流行病学 一、流行病学的发展和演变n在防治疾病和促进健康方面发挥了巨大的作用(公共卫生的成就、预防医学的骨干学科、现代医学的基础学科）n具有鲜明的时代特点：防制传染病非传染病健康促进 卫生相关事件二、流行病学研究内容和任务 研究内容n疾病：传染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病等n伤害：意外、残疾、智障和身心损害等n健康：身体机能状态、疾病前状态和长寿等任务n第一阶段“揭示现象”：揭示流行或分布的现象，通过描述性流行病学方法来实现n第二阶段 “找出原因”：从分析现象入手找出流行与分布的规律与原因，借助分析性流行病学方法来检验或验证所提出的病因假说n第三阶段 “提供措施”：合理利用前两阶段的结果，找出预防或处置的策略与措施，应用人群流行病学实验来完成三、流行病学的应用 n疾病预防和健康促进n疾病的监测 n疾病病因和危险因素的研究n疾病的自然史 n疾病防制的效果评价 四、流行病学研究方法 n描述流行病学：描述疾病或健康状态的分布（横断面调查、监测、生态学研究）n分析流行病学：检验或验证科研的假设（病例对照研究、队列研究 ）n实验流行病学：证实或确证假设（临床试验、现场实验、社区干预项目 ） 传染病流行传染病流行传染病流行过程传染病流行过程n在人群中发生、发展和转归的过程n三个基本条件：n传染源n传播途径n人群易感性 一、流行过程的基本条件 （一）传染源n指病原体已在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物n传染源包括患者、隐性感染者、病原携带者、受感染的动物 （二）传播途径 n病原体离开传染源后到达另一个易感者的途径n空气、飞沫、尘埃n水、食物、苍蝇n手、用具、玩具n吸血节肢动物n血液、体液、血制品n土壤（三）人群易感性n对某一传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者n易感者在某一特定人群中的比例决定该人群的易感性 二、传染病的特征 （一）基本特征 n有病原体 n有传染性 n有流行病学特征n有感染后免疫 传染期n传染期短，所引起的续发病例成簇出现，每簇病例之间有一定间隔，间隔期限相当于该病的潜伏期n传染期长，续发病例陆续出现、拖的时间很长 有流行病学特征 n质：外来性和地方性n量：散发性、流行和大流行n爆发流行：病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内n三间分布：传染病发病率在时间（季节分布）、空间（地区分布）、不同人群（年龄、性别、职业）中的分布（二）临床特点n病程发展分为四个阶段：n潜伏期n前驱期n症状明显期n恢复期 潜伏期n短潜伏期的传染病来势猛，常呈爆发型；而长潜伏期传染病的流行持续较久n判断患者受感染时间，以追索传染源和确定传播途经。n根据潜伏期的长短，确定接触者的留验、检疫或医学检验期限n根据潜伏期确定免疫接种时间n评价某项预防措施效果三、实验室检查及其他检查 （一）一般实验室检查n血液，大、小便常规检查和生化检查 （二）病原学检查n直接检出和分离培养n检材：血液、尿、粪、脑脊液、痰、骨髓、皮疹吸出液等 （三）分子生物学检测n分子杂交n聚合酶链反应n原位聚合酶链反应（四）免疫学检查n检测血清或体液中的相应抗体或抗原四、传染病的预防 （一）管理传染源n传染病报告n接触者：检疫措施、临床观察措施、药物预防或预防接种n病原携带者：治疗、教育、调整工作岗位和随访观察n动物传染源：消灭（二）切断传播途径n爱国卫生运动和除四害（老鼠、臭虫、苍蝇、蚊子）n消毒：疫源地消毒、预防性消毒 （三）保护易感人群n预防接种：主动或被动免疫传染病性疾病调查处理一、调查方案制定 （一）调查目的n核实诊断，确认暴发n了解疾病的流行状况n了解疾病三间分布特征n查明疾病流行原因n提出防制策略，采取措施，平息疫情（二）调查方法n现况n病例对照n队列调查 （三）调查内容 1.