狂犬病狂犬病 (rabies) 广州医科大学第一临床学院广州医科大学第一临床学院传染病传染病学学教研室教研室梁增伟梁增伟 狂犬病狂犬病 又又名名恐恐水水症症(hydrophobia)(hydrophobia)，是是由由狂狂犬犬病病毒毒所所致致，以以侵侵犯犯中中枢枢神神经经系系统统为为主主的的急急性性人人兽兽共共患患传传染染病病。人人狂狂犬犬病病通通常常由由病病兽兽以以咬咬伤伤方方式式传传给给人人。临临床床特特点点有有恐恐水水、恐恐声声、怕怕风风、恐恐惧惧不不安安、咽咽肌肌痉痉挛挛及及进进行行性性瘫痪等。病死率达瘫痪等。病死率达100%100%。病原学病原学狂犬病毒为弹状病毒科狂犬病毒为弹状病毒科RNARNA病毒。病毒。含含5 5个个结结构构基基因因编编码码5 5种种主主要要蛋蛋白白( (糖糖蛋蛋白白、核核蛋蛋白白、转转录录酶酶大大蛋蛋白白、磷磷蛋蛋白白、基基质质蛋蛋白白) )，易易被被物物理理、化化学学因因素素所所灭灭活活，如如紫紫外外线线，季季胺胺化化合合物物、高高锰锰酸酸钾钾、碘碘酒酒、酒精、加热等，耐低温及干燥。酒精、加热等，耐低温及干燥。病毒有野毒病毒有野毒( (街毒街毒) )株株(street strain)(street strain)及及固定毒株固定毒株(fixed strain)(fixed strain)之分。之分。Rabies Virus外形似弹状，外形似弹状，75180nm大大小小狂犬病毒生物学性状生物学性状 感染细胞形成内基小体感染细胞形成内基小体衣壳为螺旋对称，有包膜衣壳为螺旋对称，有包膜核心为核心为ssRNA 流行病学流行病学传染源传染源(source of infection)：带狂犬病毒带狂犬病毒的动物。狂犬病毒可被貌似的动物。狂犬病毒可被貌似“健康健康”的动的动物所携带。物所携带。家畜：犬、猫、猪、牛、马等。家畜：犬、猫、猪、牛、马等。野生动物：狼、狐狸、野生动物：狼、狐狸、 蝙蝠蝙蝠 、浣熊、臭鼬、浣熊、臭鼬等等 。传播途经传播途经(route of transmission)：主要为咬伤，也可由带病毒唾液经各种伤口和主要为咬伤，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。少数可在宰杀、剥皮、切割等过程中被感染。少数可在宰杀、剥皮、切割等过程中被感染。亦可经呼吸道（蝙蝠洞穴中）、角膜移植。亦可经呼吸道（蝙蝠洞穴中）、角膜移植。易感人群易感人群(susceptible Person)：人群普遍易感。人群普遍易感。病犬咬伤发病率为病犬咬伤发病率为15152020；病狼咬伤发病率为病狼咬伤发病率为50506060。咬伤后是否发病的有关因素：咬伤后是否发病的有关因素：咬咬伤伤部部位位：如如头头、面面、颈颈和和手手指指、会会阴阴部部粘粘膜膜等等末末梢梢神神经经分分布布丰丰富富部部位因潜伏期短易发病；位因潜伏期短易发病；咬咬伤伤的的严严重重性性：创创口口深深而而大大者者或或被被同同一一狂狂犬犬先先咬咬伤伤者者较较后后咬咬伤伤者者的的发病机会多。发病机会多。衣着厚受染机会少。衣着厚受染机会少。局部处理情况：局部处理情况：按要求、及时严按要求、及时严格处理伤口者的发病率低。格处理伤口者的发病率低。注注射射狂狂犬犬疫疫苗苗：及及时时、全全程程、足足量注射狂犬疫苗者，发病率低。量注射狂犬疫苗者，发病率低。免疫功能低下或免疫缺陷者：免疫功能低下或免疫缺陷者：发发病率高。病率高。 2004年全国狂犬病报告病例地理分布年全国狂犬病报告病例地理分布2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，湖北和贵州，5省区报告发病数占全国总发病数的省区报告发病数占全国总发病数的67.86。发病机制与病理特点发病机制与病理特点 狂犬病毒狂犬病毒 (伤口肌肉细胞) （3天）小量增殖 感觉神经感觉神经 脊髓背根脊髓背根N N节节 大量繁殖 脑脑干干、小小脑脑（充血、水肿、 微小出血、内基小体) 运动神经运动神经 周围器官周围器官 内基小体（内基小体（Negri body）嗜酸性包涵体， 神经细胞质内狂犬病毒集落，狂犬病毒集落，具诊断价值。具诊断价值。临床表现临床表现 (clinical manifestations)(clinical manifestations) 咬伤咬伤咬伤咬伤 潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期 前驱期前驱期前驱期前驱期 兴奋期兴奋期兴奋期兴奋期 麻痹期麻痹期麻痹期麻痹期 死亡死亡死亡死亡狂犬病发病过程狂犬病发病过程 临床表现临床表现潜伏期潜伏期(incubation period)(incubation period)：一般一般3 3个月内发病。