中医肾病蛋白尿的辨证施治经验1 中医对蛋白尿的认识n蛋白尿是肾脏疾病最常见的临床表现，健康成人每日从尿中排出蛋白总量5万/ml，舌淡红，苔薄，脉细弦。n证属肝郁肺肾气虚，治当疏肝涩精，兼以补气，用药如下：柴胡6g、郁金10g、香附6g、苏梗10g、太子参15g、炙黄芪30g、苍白术(各) 10g、生苡仁12g、景天三七30g、荠菜花30g、仙鹤草15g、炒山栀10g、丹皮参(各) 12g、莪术15g、陈皮6g、炒防风10g、白菊花10g、白芷10g、蝉蜕6g。n经治2月后诸症大减，受凉后仍易干咳，前方参入地龙、桔梗、前胡、山茱萸类，调理6个月后症情平稳，近年多次复查尿蛋白阴性，尿红细胞正常范围内，肾功能正常。4.5.4搜风保精法n诸病源候论小便血候曰：“下部脉急而弦者，风邪入于少阴，则尿血”，是为风邪扰肾也，凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者，故风门中每多挟杂，则搜风之药，亦当引用也。n如兼夹有外风者，则可参入独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥等祛风化湿清热之品。以内风为主者，当可入僵蚕、蝉衣、乌梢蛇、地龙以及蜈蚣、全蝎、蟋蟀等虫类药。n凡临床长期蛋白尿、尿泡沫明显、或兼有血尿、可有（或无）内风或外风之症者、临床无明显正虚者可使用本法，临床常用方药如制僵蚕、蝉衣、苏叶、七叶一枝花、地龙、全蝎、桃仁、红花、玉米须、白茅根、生地、金樱子、石韦等。搜风保精法治例n颜某，男，30岁，工程师，2013年4月18日初诊。腰酸痛乏力4年，肾穿为局灶节段性肾小球硬化症，尿蛋白定量为1.58克，头晕、尿中泡沫多，舌暗淡，舌尖红，苔白微腻，脉细弦。n证属气阴不足，风邪内扰，治当搜风保精为法，兼以益气养阴，方药为：制僵蚕10g、蝉衣10g、七叶一枝花15g、防风10g、地龙10g、全蝎3g、青风藤30 g、桃仁10g、红花10g、玉米须15g、白茅根30g、生黄芪30 g、生地12g、金樱子15g、石韦30g、砂仁6g。n服药一月后复查，尿蛋白定量为0.47克，继以前方出入巩固，近期随访症情稳定。4.5.5泄浊敛精法n湿热、水湿、瘀血是慢性肾炎最常见的病理因素，又是促使病情演变的关键所在，即使病程日久，或经中医药治疗，但在许多患者中仍不同程度地存在着，长期蕴积，或盘踞于肾，或弥漫走窜三焦，或逗留肌肤，或停留五脏，从而影响尿蛋白、红血球的消减，并最终影响肾脏自身病理的向愈。n此类病例，往往已经激素、雷公藤制剂等正规治疗，或无效或副作用大而不得不停用者，部分已经有轻度肾功能减退。如下焦湿热，症见尿黄赤或伴尿急痛、口干口苦、苔黄腻舌质偏红、脉细数。n治当清热、利湿、敛精，常用方药如知母、黄柏、泽泻、茯苓、白花蛇舌草、石韦、益智仁、桑螵蛸、覆盆子、补骨脂、菟丝子。水湿难去者，常加生牡蛎、海藻、陈葫芦。泄浊敛精法治例n倪某，女，42岁，农民，2012年8月14日初诊。慢性肾炎史3年，面肢稍肿，腰膝乏力，尿黄无尿急尿痛，尿蛋白3+，尿红细胞26万/ml，多形，舌淡，苔薄黄，脉弦。n证属湿热留恋，治当清利敛精，方药如下：知母10g、黄柏10g、石韦30g、丹参12g、丹皮12g、白茅根50g、景天三七30 g、青风藤30 g、白花蛇舌草30g、菝葜15g、杜仲10g、桑寄生10g、龙骨15g、桑螵蛸15g。n2周后复查尿蛋白2+，前方继服，2004.10.9及10.30复查尿蛋白均为，镜下红细胞正常。4.6.6化瘀生精法n周学海在读医随笔证治总论曰：“叶天士谓：久病必治络。其说谓病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠延不去，必疏其络而病气可尽也。”对于慢性肾炎病程日久，治之罔效者，当虑及其蛋白质、红细胞乃血中之精华，久漏不止，杂于尿液中，离乎经者，是为瘀血也。故当祛瘀通络，涩精止血，俾瘀血得去，肾络得通，新血乃得生耳。n故凡慢性肾炎久治无效，或兼见腰痛固定或刺痛、唇紫、面色晦滞、肌肤甲错、舌有瘀点瘀斑或有紫气、脉细涩者皆可使用本法，基本方以桃红四物汤加味。兼气阴不足者，症并见气短乏力、头晕目眩、耳鸣、夜寐多梦、口苦咽干、腰膝酸痛。n治当益气养阴、活血固涩，常用药如党参、生黄芪、山药、知母、玄参、生龙骨、生牡蛎、丹参、三棱、莪术、马鞭草、蝉衣等。兼脾虚者，伴见疲乏无力、腹胀纳差、便溏或不实，治拟健脾固涩、化瘀生精，常用方药如怀山药、白术、生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、茜草、地鳖虫、桃仁、红花、丹参、生地榆、鹿衔草、积雪草等。化瘀生精法治例n王某，女，36岁，干部，2012年11月30日初诊。腰酸痛5月，肾穿示轻度系膜增生性肾炎伴中度小管炎，局部小血管炎，血肌酐轻度升高（160umol/L），尿蛋白定量0.78克，舌暗红苔薄少，脉细略涩，余无不适。n证属瘀血内阻，治当化瘀生精、兼以补肾，予以桃仁10g、红花10g、炒当归10g、赤芍10g、川芎10g、泽兰12g、地鳖虫10g、积雪草15g玉米须15g、生地12g、杜仲10g、怀牛膝10g、菟丝子15g、山茱萸10g。n2007年1月18复查尿蛋白定量为0.11克，血肌酐降为正常（82umol/L）。5 常用药物介绍n5.1 雷公藤多甙片 每次23片，每日3次。n5.2 生黄芪：30100gn5.3 白花蛇舌草3060gn5.4 收涩药：芡实、金樱子、莲子肉、莲须、五味子、五倍子、山药、潼蒺藜、锻牡蛎n5.5 虫类药：蟋蟀与蝼蛄，乌梢蛇与蝉蜕，水蛭与地龙，海马与龟版n5.6 冬虫夏草6 要点n6.1 调气血，平阴阳，涩精微为基本原则n6.2 补虚重在脾肾，不失于肺肝n6.3 行瘀以和血为要，不离治湿n6.4 治湿主以运化，勿忘搜风解毒n谢谢！