术后恶心呕吐防治专家共识解读术后恶心呕吐防治专家共识解读内容内容术后恶心呕吐的定义术后恶心呕吐的定义1发生率及不良影响发生率及不良影响2发生机制发生机制3危险因素及评分危险因素及评分4防治原则防治原则5定义定义术后恶心呕吐术后恶心呕吐Postoperative nausea and vomiting , PONVv恶心：胃部的一种不舒适感，伴有呕吐的强烈欲恶心：胃部的一种不舒适感，伴有呕吐的强烈欲 望望v呕吐：胃内容物从口腔内强力排出的过程，常伴呕吐：胃内容物从口腔内强力排出的过程，常伴有恶心有恶心发生率发生率v全部住院手术患者全部住院手术患者20%30 %，高危患者，高危患者70%80 %v手术手术后后 24 48 小时内，少数患者可持续小时内，少数患者可持续3 5天天PONV的危害的危害住院时间延长住院时间延长医疗费用增加医疗费用增加TextTextTextTextText引起患者不引起患者不适适术后电解质术后电解质平衡紊乱平衡紊乱伤口裂开伤口裂开切口疝形成切口疝形成吸入性肺炎吸入性肺炎1999年美国治疗年美国治疗PONV所支出的总费用达到所支出的总费用达到10亿美元亿美元PONV Big small problem Big small problem发生机制发生机制v呕吐中枢呕吐中枢 位于第四脑室腹侧面位于第四脑室腹侧面 极后区化学触发带和极后区化学触发带和 孤束核上方，分为化孤束核上方，分为化 学感受器触发带和神学感受器触发带和神 经反射中枢。经反射中枢。发生机制发生机制v神经反射中枢接受皮层神经反射中枢接受皮层( (视觉视觉, ,嗅觉嗅觉, ,味觉味觉) ,) ,咽喉咽喉, ,胃肠道和内耳前庭迷路，冠状动脉及化学触发带胃肠道和内耳前庭迷路，冠状动脉及化学触发带的传入刺激的传入刺激v化学触发带包括了化学触发带包括了 5-HT3 5-HT3 受体，受体，5-HT4 5-HT4 受体，阿受体，阿片受体，胆碱能受体，大麻受体，多巴胺受体等片受体，胆碱能受体，大麻受体，多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位多种与恶心呕吐相关的部位v恶心呕吐的传出神经包括迷走神经恶心呕吐的传出神经包括迷走神经, ,交感神经和膈交感神经和膈神经。神经。危险因素危险因素1患者因素患者因素女性女性非吸烟非吸烟有有 PONV PONV 史或晕史或晕动病史动病史2手术因素手术因素手术时间手术时间手术类型手术类型3麻醉因素麻醉因素吸入麻醉药吸入麻醉药阿片类镇痛药阿片类镇痛药依托咪酯依托咪酯氯胺酮氯胺酮曲马多或容量不曲马多或容量不足足病人自身因素病人自身因素v年龄：年龄：儿童的儿童的PONVPONV发生率比成人高，尤以学龄儿童为发生率比成人高，尤以学龄儿童为 最高，可达最高，可达34%34%50%50%v性别：性别：成年女性比男性更容易发生成年女性比男性更容易发生PONVPONV（2 2 4 4倍）倍）, ,青青春期前或老年人中无性别差异春期前或老年人中无性别差异v肥胖肥胖v吸烟：吸烟：非吸烟患者非吸烟患者PONV PONV 发生率是吸烟者的两倍，尼古丁发生率是吸烟者的两倍，尼古丁抑制抑制GABAGABA受体，增加突触中多巴胺能受体受体，增加突触中多巴胺能受体v晕动病晕动病vPONVPONV病史病史v焦虑症：焦虑症：可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致吐可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致吐麻醉相关因素麻醉相关因素v术前用药：术前用药：10mg10mg吗啡术前用药比无术前药吗啡术前用药比无术前药PONVPONV发生率增发生率增加到加到3 3倍倍v麻醉方法：麻醉方法：全身麻醉全身麻醉 区域麻醉区域麻醉v麻醉药：麻醉药：阿片类阿片类、吸入麻醉药吸入麻醉药是引起是引起PONVPONV最主要药物。