讲授内容概述 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化-临床表现弥散性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulationDIC凝血因子凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。生理作用:在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。这个过程被称为凝血。主要凝血因子因子I，纤维蛋白原因子II,凝血素因子III,凝血酶原酶因子IV,钙(Ca2+)因子因子V,促凝血球蛋白原，易变因子因子VII,转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原激酶因子VIII,抗血友病球蛋白A(AHGA),抗血友病因子A（AHFA),血小板辅助因子I,血友病因子VIII或A,因子IX,抗血友病球蛋白B(AHGB)，抗血友病因子B(AHFB)，血友病因子IX或B因子X,STUART(-PROWER)-F,自体凝血酶原C因子XI,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C因子XII,HAGEMAN因子，表面因子因子XIII,血纤维稳定因子血液凝固是非常复杂的化学变化过程，目前认为凝血过程至少包括三个基本的生化反应：凝血酶原激活物的形成；凝血酶原激活物在钙离子的参与下使凝血酶原转变为有活性的凝血酶；可溶性的纤维蛋白原在凝血酶的作用下转变为不溶性的纤维蛋白。纤维蛋白形如细丝，纵横交错，网罗大量血细胞而形成胶冻状的血块。血凝后12小时，血块紧缩变硬，同时有液体分离出来，这便是血清。血清与血浆虽同为血液的液体成分，但血清没有纤维蛋白原和少量参与血凝的其他蛋白质，却含有血凝时由血小板释放出来的某些物质。血液凝固与纤溶系统催化作用催化作用催化作用催化作用变化的方向变化的方向变化的方向变化的方向磷磷磷磷脂脂脂脂表表表表面面面面阶阶阶阶段段段段血纤维形成血纤维形成血纤维形成血纤维形成CaCa2+2+PF3PF3 CaCa2+2+ aaaaaaa aPF3PF3 CaCa2+2+aaaaSKSKPKPKHMWKHMWKCaCa2+2+aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaCaCa2+2+aaaaaa表表表表面面面面激激激激活活活活内凝系统内凝系统外凝系统外凝系统（传统通路）（传统通路）（选择通路）（选择通路）血液凝固机制血液凝固机制凝血旁路凝血旁路凝血过程三个阶段：凝血过程三个阶段：内凝途径内凝途径外凝途径外凝途径凝血活酶形成凝血活酶形成（aPLCa2+）反馈性加速凝血酶原反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转化向凝血酶的转化凝血酶生成凝血酶生成诱导血小板的不可逆聚集诱导血小板的不可逆聚集激活激活、III激活纤溶酶原，增强激活纤溶酶原，增强纤溶系统活性纤溶系统活性纤维蛋白生成纤维蛋白生成DIC病因病因如内毒素等如内毒素等a激肽释放酶原激肽释放酶原纤溶酶纤溶酶激肽释放酶激肽释放酶激肽原激肽原激肽激肽低血压低血压激肽的激活激肽的激活af激肽释放酶原激肽释放酶原激肽释放酶激肽释放酶激肽原激肽原激肽激肽纤溶酶原活纤溶酶原活纤溶酶原纤溶酶原化素原化素原活化素活化素纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）FDPC1C1aC3C3a凝血系统凝血系统激肽系统激肽系统纤溶系统纤溶系统补体系统补体系统凝凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系凝血抗凝血1.内源性凝血系统内源性凝血系统（因子激活开始）因子激活开始）2.外源性凝血系统外源性凝血系统（TF因子激活开始）因子激活开始）3.旁路途径旁路途径1.完整的血管内皮；完整的血管内皮；2.血流速度相对较快血流速度相对较快；3.单核吞噬系统作用；单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；生理性抗凝物质；5.纤溶系统。纤溶系统。DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！概念：致病因子激活凝血系统血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纤溶系统血液凝固性出血微循环障碍休克器官功能障碍微血管病性溶血性贫血DIC的本质是什么？凝血功能异常！血液凝固性先升高-表现为微血栓形成；再转变为血液凝固性降低-表现为出血。