最长可达个月内发病。最长可达1010年以上。年以上。是否野生是否野生是否野生是否野生动物咬伤动物咬伤动物咬伤动物咬伤伤口深浅伤口深浅病毒数量病毒数量伤口伤口伤口伤口部位部位部位部位年龄年龄年龄年龄是否清创是否清创接种疫苗接种疫苗影响影响影响影响因素因素因素因素点击输入标题信息点击输入标题信息影响潜伏期长短的因素：影响潜伏期长短的因素：( (一一) )前驱期前驱期( (prodromalprodromal period) period)1 1、伤伤口口及及周周围围感感觉觉异异常常：在在愈愈合合的的伤伤口口及及其其神神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。是具有诊断意义的早期症状是具有诊断意义的早期症状。( (一一) )前驱期前驱期( (prodromalprodromal period) period)2 2、类类感感冒冒症症状状: :低低热热、头头痛痛、恶恶心心、食食欲欲不不振振、倦倦怠怠，继继而而出出现现恐恐惧惧不不安安，烦烦躁躁失失眠眠，对对声声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。本期持续本期持续2 24d4d。 ( (二二) )兴奋期兴奋期(exciting period )(exciting period )表现为高度兴奋，突出为极度恐惧表情。表现为高度兴奋，突出为极度恐惧表情。1 1、恐恐水水：为为本本病病的的最最主主要要特特征征，但但不不一一定定每每例例都都有有。典典型型患患者者虽虽渴渴极极而而不不敢敢饮饮，见见水水、闻闻流流水水声声、饮饮水水、或或仅仅提提及及饮饮水水时时均均可引起咽喉肌严重痉挛。可引起咽喉肌严重痉挛。2 2、怕风：怕风：患者对外界多种刺激如风、光、声、患者对外界多种刺激如风、光、声、触碰可引起咽喉肌痉挛，严重发作时可出现全触碰可引起咽喉肌痉挛，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。和发绀。3 3、交感神经功能亢进：交感神经功能亢进：大量流延、乱吐唾液、大量流延、乱吐唾液、多汗、心率快、血压升高。多汗、心率快、血压升高。 4 4、神志神志: :清晰，烦躁不安，少数病人可出现精神清晰，烦躁不安，少数病人可出现精神失常、幻视幻听。失常、幻视幻听。5 5、体温体温: :常升高常升高(38(3840)40)。本期约本期约1 13d3d。 ( (三三) )麻痹期麻痹期( (paralysis periodparalysis period) )患患者者肌肌肉肉痉痉挛挛停停止止，进进人人全全身身弛弛缓缓性性瘫瘫痪痪，患患者者由由安安静静进进入入昏昏迷迷状状态态，最后因呼吸、循环衰竭死亡。最后因呼吸、循环衰竭死亡。 该该期期持持续续时时间间较较短短，一一般般仅仅为为6 61818小时。小时。 本病全病程一般不超过本病全病程一般不超过6d6d。狂犬病分型狂犬病分型狂躁型狂躁型麻痹型麻痹型(静型静型)“哑狂犬病哑狂犬病” 实验室检查实验室检查 （一）血、尿常规及脑脊液（一）血、尿常规及脑脊液 血血常常规规：白白细细胞胞总总数数轻轻至至中中度度增增多多(12.0(12.030.030.010109 9/L)/L)，中性粒细胞占，中性粒细胞占8080以上。以上。尿常规：尿常规：可轻度蛋白尿，偶有透明管型可轻度蛋白尿，偶有透明管型。脑脑脊脊液液：脑脑脊脊液液压压力力可可稍稍增增高高，细细胞胞数数可可稍稍增增多多（200*10200mg/d)(200mg/d)，糖糖及及氯氯化化物物正正常。常。 （二）病原学检查（二）病原学检查 1 1、病毒分离：、病毒分离：取病人的唾液、脑脊液、泪液、取病人的唾液、脑脊液、泪液、皮肤、脑组织皮肤、脑组织细胞培养；细胞培养；乳小白鼠接种。乳小白鼠接种。2 2、内内基基小小体体检检查查：阳阳性性率率70-80%70-80%，取取动动物物或或死死者者的的脑脑组组织织作作切切片片染染色色，镜镜检检在在神神经经细细胞胞浆内找内格里小体。浆内找内格里小体。3 3、核酸测定：、核酸测定：用用RTRTPCRPCR检测狂大病毒核酸。检测狂大病毒核酸。（三）免疫学检查（三）免疫学检查 1.1.