼吸机人工呼吸机人工呼吸机抢救胸外伤严重呼吸困难的办法抢救胸外伤严重呼吸困难的办法对对对对多发性或者大面积连枷胸多发性或者大面积连枷胸多发性或者大面积连枷胸多发性或者大面积连枷胸病人有呼吸困难者的病人有呼吸困难者的病人有呼吸困难者的病人有呼吸困难者的抢救，先作气管插管人工呼吸机，尔后再考虑施抢救，先作气管插管人工呼吸机，尔后再考虑施抢救，先作气管插管人工呼吸机，尔后再考虑施抢救，先作气管插管人工呼吸机，尔后再考虑施行行行行手术固定手术固定手术固定手术固定和治疗肺挫伤。和治疗肺挫伤。和治疗肺挫伤。和治疗肺挫伤。抢救胸外伤严重呼吸困难的办法抢救胸外伤严重呼吸困难的办法低血压和休克的紧急处理低血压和休克的紧急处理严重胸部损伤病人可以发生急性循环障碍，表现为面色严重胸部损伤病人可以发生急性循环障碍，表现为面色严重胸部损伤病人可以发生急性循环障碍，表现为面色严重胸部损伤病人可以发生急性循环障碍，表现为面色苍白、四肢发凉、大汗、脉搏细弱、心音低钝和低血压苍白、四肢发凉、大汗、脉搏细弱、心音低钝和低血压苍白、四肢发凉、大汗、脉搏细弱、心音低钝和低血压苍白、四肢发凉、大汗、脉搏细弱、心音低钝和低血压在进行处理时应在首先建立静脉通道的基础上再去查寻在进行处理时应在首先建立静脉通道的基础上再去查寻在进行处理时应在首先建立静脉通道的基础上再去查寻在进行处理时应在首先建立静脉通道的基础上再去查寻有效循环血量不足的原因。有效循环血量不足的原因。有效循环血量不足的原因。有效循环血量不足的原因。 最常见的原因是失血最常见的原因是失血最常见的原因是失血最常见的原因是失血 伤后即发生低血压或者休克者，常意味着短期内大量伤后即发生低血压或者休克者，常意味着短期内大量伤后即发生低血压或者休克者，常意味着短期内大量伤后即发生低血压或者休克者，常意味着短期内大量出血或者失血还没有停止出血或者失血还没有停止出血或者失血还没有停止出血或者失血还没有停止其次是心脏射血功能不足，最常见的是心包腔内积血导致心包压塞和心其次是心脏射血功能不足，最常见的是心包腔内积血导致心包压塞和心其次是心脏射血功能不足，最常见的是心包腔内积血导致心包压塞和心其次是心脏射血功能不足，最常见的是心包腔内积血导致心包压塞和心脏内结构的损伤，如损伤性室间隔穿孔、瓣膜穿孔、腱索乳突肌断裂脏内结构的损伤，如损伤性室间隔穿孔、瓣膜穿孔、腱索乳突肌断裂脏内结构的损伤，如损伤性室间隔穿孔、瓣膜穿孔、腱索乳突肌断裂脏内结构的损伤，如损伤性室间隔穿孔、瓣膜穿孔、腱索乳突肌断裂和传导束损伤。心脏的锐器伤往往既有失血，还可能有心脏射血功能和传导束损伤。心脏的锐器伤往往既有失血，还可能有心脏射血功能和传导束损伤。心脏的锐器伤往往既有失血，还可能有心脏射血功能和传导束损伤。心脏的锐器伤往往既有失血，还可能有心脏射血功能不足的双重因素，将很快威胁生命。不足的双重因素，将很快威胁生命。不足的双重因素，将很快威胁生命。不足的双重因素，将很快威胁生命。