DIC的病因一、急性感染一、急性感染1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌）；杆菌、变形杆菌）；革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。菌等）。2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。3.立克次体：斑疹伤寒。立克次体：斑疹伤寒。4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。二、妊娠并发症二、妊娠并发症羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。三、恶性肿瘤三、恶性肿瘤转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。四、血液病四、血液病白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、异常蛋白血症。异常蛋白血症。五、大量组织损伤五、大量组织损伤严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。脉高压分流术等）。DIC的诱因促进凝血过程血液高凝状态血液中凝血物质和血小板数目增多，血液呈高凝状态，可见于妊娠妇女微循环障碍正常血液流速较快，能将血浆中出现的少量活化的凝血因子及微小的纤维蛋白凝块稀释并运走；若微循环血流缓慢，血小板和红细胞易聚集，加速微血栓形成缺氧及酸中毒通过损伤血管内皮，启动内源性凝血系统，也可以损伤血小板及红细胞，促进凝血物质释放抑制抗凝血过程单核-吞噬细胞系统功能受损单核-吞噬细胞系统具有清除循环血液中的凝血酶、纤维蛋白及内毒素的作用，可抑制血栓形成；当单核-吞噬细胞系统功能损伤时，会导致机体凝血功能紊乱而易发生DIC肝功能障碍正常肝细胞能合成多种血浆凝血因子及抗凝物质，也能清除激活的凝血因子和纤溶物质，在凝血和抗凝血的平衡中发挥重要的调节作用。当肝功能严重障碍时，患者体内的凝血和纤溶过程紊乱，极易发生DIC。发病机制发病机制（一）一）组织严重破坏，大量组织因子入组织严重破坏，大量组织因子入血，启动外凝系统血，启动外凝系统1.启启动动步步骤骤：组组织织因因子子（tissuefactor,TF）释释放放,并与并与因子结合。因子结合。2.原因：组织损伤释放原因：组织损伤释放TFVEC损伤表达损伤表达TF（感染）感染）组组织织因因子子（TFTF） ：是是由由263263个个氨氨基基酸酸残残基基构构成成的的跨跨膜糖蛋白。膜糖蛋白。血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改变足够严重时，均有可能产生变足够严重时，均有可能产生DICDIC在严重创伤、烧伤、外科大手术、恶性肿瘤时，损伤和坏死组织可释放组织因子(或称因子)入血，形成凝血酶原酶。由于触发物质(因子)来源于组织，故被称为外源性凝血系统。组织组织组织因子活性（组织因子活性（/mg）肝脏肝脏10肌肉肌肉20脑脑50肺脏肺脏50胎盘蜕膜胎盘蜕膜2000问：为什么产妇容易发生问：为什么产妇容易发生DICDIC？常见于：常见于：1.产科意外：约占产科意外：约占DIC病例的病例的8.620%见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等其中羊水栓塞最为常见。其中羊水栓塞最为常见。2.外科手术及外伤：约占外科手术及外伤：约占12.715%见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤挤压综合征挤压综合征3.肿瘤组织大量破坏：约占肿瘤组织大量破坏：约占2028.3%多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，以广泛转移者诱发以广泛转移者诱发DIC。4.感染性疾病感染性疾病机制：aaaTFCa2+aa(+)(+)传统通路传统通路选择通路选择通路aa激活激活因子的活性可因因子的活性可因TFTF的有无相差的有无相差4000040000倍倍组织损伤组织损伤二、血管内皮细胞受损，激活二、血管内皮细胞受损，激活，启动内凝系统，启动内凝系统启动步骤：启动步骤：因子活化因子活化原原因：异物入血，激活因：异物入血，激活VEC损伤，胶原暴露，激活损伤，胶原暴露，激活机制：机制：1）固相激活固相激活：因子因子与表面带负电荷的物与表面带负电荷的物质接触，其精氨酸上的胍基构型改变，活性部位质接触，其精氨酸上的胍基构型改变，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活，称为固相激活。丝氨酸残基暴露而被激活，称为固相激活。