初步调查提出假设n核实诊断n病人隔离治疗，疑似病例严密观察n分析“三间分布”特征n查找可能引起疾病暴发的因素n在暴发区周围进行社会调查n初步判断可能引起暴发的因素或环节。2.采取防制措施，控制蔓延n采取针对性强制措施n污染的物品和环境进行消毒，密切接触者医学观察，病例隔离诊治n健康教育，保护易感人群n通报疫情及处理情况3.深入调查验证假设阶段n核实全部病例的个案n调查暴发地区的自然状况、地理环境n实验室检测n病例对照调查及其他补充调查 （四）调查表设计 1一般情况n姓名、年龄、文化程度、相关防疫知识等2临床表现n发病时间n就诊时间n确诊时间n临床症状n体格检查3.流行病学资料n既往史、现患史、疫苗注射史、输血史、家族感染患病史，可能暴露的日期，饮用水取水点、水源、食物等n接触史（接触时间、方式、频度）n处理措施（临床治疗情况，预防处理情况、应急接种等处理情况等）n可能的传染源或传播途径等n个人防护和其他预防措施 4.实验室检查n抗原、抗体检测n环境标本n人体生物材料（血、骨髓、尿、便）n中间宿主虫媒检查二、调查活动实施 （一）调查准备n组成调查组n培训人员n物资准备n经费n进行预调查（二）调查活动的组织n设立项目（方案）负责人n组成若干实施小组，分别负责调查、资料分析、效果评价等n聘请有关专家提供相关技术援助（三）调查资料的收集n调查表n现场调查n病历审查n流行病学资料n标本采集及实验室检测（四）样本的采集及储运n环境标本n生物标本（血液、尿液、粪便、骨髓、咽部或眼结膜等分泌物、活检标本、虫媒标本、痰液、呕吐物）三、资料的处理 （一）调查资料的分析 n两均数差别的显著性检验t检验n两个或两个以上样本率或构成比差别显著性检验x2（平方检验）n单因素或两因素分组多个样本均数比较F（方差）n两组资料比较H（秩和检验）n两变量间关系直线回归 1现况调查资料分析n各种罹患率，发病的三间分布特征； n各类阳性率，不同条件组合下的分布；n发病概况分析，发病时间、年龄、性别构成、潜伏期计算、病死率等；n发病危险因素与保护因素的单因素分析、多因素分析、分层分析、分级分析；n均衡性检验（x2检验、t检验）。 2病例对照研究分析n研究对象一般情况的均衡性检验；n分析比较食物、饮用水、生活习惯等因素与发病之间的OR值，寻找最可疑的因素。 3队列研究资料分析n采用回顾性队列研究方法，通过估计可以因素的RR值，确定引起本次发病的原因。 （二）样本检测结果判定n各样本的正常值、诊断值及其意义 四、控制与干预措施n依法预防、疫情报告、控制和救治n疫情监测与预警n流行病学调查n病人、疑似病人或密切接触者医学观察n疫点隔离控制和消毒n应急免疫接种，保护易感人群n健康教育 五、控制效果评价n应急免疫接种对疫情的控制n最长潜伏期内是否出现新病例n区别是疫情的自然下降还是采取防治措施后的下降n敏感药物治疗是否有效n人群健康教育知识提高情况六、调查报告的撰写n报告题目、作者及其所属单位n当地背景n调查方法、对象和其他资料来源n调查结果n结论与建议常见传染病常见传染病 一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎n由多种肝炎病毒引起，以肝脏炎症和坏死病变为主n主要通过粪口、血液或体液而传播n临床上以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现n共有5型，其中甲型和戊型主要表现为急性肝炎，乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎n庚型和第7型肝炎病毒，暂定名为庚型肝炎病毒和输血传播病毒（四）流行特征n散发性发病（甲型：儿童发病率高，日常生活接触传播；乙型：家庭聚集；丙型：密切接触和母婴传播；戊型：日常生活接触）n流行爆发主要由水和食物传播所致，常见于甲型和戊型肝炎n季节分布（甲型：秋、冬季；戊型：雨季或洪水后）n地理分布（甲型：