胰管结石病人护理州人民医院肝胆外科 2011-01-13目 录胰腺解剖生理1病人个案介绍2发病原因临床表现及治疗3术前术后护理4州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科解 剖 胰腺是人体第二大腺体。胰腺是人体第二大腺体。 它长17-20cm,宽3-5,厚1.5-2.5cm，重82-117g，斜向左上方紧贴于第1-2腰椎体前面。分为胰头，颈，体，尾四部分，各部无明显界限。除胰头尾被浆膜包绕外，其余部分均位于腹膜后。因此胰腺病变的表现往往比较深在、隐蔽。州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科胰腺的位置州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科胰腺的分段 胰腺呈横至的三棱锥体形，自右向左分为以下四个部分：胰腺呈横至的三棱锥体形，自右向左分为以下四个部分：胰腺呈横至的三棱锥体形，自右向左分为以下四个部分：胰腺呈横至的三棱锥体形，自右向左分为以下四个部分：u胰头：是胰腺最宽大的部分。胰头的上、右、下三面被十二指肠上部、降部及水平部形成的“C”形所环抱，紧贴于十二指肠壁。u胰颈：位于胰头的左侧，是连接胰头于胰体的狭窄扁薄部分。 u胰体：占胰的中份大部u胰尾：是胰腺左端的狭细部分，其末端钝尖，伸向左上，抵达脾门后下方。 州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科胰腺的分段州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科胰管与胰腺的长轴平行：胰管与胰腺的长轴平行：胰管与胰腺的长轴平行：胰管与胰腺的长轴平行：u主胰管：大部分位于胰的中央略靠背侧，直径为23mm,延胰的全长由胰尾至胰头部，由左向右逐渐增大。u副胰管：短而细，位于胰头的上部，左端与主胰管相通，右端开口于十二指肠小乳头。u肝胰壶腹：在胰头部多与胆总管汇合，二者共同穿入十二指肠的后内侧壁，在肠壁内合并成为一个梭形膨大。u肝胰壶腹括约肌(oddi氏括约肌)：壶腹开口于十二指肠乳头，在壶腹周围环绕着平滑肌。这种共同的开口是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的局部基础。胰 管州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科胰管州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科胰管州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科p外分泌部分由腺泡和导管组成，分泌胰液，具有很强的消化功能。p胰腺分泌一种无色、无味、低稠度的碱性液体。正常人胰腺每天分泌胰液1000-2000ml。胰液的PH值为7.6-8.2。p胰液主要含有水、电解质和各种消化酶。一般认为电解质主要由导管细胞分泌，钾、钠、钙、氯，而腺泡细胞分泌消化酶，淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶为三大主要的胰酶，是消化食物中的主要成分。p胰液的分泌受神经和激素的双重控制，但以激素为主。 外分泌部分内分泌部分p内分泌部分即胰岛，对维持血糖水平起着重要作用。p胰岛是大小不等，形状不定的细胞集团，散布于腺泡之间。胰腺约有一百万个胰岛，主要分布于胰体尾。p胰岛有多种细胞，以B细胞为主，分泌胰岛素；其次是A细胞分泌胰高血糖素；以及D细胞分泌生长素；G细胞分泌促胃液素。生理功能州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科目 录胰腺解剖生理1病人个案介绍2发病原因临床表现及治疗3术前术后护理4州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科病人情况：阳广西，男 40岁 ，贵州松桃县人，因感上腹部疼痛两年，为求诊治入院，门诊以“胰管结石”收治入院。于2010年12月31日入住我科。既往病史：有“酒精性肝病”、“双肾泥沙样结石” 病史，无外伤手术史、药物过敏史、输血史。入院体查：T 36 P：80次/分 R：20次/分 BP：100/60mmHg,全身皮肤巩膜无黄染，腹软，上腹部有深压痛，以偏左侧尤为明显，腹部未扪及明显包块。