抗抗原原检检测测：取取病病人人的的脑脑脊脊液液、唾唾液液、泪泪液液、咬咬伤伤组组织、脑组织织、脑组织免疫荧光法：阳性率免疫荧光法：阳性率98%98%；快速狂犬病快速狂犬病ELISAELISA法。法。2.2.抗抗体体检检测测：测测定定血血清清中中和和抗抗体体对对未未接接种种疫疫苗苗者者有有诊诊断价值。断价值。血清中和试验血清中和试验效价上升，有诊断意义；效价上升，有诊断意义；补体结合试验补体结合试验效价上升，有诊断意义；效价上升，有诊断意义；酶酶联联免免疫疫吸吸附附试试验验（ELISAELISA）：血血清清中中特特异异抗抗体体，但但由由于于在在病病程程第第8 8天天前前不不易易测测出出，而而患患者者发发病病后后很很快死亡，故意义不大。快死亡，故意义不大。并发症并发症1 1、呼吸系统：肺炎、气胸、纵隔气肿；、呼吸系统：肺炎、气胸、纵隔气肿；2 2、心血管系统：心律失常、心衰、动静、心血管系统：心律失常、心衰、动静脉栓塞；脉栓塞；3 3、消化系统：上消化道出血；、消化系统：上消化道出血；4 4、泌尿系统：急性肾衰。、泌尿系统：急性肾衰。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断( (一一) )诊断要点：诊断要点：1 1有被狂犬有被狂犬( (或其他动物或其他动物) )咬伤或抓伤史。咬伤或抓伤史。2 2典典型型临临床床经经过过：出出现现典典型型症症状状如如恐恐水水、怕怕风风、咽咽喉喉痉痉挛挛，或或怕怕光光、怕怕声声、多多汗汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等。流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等。3 3确确诊诊有有赖赖于于检检查查病病毒毒抗抗原原、病病毒毒核核酸酸或或尸检脑组织中的内基小体。尸检脑组织中的内基小体。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1.1.破破伤伤风风：破伤风有外伤史，潜伏期短（一般6-12天），患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好。2.2.病病毒毒性性脑脑膜膜脑脑炎炎：病毒性脑膜脑炎早期多有意识障碍和脑膜刺激征，脑脊液、免疫学、病毒分离可助鉴别，对症治疗后大多康复。3.3.脊脊髓髓灰灰质质炎炎 ：肌肉疼痛较显著，瘫痪时其他症状消退，无恐水症状。治疗治疗主要以对症综合治疗为主主要以对症综合治疗为主，包括：，包括：1.1.单单室室严严格格隔隔离离病病人人，防防止止唾唾液液污污染染，尽尽量量保保持持病病人人安安静静，可可用用约约束束带带约约束束上上身身、装装好好床床栏栏，减减少少光光、风风、声声等等刺刺激激，狂狂躁时用镇静剂。躁时用镇静剂。2.2.加加强强监监护护治治疗疗，包包括括给给氧氧、必必要要时时气气管管切切开开，纠纠正正酸酸中中毒毒，维维持持水水电电解解质质平平衡衡。大大静静脉脉插插管行高营养疗法。管行高营养疗法。 有有心心动动过过速速、心心律律失失常常、高高血血压压等等可可用用受受体阻滞剂或强心剂。体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。有脑水肿时给予脱水剂。3.3.免免疫疫及及抗抗病病毒毒治治疗疗：干干扰扰素素，阿阿糖糖腺腺苷苷、转转移移因因子子、大大剂剂量量人人抗抗狂狂犬犬病病免免疫疫球球蛋蛋白白，均均告告失失败败。有有待待进进一一步步研研究究有有效效的的抗抗病病毒毒治治疗药物。疗药物。预后预后20062006年年年年1818月全国狂犬病发病、死亡人数图表月全国狂犬病发病、死亡人数图表月全国狂犬病发病、死亡人数图表月全国狂犬病发病、死亡人数图表病死率病死率病死率病死率100%100%，发病，发病，发病，发病3-63-6天内死于呼吸或循环衰竭。天内死于呼吸或循环衰竭。天内死于呼吸或循环衰竭。天内死于呼吸或循环衰竭。所有传染病中最凶险的病毒性疾病，所致死亡人数在法定传染病所有传染病中最凶险的病毒性疾病，所致死亡人数在法定传染病所有传染病中最凶险的病毒性疾病，所致死亡人数在法定传染病所有传染病中最凶险的病毒性疾病，所致死亡人数在法定传染病中跃居首位或第二位。中跃居首位或第二位。中跃居首位或第二位。中跃居首位或第二位。 预预 防防 ( (一一) )管理传染源管理传染源 禁止或控制养犬。禁止或控制养犬。养养犬犬应应做做好好预预防防接接种种，捕捕杀杀野野犬犬，病病死死动动物物应应予予焚焚毁毁或或深深埋埋处处理理，切切勿勿剥剥皮皮，对对进进口口动动物检疫，管理家犬、家猫。