不明显；乙型：分为低、中、高流行地区；丙型：无明显；丁型：全球分布；戊型：亚洲和非洲潜伏期n甲型平均为30天（545天）n乙型平均为70天（30180天）n丙型平均为50天（15150天）n戊型平均40天（1070天）n丁型尚未确定，可能相当于乙型实验室检查n肝功能检查（血清酶：ALT、AST；血清蛋白；血清和尿胆色素；凝血酶原时间）n肝炎病毒标记物检测n肝活体组织检查（同时可进行免疫组织化学检测及分子免疫学检测）n超声检查n其他实验室检查（血液常规、尿常规）二、二、伤寒伤寒n由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病n病理改变为全身单核-吞噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠下段淋巴组织病变最明显n临床特点为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等n肠出血、肠穿孔为主要的严重并发症 （一）流行病学n传染源（病人与带菌者）n传播途径（通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇与蟑螂等传递病原菌而传播）n人群易感性（普遍易感，病后免疫力持久）潜伏期n723天，一般为1014天 （三）实验室检查n血象n伤寒沙门菌培养（血、骨髓、粪便、尿、十二指肠引流胆汁和玫瑰疹吸取物培养）n肥达（Widal）实验（伤寒血清凝聚反应）三、三、麻疹麻疹n麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病n临床症状有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有科普利克斑（Kopliks spots）及皮肤出现斑丘疹为其特征 流行病学n传染源（病人是唯一的传染源，恢复期不带病毒）n传播途径（飞沫直接传播，由衣物、玩具等间接传播甚少见）n人群易感性（普遍易感，病后有持久免疫力）流行特征n发病季节以冬春季为多 潜伏期n约10d（618d），曾接受被动或主动免疫者可延至34周 实验室检查n血象n病原学诊断（取前驱期或出疹初期病人的眼、鼻咽分泌物，血和尿接种原代人胚肾或羊膜细胞，分离麻疹病毒；或通过间接免疫荧光法检测涂片中细胞内麻疹病毒抗原）n查多核巨细胞n血清抗体测定 IgM和IgG抗体 四、血吸虫四、血吸虫n寄生在门静脉系统所引起的疾病（人畜共患病）n人主要是通过皮肤接触含尾蚴的疫水而感染n主要病变是由虫卵引起肝与肠的肉芽肿n急性期有发热、肝肿大和压痛、腹泻或排脓血便，血中嗜酸性粒细胞显著增多n慢性期以肝脾肿大为主n晚期以肝脏门静脉周围纤维化为主，可发展为门静脉高血压、巨脾与腹水流行病学n传染源（受感染的人和动物）n传播途径（三个条件：粪便入水、感染性钉螺孽生、接触疫水）n易感人群（人普遍易感）n潜伏期长短不一（2373d），但以1个月左右居多实验室检查n血象n肝功能试验 n影像学检查：B型超声或CT扫描 五、五、SARSn非典型肺炎（Atypical pneumonias），简称非典（相对典型肺炎而言）n2003年流行的“非典”与既往临床上所见的非典有诸多不同n世界卫生组织（WHO）将其暂定名为:严重急性呼吸系统综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS） （一）特点n冬春季高发n青壮年多发n传染性强n发病率高，起病急，进展快，死亡率616%n有显著的群聚性暴发现象（二）病原n2003年4月16日WHO在日内瓦宣布，SARS的病原体是一种新型冠状（变异）病毒（SARS病毒）n美国米恩德尔发现SARS病毒的RDRP基因与只在鸟类中存在的冠状病毒的类似基因关系紧密n我国科学家则发现SARS病毒基因与野生动物果子狸体内的冠状病毒基因核苷酸序列有99.8%的同源性nSARS病毒是一种与动物有关的基因重组的新型病毒n是一种人畜共患病原体（三）传染源n传染的源头和其生存方式仍不明了n如今所知的传染源主要是SARS病人 （四）传播途径n传播方式仍不明了n飞沫密切接触或接触SARS病人分泌物、体液及污染的物体（五）易感人群n人群普遍易感nSARS病人一般症状越重，传染性越强n处于潜伏期的病人，专家一般认为传染性不大，有的认为基本没有传染性（六）潜伏期的估计n大多国家报道中位数是45天，平均潜伏期46天，最小潜伏期1天（4例中国病例和3例新加坡病例），最大潜伏期为14天（亦为中国报道）（七）SARS接触者n治疗或护理n探视SARS病人或疑似病人n与病人共同生活n通过其他方式直接接触病人的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等 （八）个案调查n一般情况、发病与就诊情况、临床表现、临床及实验室检查、流行病学史、转归与最终诊断情况n重点对患者的发病日期、发病地点、发病后的诊治情况及接触史进行详细调查n根据病例发病后的活动范围和接触情况确定对密切接触者和一般接触者展开调查和处理n对密切接触者进行医学观察和追踪调查 六、流行性出血热六、流行性出血热n为自然疫源性疾病n流行性出血热病毒（EHFV） n鼠为主要传播源n临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现流行病学n宿主动物与传染源 ：主要是啮齿类，其他动物包括猫、猪、狗、家兔等。人不是主要传染源n传播途径有5种：呼吸道（鼠类携带病毒的排泄物通过呼吸道感染人），消化道（进食被鼠类携带病毒的排泄物所污染的食物），接触（鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类血液和排泄物），母婴（经胎盘感染胎儿），虫媒（寄生于鼠类身上的革螨或恙螨具有传播作用）易感性n人群普遍易感潜伏期n446d，一般为714d 七、艾滋病七、艾滋病 n人免疫缺陷病毒所n通过性接触和血液传播n病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞（CD4+T淋巴细胞），使机体细胞免疫功能受损易感性nHIV侵入人体后虽然能刺激机体产生抗体，但中和抗体很少，且作用极弱n在血清中同时有抗体和病毒存在的情况下，此血清仍有传染性流行病学n传染源：病人和无症状病毒携带者（病毒主要存在于血液、精子、子宫和阴道分泌物中。其他体液如唾液、眼泪和乳汁亦含病毒，均具有传染性）n传播途径 ：性接触，注射，母婴，其他n高危人群：男同性恋，性乱交者，静脉药瘾者，血友病和多次输血者潜伏期n一般认为210年实验室检查n常规检查：血和尿n免疫学检查：T细胞计数，CD4+T淋巴细胞计数n血清学检查：HIV抗体或HIV抗原八、结核病八、结核病n由结核分枝杆菌引起n可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见n排菌者为其重要的传染源n除少数起病急骤外，临床上多呈慢性n表现为低热、消瘦、乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统表现 感染途径n常见途径：呼吸道（飞沫）感染n次要途径：经消化道进入体内n其他感染途径：经皮肤、泌尿生殖系统免疫与变态反应n先天免疫力：非特异性n后天性免疫力：接种卡介苗或经过结核菌感染（具有特异性） 实验室和其他检查n结核菌检查（痰中结核菌是确诊依据）n影像学检查n结核菌素（简称结素）试验（强阳性反应：活动性结核病；阳性反应仅表示曾有结核感染，并不一定现在患病）n*结核菌感染后需48周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之前，结素试验可呈阴性 