胸部损伤后循环障碍胸部损伤后循环障碍液体复苏与早期手术的关系液体复苏与早期手术的关系 （1 1 1 1）手术止血对挽救严重伤员起关键性作用，是最根本的）手术止血对挽救严重伤员起关键性作用，是最根本的）手术止血对挽救严重伤员起关键性作用，是最根本的）手术止血对挽救严重伤员起关键性作用，是最根本的抗休克措施抗休克措施抗休克措施抗休克措施 （2 2 2 2）扩容只能在分秒必争、紧急手术前提下同）扩容只能在分秒必争、紧急手术前提下同）扩容只能在分秒必争、紧急手术前提下同）扩容只能在分秒必争、紧急手术前提下同时进行，不可指望提升血压后再手术而坐失救命良机时进行，不可指望提升血压后再手术而坐失救命良机时进行，不可指望提升血压后再手术而坐失救命良机时进行，不可指望提升血压后再手术而坐失救命良机 （3 3 3 3）目前，主张延迟复苏或限制性液体复苏）目前，主张延迟复苏或限制性液体复苏）目前，主张延迟复苏或限制性液体复苏）目前，主张延迟复苏或限制性液体复苏液体复苏与早期手术的关系液体复苏与早期手术的关系 对能尽快接受手术的患者强调积极手术，在控制出血的基对能尽快接受手术的患者强调积极手术，在控制出血的基对能尽快接受手术的患者强调积极手术，在控制出血的基对能尽快接受手术的患者强调积极手术，在控制出血的基础上在加强液体复苏础上在加强液体复苏础上在加强液体复苏础上在加强液体复苏 短时间内不能实施手术者，可采用低压复苏，即维持血压短时间内不能实施手术者，可采用低压复苏，即维持血压短时间内不能实施手术者，可采用低压复苏，即维持血压短时间内不能实施手术者，可采用低压复苏，即维持血压在能满足重要脏器基本灌注的较低水平，尽快手术控制出在能满足重要脏器基本灌注的较低水平，尽快手术控制出在能满足重要脏器基本灌注的较低水平，尽快手术控制出在能满足重要脏器基本灌注的较低水平，尽快手术控制出血后在加强液体复苏血后在加强液体复苏血后在加强液体复苏血后在加强液体复苏 在创伤救治中，对失血性休克不要等待抗休克纠正低血压在创伤救治中，对失血性休克不要等待抗休克纠正低血压在创伤救治中，对失血性休克不要等待抗休克纠正低血压在创伤救治中，对失血性休克不要等待抗休克纠正低血压后再手术，而应把积极手术尽快控制出血放在首位后再手术，而应把积极手术尽快控制出血放在首位后再手术，而应把积极手术尽快控制出血放在首位后再手术，而应把积极手术尽快控制出血放在首位创伤失血性休克治疗心脏大血管伤剖胸前过多过快补液有害无益，尤其有心脏压塞时，心脏大血管伤剖胸前过多过快补液有害无益，尤其有心脏压塞时，心脏大血管伤剖胸前过多过快补液有害无益，尤其有心脏压塞时，心脏大血管伤剖胸前过多过快补液有害无益，尤其有心脏压塞时，大量补液非但不能增加心输出量，反可因心内压增高和凝块冲脱诱发大量补液非但不能增加心输出量，反可因心内压增高和凝块冲脱诱发大量补液非但不能增加心输出量，反可因心内压增高和凝块冲脱诱发大量补液非但不能增加心输出量，反可因心内压增高和凝块冲脱诱发致命性再出血，错过手术时机致命性再出血，错过手术时机致命性再出血，错过手术时机致命性再出血，错过手术时机而其他脏器肢体伤出血，扩容不必太限制而其他脏器肢体伤出血，扩容不必太限制而其他脏器肢体伤出血，扩容不必太限制而其他脏器肢体伤出血，扩容不必太限制创伤失血性休克治疗正确选择输液途径，上腔静脉系损伤勿经上肢输液，严正确选择输液途径，上腔静脉系损伤勿经上肢输液，严正确选择输液途径，上腔静脉系损伤勿经上肢输液，严正确选择输液途径，上腔静脉系损伤勿经上肢输液，严重肝伤、骨盆大出血或其他下腔静脉系损伤勿经下肢输液。