最主要药物。依托咪酯、硫喷妥钠、氯胺酮、曲马多也容易引起依托咪酯、硫喷妥钠、氯胺酮、曲马多也容易引起PONVPONV。异丙酚可以降低异丙酚可以降低PONVPONV发生率发生率手术相关因素手术相关因素v手术时间：手术时间：手术时间每增加手术时间每增加30min30min，发生，发生PONVPONV的危险性的危险性增加增加60%60%，可能与具有催吐作用的麻醉药蓄积有关，可能与具有催吐作用的麻醉药蓄积有关v手术种类：手术种类：腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术、斜视矫形术等经外科手术、妇产科手术、斜视矫形术等PONVPONV发生率高发生率高其他因素其他因素v胃膨胀、胃管胃膨胀、胃管v离床活动离床活动v进食进食v麻醉医生经验：麻醉医生经验：有研究显示经验丰富的麻醉医生比没有有研究显示经验丰富的麻醉医生比没有经验的麻醉医生可使术后经验的麻醉医生可使术后PONVPONV发生率降低约发生率降低约20%20%术前评估术前评估术前风险因素评价术前风险因素评价简化标准简化标准v女性女性 v应用阿片类药应用阿片类药v非吸烟者非吸烟者vPONVPONV病史或晕动病史病史或晕动病史危险因素数量危险因素数量发生率发生率0 010%10%1 120%20%2 240%40%3 360%60%4 480%80%PONVPONV发生率发生率风险评估风险评估儿童儿童PONV风险度评分风险度评分v手术时间长于手术时间长于30min30min、年龄、年龄3 3岁及以上、斜视手术、岁及以上、斜视手术、PONVPONV史史或直系亲属有或直系亲属有PONVPONV史史 v每个因素为每个因素为1 1分，评分为分，评分为 0,1,2,3,4 0,1,2,3,4分，发生分，发生PONVPONV的的 风险性分别为风险性分别为10%10%， 10% 10%， 30% 30%， 50% 50%， 70% 70%PONV评分评分v恶心：视觉模拟评分法恶心：视觉模拟评分法 VASv14为轻度，为轻度，56为中度，为中度， 710为重度为重度抗呕吐药的分类抗呕吐药的分类v作用在皮层：苯二氮卓类作用在皮层：苯二氮卓类v作用在化学触发带：吩噻嗪类作用在化学触发带：吩噻嗪类 ( (异丙嗪异丙嗪) )，丁酰苯，丁酰苯类类( (氟哌利多氟哌利多) )，5-HT3 5-HT3 受体拮抗药受体拮抗药( (托烷司琼，格托烷司琼，格拉斯琼拉斯琼) )，苯甲酰胺类（甲氧氯普胺：有中枢和外，苯甲酰胺类（甲氧氯普胺：有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用），大麻类周多巴胺受体拮抗作用），大麻类v作用在呕吐中枢：抗组胺药作用在呕吐中枢：抗组胺药( (苯甲嗪和羟嗪，晕车苯甲嗪和羟嗪，晕车药药) )，抗胆碱药，抗胆碱药( (东莨菪碱东莨菪碱) )v作用在内脏传入神经：作用在内脏传入神经：5-HT3 5-HT3 受体拮抗药，苯甲受体拮抗药，苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）酰胺类（甲氧氯普胺）v其他：皮质激素类其他：皮质激素类5-HT35-HT3受体拮抗药受体拮抗药代表药物昂丹司琼代表药物昂丹司琼v5-HT5-HT受体受体90%90%存在于消化道（胃黏膜下或肠嗜铬细存在于消化道（胃黏膜下或肠嗜铬细胞），胞），1%1%2%2%存在于中枢化学触发带存在于中枢化学触发带v化疗和术后导致的呕吐与胃黏膜下化疗和术后导