九、霍乱九、霍乱n由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病n典型的发病急骤，以剧烈的腹泻、呕吐、脱水及肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚或急性肾功能衰竭等为临床特征n病原体为霍乱弧菌 流行病学n传染源（病人和带菌者）n传播途径（粪便或排泄物污染水源或食品；经水传播常呈爆发流行；水产品传播作用最大）n易感人群（普遍易感，且隐性感染多）n流行季节（夏秋季）潜伏期n13d（数小时6d） 实验室检查n血液检查 n尿液检查n粪便检查（粪常规、霍乱免疫血清、涂片染色、培养、免疫荧光菌球法与PCR法检病原菌）n血清学试验（抗菌抗体和抗毒抗体） （一）寄生概念（一）寄生概念 n任何生物，只有在它们生命中的一段时间或终生，与另一种生物之间存在着密切关系，就被称为共生n共生可分为3种类型：共栖、互利共生和寄生n寄生：一方受益，一方受到损害者称为寄生。通常受益的一方称寄生物，受害的被寄生一方称宿主（二）常见的肠道寄生虫（二）常见的肠道寄生虫n原虫：人毛滴虫、阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫。n蠕虫：吸虫（异形吸虫、姜片虫等）、绦虫、线虫（蛔虫、鞭虫、蛲虫、钩虫、粪类圆线虫、旋毛虫、猪巨肠棘头虫） （三）寄生虫病的特点（三）寄生虫病的特点n寄生虫侵入人体寄生虫感染n寄生虫病：有明显的临床表现n慢性感染：临床症状较轻（未经治疗则而成）n隐性感染：没有明显临床表现，也不能用常规方法检测出病原体n其它：多寄生现象、幼虫移行症、异位病变 （四）寄生虫病的流（四）寄生虫病的流行与防治行与防治 1、寄生虫流行的基本环节n传染源：感染了寄生虫的人和动物，包括病人、带虫者和保虫宿主n传播途径：经水、食物、土壤、空气（飞沫）、节肢动物、人体直接传播n进入人体的途径（感染）：经口（如溶组织内阿米巴、蛔虫、鞭虫、蛲虫、华支睾吸虫、猪囊尾蚴等）、皮肤（如钩虫、血吸虫等）、胎盘（如弓形虫、疟原虫等）、呼吸道（如蛲虫、棘阿米巴等）、输血（如疟原虫等） 2、影响寄生虫病流行的因素n自然因素：地理环境和气候因素，如温度、湿度、雨量、光照等n生物因素：中间宿主n社会因素：社会制度、经济状况、科学水平、文化教育、医疗卫生、防疫保健以及人的行为(生产方式和生活习惯)等 3、寄生虫病流行的特点n地方性n季节性n自然疫源性4、寄生虫病的防治措施n消灭传染源：在流行区普查、普治病人和带虫者以及保虫宿主，在非流行区检测和控制来自流行区的流动人口n切断传播途径：加强粪便和水源管理，注意环境和个人卫生，控制和杀灭媒介节肢动物和中间宿主n保护易感者：加强健康教育，改变不良的饮食习惯和行为方式，提高自我保护意识十、肠道寄生虫十、肠道寄生虫 职业病危害调查处理准备工作n设备及器材（现场监测和有关的采样设备、器材和记录表格）n个人防护用品（防毒工作帽、衣服、鞋、眼镜、口面罩等） 现场调查 个案调查n重点调查首发病例和早期发病病例n调查内容包括发病经过、临床表现、职业史或接触史、诊疗过程和用药等现场职业卫生学调查n原材料种类、毒性、使用量、开始使用时间，近期是否有变化n生产工艺、流程n卫生防护（如通风、排毒）设施使用情况n职业危害因素监测情况n个人防护使用情况n劳动时间。n周围环境变化和自然因素情况n个人卫生和生活、饮食（营养）等情况现场卫生监测n毒物速测（可疑毒物现场检测）n动物急性毒理实验n微小气候和有害因素测定（包括化学、物理、生物等有害因素）n采集样品（工作场所空气样品，原材料或辅料，病人或接触人员的生物样品）资料分析方法和内容n流行病学“三间”分布分析n毒物浓度、接触时间与反应关系分析n事故实际情况与文献（经典）报道的比较分析 控制措施效果评价分析作出事故结论 技术报告n标题n导言（卫生学基本情况）n事故概况：时间、地点、程度、目前情况n现场调查、卫生检验、分析方法和数据可靠性；n基本分析和讨论 一、铅中毒一、铅中毒 （一）理化特性（一）理化特性n加热至400500时，铅蒸气逸出，在空气中氧化成氧化亚铅（PbO），并凝集成铅烟n随着铅烟温度升高，还可逐步生成氧化铅（密陀僧，PbO）、三氧化二铅（黄丹，Pb2O3）、四氧化三铅（红丹，Pb3O4）n所有铅氧化物都以粉末状态存在（二）接触机会（二）接触机会n铅矿开采及冶炼n熔铅作业n用于制造蓄电池、玻璃、搪瓷、景泰蓝、铅丹、铅白、油漆、颜料、釉料、防锈剂、橡胶硫化促进剂等铅氧化物 （三）毒理（三）毒理n通过呼吸道和消化道吸收n进入血液的铅大部分与红细胞结合，其余在血浆中n早期主要分布于肝、肾、脑、皮肤和骨胳肌中，数周后转移到骨（磷酸铅）n作用于全身各系统和器官，主要累及血液及造血系统、神经系统、消化系统、血管及肾脏（四）实验室检查（四）实验室检查n尿铅n血铅n尿ALAn尿粪卟啉半定量nZPP （五）预防（五）预防n1 、降低铅浓度n加强工艺改革n加强通风n控制熔铅温度，减少铅蒸气逸出n以无毒或低毒物代替铅n2、加强个人防护和卫生操作制度 （六）职业禁忌证（六）职业禁忌证n贫血n神经系统器质性疾患n肝肾疾患n心血管器质性疾患 二、苯二、苯 （一）理化特性（一）理化特性n极易挥发 （二）接触机会（二）接触机会n作为有机化学合成原料n作为溶剂、萃取剂和稀释剂n苯的制造；n用作燃料 （三）毒理（三）毒理n以蒸气形式由呼吸道进入人体，主要分布在含类脂质较多的组织和器官中n毒作用机制仍未完全阐明，表现为骨髓毒性和致白血病作用n苯是肯定的人类致癌物（四）实验室检查（四）实验室检查n白细胞计数n血小板计数n红细胞计数n血红蛋白定量n周围血细胞计数（五）预防（五）预防n生产工艺改革和通风排毒n以无毒或低毒的物质取代苯n个人防护n卫生保健措施n定期劳动卫生学调查（六）职业禁忌证（六）职业禁忌证n血象指标低于或接近正常值下限者n各种血液病n严重的全身性皮肤病n月经过多或功能性子宫出血 高血压高血压n体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征n原发性：病因不明，占95%以上n继发性；不足5%，是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因（肾脏疾病、内分泌疾病、血管病变、颅脑病变、其他）一、诊断标准n收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg二、流行病学n不同地区、种族及年龄发病率不同 三、病因及发病机制n尚未阐明n目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致 四、病理n全身小动脉病变（小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄）n导致重要靶器官如心、脑、肾缺血损伤n可促使动脉粥样硬化的形成及发展五、实验室检查n实验室检查：血、尿常规、肾功能、血尿酸、脂质、糖、电解质、心电图、胸部片和眼底检查n动态血压监测碘缺乏病碘缺乏病 定义n指从胚胎发育至成人期由于碘摄入量不足而引起的一系列病症（地方性甲状腺肿、地方性克汀病、地方性亚临床克汀病、流产、早产、死产等） （一）碘在自然界中的分布（一）碘在自然界中的分布n空气：含碘极微n海产品：碘含量较高n山区水碘低于平原，平原低于沿海（二）碘的生理作用（二）碘的生理作用n人体必需微量元素（主要来源于食物，其余来源于水和空气）n最低生理需要量：每人75g/天n供给量：生理需要量的2倍n生理作用：通过其在甲状腺合成甲状腺素和三碘甲腺原氨酸来实现（三）碘缺乏病的流行病学（三）碘缺乏病的流行病学n流行特征：世界性的地方病n地区分布：山区高于丘陵，丘陵高于平原，平原高于沿海，内陆高于沿海n人群分布：青春期，女性早于男性n时间趋势：补碘可迅速改变碘缺乏病的流行状况（四）碘缺乏病的预防措施（四）碘缺乏病的预防措施n食盐加碘n碘盐供应不足，可选用碘油n其他：患者口服碘化钾