股骨粗隆间骨折护理查房 主讲：武凤舞 病例分析床号:11床 姓名:黄达玉 年龄:77岁 性别:女 西医诊断:左股骨粗隆间骨折 中医辨证：骨断筋伤、气滞血瘀 中医治则：接筋续骨、活血化瘀、行气止痛、防褥疮、避风寒、调饮食、畅情志 病史2012年1月9日10：45收治入院 入院时T：36.8 P:80次/分 R:20次/分 BP:120/70mmHg 患者主诉跌伤左髋部肿痛畸形19小时,神志清楚表情痛苦舌淡红苔白薄脉弦左髋部肿胀明显左下肢呈外展短缩畸形左股骨大粗隆部压痛阳性骨擦感存在外旋短缩畸形末梢血运及感觉正常。 X线示：左股骨粗隆间骨折反粗隆型小粗隆撕脱 患者入院后给予左下肢皮牵引，於2017年1月14号15：10在连硬外麻醉下行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术,术后於18:00返回病房 疾病简介股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，女性多于男性，属于关节囊外骨折。随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质 疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势 。股骨粗隆间骨折由间接暴力和直接暴力损伤产生。老年患者的股骨粗隆间骨折多为直接外力如跌倒所致 ，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻 分型分型 根据骨折线的走向与位置可分为常见的四种类型。 1.顺粗隆间型：（1）I型：骨折线沿粗隆间线延伸，从大粗隆到小粗隆，骨折无移位，为稳定性骨折 （2）II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质压陷骨折轻度移位，呈内翻变形，仍属稳定性骨折 (3)III型:骨折线至小粗隆上缘,小粗隆呈蝶形骨块内侧骨皮质重叠移位,呈髋内翻畸形,骨折不稳定 (4)IV型:骨折线从大粗隆至小粗隆上缘,大小粗隆各成为单独的骨折块,呈粉碎性骨折,骨折极不稳定 2.反粗隆间型:骨折线由大粗隆下斜向小粗隆上方,骨折线呈短斜形或螺旋形,小粗隆也可能为游离骨片,骨折近端因外展肌的作用,呈外展外旋位,远端因内收肌是牵引而向内,为不稳定骨折 3.粗隆下骨折:骨折线通过大小粗隆下方成为横形、斜形或锯齿形骨折,也可能轻度粉碎,为不稳定骨折 4.波及股骨干的粗隆间骨折:骨折包括粗隆间和股骨近端两部分 临床表现:1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显,有时髋外侧可见皮下瘀血斑,伤后患肢活动受限,不能站立、行走。 2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩远侧骨折段处于极度外旋位严重者可达90外旋。还可伴有内收畸形 护理诊断术前：一、疼痛：与骨折损失有关 1.给予患者正确的体位 2.心理疏导：指导放松的技巧分散注意力 3.保持病房环境安静，集中治疗护理操作时动作轻柔 。 4.适度调节病房是光线亮度，避免刺激 5.遵医嘱适度应用镇痛药物 ，评价，患者主诉疼痛较前缓解舒适感增加。 二、焦虑：与担心骨折预后有关 1.了解患者焦虑的原因，与患者加强沟通，给予心理疏导 2.向患者及其家属介绍成功的案例，并介绍目前患者的病情及预后，以消除患者的紧张及担忧，使其树立战胜疾病的信心 3.做好家属工作，给予患者亲情支持 评价，患者情绪稳定，积极配合治疗和护理 。三、有皮肤完整性受损的危险与体位受限有关 ：1.气垫床的使用 2.向患者及其家属讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时翻身必要时应用翻身垫等辅助措施 3.保持床单位平整干燥，及时更换潮湿的床单 4.翻身时要在患肢制动的前提下，将髋关节及患肢整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫，对骶尾部及受压部进行按摩，每2小时5.移动患者躯体时，动作应稳、准、软避免推、拉、拖减少摩擦力和剪切力，一免加重肢体损伤或擦伤皮肤 6.加强巡视，严格交接班 7.鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力 评价：患者目前未发生皮肤完整性受损 皮牵引护理：1.