重肝伤、骨盆大出血或其他下腔静脉系损伤勿经下肢输液。重肝伤、骨盆大出血或其他下腔静脉系损伤勿经下肢输液。重肝伤、骨盆大出血或其他下腔静脉系损伤勿经下肢输液。明智的扩容策略：手术控制大出血前先输入平衡液和适明智的扩容策略：手术控制大出血前先输入平衡液和适明智的扩容策略：手术控制大出血前先输入平衡液和适明智的扩容策略：手术控制大出血前先输入平衡液和适量全血，使量全血，使量全血，使量全血，使HCTHCTHCTHCT维持在维持在维持在维持在20%20%20%20%左右，如此可增加血容量和流速，左右，如此可增加血容量和流速，左右，如此可增加血容量和流速，左右，如此可增加血容量和流速，减少代偿减少代偿减少代偿减少代偿RBCRBCRBCRBC总数，提高携氧能力。总数，提高携氧能力。总数，提高携氧能力。总数，提高携氧能力。血液稀释使再出血时血液稀释使再出血时血液稀释使再出血时血液稀释使再出血时RBCRBCRBCRBC的丢失相对减少，一旦手术控的丢失相对减少，一旦手术控的丢失相对减少，一旦手术控的丢失相对减少，一旦手术控制出血后再及时补足失血量。制出血后再及时补足失血量。制出血后再及时补足失血量。制出血后再及时补足失血量。限制性液体复苏n n不得已的办法不得已的办法不得已的办法不得已的办法n n对休克病人延迟复苏肯定有害对休克病人延迟复苏肯定有害对休克病人延迟复苏肯定有害对休克病人延迟复苏肯定有害n n出血未控制者立即复苏危害更大，延迟复苏危害轻出血未控制者立即复苏危害更大，延迟复苏危害轻出血未控制者立即复苏危害更大，延迟复苏危害轻出血未控制者立即复苏危害更大，延迟复苏危害轻n避免再出血 n提升血压后，小血管内已形成的栓塞被冲掉n血压回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张n输入液体降低血液黏稠度n缩短受伤至确定性止血的时间n避免大量输液导致的体温下降n未控制出血n院前救治时n轻度低血压多发伤伤处理程序多发伤伤处理程序遵循遵循遵循遵循“ “ 挽救生命第一，保存器官第二挽救生命第一，保存器官第二挽救生命第一，保存器官第二挽救生命第一，保存器官第二” ”的原则，正确决定先剖胸或剖腹的原则，正确决定先剖胸或剖腹的原则，正确决定先剖胸或剖腹的原则，正确决定先剖胸或剖腹对挽救生命具有重要意义。先解决危及生命的损伤，再处理次要损伤对挽救生命具有重要意义。先解决危及生命的损伤，再处理次要损伤对挽救生命具有重要意义。先解决危及生命的损伤，再处理次要损伤对挽救生命具有重要意义。先解决危及生命的损伤，再处理次要损伤胸部伤重腹部伤轻者先开胸胸部伤重腹部伤轻者先开胸胸部伤重腹部伤轻者先开胸胸部伤重腹部伤轻者先开胸腹伤重胸伤轻，先放置胸腔闭式引流后开腹手术腹伤重胸伤轻，先放置胸腔闭式引流后开腹手术腹伤重胸伤轻，先放置胸腔闭式引流后开腹手术腹伤重胸伤轻，先放置胸腔闭式引流后开腹手术胸腹伤均严重，分两组同时开胸开腹胸腹伤均严重，分两组同时开胸开腹胸腹伤均严重，分两组同时开胸开腹胸腹伤均严重，分两组同时开胸开腹