（例如，内毒素的脂多糖，体外的试管壁等）（例如，内毒素的脂多糖，体外的试管壁等）2）液相激活液相激活：液相激活又称酶液相激活又称酶性激活，性激活，和和a在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成性蛋白水解酶作用下，生成a和碎片和碎片f，称称液相激活。液相激活。PK、HMW-KPK、HMW-K（a)负电荷负电荷PKKKa、f、a（正反馈）（正反馈）注：注：细菌、病毒、螺旋体，持续的缺血、缺氧、酸中毒，细菌、病毒、螺旋体，持续的缺血、缺氧、酸中毒，抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管内皮细胞。内皮细胞。一方面暴露内皮下胶原，激活内凝途径；一方面暴露内皮下胶原，激活内凝途径；另一方面内皮细胞损伤，暴露或表达组织因子，也同时启另一方面内皮细胞损伤，暴露或表达组织因子，也同时启动外凝途径。动外凝途径。细菌及内毒素、病毒、缺氧和酸中毒等均可损伤血管内皮细胞，使内皮下胶原纤维暴露，促使血小板聚集和因子激活，然后相继激活多种凝血因子，最终形成凝血酶原酶。因为参与反应的各种因子都存在于血浆中，因此这一凝血途径被称为内源性凝血系统。三、血小板被激活，血细胞大量破坏三、血小板被激活，血细胞大量破坏1.血小板被激活血小板被激活血小板在凝血过程中的作用血小板在凝血过程中的作用血小板的生理特性：粘附，聚集，释放血小板的生理特性：粘附，聚集，释放激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。颗粒内容物，加速凝血过程。原因：血管内皮细胞损伤原因：血管内皮细胞损伤机制：机制：血小板激活血小板激活粘附，聚集，释放粘附，聚集，释放胶原胶原vWF血小板血小板Gpb血小板黏附并被激活血小板黏附并被激活表达血小表达血小板膜糖蛋白板膜糖蛋白Gpb/a+纤维蛋白原纤维蛋白原+Gpb/a（Gpb/a)（搭桥作用，使血小板聚集）搭桥作用，使血小板聚集）血小板结构血小板结构血小板细胞骨架蛋白再构筑血小板细胞骨架蛋白再构筑表达表达“配体诱导的结合部位配体诱导的结合部位”（血小板扁平，伸展）（血小板扁平，伸展）表面出现磷脂酰丝氨酸表面出现磷脂酰丝氨酸或肌醇磷脂或肌醇磷脂结合结合、等等（带负电荷磷脂）（带负电荷磷脂）凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限纤维蛋白网形成纤维蛋白网形成（网罗血细胞形成（网罗血细胞形成凝块）凝块）血块回缩血块回缩形成坚固血栓形成坚固血栓（血小板中肌动蛋白收缩）（血小板中肌动蛋白收缩）血小板在血小板在DICDIC中一般为继发性作用。中一般为继发性作用。血栓形成过程血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放RBC大量损伤的原因：大量损伤的原因：异型输血，各种原因的异型输血，各种原因的溶血。溶血。2.红细胞大量破坏：红细胞大量破坏：RBC破坏破坏释放释放ADP（血小板激活剂）血小板激活剂）促进血小板粘促进血小板粘附聚集附聚集RBC膜磷脂膜磷脂局限局限、等等促发凝促发凝血反应血反应中性白细胞、单核细胞破坏中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。发展。3.白细胞破坏白细胞破坏目前认为中性粒目前认为中性粒C，单核单核C，急性早幼粒急性早幼粒C白血病的早幼粒白血病的早幼粒C内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。如：内毒素，如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒诱导中性粒C表达表达TF四、促凝物质入血四、促凝物质入血1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、锯鳞蝰蛇毒等锯鳞蝰蛇毒等（Ca2+）a，aa2.急性坏死性胰腺炎：有大量急性坏死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶胰蛋白酶入血，入血，aaa+影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素一一.单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统具有吞噬及清除血液中的凝血单核巨噬细胞系统具有吞噬及清除血液中的凝血酶、纤维蛋白、其他促凝物质，也可清除纤溶酶、酶、纤维蛋白、其他促凝物质，也可清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物及内毒素的作用。因此，当单纤维蛋白降解产物及内毒素的作用。