传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症Infectious Mononucleosis1.【概述概述概述概述】由EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)感染所导致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现单核样异型淋巴细胞等为其特征。由于其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多，给诊断治疗带来了一定困难。 2【病原学】【病原学】【病原学】【病原学】EBV是本病的病原体。1964年由Epstein和Barr首先从患恶性淋巴瘤(Burkitt Lymphoma)非洲儿童的瘤组织中发现， 1968年由Henle等报道为本病的病原体， 并在此后众多的研究中得到证实。3【病原学】【病原学】【病原学】【病原学】EBV属于疱疹病毒，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，主要侵犯B淋巴细胞（B淋巴细胞表面的CD21受体，与EB病毒受体相同)。电镜下病毒呈球形，直径约150180nm；EBV基因组呈线状，但在受染细胞内，病毒DNA存在两种形式，一是线状DNA整合到窑主细胞染色体DNA中；另一种是以环状的游离体游离于宿主细胞DNA之外。这两种形式的DNA，因不同的宿主细胞而可独立或并存。4【病原学】【病原学】【病原学】【病原学】EBV有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：衣壳抗原(Viral capsid antigen, VCA)：可产生IgM和IgG抗体，VCA-IgG出现稍迟于前者，可持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。早期抗原(early antigen, EA)：是EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分是EBV活跃增殖的标志。EA-IgG抗体于病后34周达高峰，持续36个月。核心抗原(nuclear antigen, EBNA)：EBNA-IgG于病后34周出现，持续终生，是既往感染的标志。5【病原学】【病原学】【病原学】【病原学】淋巴细胞决定的膜抗原(Lymphocyte determinant membrane antigen, LYDMA)：带有LYDMA的B细胞是细胞毒性T(Tc)细胞攻击的靶细胞，其抗原为补体结合抗体，出现和持续时间与EBNA-IgG相同，也是既往感染的标志。膜抗原(membrane antigen，MA)：是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与EBNA-IgG相同。 6【流行病学】【流行病学】【流行病学】【流行病学】 本病世界各地均有发生，多呈散发性，但也不时出现一定规模的流行。全年均有发病，以秋末至初春为多。病后可获得较稳固的免疫力，再次发病者极少。7【流行病学】【流行病学】【流行病学】【流行病学】 患者和隐性感染者是传染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。由于病毒主要在口腔分泌物中，因此口-口传播是重要的传播途径，飞沫传播虽有可能但并不重要，偶可经输血传播。虽然也在妇女生殖道内发现EBV，但垂直传播问题尚有争议。本病主要见于儿童和青少年，性别差异不大。6岁以下小儿得病后大多表现为隐性或轻型感染，15岁以上感染者则后呈典型症状。超过35岁的患者少见。 8【发发病机制】病机制】病机制】病机制】 本病的发病机制尚未完全阐明。由于B淋巴细胞EBV表面有EBV受体，故EBV进入口腔后，可能首先感染咽扁桃体中的B淋巴细胞和口腔上皮细胞，并在细胞中进行增殖，导致细胞破坏，引起扁桃体炎和咽炎症状，局部淋巴结受累肿大。病毒还可在腮腺和其他唾液腺上皮细胞中繁殖，并可长期或间歇性向唾液中排放，然后进入血液，通过病毒血症或受感染的B淋巴细胞进行播撒，继而累及周身淋巴系统。9【发发病机制】病机制】病机制】病机制】 受感染的B淋巴细胞表面抗原发生改变，引起T淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性T细胞（主要是CD8+ T细胞，Tc）。Tc细胞在免疫病理损伤形成中起着非常重要的作用，它一方面杀伤感染EBV的B细胞，另一方面侵犯许多组织器官而产生一系列的临床表现。患者血中的大量异常淋巴细胞（又称异型细胞）就是这种具有杀伤能力的T细胞。此外，本病发病机制除主要是由B、T细胞间的交互作用外，还有免疫复合物的沉积以及病毒对细胞的直接损害等因素。婴幼儿时期典型病例很少，主要是因为不能对EBV产生充分的免疫应答。 10【病理】【病理】【病理】【病理】 淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理所见非化脓性淋巴结肿大，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生。