神经系统常见病症康复第十四章第三节 手足徐动第四节 共济失调第三节 手足徐动 一、定义 手足徐动(athetosis)是在肌张力增高的基础上出现频率低于2Hz的各种各样的持续缓慢的蚯蚓样蠕动，可呈现各种奇异的姿势，主要影响肢体远端，上肢重于下肢。二、病因 主要病灶在尾状核、壳核。分娩时缺氧、核黄疸等引起的脑瘫，脑炎后遗症，肝豆状核变性，缺氧性脑病，颅外伤等均可引起。三、表现 常见的运动是肩关节交替内收、外展，远端关节缓慢地伸展屈曲，通常是腕屈曲，手指伸直，一般在关节活动范围的中部发生，主动用力，焦虑时加重，睡眠和完全松弛时消失。四、发病机制 正常大脑皮质对锥体外系有抑制，因而不会出现手足徐动等异常运动。 正常上述环路对大脑皮质4区(P)有抑制作用，当此环路在尾状核(J)处受损时，4区(P)的下行冲动失去抑制性调节，乃出现手足徐动等运动。 五、手足徐动的评定（一）上肢常见的运动型式 1屈腕、前臂旋前、手指外展、拇伸和内收(偶尔1指或2指也可能屈曲)。 2前臂旋后、各指屈曲内收、拇屈曲内收。（二）下肢常见的运动型式 1髋屈曲内收、内旋，踝足踮屈外翻，趾外展。 2尝试用下肢负重时可引起：连续的踏步运动(见于足底触觉过敏时)；严重的伸肌痉挛伴双足跖屈，继之以完全地向屈曲坍塌。 五、手足徐动的评定（三）运动控制困难的表现 1难于保持姿势。 2姿势不对称。 3难于把头、双手和眼保持在中线上。 4头躯干和肢体难于排列整齐。 5难于用上肢负重。 五、手足徐动的评定 6难于转移位置。 7难于把双足平放地板上。 8难于把双上肢前举。 9难于将骨盆前倾以保持体重于髋前方以利于坐位平衡。 10难于在双足上方保持伸髋以利于站位平衡。 11难于使眼不依赖于头而独立运动。 12难于使头不依赖于眼而独立运动。 五、手足徐动的评定 13难于抓握和释放，原因是平衡不良，综合抓和逃避反应的能力丧失。表现为：尝试抓时过早地屈肘和腕，致使尚未抓及物体手已拉回；或在接触到物体时，不能伸腕指或过早地屈指；在臂运动时难于继续抓握；难于判断抓握强度；难于不管头或对侧肢体的运动而用一手抓。 14难于探取物体 眼与手不协调；坐位平衡不稳；躯干姿势不稳定；肩胛带不稳定。 五、手足徐动的评定 15头、口、面控制困难 由于不对称的反射活动和视逃避反应，头控制困难，眼不能回中线，也难于不随头的运动而运动，故难于作视固定；颔偏向一侧；咬反射过强；唇、颔闭合不良，可能伴唇退缩、舌前挺、舌在口内发生无控制的运动，或紧张不动；流涎；进食困难，原因是坐位平衡不佳，头控制不良，上肢控制不佳而不易把食物放入口中，唇、颔闭合不良，舌运动不协调，难于吞咽，强的咬反射干扰咀嚼和张口。 五、手足徐动的评定 16交流困难 原因是唇、舌、软腭不协调，呼吸控制不良。 17行为稀奇古怪。 18如为颅外伤引起的手足徐动样假性球麻痹综合征，如下表中的假性球麻痹征和双侧锥体束征。 五、手足徐动的评定 五、手足徐动的评定六、手足徐动的治疗（一）治疗的目的 (1)使患者体验有功能的运动的感觉。 (2)增强患者对其身体部位位置的自知。 (3)发展对头部的控制。 (4)发展将眼和头分离活动的能力。 (5)发展将头和躯干分离活动的能力。 (6)发展姿势的对称。(7)改善视固定。(8)增强平衡能力。(9)改善手功能。(10)改善防御功能。(11)改善口面功能。六、手足徐动的治疗 上述之(2)是相当重要的，一些学者认为此病是由于来自关节、肌梭、触觉等周围感受器的反馈有缺陷，不能向中枢准确地反映肢体的真实位置而使肢体不知将位置确定于何处而于空中游荡引起，因而提出用人工本体感受器进行生物反馈以协助治疗。