应密切观察患肢的血循环，患肢肢端可因皮牵引套缠绕过紧而压迫血管、神经引起青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍，应仔细检查及时报告，或松开皮牵引套重新缠绕，可解除压迫。在易受压的部位置棉垫加以保护 2.对皮肤牵引的患者,应随时注意皮牵引套有无松散或脱落,并及时整理。 3.为保持反牵引,床尾应抬高,一般皮肤牵引抬高1015cm,为保持牵引效能,经常检查有无阻挡牵引的情况,并及时矫正 .1.每班检查牵引装置是否恒定,若有松脱随时调整 2.被服、用物不可压在牵弓绳上 3.牵引绳不可脱离滑轮,牵引绳要与患肢在一条轴线上 4.在牵引过程中,身体过分的向床头、床尾滑动,以至头或脚抵住了床头和床尾栏杆,而失去身体的反牵引作用,应及时纠正。 5.牵引的重量是根据病情决定,不可随意放松或减轻。牵引重量应保持悬空,如坠落在地上或旁靠床栏上都会失去牵引作用,也应及时纠正。 6.保持牵引皮肤的完整性,定时按摩骨突部位,冬季注意牵引肢体保暖 术后：一、知识缺乏，缺乏术后注意事项 1.告知患者及家属术后6小时内禁食水6小时内去枕平卧头偏向一侧 2.给予患者正确的的体位，并告知家属正确的体位平卧，患肢处于髋关节外展15 ，在腘窝下垫软枕，使膝关节保持屈曲15 -30 ，踝关节保持90 位置，两腿之间放软枕，保持患肢外展中立位，防止髋关节屈曲，内收或内旋 3.交代患者身上的各个导管，以及防脱管事项，患者有一个切口处引流管，一个保留导尿管，一个吸氧管及一个静脉留置针，给给予妥善固定，病人获得或家属掀被时防止牵拉脱落， 如果脱落及时通知护士，氧流量为2L/min，家属不能随意调节 4.严密观察患者神志，心电监护严密监测患者术后6小时的生命体征，家属不能随意调节 5.维持血容量，告知患者及其家属遵医嘱给予抗炎、消肿、补液、补充血容量，维持体液的平衡 6.饮食指导，指导患者术后6小时后进食清淡、易消化、营养丰富的半流质，术后第一日后如无腹胀可进普食，食物以不胀气、易消化、无刺激胃原则，宜进食高维生素、高钙、粗纤维以保持大便通畅 评价：患者及其家属了解术后注意事项 二、疼痛：与手术有关 1.给予患者处于舒适的体位，抬高患肢高于心脏水平，指导患者正确的功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛 2.保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔，减少对患者的不良刺激 3.对于疼痛明显的患者采取放松术、催眠、暗示等方法，如深呼吸、听音乐等使患者放松，转移患者的注意力 4.必要时遵医嘱合理应用镇痛药物，告知患者用药注意事项，严密观察药物的不良反应 评价：患者主诉疼痛较前缓解舒适感增加 三、有感染的危险，与损失有关 1.严密观察切口渗血、渗液情况，如有渗血渗液应及时通知医生换药更换敷料 2.加强巡视，严密观察引流管通畅情况，避免引流管不畅而造成深部积血引起伤口感染 3.保持床单位清洁干燥，用消毒的护理垫垫于伤口下，伤口有渗血渗液时，不待湿透及时更换，同时注意防止大小便污染伤口敷料 4.术后遵医嘱合理应用抗生素，是预防手术切口感染的重要措施，手术后患者体温高低与伤口关系密切，如患者体温升高伴伤口持续胀痛或跳痛，血常规血象高应考虑有感染的危险，通知医生采取抗感染治疗 评价：患者目前未发生感染 。 术后潜在并发症一、下肢深静脉血栓形成 1.严密观察患肢血液循环及神经功能，观察患肢趾甲的色泽、温度、甲床的毛细血管充盈时间及足背动脉是否搏动正常，观察患肢有无肿胀及压痛，在膝外垫棉垫防止腓总神经受压，如无异常说明患肢血循环良好，感觉情况可用大头针触及患肢的足趾，并观察患者反应情况 2.告知患者及其家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性及预防措施，加强功能锻炼及抗凝药物的使用 3.告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法，防止下肢深静脉血栓形成 4.遵医嘱用低分子肝素钠，并观察药物的疗效及副作用，观察切口是否有出血，皮肤粘膜是否有出血点 评价：患者目前无下肢深静脉血栓形成 二、髋内翻畸形（粗隆间骨折最常见并发症） 1.骨质疏松患者过早活动使患肢过早承担负荷易引起内翻畸形的发生，因此骨质疏松患者应推迟去患肢负重时间同时给予抗骨质疏松治疗 2.想患者说明保持正确体位的重要性和必要性，保持患肢外展、中立位，切忌内收 3.避免过早离拐，术后12周X线检查骨折已坚固愈合方可弃拐负重行走 评价：患者目前未出现髋内翻畸形 三、关节僵硬 鼓励患者进行主动和被动功能锻炼，防止患者关节僵硬和肌肉失用性萎缩，同时可促进血液循环和有利于股指愈合 评价：患者未出现关节僵硬 四、坠积性肺炎 1.