入院诊断：1、主胰管结石并胰管梗阻 2、慢性胰腺炎 3、脾囊肿 4、慢性浅表性胃炎 5、十二指肠球炎诊疗计划：1、解痉、止痛，改善微循环 2、完善相关检查 3、做好术前检查 4、择期手术治疗，以解除胰管梗阻。个案介绍州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科手术情况：经对症治疗后症状有所缓解，于2011年1月5日在全麻下行胰头局部组织剜除术+主胰管切开取石术+胰管空肠侧侧吻合术，手术顺利。术后治疗：留置胃管、 尿管，胰管内放置一F16的T管直臂直桥襟肠管另戳口引流，温氏孔旁放置腹腔引流管，2根引流管分别自右上腹引出，安返病房。术后常规止血、抑酶、抗炎、静脉营养等对症支持治疗。术后护理：目前，病人伤口敷料干洁，引流管引出少许黄色液体，并分别于1月8日拔除导尿管，1月9日肛门排气， 1月10日拔除胃管。个案介绍州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科目 录胰腺解剖生理1病人个案介绍2发病原因临床表现及治疗3术前术后护理4州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科发病原因慢性胰腺炎：二者间的关系最为密切，胰管结石时，胰实质的病理改变同慢性胰腺炎相似，有结石就一定伴有炎症。胰液内含有ca离子。临床上发现胰腺疾病者，由于胰管的通透性增加所至胰液中的ca浓度增高，胰液中的钙盐可沉积于蛋白质栓子上形成胰管内结石（钙化）。酗酒：酒精能刺激胰酶分泌亢进，破坏胰腺腺泡和胰管上皮细胞，改变胰液成分，使胰液内蛋白质和钙离子的浓度增高，形成蛋白栓沉淀，同时其易致慢性胰腺炎，均易导致胰管结石形成。病病 因因胰管结石形成必须具备的胰管结石形成必须具备的两个基本条件两个基本条件：胰液成分的改变、胰管梗阻州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科慢性胰腺炎主要表现：慢性胰腺炎主要表现：慢性胰腺炎主要表现：慢性胰腺炎主要表现：u主胰管：大部分位于胰的中央略靠背侧，直径为23mm,延胰的全长由胰尾至胰头部，由左向右逐渐增大。u腹痛：是最常见症状。胰管阻塞导致胰管内压力增高所致。疼痛部位多在上腹正中，可与体位变化有关联。u消化不良：胰管阻塞，胰酶分泌减少有关。可有食欲减退、饱胀、嗳气、脂肪泻、消瘦，营养不良。u糖尿病表现：因胰岛细胞受累，胰岛素分泌不足所致。表现为血糖高。u黄疸：胰头部纤维化压迫胆总管引起进行性黄疸。u腹部包块u胰腺损害导致的的各种并发症u实验室检查 血、尿淀粉酶增高临床表现州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科诊 断1B超：应作为首选方法，但其对较小的结石和胰腺伴有相关疾病时检出率及准确性有限，干扰因素较多。但B超是复查和筛选该病最好的检查方法。2CT：具有诊断价值，对胰管结石检出率较高，可见胰管扩张、胰腺实质钙化、胰石。3ERCP：是诊断胰管结石的金标准，它不仅能显示结石的大小、数目、位置等，对阴性结石仍能显示；而且也是治疗胰管结石。胰管结石早期缺乏特异性临床表现，早期诊断较困难，主要依靠影像学检查。州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科CT结果结果州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科治疗原则二、集团公司网络优化工作思路的落实情况解除梗阻通畅胰液引流取净结石州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科手术方式胰头局部组织剜除术+主胰管切开取石术+胰管空肠侧侧吻合术州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科手术方式州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科手术方式州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科目 录胰腺解剖生理1病人个案介绍2发病原因临床表现及治疗3术前术后护理4州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科护理护理问题问题知识缺乏营养失调疼 痛焦 虑与缺乏疾病的治疗、护理、康复知识有关。