六、手足徐动的治疗（二）治疗的方法 1药物 可试用下列药物。 (1)氟哌啶醇(Haloperidol) 每次0.52mg，一日3次。 (2)地阿诺(Deanol) 每日600mg分34次服。六、手足徐动的治疗 2运动疗法 (1)让患者体验有功能的运动 1)起初在治疗师的控制下让患者练习有功能的活动，在他获得较多的控制后让他自己进行。 2)对患者的运动进行反馈，以使之能逐步减少错误。六、手足徐动的治疗 (2)加强头的控制 头位置的稳定对进食、注视、交流、手活动和需要平衡的一切活动都很重要。 1)头肩压缩 在身体各部分排列正常的情况下，治疗师站在患者后面，将头垂直地向双肩连线的中点压缩，可刺激颈、胸椎的关节感受器，有利于头的控制。 2)稳定其他部分而集中练习头的控制 对这种患者，要帮助他稳定时，一个时间内只能集中训练某一部分，否则难于达到目的。因此如要训练头的稳定，可让他坐在肋木前的椅子上，双手前伸握住肋木，这样不仅双上肢和肩被稳定住，双髋亦因采取坐位而被稳定，这时-单练习头的控制就比较容易。此时可稳定其头，训练眼的不依赖头的运动，再训练头不依赖躯干的运动。六、手足徐动的治疗 3)用轻拍法促进头的稳定 当患者头部有左右方向不稳定时，治疗师将两手分放于其头两侧2cm左右处，当患者头偏斜触及治疗师某一手时，用该手轻拍患者该侧头部使之返回中线；当头有前后方向不稳定时，治疗师两手改为前后放置，操作同上。 4)用电子头控装置辅助 可用一种电子仪器，其固定部分系于患者双肩上，由固定架向上前后或左右方伸出两个传感器，当患者头偏斜触及一侧传感器时，仪器发出反馈声和同时发出电刺激，使患者头返回中线。六、手足徐动的治疗 （3）发展视固定 让患者经常注视治疗师在作什么以及谁在与他交谈，以便意志集中，加强视固定和利用视反馈，不能注视时要经常提醒。 （4）改善坐位平衡 在坐位上治疗时通过轻轻的推或拉改变患者的重心引起平衡反应，先围绕中线作小范围的移动，以后范围逐步加大。六、手足徐动的治疗 （5）建立站位的平衡 患者站立时可能遇到的困难是：难于将双足平放地板上；重量可能太靠后；波动明显的肌张力引起的不稳定使他无法保持平衡；头部控制不良使平衡困难。六、手足徐动的治疗 治疗师应先让患者体验和练习怎样把足放在地板上；怎样将体重向前移到双髋上；头如何移到中线上与躯干对齐等。在防护下缓慢地小范围地改变患者的重心，诱发其平衡反应，反过来又促进患者对头、躯干和肢体进行调节。鼓励患者环绕中线作一些小范围的活动，给他充分的时间去体会和作出反应，随着平衡的改善，逐步减少对他的支持，并让他作较大范围的站位活动。即使病情严重，几乎全靠轮椅生活的患者，每日也要练习站立一个短时期，以使他能完成从椅到厕和从椅到床等的转移。六、手足徐动的治疗 （6）训练行走时的平衡 在站立平衡已建立和开始训练行走时，治疗师双手放患者双肩或双髋上，向下进行关节的压缩，促进抗重力肌的伸展，进一步增加其站立的稳定性。 让患者两足一前一后地站着(左右的距离应接近正常)，练习将体重前移到前方腿，再移回后方腿，以发展在窄基底上的前后平衡。 再让患者双上肢紧贴躯干不动地练习原地踏步，以使他能将注意力集中在控制其髋和骨盆上。六、手足徐动的治疗 以后再在双上肢紧贴躯干不动的情况下改为向前和向后踏步，治疗师站在其侧面，两手分别放在患者胸前和背后23cm处交替地进行轻拍：当患者前倾过大时，用胸前的手向中线进行轻拍；当向后倾过大时，用背后的手向中线进行轻拍。 前后踏步的平衡建立后，在防护下让患者逐步加大步伐，并作侧向、后向行走，成功后再练习单足举步站立等训练。 