因此，当单核巨噬细胞系统功能严重障碍时会促使核巨噬细胞系统功能严重障碍时会促使DIC的形的形成。成。如：内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素、如：内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素、全身性全身性Shwartzman反应（反应（gneralizedshwartzmanreaction,GSR)施瓦茨曼反应从实验病理学家多年来用内毒素做的一个把戏中，就可以看到这种情况，它称为施瓦茨曼现象，是施瓦茨曼(ore80rySchwartzman)在1928年最先发现的。在兔子腹壁皮肤里注射少量内毒素，不使兔子发生病态，只让它在注入的局部引起轻度的发炎一分硬币那么大的发红区域。如果不再对兔子做什么，这里的炎症就消退，一天之后就完全消散了。但是，在第一次向皮肤内注入内毒素18小时之后，再向兔耳朵静脉里注入不到中毒剂量的少量内毒素时，却会发生非常惊人的情况：不到两小时，腹部皮肤最初注射内毒素的地方，会出现许多针头大小的出血点，小点逐渐加大，融合，最后整个区域(约有5分钱的硬币那么大)变成了一团硬实的深紫色出血坏死区。施瓦茨曼反应是一个病理性仪式，有严格的规则。必须先做皮肤注射，再做静脉注射。两次的间隔必须严格控制在18至24小时之间，如果早一点或晚一点做静脉注射，就不会出现任何现象，如果把两种注射颠倒过来先行静脉注射再做皮肤注射，也不会发生什么反应，如果两次都注射到皮肤里，也没有反应。在施瓦茨曼现象中，细胞的死亡是由于供应靶在施瓦茨曼现象中，细胞的死亡是由于供应靶组织的血液被切断所造成的。在第二次注射时，组织的血液被切断所造成的。在第二次注射时，第一次第一次“准备好了准备好了”的皮肤内，毛细血管和静的皮肤内，毛细血管和静脉里的血小板和白血球互相聚在一起，并粘到脉里的血小板和白血球互相聚在一起，并粘到血管壁上，将管腔阻塞了。在这些贴在一起的血管壁上，将管腔阻塞了。在这些贴在一起的细胞的上游，血液发生了凝固，组织由于缺氧细胞的上游，血液发生了凝固，组织由于缺氧窒息而死亡。这时血管会突然扩张，堵在里面窒息而死亡。这时血管会突然扩张，堵在里面的血液凝固物，就向前面较粗的静脉内移动，的血液凝固物，就向前面较粗的静脉内移动，死了的毛纫血管会涨破，组织就因出血、充填死了的毛纫血管会涨破，组织就因出血、充填了血液而肿胀起来。了血液而肿胀起来。在全身性施瓦茨曼反应时，肾脏内发生的情况也是如此。最小的血管肾小球丛内的毛纫血管被小的血栓所堵塞，周围的细胞因缺氧而死去，血管本身发生破裂，后果就是两侧肾皮质的坏死。二二.血液凝固的调控失调血液凝固的调控失调血管内主要存在的两种抗凝机制：血管内主要存在的两种抗凝机制：.蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白C.蛋白酶抑制物类抑制机制：蛋白酶抑制物类抑制机制：抗凝血酶抗凝血酶（AT-）组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物（TFPI）1.蛋白蛋白C缺乏或活性下降缺乏或活性下降蛋白蛋白C(proteinC,PC)蛋白蛋白C系统系统血栓调节蛋白血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)蛋白蛋白S(proteinS)蛋白蛋白C抑制物抑制物(proteinCinhibitor,PCI)PC依赖于依赖于VitK，在肝脏合成。凝血酶、胰蛋白酶均在肝脏合成。凝血酶、胰蛋白酶均能激活能激活PC，激活的激活的PC称为活化蛋白称为活化蛋白（APC），），有多方面有多方面抗凝血，抗血栓功能。抗凝血，抗血栓功能。灭活灭活a、aA.阻碍了阻碍了a和和a组成的组成的因子激活物形成因子激活物形成B.阻碍了阻碍了a和和a组成的凝血凝血酶原激活物的形成组成的凝血凝血酶原激活物的形成阻碍阻碍a与血小板的结合与血小板的结合刺激纤溶酶原激活物的释放，促进纤维蛋白溶解刺激纤溶酶原激活物的释放，促进纤维蛋白溶解PS：血管内皮细胞或血小板膜上有一种含血管内皮细胞或血小板膜上有一种含-羧基谷羧基谷氨酸的蛋白质，即是氨酸的蛋白质，即是PS，目前认为目前认为PS是作为是作为APC的辅酶的辅酶而起而起作用的。作用的。作用：作用：.加速加速APC对对a的灭活：的灭活：.对补体的作用：对补体的作用：PS40%以游离形式存在，以游离形式存在，具有抗凝活性，具有抗凝活性，60%与与C4bP形成复合物，失形成复合物，失去抗凝活性，去抗凝活性，而而C4bP是急性时相反应蛋白。是急性时相反应蛋白。