物检疫，管理家犬、家猫。( (二二) ) 伤口处理伤口处理在流行区内被犬或其他动物咬伤后在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时有效地均应及时有效地处理伤口处理伤口和进行和进行全全程免疫程免疫。 咬伤后及时（咬伤后及时（2 2小时内）严格处理伤小时内）严格处理伤口，对降低发病率有重要意义。口，对降低发病率有重要意义。用用2020肥皂水肥皂水或或0.10.1新洁尔灭新洁尔灭反复冲洗至少反复冲洗至少半小时（两者不可合用）；半小时（两者不可合用）；冲洗后用冲洗后用2%2%碘酒碘酒或或7575酒精酒精涂擦伤口；涂擦伤口；伤口一般伤口一般不予缝合或包扎不予缝合或包扎以便排血引流。以便排血引流。如如有有抗抗狂狂犬犬病病免免疫疫球球蛋蛋白白或或免免疫疫血血清清，则则应应在在伤伤口口底底部部和和周周围围行行局局部部浸浸润润注注射射。此此外外，尚要注意预防破伤风及细菌感染。尚要注意预防破伤风及细菌感染。（三）预防接种（三）预防接种一、主动免疫：疫苗接种一、主动免疫：疫苗接种暴露前预防：暴露前预防：对高危人群如暴露于狂犬病的工对高危人群如暴露于狂犬病的工作人员，要预先作疫苗注射。全程作人员，要预先作疫苗注射。全程3 3针，在针，在0 0、7 7、2121日各肌内注射日各肌内注射l l针针( (地鼠肾细胞疫苗地鼠肾细胞疫苗 2m1)2m1)。2-32-3年加强注射一次。年加强注射一次。暴露后预防：暴露后预防： 轻轻度度：全全程程5 5针针，在在0 0、3 3、7 7、1414、3030日日各各肌肌内内注注射射l l针；针； 重重度度：可可全全程程1010针针，在在当当日日至至第第六六日日，以以及及1010、1414、3030、9090日各肌内注射日各肌内注射l l针。针。一、主动免疫：疫苗接种一、主动免疫：疫苗接种对对一一年年内内接接受受过过全全程程免免疫疫者者，如如发发生生可可疑疑感感染染，仅需仅需0 0、3 3日各肌内注射日各肌内注射l l针。针。如免疫超过一年，则需全程免疫。如免疫超过一年，则需全程免疫。如咬伤后超过如咬伤后超过4848小时才注射，建议首剂加倍。小时才注射，建议首剂加倍。 暴露后免疫暴露后免疫 ：n 肌肉肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧侧肌肌） WHO标标准准 5针针肌肉接种方案肌肉接种方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）注意两手的操作位置和进针角度注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图儿童大腿前外侧肌注射示意图二、被动免疫：免疫球蛋白注射二、被动免疫：免疫球蛋白注射有马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，有马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，直接中和狂犬病毒，伤后即用，咬伤后直接中和狂犬病毒，伤后即用，咬伤后1 1周才用无效，周才用无效，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIGHRIG）为佳。）为佳。我国目前生产是抗狂犬病马血清，皮试阴性后才用，我国目前生产是抗狂犬病马血清，皮试阴性后才用，皮试阳性者要进行脱敏注射。皮试阳性者要进行脱敏注射。成人剂量（成人剂量（20ml20ml，即，即2000u2000u）：）： 一半剂量（一半剂量（10ml10ml）：伤口局部浸润注射，）：伤口局部浸润注射， 另一半剂量（另一半剂量（10ml10ml）：作臂部肌内注射）：作臂部肌内注射。思考题思考题1. 1. 狂犬病的主要传染源是什么？狂犬病的主要传染源是什么？2. 2. 狂犬病的主要传播途径是什么？狂犬病的主要传播途径是什么？3. 3. 被病犬咬伤后是否发病与哪些因素有关？被病犬咬伤后是否发病与哪些因素有关？4. 4. 狂犬病的典型临床表现是什么？狂犬病的典型临床表现是什么？5. 5. 狂犬病的诊断依据是什么？狂犬病的诊断依据是什么？6. 6. 被病犬咬伤后伤口如何处理？被病犬咬伤后伤口如何处理？7 7如何进行暴露前和暴露后疫苗的预防接种？如何进行暴露前和暴露后疫苗的预防接种？ 谢谢 谢谢! !