必须指出，许多患者即便能行走也不能以双足靠近的窄基底进行，他们往往用的是两足左右分开的宽基底，这只能通过训练观察能否克服。六、手足徐动的治疗 （7）手功能的训练 这种患者常见的屈腕常给抓握带来困难。起初可由治疗师将其腕被动伸展以练习抓握和释放。以后可试用刺激腕伸肌皮肤表面的方法来刺激伸腕，但更好的是利用在将向一侧倾倒时上肢的伸肘伸腕的防护反应来促进(方法见第四篇第一章第一节)。为便于肢体稳定，起初的抓握训练应在上肢紧靠躯干的位置上进行，成功后再逐步远离躯干。下一步是训练上肢在运动过程中仍能保持抓握的能力，然后再练不同用力程度的抓握。成功后再练习在双上肢前伸的位置上进行抓握和释放，因这种练习除训练远离躯干的抓握外，还有助于训练身体的对称和头的控制。对于腕极度屈曲和前臂旋前的患者，可试从桡侧刺激其伸腕，有时能够成功。六、手足徐动的治疗 3生物反馈疗法 能导致全身松弛的肌电生物反馈疗法常有效，具体请参阅第四篇第一章第三节。人工肢体位置侦出器和人工本体感受器可帮助患者认知自己肢体在空间的位置，有条件时可以试用。六、手足徐动的治疗 4辅助器具的应用 对于颅外伤后引起的前述的手足徐动样假性球麻痹综合征者药物常无用，可用相应的矫形器改善其支持基础的稳定。对于挛缩和畸形可合并应用系列性夹板和肌腱松解术，但这种手术不适用于真性手足徐动，因后者关节周围各肌群经常有扭曲运动。六、手足徐动的治疗第四节 共济失调 共济失调(ataxia)是因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调，而并非肌无力，可累及四肢、躯干及咽喉肌，引起姿势、步态和语言障碍。正常时依靠功能完整的小脑、深感觉、前庭和锥体外系统的参与来完成共济运动，小脑对完成精巧动作起着重要作用。每当大脑皮质发出一次随意运动的指令，总是伴有小脑发出的制动性冲动，如影随形，以完成准确的运动或动作。上述任何部位的损害均可出现共济失调。 第四节 共济失调 一、类型、病灶和病因 临床上可分为小脑性、大脑性、感觉性和前庭性共济失调。共济失调的类型、病灶和病因如下表。二、表现和各型特点 （一）常见表现 1协同不良(dyssynergia) 是在运动中主动肌、协同肌、拮抗肌的协同不佳而导致失去了对躯干、四肢和言语肌的正常控制。运动分裂；有反跳现象，原因是对抗肌不能及时地停止协同肌的活动；交替重复运动时不协调而致轮替运动障碍(dysdiadochokinesia)；由于言语肌的不协调以致发音模糊、强弱不等和时断时续。言语障碍主见于小脑型患者。 2辨距不良(dysmetria) 是由于小脑丧失将来自周围的运动信息和来自大脑的运动命令相比较并发出修正信号的能力引起，由于难于判断运动的距离、速度、力量和范围，结果不是越过靶就是达不到它。 3眼震(nystagmus) 多属小脑病变继发脑干损害，影响到前庭神经核所致。二、表现和各型特点 4意向震颤(intentional tremor) 中脑结合臂病变使主动肌和拮抗肌不能协调地完成有目的的动作。手和指的精细动作受累，在随意运动中当接近靶时颤动更明显。 5失平衡(disequilibrium) 小脑、前庭、迷路损害均可引起。平衡反应延迟、加剧或不恰当，影响坐、站和走路。二、表现和各型特点 以上是以小脑型共济失调为主阐述的常见症状。前庭型者还常伴有眩晕，小脑型者较轻。二、表现和各型特点 （二）各型特点 1小脑性共济失调 小脑是皮质下一个重要的运动调节中枢，与脊髓、前庭、大脑皮质等有密切的联系如下表，它并不直接发起运动，而是通过对下行运动系统的调节作用实现其功能。