血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（TM）：）：TM是血管内皮细胞上存在的是血管内皮细胞上存在的凝血酶受体凝血酶受体，TM与凝与凝血酶结合后，可降低其凝血活性，但另一方面却加大了血酶结合后，可降低其凝血活性，但另一方面却加大了其激活其激活PC的作用。的作用。因此，因此，TM是使凝血酶由是使凝血酶由促凝转向抗凝促凝转向抗凝的重要的血管的重要的血管内凝血抑制成分。内凝血抑制成分。2.抗凝血酶抗凝血酶（AT-）减少：减少：血浆中最重要的抗凝物质就是血浆中最重要的抗凝物质就是AT-和肝素，约和肝素，约占全部抗凝血酶活性的占全部抗凝血酶活性的75%。机制：机制：AT-是一种丝氨酸蛋白酶抑制物，而是一种丝氨酸蛋白酶抑制物，而a、a、a、a、a的活性中心均含有丝氨酸残基。的活性中心均含有丝氨酸残基。肝素作用于肝素作用于AT-的的Lys残基可大大增强其抗凝活性残基可大大增强其抗凝活性肝素肝素AT-a另外，组织因子途径抑制物（另外，组织因子途径抑制物（TFPI）也属于蛋白酶抑也属于蛋白酶抑制物类抗凝物质，其主要作用是抑制制物类抗凝物质，其主要作用是抑制a/TF、a。AT-(ArgSer)（Ser）a三、肝功能严重障碍三、肝功能严重障碍正常肝脏能合成凝血因子（正常肝脏能合成凝血因子（、），），也可灭活也可灭活a、a、a、等，并能合成具有抗凝和纤溶等，并能合成具有抗凝和纤溶作用的物质（作用的物质（PC、AT-、纤溶酶原）。所以重症纤溶酶原）。所以重症病毒性肝炎，严重肝硬变时，体内凝血、抗凝、纤溶作病毒性肝炎，严重肝硬变时，体内凝血、抗凝、纤溶作用将发生严重紊乱。用将发生严重紊乱。1.合成合成AT-、PC、纤溶酶原减少纤溶酶原减少2.肝细胞灭活肝细胞灭活a、a、a能力下降能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子肝炎病毒等激活凝血因子4.肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（TF）样物质样物质四、血液的高凝状态四、血液的高凝状态是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病理状态。是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病理状态。1.妊娠妊娠血小板及凝血因子血小板及凝血因子（、）抗凝及纤溶物抗凝及纤溶物（AT-、t-PA、u-PA）来自胎盘的纤溶抑制物来自胎盘的纤溶抑制物（纤溶酶原活化素抑制物（纤溶酶原活化素抑制物PAI）注：纤溶酶原活化素包括注：纤溶酶原活化素包括t-PA、u-PA组织纤溶酶原激活物（组织纤溶酶原激活物（t-PA）几乎所有组织中都含有数量不等的几乎所有组织中都含有数量不等的t-PA，其中以子宫、其中以子宫、肺、前列腺、卵巢、甲状腺和淋巴结中的含量最高。肺、前列腺、卵巢、甲状腺和淋巴结中的含量最高。产生部位：产生部位：血管内皮细胞血管内皮细胞合成，缺氧、酸中毒、组胺、合成，缺氧、酸中毒、组胺、PAF等都可使等都可使t-PA从内皮细胞释放。从内皮细胞释放。功能：将纤溶酶原精功能：将纤溶酶原精561-缬缬562处肽链裂解，处肽链裂解，形成具有形成具有活性的纤溶酶。活性的纤溶酶。灭活：在肝脏灭活：在肝脏。DICDIC时，常伴有继发性纤溶系统激活，时，常伴有继发性纤溶系统激活， 这是因微血管中这是因微血管中血栓形成，纤维蛋白沉积，致血栓形成，纤维蛋白沉积，致t-PAt-PA从内皮细胞释放从内皮细胞释放。尿激酶型纤溶酶原激活物（尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）尿激酶在尿中以一种前体存在，称为前尿激酶。在尿尿激酶在尿中以一种前体存在，称为前尿激酶。在尿中或在提取过程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽中或在提取过程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽释放酶分解为低分子量尿激酶和高分子量尿激酶。尿激释放酶分解为低分子量尿激酶和高分子量尿激酶。尿激酶一般是指高、低分子量尿激酶的混合物。酶一般是指高、低分子量尿激酶的混合物。产生部位：目前认为泌尿生殖系产生部位：目前认为泌尿生殖系上皮细胞是上皮细胞是u-PA的主要的主要产生部位。产生部位。功能：与功能：与t-PA一样，另一样，另t-PA与与u-PA有协同激活纤溶作用。有协同激活纤溶作用。纤溶酶原活化剂抑制物（纤溶酶原活化剂抑制物（PAI）产生部位：血管内皮细胞产生部位：血管内皮细胞功能：功能：使使t-PA活性活性降低降低破坏途径：破坏途径：APC、凝血酶凝血酶均均可中和可中和PAI2.酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒损伤损伤VEC启动内、外凝系统启动内、外凝系统当当PH值值时：肝素抗凝活性时：肝素抗凝活性凝血因子活性凝血因子活性血液高凝血液高凝血小板聚集性血小板聚集性3.