指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法 2.协助患者翻身叩背 3.鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量 4.遵医嘱给予雾化吸入 评价：患者目前未出现坠积性肺炎五、泌尿系统感染 1.保持导尿管通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞 2.防止逆行感染，保持尿道口清洁，每日用0.1%的新洁尔灭溶液清洁尿道口2次，每日更换引流袋，每周更换导尿管，注意引流管及集尿袋不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流 3.鼓励患者多饮水，冲刷尿道 4.拔管前给予间断夹管，以保持膀胱正常功能 评价：患者尿管拔除，未发生泌尿系统感染六、便秘：与长期卧床有关 1.术前指导并协助患者使用床上便器 2.术后鼓励患者多食富含维生素、纤维素和含果胶成分的易消化的食物，每日饮水约2000ml以保持大便通畅 3.协助患者进行腹部按摩，每日34次以促进肠蠕动 4.给予开塞露纳肛 评价：患者住院期间未出现便秘 切口引流管的护理1.保持引流管通畅，维持有效的引流，防止引流管受压、扭曲、堵塞，当引流管堵塞时可用手挤压胶管或用注射器冲洗，若引流管漏气应及时处理，预防感染 2.妥善固定引流管，防止其脱落，固定的高度要低于引流口2030ml 3.观察引流量的颜色、性质及量，认真的记录并做好交班，如引流液的颜色为鲜红色，并2 小时超过200ml应及时通知医生处理 4.保持无菌密闭，经常检查引流管各连接处，确保其连接紧密，要防止引流管漏气或脱落而造成的逆行感染 5.更换引流管要注意无菌操作 股骨粗隆间骨折术后功能锻炼初期：术后12周以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长，功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主 。手术当日6小时后，指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动 。术后第12天开始指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸运动及踝关节的踝泵运动每日34次每次520min一天约完成500个指导患肢股四头肌和臀肌的等长舒缩静力舒缩运动每日34次每日520min一天约完成500个 。术后第35天可抬高上身2030 ，可逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动，同时可进行全身的功能锻炼，患者平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑床面，双手拉住吊环，并协助患者下身，臀部做引体向上运动，一般活动10min/次,23次/组，开始时2组/h，以后每天增加12组，术后早期定时按摩下肢肌肉，促进血液循环，防止肌肉萎缩及静脉血栓形成 中期：术后24周 ，一般术后2周拆线，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超过90 ，并在初期的基础上增加运动量和强度，同时做直腿抬高训练，足跟距床20cm，在空中停留510s放下，如此循环，3050下/次34次/d，在不负重的情况下进行各关节功能锻炼，4周后床边活动及扶双拐或步行架不负重练习 。后期：术后512周，对症锻炼，使肢体功能尽快恢复 6周内避免髋关节主动内收及屈曲8周后根据X线骨折愈合情况，有骨痂形成及内侧骨折线模糊者可开始部分负重12周后自由负重，严禁患侧卧位及骨质疏松者过早负重，术后功能锻炼应延续至出院后骨折完全愈合时 。出院指导：1.下床活动时，务必有家人保护，注意安全以防跌倒再次损伤 2.骨折未牢固愈合时，应始终保持患肢外展位忌内收，以免发生再骨折 3.继续加强患肢的被动功能锻炼，患肢按摩、活动踝关节和膝关节，髋关节活动角度不宜超过90 4.患足无论有无负重，均应脚掌着地，顺序是足跟跖外侧第一跖骨头，不易足尖着地。 5.定期复查，术后2周拆线，一月后复查，遵医嘱扶拐下地，患肢不负重，23个月复查，X线摄片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走，术后一年根据骨折愈合情况取内固定。 谢谢！谢谢！