二、表现和各型特点 二、表现和各型特点 小脑性共济失调(cerebellar ataxia)表现为随意运动的速度、节律、幅度和力量的不规则，即协调运动障碍，还可伴有肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。二、表现和各型特点 （1）姿势和步态的改变 表现为站立不稳、步态蹒跚、两足远离叉开、左右摇晃不定，并举起上肢以维持平衡，即所谓躯干性共济失调又称姿势性共济失调，多见于小脑蚓部病变。上蚓部受损易向前倾倒，下蚓部受损易向后倾倒，小脑半球损害时行走则向患侧倾斜。严重躯干共济失调患者甚至难以坐稳。二、表现和各型特点 （2）协调运动障碍(incoordination) 表现为随意运动的协调性障碍，一般上肢较下肢重，远端比近端重，精细动作比粗大动作影响明显。运动的速度、节律、幅度和力量不平稳，这种不规则运动在动作的初始和终止时最明显，表现为辨距不良(dysmetria)和意向性震颤(intention tremor)，即当运动指向目标时出现明显的震颤。不能协调地进行复杂的精细动作，即协同不能(asynergia)。快复及轮替运动异常；书写障碍，字迹笔画不匀，愈写愈大，称为大写。这些运动异常组成典型的小脑笨拙综合征。二、表现和各型特点 （3）言语障碍 由于发音器官唇、舌、喉肌共济失调可使说话缓慢，含糊不清，声音呈断续、顿挫及爆发式，表现为吟诗样语言和爆发性语言。 （4）眼运动障碍 眼球运动肌共济运动失调可出现粗大的共济失调性眼球震颤。尤其是与前庭联系受累时，可出现双眼来回摆动，偶尔可见下跳性(down-beat)眼震、反弹性眼震等。二、表现和各型特点 （5）肌张力减低 见于急性小脑病变。可导致姿势或体位维持障碍，较小的力量即可使肢体移动，运动幅度增大，行走时上肢摆动的幅度增大，腱反射呈钟摆样。患者前臂在抵抗外力收缩时，如果外力突然撤去，患者前臂不能立即放松，而出现不能控制的打击动作即回弹现象(rebound phenomenon)。二、表现和各型特点 2大脑性共济失调 大脑额、颞、枕叶与小脑半球之间有额桥束和颞枕桥束相联系，故当大脑损害时也可出现共济失调，但大脑性共济失调通常不如小脑性共济失调症状明显，较少伴发眼球震颤。 二、表现和各型特点 （1）额叶性共济失调 出现于额叶或额桥小脑束病变时，表现如同小脑性共济失调，如体位性平衡障碍、步态不稳、向后或向一侧倾倒；除有对侧肢体共济失调外，常伴有腱反射亢进、肌张力增高、病理反射阳性，以及精神症状、强握反射和强直性跖反射等额叶损害表现。二、表现和各型特点 （2）顶叶性共济失调 表现对侧患肢不同程度的共济失调，闭眼时症状明显，深感觉障碍多不重或呈一过性；两侧旁中央小叶后部受损可出现双下肢感觉性共济失调及大小便障碍。 （3）颞叶性共济失调 较轻，可表现一过性平衡障碍，不易早期发现。二、表现和各型特点 3感觉性共济失调 深感觉障碍使病人不能辨别肢体的位置及运动方向，并丧失重要的反射冲动，可产生感觉性共济失调。脊髓后索损害时症状最明显，表现站立不稳，迈步不知远近，落脚不知深浅，常目视地面，在黑暗处步行更加不稳。其特点是：睁眼时共济失调不明显，闭眼时明显，即视觉辅助可使症状减轻；闭目难立(Romberg)征阳性，闭眼时身体立即向前后左右各方向摇晃，幅度较大，甚至倾倒；检查音叉震动觉及关节位置觉缺失。 二、表现和各型特点 4前庭性共济失调 前庭损害时因失去身体空间定向功能可产生前庭性共济失调，主要以平衡障碍为主，特点是站立或步行时躯体易向病侧倾斜，摇晃不稳，沿直线行走时更为明显，改变头位可使症状加重，四肢共济运动多正常。