抗磷脂综合征（抗磷脂综合征（APS）自身免疫性疾病，患者血清中存在自身免疫性疾病，患者血清中存在APA，APA是迄今是迄今所知可直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体。可能作用所知可直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体。可能作用环节：环节：损伤血小板和内皮损伤血小板和内皮C膜膜带负电荷磷脂暴露带负电荷磷脂暴露血液处于血液处于抑制抑制PC活化或抑制活化或抑制APC活性活性高凝状态高凝状态使使PS五、微循环障碍五、微循环障碍休克休克MC障碍障碍血液淤滞血液淤滞红细胞聚集、血小板粘附红细胞聚集、血小板粘附酸中毒及内皮细胞损伤酸中毒及内皮细胞损伤肝、肾血供肝、肾血供凝血、纤溶产物清除凝血、纤溶产物清除六六.纤溶过度抑制纤溶过度抑制纤溶蛋白溶解系统活性受抑纤溶蛋白溶解系统活性受抑微血栓不易分解微血栓不易分解促进促进DIC的形成的形成见于：不恰当地应用见于：不恰当地应用EACA、PAMBA典型典型DIC的的3个时期个时期高凝期高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期继发性纤溶期继发性纤溶期凝血凝血纤溶纤溶系统系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDP产生；产生；实验实验室检室检查查血液血液凝固凝固性性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板 ，Fg 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长凝血时间延长凝血时间延长血小板血小板 ，Fg ,FDP ，3P试验试验阳性阳性凝血酶时间延长凝血酶时间延长急性急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。亢进期可以部分交叉。分型：分型：急性型急性型1.按发生快慢分按发生快慢分亚急性期亚急性期慢性型慢性型2.按代偿情况分：按代偿情况分：失代偿型失代偿型代偿型代偿型过度代偿型过度代偿型 凝血因子凝血因子消耗消耗生成生成消耗消耗=生成生成消耗消耗生成生成 DIC程程度度急急，重重轻轻慢慢性性,恢恢复复期期 症状症状典型典型不明显不明显不典型不典型实验室检查实验室检查凝血因子凝血因子无明显异常无明显异常凝血因子凝血因子DIC的临床表现的临床表现-出血、休克、器官功能障碍、贫血。一一.出血出血发生率高达发生率高达84%88%；机制：机制：1.凝血物质的消耗凝血物质的消耗2.纤溶系统激活：（纤溶系统激活：（1）KK激活纤激活纤溶酶溶酶（2）t-PA合成和释合成和释放放3.纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）的形成的形成概念：概念：纤纤溶溶酶酶水水解解纤纤维维蛋蛋白白原原（Fbg）或或纤纤维维蛋蛋白白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。）。AB肽肽DFb(g)nYX片段片段ED作用：抗凝作用：抗凝X.Y碎片：与碎片：与FM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成Y.E碎片：抗凝血酶作用碎片：抗凝血酶作用D碎片：抑制碎片：抑制FM聚合聚合大部分大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集抑制血小板粘附、聚集FDPFDP的检查的检查w w血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotaminparacoagulationtest，3P试验）试验）正常：（正常：（）DIC：（：（+）意义：检查意义：检查FDPX片段片段的存在。的存在。