致的呕吐与胃黏膜下5-HT5-HT受体激活受体激活有关有关v血浆半衰期为血浆半衰期为3小时小时v主要副作用为便秘、头痛主要副作用为便秘、头痛5-HT35-HT3受体拮抗药受体拮抗药v托烷司琼是一种外周神经系统及中枢神经系统托烷司琼是一种外周神经系统及中枢神经系统5-5-HT3HT3受体拮抗药，具有强效和高选择性受体拮抗药，具有强效和高选择性v用于预防用于预防PONV的推荐剂量为的推荐剂量为2mg，术毕前静脉注，术毕前静脉注射，每天不超过射，每天不超过5mg，消除半衰期约为，消除半衰期约为8小时小时v主要不良反应为疲倦、头晕、幻视、便秘、头痛主要不良反应为疲倦、头晕、幻视、便秘、头痛丁酰苯类药物丁酰苯类药物v代表药物氟哌利多代表药物氟哌利多v小剂量（）能有效预防小剂量（）能有效预防PONV，与昂丹司琼，与昂丹司琼4mg效效果相似，可在诱导后或手术结束前给药果相似，可在诱导后或手术结束前给药v氟哌利多可能导致氟哌利多可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速间期延长和尖端扭转性室速而受到美国而受到美国FDA的的警告，避免警告，避免大剂量应用本品！大剂量应用本品！皮质激素类皮质激素类v地塞米松预防地塞米松预防PONV的机制上不清楚，可给予单的机制上不清楚，可给予单次剂量次剂量5mg，小儿建议用量为，小儿建议用量为150ug/kg，其有效，其有效时间可延续至术后时间可延续至术后24小时小时v地塞米松需在手术一开始即给药，因起效的高峰地塞米松需在手术一开始即给药，因起效的高峰时间在用药后时间在用药后12小时小时v研究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾上腺研究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾上腺抑制等副作用抑制等副作用氧疗氧疗v术后给氧可显著减少术后给氧可显著减少PONV发生率发生率v机制可能与提高氧分压，改善组织（包括胃肠道）机制可能与提高氧分压，改善组织（包括胃肠道）供氧情况，减少区域性肠缺血的发生，从而减少供氧情况，减少区域性肠缺血的发生，从而减少PONV的发生的发生v理论上理论上 对有对有PONV倾向者，应预测并倾向者，应预测并100%预防预防v需权衡需权衡 PONV的危险性与用药后副作用的关系的危险性与用药后副作用的关系低危患者发生率仅低危患者发生率仅3.5%不需要常规使用抗呕吐药不需要常规使用抗呕吐药防治原则防治原则v对低、中危患者可选用一或两种药物预防，对高对低、中危患者可选用一或两种药物预防，对高危患者可用两至三种药物组合预防危患者可用两至三种药物组合预防v5-HT3 5-HT3 受体拮抗药、受体拮抗药、地塞米松和地塞米松和氟哌利多是氟哌利多是预防预防PONV最有效且副作用小的药物最有效且副作用小的药物v不同作用机制的药物联合用药，预防不同作用机制的药物联合用药，预防PONV作用作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加优于单一用药，作用相加而副作用不相加防治原则防治原则v如没有预防用药，第一次出现如没有预防用药，第一次出现PONV时，应以小时，应以小剂量剂量5-HT3 5-HT3 受体拮抗药治疗，其治疗受体拮抗药治疗，其治疗剂量通常约剂量通常约为为预防预防剂量的剂量的1/4，如，如昂丹司琼昂丹司琼1mg，托烷司琼托烷司琼0.5mgv也可给予也可给予地塞米松地塞米松2-4mg，氟哌利多，氟哌利多0.625mg或异或异丙嗪丙嗪v病人在病人在PACU内发生内发生PONV时，可考虑静注异丙酚时，可考虑静注异丙酚20mg治疗治疗