其特点是：眩晕、呕吐、眼球震颤明显，可出现双上肢自发性指误；前庭功能检查如内耳变温(冷热水)试验或旋转试验反应减退或消失。病变越接近内耳迷路，共济失调症状越明显。二、表现和各型特点 三、共济失调的评定 （一）协调与平衡的评定 康复评定学中已有详细叙述，请参阅该书有关部分。（二）鉴别诊断 确定为共济失调后，可按下图的流程区分其类型。 三、共济失调的评定 三、共济失调的评定 除上述以外，神经系统变性疾病中的遗传性共济失调可兼有上述的深感觉型、小脑型和这两型的混合。此病的特点为发病缓慢，进行性，常为家族性，除共济失调外可合并有锥体束征、锥外系征、足畸形、脊柱侧弯等。如为此病可按下图鉴别其分型。 三、共济失调的评定 三、共济失调的评定 四、共济失调的治疗 现以康复医学临床中较常见的小脑性共济失调为主叙述共济失调的康复治疗。（一）治疗目的 对小脑性共济失调的治疗目的包括以下诸方面。 (1)改善患者运动的姿势基础 增强近端稳性；改善平衡调节，使患者学会小范围的运动。 (2)改善主动肌、协同肌、对抗肌的协同，使患者的运动变得平稳和流畅。 (3)在抗重力的位置上，让患者体验有目的的抗重力运动。 (4)改善视固定和眼、手协调，使患者能利用视觉帮助稳定。四、共济失调的治疗 (5)在患者的运动中，引入旋转的成分，减轻患者因害怕失调而不自主地或自主地对其运动的限制。 (6)训练患者恢复正常的中线感和垂直感，以便他们在运动中有返回中线的参考点。四、共济失调的治疗（二）治疗的一些原则 (1)起初训练患者作小范围的平稳而又流畅的运动。范围随着患者的控制改善而逐渐加大。 (2)治疗应集中在训练患者在正常支持基底上(即站立时两足距离正常而不是患者由于害怕不稳定而使两足的距离加大)和在抗重力的位置上训练平衡。四、共济失调的治疗 (3)发展在抗重力位置上的平衡，第一步是使位置尽量稳定，其法是增加为提高稳定而设的固定点(如为了站稳可用手扶桌面等)和进行压缩，如在支撑于桌或床上的上肢的肩部向下或在站位上通过骨盆向下进行的压缩。先一部分一部分地进行，直到患者能控制其身体的单个部分、并对近端的姿势调节和平衡有一些控制为止。四、共济失调的治疗 (4)随着治疗的进展，治疗师减少其控制，并慢慢地用下述的方法引导。减少压缩的压力；减少稳定性固定点的数目；增大运动的范围，增加患者对平衡的需要；从远端处理患者，迫使他去控制其较近端的部位；让患者由慢到快地增加运动的速度，然后再降低之；让患者反复尝试发起和停止运动，变换运动的方向，在不失去控制的情况下再发起运动。四、共济失调的治疗 (5)改善言语的不协调，包括在稳定位置上控制呼气和用手在肋上加压以助呼气。 (6)在近端加重量200g2kg以增加躯干和近端的稳定性以降低远端运动的错误。但需注意，近来有些学者认为对于像深感觉型共济失调那样的患者，加重量是有效的；但对于本体感完好的小脑性共济失调患者，效果不甚显著。 (7)以后治疗集中在促进患者的稳定和在特殊位置上的运动控制。四、共济失调的治疗 (8)要注意的几点： 在改善姿势稳定和平衡中，负重、压缩、交替轻拍、肢体的空间定位和控住等促进技术是有用的，可以结合情况应用。 对这类患者应用震颤是不适宜的。四、共济失调的治疗 PNF技术中的节律性稳定不适于用来建立这类患者的姿势和近端稳定，因患者的问题是要通过微细的肌控制以调节运动，而不是激发运动单位或保持固定的位置。 在患者仍缺乏姿势稳定和平衡时，不宜在水中运动池中作直立运动，因浮力会加重失平衡。