肝、心、肾、肾上腺、肺、皮肤、中枢神经系统等重要脏器均可有淋巴细胞（包括成熟淋巴细胞、单核细胞及异型淋巴细胞）浸润及局限性坏死病灶。脾脏充满异型淋巴细胞，水肿，致脾脏质脆、易出血，甚至破裂。 11【临临床表床表床表床表现现】 潜伏期515天。起病急缓不一。症状呈多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状。12【临临床表床表床表床表现现】 1发热一般均有发热，体温38.540不等，无固定热型，热程大多12周，少数可达数月。中毒症状多不严重。 13【临临床表床表床表床表现现】 2咽峡炎咽部、扁桃体、腭垂充血肿胀，可见出血点，伴有咽痛，少数有溃疡或假膜形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难。 14【临临床表床表床表床表现现】 3淋巴结肿大大多数患者有浅表淋巴结肿大，在病程第1周就可出现。全身淋巴结均可受累，以颈部最为常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病可能。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无明显压痛和粘连，常在热退后数周才消退。肠系膜淋巴结肿大时，可有腹痛。 15【临临床表床表床表床表现现】 4肝、脾大肝大者约占2062，大多数在肋下2 cm以内，可出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。 16【临临床表床表床表床表现现】 5皮疹部分患者在病程中出现多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样斑疹、出血性皮疹等。多见于躯干。皮疹大多在46日出现，持续1周左右消退。本病病程一般为23周，也可长至数月。偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼儿感染常无典型表现，但血清EBV抗体可阳性。 17【实验实验室室室室检查检查】 1血常规外周血象改变是本病的重要特征。异型淋巴细胞超过10或其绝对值超过1.0109/L时，具有诊断意义。18【实验实验室室室室检查检查】 2血清嗜异凝集试验（heterophil agglutination test, HAT）患者血清中出现IgM嗜异性抗体，能凝集绵羊或马红细胞，阳性率达8090。凝集效价在1：64以上，经豚鼠肾吸收后仍阳性者，具有诊断意义。5岁以下小儿试验多为阴性。 19【实验实验室室室室检查检查】 EBV特异性抗体检测间接免疫荧光法和酶联免疫吸附法检测血清中VCA-IgM和EA-IgG。VCA-IgM阳性是新近EBV感染的标志，EA-IgG一过性升高是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。 20【实验实验室室室室检查检查】 EBV-DNA检测采用聚合酶链反应（PCR）方法能快速、敏感、特异的检测患儿血清中含有高浓度EBV-DNA，提示存在病毒血症。 21【诊诊断和断和断和断和鉴别诊鉴别诊断】断】断】断】 根据流行情况、典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大） ，外周血异型淋巴细胞10、嗜异凝集试验阳性和EB病毒特异性抗体（VCA-IgM、EA-IgG）检测可做出临床诊断，特别是VCA-IgM阳性或急性期及恢复期双份血清VCA-IgG抗体效价呈倍以上增高是诊断EBV急性感染最特异和最有价值的血清学试验，阳性可以确诊。22【诊诊断和断和断和断和鉴别诊鉴别诊断】断】断】断】 本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风疹等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。 23【治【治【治【治疗疗】 本病系自限性疾病，若无并发症，预后大多良好。临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。由于轻微的腹部创伤就有可能导致脾破裂，因此有脾大的患者23周内应避免与腹部接触的运动。抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时应用。抗病毒治疗可用阿昔洛韦800mg/d，分次口服，连服5天，有一定的疗效；更昔洛韦10 mg/(kgd)，分2次静脉注射，亦可改善病情。24【治【治【治【治疗疗】 静脉注射丙种球蛋白400 mg/(kgd)，每日1次，连用45次，可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好。-干扰素亦有一定治疗作用。重型患者短疗程应用肾上腺皮质激素可明显减轻症状。发生脾破裂时，应立即输血，并作手术治疗。 25【预预防】防】防】防】由于除了传染性单核细胞增多症以外，一些恶性疾病包括鼻咽癌、霍奇金病等也与EB病毒感染有关。因此近年来，国内外正在研制EB病毒疫苗，除可用以预防本病外，尚考虑用于EBV感染相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。 26