w wD二聚体检查二聚体检查D二聚体（二聚体（D-dimer，DD）是纤溶酶分解纤是纤溶酶分解纤维蛋白（维蛋白（Fbn）的产物的产物DIC诊断的重要指标诊断的重要指标，是反映是反映继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进的重要指标的重要指标血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验介绍：血浆鱼精蛋白副凝试验介绍：血浆鱼精蛋白副凝试验又称3P试验是检测纤维蛋白降解产物的一个较为古老的试验血浆鱼精蛋白副凝试验正常值：血浆鱼精蛋白副凝试验正常值：阴性血浆鱼精蛋白副凝试验临床意义：血浆鱼精蛋白副凝试验临床意义：血浆鱼精蛋白副凝试验阳性见于：弥散性血管内凝血的早期或中期血栓性疾病溶栓治疗期血液高凝状态等应排除假阳性;血浆鱼精蛋白副凝试验阴性见于正常人弥散性血管内凝血的晚期和原发性纤维蛋白溶解症纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白原纤维蛋白原FDP纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤溶酶纤溶酶凝血酶凝血酶（X、Y、D、E）纤维蛋白单体可溶性复合物纤维蛋白单体可溶性复合物（FM+X）硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白(或乙醇）或乙醇）FMX自我聚合自我聚合沉淀沉淀血浆鱼精蛋白副凝试验原理血浆鱼精蛋白副凝试验原理D二聚体二聚体D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。酶溶解的交联纤维蛋白凝块。正常范围正常范围定性定性阴性；阴性；定量定量小于小于200gL。检查介绍检查介绍血浆血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验。本试验的影响因素很多，溶解功能的一个试验。本试验的影响因素很多，结果判断时须加以考证。结果判断时须加以考证。临床意义临床意义D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚二聚体升高。体升高。出血出血DIC出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）DIC出血的临床特出血的临床特点：点：1.广泛、多个广泛、多个部位出血，不能部位出血，不能用原发疾病解释；用原发疾病解释；2.常伴有常伴有DIC的的其其它临床表现，它临床表现，如休克等；如休克等；3.常规的止血药常规的止血药无效。无效。DIC出血的发生机出血的发生机制制致病因素致病因素激活凝血系统激活凝血系统微血栓形成微血栓形成消耗血小板、消耗血小板、凝血因子凝血因子出血出血纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶 加重血小板、加重血小板、凝血因子消耗凝血因子消耗FDP 1.凝血物质被消耗而减少凝血物质被消耗而减少在在DIC的发生、发展过程中，大量血小板的发生、发展过程中，大量血小板和凝血因子被消耗，凝血因子及血小板和凝血因子被消耗，凝血因子及血小板明显减少，导致凝血障碍而引发出血。明显减少，导致凝血障碍而引发出血。2.继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进活化的凝血因子活化的凝血因子a可激活纤溶系统，可激活纤溶系统，使纤溶酶原变成纤溶酶。纤溶酶既能溶使纤溶酶原变成纤溶酶。纤溶酶既能溶解已形成的微血栓纤维蛋白凝块，引起解已形成的微血栓纤维蛋白凝块，引起血管损伤部位再出血，还能水解多种凝血管损伤部位再出血，还能水解多种凝血因子和凝血酶原而造成低凝状态，加血因子和凝血酶原而造成低凝状态，加重出血。重出血。3.FDP的形成的形成FDP是纤维蛋白原在纤溶酶作用下生成是纤维蛋白原在纤溶酶作用下生成的多肽碎片，可抑制凝血酶和抑制血小的多肽碎片，可抑制凝血酶和抑制血小板聚集，加重出血。板聚集，加重出血。二、休克二、休克 DIC是通过启动休克的是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！个始动环节引起休克的！致病因素致病因素凝血系统激活凝血系统激活出血出血有效循环血量有效循环血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 心泵功能心泵功能 休克休克激肽、补体、激肽、补体、纤溶系统激活纤溶系统激活血管扩张、血管扩张、外周外周阻力阻力 ，通透性通透性 广泛的微血栓形成使回心血量明显减少，广泛的微血栓形成使回心血量明显减少，加上广泛出血造成的血容量减少等因素，加上广泛出血造成的血容量减少等因素，使心输出量减少，加重微循环障碍而引使心输出量减少，加重微循环障碍而引起休克。起休克。DIC形成过程中产生多种血管活形成过程中产生多种血管活性物质性物质(激肽、补体激肽、补体C3a和和C5a)，造成微，造成微血管平滑肌舒张，通透性增高，回心血血管平滑肌舒张，通透性增高，回心血量减少。量减少。三、器官功能障碍三、器官功能障碍 DIC时，器官功时，器官功能障碍主要由于能障碍主要由于微血栓大量形成！微血栓大量形成！