四、共济失调的治疗（三）治疗的方法 1改善坐位的姿势稳定 (1)患者坐在低的治疗床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，让他伸展脊柱、前倾骨盆，同时尝试用视固定使头在空间定向。一旦能正确地完成，治疗师通过对他的肩、骨盆、膝和踝的分别压缩帮助他了解其身体部位和位置。 (2)在(1)的位置上，练习向各个方向转移体重，练习骨盆的运动，进而让他抬起一手，并探取物品。但仍要保持躯干稳定、骨盆前倾和脊柱伸直。四、共济失调的治疗 (3)一旦患者能不用支持地稳坐片刻，就轻轻地推或拉他，使他的重心轻微地移位，以激发他的自动平衡反应。适应后，治疗师逐步增大其重心的位移程度，但要防止过大，致使其反应过剧而失去控制。 (4)一旦患者能使双上肢游离地进行其他功能活动，治疗师就要利用让患者将上肢在空间的不同地方定位、控住和交替轻拍，促进他对肩胛带的控制，患者以后必须练习向各个方向探取物体，抓放物体，持物作关节全活动范围的运动。四、共济失调的治疗 (5)一旦患者双上肢能游离地活动而无需支持，就要准备作站起的练习：前倾骨盆，伸直脊柱，身体在骨盆上前倾，先作小范围的活动，获得控制后再增大活动范围。四、共济失调的治疗 (6)治疗师在患者前方一定距离处竖立一根体操棒，上端持在治疗师手中，下端立于地板上。患者坐在低治疗床上，背部不支持，双足平放地板上，双上肢伸直向前，双手握住体操棒，治疗师通过将棒向患者方向轻轻地推而对他的上肢和肩胛带进行压缩，促进这些部位的稳定。然后再让他前倾骨盆，伸直脊柱，使躯干在骨盆上作向前、向后和向侧方的小范围活动，获得控制后再逐步增大活动范围。进而让他改将双手放自己双膝上，继续上述的练习，如感不够稳定，可让他用双手向下对双膝加压。四、共济失调的治疗 (7)让患者坐在一个高度与椅子相近、并由治疗师稳定住的体操球上，双上肢支撑在前方小桌上，在保持骨盆前倾和脊柱伸直的情况下，利用球的灵活性练习向各个方向转移体重。起初活动范围要小，治疗师控制住球以进行帮助。以后减少对球的控制，并让患者一手离桌放于自己膝上，继续练习，改善后再将另一手也离桌放膝上练习。四、共济失调的治疗 (8)患者的起始位置同(7)，让患者把注意力集中在球上，治疗师较大范围地活动球，患者适应后，他上肢的变化同(7)。室内骑电动马和室外的骑马慢跑同样是练习坐位平衡的有用方法。 四、共济失调的治疗 2改善站和走时的姿势稳定 小脑型共济失调患者站和走时的主要问题有：骨盆在双下肢上不稳定；在适当地伸髋站着时平衡有困难，原因是他们倾向于轻屈髋、躯干倾向前而使体重后倾地站着；步行时由于骨盆侧向不稳定，为免跌倒而加宽步行的基底，即两足的左右距离加宽。四、共济失调的治疗 对这类患者，整个站立期必须在适当的位置和排列上练习对髋伸肌和外展肌的控制，伸髋时他必须感知骨盆在站直的双下肢上的运动。此外，他还必须学习在关节活动范围很小时的精细控制，如控制骨盆的每侧距中线5cm的活动等，后者与骨盆的侧向运动有显著关系。四、共济失调的治疗 对上述问题，治疗人员可进行如下的训练。 (1)在站立中期，即一下肢在前另一在后地站着时，体重移向站立的下肢，在此情况下要练习对髋伸肌和外展肌的控制，其法如下。 1)双上肢前平举，轻外展、外旋，掌心向前方，抵在站在前面的治疗师的双掌上，治疗师通过患者伸直的双上肢施加压缩以建立其上躯干的稳定和控制，并使患者能集中在控制骨盆在站立腿上的向前运动上。 2)患者双上肢前平举，轻外旋外展，双手握住治疗师竖于其前方的两根长棒上，治疗师再次通过推动棒对患者进行压缩，目的同1)。