2016年第四季度教学性查房 麻醉科手术室陈盼2016.12.16主 查 人：陈盼主 持 人：凌宾芳 地 点：科学习室 时 间：2016.12参 加 人员：全科护士病例介绍病例介绍 患者靖强，男，53岁，因“发现血小板减少1周”于2016-10-19，08:40入院。 1周前患者健康体检检验血小板异常，进一步行腹部CT提示：肝硬化、脾大、腹水，未予以特殊治疗，门诊以“门脉高压症并脾肿大、脾功能亢进；肝硬化失代偿期伴腹水”为诊断收入我科。 初步诊断：门门脉脉高高压压症症并并脾脾肿肿大大、脾脾功功能能亢亢进进；肝肝硬硬化失代偿期伴腹水化失代偿期伴腹水现病史现病史术前相关实验室术前相关实验室检查检查1、血常规：血小板聚集109/L血红蛋白100.00g/L2、凝血功能:凝血酶原时间15.7s活动度51.9%3、生化：白细胞1.76109/L、直接胆红素14.5umol/L、手术手术步骤步骤（1）探查麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒、铺单。取左侧腹直肌旁直形切口，长约20cm，探查无腹水，肝脏形态可，表面可见小硬化结节。脾脏增大，大小约201210cm，色暗红，与侧腹壁以及网膜无粘连，未见脾周围炎，未见脾梗死灶。决定行脾大部分切除术、贲门周围血管离断术、肝活检。（2）切除脾脏显露胃后壁，并将胃向左上方提起。找到胃后静脉及其分支，并予以切断，以4#线双重结扎；寻找脾动脉，扪及猫喘样搏动，确定脾动脉，钝性分离，双7#线局限性结扎；逐渐游离并钳夹脾蒂，以7#线及4#线分束结扎，保留脾下级动静脉。 （3）离断贲门周围血管自胃窦向上，分前后两层，紧贴胃壁离断肝胃韧带，逐一结扎。分离胃左动静脉，分束切断、结扎或缝扎断端。分离胃膈韧带中的疏松组织，结扎切断其浆膜层。剥离食管周围血管至贲门上约6cm离断结扎。胃大、小弯侧均以1#线行胃浆膜化（4）肝活检于左外叶楔型切取黄豆大小肝组织，断面缝扎、电凝止血。（5）关腹于脾窝放置橡胶引流管一根，检查无活动性出血，清点纱布、器械如数，止血纱布填塞创面，逐层关腹，术毕脾脏血管解剖脾脏血管解剖脾脏解剖及生理脾脏解剖及生理知识链接知识链接脾大脾大部分切除术部分切除术 脾脏是人体的血库，当人体休息、安静脾脏是人体的血库，当人体休息、安静时它储存血压，当处于运动、失血、缺时它储存血压，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将血液送到血循氧等应激状态时，它又将血液送到血循环中，以增加血容量。环中，以增加血容量。脾脏犹如一台过滤器，当血液中出现病脾脏犹如一台过滤器，当血液中出现病菌、抗原、异物等脾脏的巨噬细胞、淋菌、抗原、异物等脾脏的巨噬细胞、淋巴细胞会将其吞噬。巴细胞会将其吞噬。脾脏可以制造免疫球蛋白、补体等物质，脾脏可以制造免疫球蛋白、补体等物质，发挥免疫作用，可清楚血液中的异物、发挥免疫作用，可清楚血液中的异物、病菌及衰老死亡的病菌及衰老死亡的 细胞，特别是红细细胞，特别是红细胞和血小板，因此脾亢时红细胞及血小胞和血小板，因此脾亢时红细胞及血小板的减少最为明显板的减少最为明显。脾大部分切除术脾大部分切除术 按按照照脾脾全全切切除除的的基基本本手手术术步步骤骤实实施施脾脾大大部分切除术：部分切除术： 延延脾脾脏脏缺缺血血线线内内侧侧画画切切除除线线，大大肝肝针针U型型绞绞索索缝缝合合切切除除线线内内侧侧，电电刀刀辅辅助助延延切切除除线线切切除除大大部部脾脾脏脏，创创面面出出血血点点缝缝扎扎或或电电刀刀电电凝凝止止血血。脾脾脏脏与与侧侧腹腹膜膜中中针针缝缝扎扎固固定定。后后腹腹膜膜创创面面以以1#、4#线结扎或缝扎，彻底止血。线结扎或缝扎，彻底止血。相对于脾全切除术的患者，保留部分脾脏的好处：有助于保存脾脏的造血、储血、滤血、及免疫功能，还降低脾全切除术后发生凶险性感染的发生率。适应症：1、脾上部或下部损伤无法缝合修补者。、脾上部或下部损伤无法缝合修补者。 2、局限在脾脏某一部分的良性肿瘤。、局限在脾脏某一部分的良性肿瘤。 3、局限性脾内血肿。、局限性脾内血肿。 4、脾脾门门处处的的某某一一页页，段段血血管管损损伤伤无无法法修修补补，脾脏已经出现界限明显的部分脾脏供血障碍脾脏已经出现界限明显的部分脾脏供血障碍 5、部部分分脾脾脏脏损损伤伤，年年龄龄在在50岁岁以以下下且且重重要要生命器官功能基本完好。生命器官功能基本完好。护理问题与护理问题与护理护理措施措施P1：有有出出血血的的危危险险-与与手手术术时时间间及及患患者者自自身凝血功能异常有关身凝血功能异常有关I1.1:术术前前了了解解患患者者病病情情及及时时与与主主刀刀医医生生沟沟通并备好手术器械及止血用物。通并备好手术器械及止血用物。I1.2:术术中中密密切切观观察察生生命命体体征征，及及时时统统计计并并记录出入量，并报告医生。记录出入量，并报告医生。I1.3:及时做好大出血的抢救准备。及时做好大出血的抢救准备。 P2：有有感感染染的的危危险险-与与手手术术时时间间、术术中中出出血血及及患患者者自身病史慢性肝炎有关自身病史慢性肝炎有关I2.1:遵医嘱于术前、术中给予抗生素遵医嘱于术前、术中给予抗生素。I2.2:严严格格落落实实手手术术室室消消毒毒隔隔离离制制度度及及无无菌菌操操作作技技术。术。I2.3:合理管理手术间环境。合理管理手术间环境。P3:焦虑焦虑-与知识缺乏有关与知识缺乏有关I3.1:尊尊重重患患者者，关关心心患患者者，时时刻刻保保持持和和蔼蔼的的态态度。度。I3.2:耐耐心心给给患患者者介介绍绍手手术术室室环环境境、手手术术体体位位、麻醉的配合及术前注意事项。麻醉的配合及术前注意事项。P4:有有皮皮肤肤完完整整性性受受损损的的危危险险-与与手手术术时时间间及及患者自身低蛋白血症有关患者自身低蛋白血症有关I4.1:使用具有记忆海绵的手术床。使用具有记忆海绵的手术床。I4.2:保持手术床单位平整，清洁干燥。保持手术床单位平整，清洁干燥。I4.3:术术前前予予骨骨突突处处涂涂抹抹赛赛肤肤润润，并并贴贴优优洁洁敷敷料。料。I4.4:双膝以软枕垫高，双足跟以软垫托起。双膝以软枕垫高，双足跟以软垫托起。I4.5:翻身过床时避免拖、拉、拽翻身过床时避免拖、拉、拽。讨讨 论论？ 谢谢 谢！谢！