低于机体需要量，与疾病的消耗，营养摄入不足或吸收减少有关。与疾病引起的腹痛有关与担心医疗费用和疾病预后有关。术前护理州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科v入院宣教：患者入院后，护士耐心地向其介绍病区环境，入院须知，个人卫生常识，合理膳食。通过入院宣教使患者适应医院生活，以良好的心态接受治疗。v护理措施：饮食：高热量、高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食。必要时术前以静脉营养，使机体维持最佳状态。疼痛：给予患者心理支持，必要时尊医嘱使用止痛剂。用药：维生素k1、维生素c、香丹。心理护理：胰管结石是临床上少见病，患者术前均出现不同程度焦虑和恐惧心理，患者和家属对疾病和手术缺乏了解，因此责任护士术前通过向患者介绍主刀医师的能力，手术过程、详细说明手术治疗的必要性疗效，以消除患者的思想顾虑，取得患者的信任。术前护理州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科v术前检查：心电图、胸片、肺通气功能、彩超、三大常规、生化九项、肝功能、胰代谢、术前四项、凝血功能、防癌三项、定血型。v术前常规准备：术前锻炼：吸烟患者戒烟，讲解胸式呼吸及咳嗽咳痰的技巧，并练习床上排便。备皮：腹部皮肤备皮，特别注意脐部卫生，切勿搔抓破脐孔皮肤，备皮后沐浴。胃肠道准备：入院后应忌烟酒及辛辣刺激性食物，为防止术中呕吐，及术后腹胀，术前一天进食应少渣易消化半流质，术前晚灌肠一次，术前禁食12小时，禁饮8小时，进入手术室前常规留置胃管。术前交叉合血、备血。术前护理州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科术后护理护理问题BBF FC CDDAA有液体不足的危险低效型呼吸形态疼 痛知识缺乏GGE E营养失调舒适状态的改变潜在并发症州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科术后护理p表现:口渴、少尿、皮肤干燥、眼窝下陷p措施: 严密观察生命体征：监测Bp、P、R、CVP及血氧饱和度变化并记录；观察尿量、记录24小时出入量，维持体液平衡,遵医嘱及时监测电解质；合理补液。p深静脉置管的护理:注意观察穿刺点有无红肿、疼痛、渗血、脓性分泌物等，置管后24h更换第一张敷贴,以后每周更换二次，若有污染立即更换。敷贴更换是以导管进口为中心,将敷贴从四周朝向导管进口处剥离,然后由下至上沿导管方向小心揭掉敷贴,同时用碘伏或75酒精消毒穿刺点周围皮肤，从中心向外围移动,要避免酒精与导管接触,(会损伤导管), 待消毒液干后,贴上新的敷贴，并注明时间。静脉输液24 h要更换输液装置.检查点滴是否通畅,导管有否扭曲、受压、脱出，连接有无漏液现象，进针部有无皮下水肿、疼痛。严格遵守无菌操作，输液过程中，加强巡视，避免液体走空，引起空气栓塞。输注静脉高营养液后，用生理盐水脉冲式冲洗管腔。输液结束正压封管。深静脉置管时，特别加强患者及家属的健康教育，严防导管脱出或堵塞。1.有液体不足的危险:与机体消耗大，出血、体液丢失、摄入不足,禁食有关州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科术后护理p表现:呼吸急促、自主抑制咳嗽、咳痰乏力、有痰鸣音。p措施: 观察患者呼吸频率、节律，给氧。待病情稳定，可抬高床头，取半卧位，多翻身，以利于体位引流。拍背、鼓励并指导患者做深呼吸并有效咳嗽，预防肺部感染。雾化吸入2-3次/日，雾化药物临床上为生理盐水+沐舒坦+可比特，以防止痰液粘稠。 2.低效型呼吸形态:与手术、麻醉、伤口疼痛致不敢咳嗽有关p表现:主诉伤口疼痛,呼吸加快,血压上升,惧怕翻身,咽喉不适。p措施:正确地评估和分析疼痛的性质、原因，解释术后伤口疼痛原因,提供正确的应对措施，如可协助患者取舒适卧位,指导患者家属正确使用镇痛泵,必要时遵医嘱使用镇痛药,鼓励病人正确应对伤口疼痛，不产生对镇痛剂的依赖心理。3.疼痛：与手术创伤、放置引流管有关州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科术后护理p表现:睡眠障碍,全身酸痛不适。p措施: 卧床期间满足患者生理需求，落实分级护理制度。及时协助患者翻身,取舒适体位，按摩受压部位，增加舒适感。