四、共济失调的治疗 3)患者双上肢前上举，轻外展外旋，双手分放于治疗师双肩上，但不应靠在治疗师身上。治疗师引导患者躯干和骨盆在站立腿上方向前运动。一旦患者姿势已正确，可进行下列活动：通过患者负重站立腿侧的骨盆和髋向下压缩；猛击髋外展肌以获骨盆的侧向稳定；猛击髋伸肌以获骨盆的前后方稳定和对髋伸肌的控制。四、共济失调的治疗 (2)为发展在直立位重新获得和保持平衡的能力，治疗师可在各个方向上应用交替的轻拍。患者双足平行地站着；患者在站立中期的位置上站着(可两腿轮流向前)。 (3)为练习在窄基底上行走和使步距对称，患者可在地板上预先标好的脚印上行走练习。四、共济失调的治疗 (4)为练习对称的步行，可用下面方式踏步：与节拍器或音乐同步；与治疗师的计数同步；与患者自己的计数同步；治疗师控制患者的肩，使肩活动与正常走路的姿势同步。 (5)为使患者有在站立腿上平衡的感觉，治疗时单膝跪在患者前方，患者将迈步腿屈髋、屈膝、背屈踝地将足放治疗师股上，治疗师沿站立腿的骨盆和髋向下压缩。一旦姿势正确，为进一步增加稳定性，治疗师可通过迈步腿的膝向下压缩。四、共济失调的治疗 (6)为使患者有正常向前踏步的感觉，治疗师可将患者放在自己股上的足移到正常足跟着地时的位置以引起相应的平衡反应，此时患者的站立腿必须仍保持于伸髋位。 (7)为训练步行和推进步态活动，可让患者：走和越过障碍物；弯腰拾物或探取物品以改变重心的高度。四、共济失调的治疗 3改善协调 为改善协调可进行Frenkel体操(Frenkel exercise)，详见有关章节。 四、共济失调的治疗 4.辅助器具的应用 半侧身体共济失调的患者，生活能自理，但转移有困难。其健侧虽可代偿，但对于重症，仍应给予助行器帮助建立可靠的平衡为佳。四、共济失调的治疗 5眩晕的治疗 除可用茶苯海明(dimenhydrinate)、氯苯甲嗪(meclizine)和羟哌氯丙嗪(perphenazine)等药外，可进行Keim的眩晕体操。四、共济失调的治疗 （1）Keim体操的目的 1)发展本体和视机制以代偿迷路功能紊乱。 2)改善全身肌肉的协调。 3)每日在特别注意眼、肌和关节感的应用的情况下练习平衡。 4)训练眼不依赖于头的运动。 5)松弛颈肩肌以克服保护性肌痉挛和成板块状运动的倾向。 6)练习不引起眩晕的头运动，以逐步克服残疾。 7)在日光下和在黑暗中习惯于自然地活动。 8)恢复自信心，鼓励容易进行的自发运动。四、共济失调的治疗 （2）体操方案 1)眼体操：坐或卧，1530min，每日2次。上下运动20次，先慢后快；左右运动20次，先慢后快；对角运动20次，先慢后快；集中注意在从距脸面lOOcm远处移到距面33cm处的手指上。 2)头体操：先在开眼情况下慢慢地做，然后加快，最后闭目进行，各20次。前屈和后屈；左旋和右旋；左侧屈和右侧屈；对角运动。 3)两眼和头在与(2)相同的方向上的协调运动。四、共济失调的治疗 4)耸肩和环形运动，每种20次。 5)坐着，向前弯腰拾物，20次。 6)站立体操，各20次。重复(1)的练习；开眼和闭目下从坐变为立；从一手向另一手抛球(眼水平以上)；从一手向另一手抛球(膝以下)；从坐到站，在中途转身。四、共济失调的治疗 7)充分地锻炼，各作10次。 先开目然后闭目地走过房子； 先开目然后闭目地上下斜坡； 先开目然后闭目地上下楼梯； 在床上坐起和躺下； 在椅中站起和坐下； 当被向各个方向推时，恢复平衡； 投出和接住球； 作任何需要弯腰、伸腰和命中目标的游戏，如保龄球、掷木盘游戏等。四、共济失调的治疗Thank you！