肺肺-呼吸功能障碍呼吸功能障碍肾肾-肾功能障碍肾功能障碍心心-心泵功能障碍心泵功能障碍肾上腺皮质肾上腺皮质-华华-佛佛综合症综合症垂体垂体-席汉综合症席汉综合症心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓华一佛氏综合征华一佛氏综合征去将暴发败血症型称华一佛氏综合征（去将暴发败血症型称华一佛氏综合征（Waterhuose-Friderichsensyndrome），是由于肾上腺皮质出血和），是由于肾上腺皮质出血和坏死引起的急性肾上腺皮质功能衰竭所致。近年研究坏死引起的急性肾上腺皮质功能衰竭所致。近年研究认为主要是由于脑膜炎双球菌在毛细血管内皮细胞内认为主要是由于脑膜炎双球菌在毛细血管内皮细胞内迅速繁殖释放内毒素，所致微循环障碍，并且激活凝迅速繁殖释放内毒素，所致微循环障碍，并且激活凝血系统导致血系统导致DIC。同时内毒素还激活体液和细胞介导。同时内毒素还激活体液和细胞介导反应系统，发生全身性施瓦茨曼反应反应系统，发生全身性施瓦茨曼反应(Shwartzmansreaction)。肾上腺皮质出血就是全身施瓦茨曼反应的。肾上腺皮质出血就是全身施瓦茨曼反应的结果。微循环障碍如发生在全身及内脏系统，则临床结果。微循环障碍如发生在全身及内脏系统，则临床表现为暴发败血症；如以脑血管损伤为主则形成脑膜表现为暴发败血症；如以脑血管损伤为主则形成脑膜炎型；或兼而有之即所谓混合型。炎型；或兼而有之即所谓混合型。席汉氏综合症席汉氏综合症这是一百多年前由席汉氏（这是一百多年前由席汉氏（Sheehan）发）发现的一种综合症，当产后发生大出血，现的一种综合症，当产后发生大出血，休克时间过长，就可造成脑垂体前叶功休克时间过长，就可造成脑垂体前叶功能减退的后遗症，表现为消溲，乏力，能减退的后遗症，表现为消溲，乏力，脱发，畏寒，闭经，乳房萎缩等，严重脱发，畏寒，闭经，乳房萎缩等，严重者可致死。临床上称之为席汉氏综合症。者可致死。临床上称之为席汉氏综合症。四、贫血四、贫血-微血管病性溶血性贫微血管病性溶血性贫血血DIC血象血象（裂体细胞）（裂体细胞）机制：机制：1.RBC挂在纤维挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，红细胞变形能力下降，脆性增加。脆性增加。RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 2000，右，右 5200）防治原则防治原则一、防治原发病一、防治原发病二、改善微循环二、改善微循环1.扩容扩容2.解痉解痉3.纠酸纠酸4.抗血小板聚集抗血小板聚集三、重建凝血、纤溶的动态平衡三、重建凝血、纤溶的动态平衡1.抗凝疗法抗凝疗法肝素肝素指征：能迅速除去病因的指征：能迅速除去病因的DIC原则：宜早不宜晚原则：宜早不宜晚剂量：遵循个体化原则剂量：遵循个体化原则无效时考虑：病因未去除、血小板因素、无效时考虑：病因未去除、血小板因素、AT-减少减少慎用范围：慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全晚期继发纤亢、肝肾功能不全AT-在肝素治疗开始后即刻用在肝素治疗开始后即刻用AT-，但在但在DIC后期后期伴继发纤亢时应慎用或不用。伴继发纤亢时应慎用或不用。2.DIC恢复期恢复期酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。病例摘要病例摘要男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4109/L，血小板38109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。查体：T37.8，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。化验：Hb90g/L，WBC2.8109/L，分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9，对照15.3，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。一、诊断及诊断依据（一）诊断1.急性早幼粒细胞白血病2.合并弥散性血管内凝血（DIC）3.右肺感染二）诊断依据1.急性早幼粒细胞白血病：发病急，有贫血、发热、出血；查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；2.DIC依据：早幼粒细胞白血病易发生DIC；全身多部位出血，化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音二、鉴别诊断1.其他急性白血病2.其他原因出血四、治疗原则1.维甲酸或亚砷酸治疗2.DIC治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染