指导病人行床上功能锻炼，如抬臀运动可促进肠功能恢复，足背伸运动可预防下肢深静脉血栓的形成。加强营养, 促进健康,逐渐恢复患者自理能力。 4.舒适状态的改变:与活动无耐力,体位不适，局部受压迫过久有关5.营养失调：与低于机体需要量有关6.知识缺乏:与缺乏引流管护理及术后康复知识有关p表现:病人体重减轻，食欲差。p措施:加强营养支持,术后禁食期间，由静脉补充营养、水份。肠蠕动恢复后进优质蛋白，高维生素、高热量、低脂肪饮食。p表现:情绪急躁,焦虑。p措施:讲解相关疾病知识,让患者能积极参与一些简单的护理治疗。如:引流管的护理及观察.适当床旁带管活动。州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科术后护理p消化道出血: 与手术、应激性溃疡、感染有关。原因：由于大部分胰液直接进入空肠,刺激肠粘膜而出现。措施: 观察生命体征,有无腹痛,呕血,胃管引流出咖啡色或者褐色液体,应及时告知医师。该患者胃管置入十二指肠大乳头，大致 cm ,术前留置胃管的目的是为了术中减少胃肠胀气，便于操作并增加手术安全性；术后降低腹腔压力，减轻腹胀，减少胃肠液聚集，利于切口愈合。护理要点:保持口腔清洁,口腔护理2次/日；持续胃肠减压,保持引流管通畅，防止脱 落. p腹腔出血:是最常见也是较为严重的并发症之一，多发生在术后24-48小时。原因：术中止血不彻底措施: 术后向麻醉师、主管医师详细询问术中情况，同时严密观察生命体征，每60分钟测量血压、脉搏及血氧饱和度各一次。各种引流管妥善固定，做好明显标记，并保持引流管通畅，注意观察引流液颜色及量，做好记录。如出现血压降低、心率加快，伤口敷料短时间内出现大量新鲜渗血，引流液颜色鲜红，2小时引流量大于100毫升，则应警惕出血可能，及时通知医生并协助其处理，开通2条以上静脉通路，快速输血输液，同时遵医嘱输注止血药物和补充凝血因子。护理要点：密切观察，积极处理。 7、潜在并发症州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科术后护理p糖代谢异常:与疾病有关原因：手术创伤的应激反应及某些术前合并糖尿病的患者，血糖会有反应性增高。措施: 在补液或输注营养液中加入适量胰岛素，控制血糖。空腹血糖7mmolL，随机血糖或餐后血糖 12mmolL护理要点：术后常规监测血糖。p胰瘘:多发生在术后5-7天，表现为腹痛，腹腔引流液淀粉酶测定1000uL。原因：胰瘘的发生与各种原因引起的胰液引流不畅有关。措施: 放置胰管内引流管的目的: 引流胰液；引流一部分不易取出的残余结石。减少胰腺外分泌，使用生长抑素。留置胃管，减少消化液聚集。胰管内引流管的留置时间：临床上为2个月，拔管的依据是：胰管内引流管的纤维窦道形成。护理要点:妥善固定、定时检查、保持引流通畅,观察胰液的颜色、性质、量,防止胰液逆流。 7、潜在并发症州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科术后护理p消化吸收障碍:与术后胰腺的功能恢复时间有关。原因：胰腺是具有内分泌和外分泌功能的腺体，胰液中含有多种消化酶，具有较强的消化能力。措施:术后应观察患者的食欲是否正常，进食后有无腹胀，进食脂肪类食物后有无大便次数增多等表现，指导患者从无脂类饮食逐渐过渡到低脂饮食；从流质逐渐过渡到半流质。护理要点：加强饮食指导 p有感染的危险: 肺部感染、泌尿系感染、手术切口感染 。原因:与手术创伤,术后抵抗力下降有关。措施：有效咳嗽排痰、防止坠积性肺炎。保留尿管期间，正确护理与观察。维持密闭引流，做好患者基础护理，会阴护理2次/日。保持皮肤清洁干燥。术后2-3 天可进行间断夹管,定时开放,锻炼患者膀胱功能。合理应用抗生素，严格无菌操作原则。护理要点：重在预防。 7、潜在并发症州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科出院指导u注意劳逸结合，避免疲劳，留置引流管的病人活动时应注意防止引流管脱落，注意保护腹部伤口，防止撞伤等意外，不宜负重。u 选择低脂、优质蛋白、高维生素易消化的饮食，养成良好的饮食习惯。饮食规律、适量、清淡，戒烟酒,忌暴饮暴食。u告知留置胰管的目的及注意事项. 尽量穿宽松舒适衣裤，淋浴时用塑料薄膜覆盖引流管口处，以防感染.引流管口定时换药，若伤口敷料渗湿，应立即更换.每周更换引流袋2次。观察有无腹痛、黄疸、寒战发热等不适应及时就医。u定期复查,不适随诊。远离病魔，养成良好生活习惯！州人民医院肝胆外科州人民医院肝胆外科感谢聆听!