短暂性脑缺血发作（TIA）最新研究进展内容提纲1.TIA的概念2.TIA病因及发病机制3.TIA卒中风险的的评估4.TIA的治疗TIATIA的概念的概念TIA的概念历史回顾n传统“基于时间”的TIA概念起源于上世纪50-60年代，n1958年Fisher教授认为TIA可以持续几小时，一般为5-10分钟；n1964年，Acheson和和Hutchinson支持使用1小时的时间界限；n1964年，Marshell建议使用24小时概念；n1965年，美国第四届普林斯顿会议将TIA定义： “突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因”n美国国立卫生研究院（NIH）脑血管病分类于1975年采用了此定义，并一直沿用至今。 质 疑n流行病学资料表明，大部分TIA患者的症状持续时间不超过1小时，n超过1小时的患者在24小时内可以恢复的几率很小。n部分24h内临床症状完全恢复的患者，影像学已提示脑梗死存在n基于“时间和临床”概念的TIA不利于患者的及时处理 基于“时间和临床”的TIA定义已经受到质疑TIA新的概念TIA 工作组在2002年提出了新的TIA概念：n由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作,n典型临床症状持续不超过1h, n且无急性脑梗死的证据Alber et al. TIA proposal for a new definition. N Engl J Med, 2002,347:1713-6. 基于组织的概念 美国ASA（American Stroke Association）2009年4月在Stroke杂志发表新指南将TIA定义为：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的，未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。须进一步加强紧急干预。指南指出症状持续时间不再是关键，是否存在梗死才是TIA和脑卒中的区别所在。TIA的概念基于时间 vs 基于组织基于时间的概念基于组织的概念基于传统24h时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血性症状是良性的提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血性脑损害更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致中华神经科杂志2010年2月第43卷第二期中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 借鉴了ASA指南中对TIA的最新定义及 标准，强调了对TIA的早期处理及危险 分层。对TIA诊断治疗应有新的认识。中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010对TIA的再认识n不能只理解为“脑缺血”，视网膜缺血也属于TIA的范畴n持续时间短暂：颈动脉系统TIA的平均发作时间为14分钟，椎基底动脉系统TIA平均为8分钟，大多数在1小时内缓解。 n恢复完全： 不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何症状和体征。n反复发作：并非一个绝对的诊断依据，但是其主要特点之一对TIA的再认识nTIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。nDWI作为超早期脑梗死的有效诊断技术，应尽可能作为TIA诊断的主要依据。n建议在有条件的医院，尽可能采用新概念即“组织学损害”的标准界定二者n对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。TIA病因及发病机制TIA的常见病因与发病机制血流动力学型血流动力学型TIA 动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性供动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性供血不足。血不足。微栓塞型微栓塞型由于心源性由于心源性(常见于心房颤动患者常见于心房颤动患者)或大动脉源性粥样或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后栓子脱落阻塞远端微血管引起。硬化斑块破裂后栓子脱落阻塞远端微血管引起。梗死型梗死型 - -临床表现为临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据。，但影像学上有脑梗死的证据。血管痉挛学说血管痉挛学说Rarities 5%75%动脉粥样硬化：TIA和缺血性卒中的主要原因20% 25% 30% 20%血流动力学型TIAn在动脉严重狭窄基础上，血压波动导致的远端一过性脑供血不足血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA血压升高脑灌注恢复时症状缓解n处理：抗血小板聚集、降脂血压管理需慎重禁忌使用尼莫地平等解除血管痉挛药物 必要时给以扩容治疗血管内治疗微栓塞型TIA（动脉动脉源性栓塞）n动脉-动脉源性栓塞n抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的微栓塞型TIA心源性栓塞n发病机制与心源性脑梗死相同n华法林或肝素抗凝治疗。 血流动力学型TIA vs 微栓塞型TIA临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变 随着神经影像技术进展，有学者提出梗死型TIA的概念n即临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据，据此，将TIA分为MRI阳性TIA和MRI阴性TIAn早期的磁共振弥散加权成像(DWI)检查发现，20%40%临床上表现为TIA的患者存在梗死灶。这种情况应该怎样临床诊断，是脑梗死还是TIA？n目前该概念还不是十分清楚，一些人接受了梗死型TIA这一概念n但根据TIA的新概念，只要出现梗死灶就不能诊断TIA。梗死型TIAn传统的观念中，血管痉挛学说是TIA的病因之一n目前没有研究证据表明血管痉挛学说是TIA的发病机制血管痉挛型TIATIA卒中风险的的评估中国缺血性卒中和TIA二级预防指南2010 TIA及缺血性脑卒中病人有不同的病因、病理生理机制、血管损伤部位及不同的危险因素，且患者的依从性不同，决定了患者卒中风险也有差别。从二级预防的角度看，对卒中患者进行科学的危险度分层尤为重要。如采用Essen脑卒中危险评分或ABCD2 评分。n 年龄60 岁 (1)n 糖尿病 (1)n 症状持续时间10 min (1)n 肢体无力 (1)n 言语功能障碍 (1)最终评分 0 5Johnston et al JAMA 2000 284:2901患者状况评价 加利福尼亚评分1n 年龄60 岁 (1)n 血压(mm Hg): SBP140 或 DBP90 (1)n 临床症状a)单侧无力 (2)b)不伴无力的言语障碍 (1)n 症状持续时间 a) 60 分钟 (2) b)10-59 分钟 (1)最终评分 0 61. Rothwell et al. Lancet 2005,366:29.患者状况评价 ABCD评分1n 年龄60 岁 (1)n 血压(mm Hg): SBP140 或 DBP90 (1)n 临床症状a)单侧无力 (2)b)不伴无力的言语障碍 (1)n 症状持续时间 a) 60 分钟 (2) b) 10-59 分钟 (1)n 糖尿病 (1) 评分：高危：67 中危：45 低危： 03此评分法综合ABCD评分与加利福尼亚评分特点患者状况评价 ABCD2评分2天卒中风险危险分层ABCD2评分2天血管病风险评分数量（%）高危6-78.121中危4-54.144.9低危0-51.033.8Johnston SC Lancet。2007 Mar 31TIA风险评估ABCD2评分广泛运用于预测TIA后几天内发生卒中的风险，但是否能预测卒中严重程度尚不清楚（见表）。英国Chandratheva1报告一组前瞻性观察结果，ABCD2评分可以在首次TIA发作7 d内高度预测卒中复发事件，但仅限于预测大的卒中事件，而非小卒中。其中，低评分患者复发TIA的几率最高。研究者认为，ABCD2评分更多地是预测卒中的严重程度，而不是复发的危险性。不过，如果要进行更进一步分析，提高预测的准确性，除ABCD2评分外，还应结合临床特征、神经影像及病因等变量进行综合分析。1.Chandratheva A, et al Neurology. 2009 Jun 2TIA风险评估在对一组多国病例进行汇总分析后，Merwick等研究者认为，TIA后早期（7 d、21 d、90 d）卒中的风险与临床特征（ABCD2评分、再次发生TIA）、DWI异常信号和大血管源性病因等显著相关，DWI异常可以更好地预测7 d内的卒中复发风险；ABCD2可以很好地预测TIA后早期卒中发生的风险；埃森卒中风险评分（ESRS）则用于预测长期卒中复发风险。1. Sheehan OC, A, et al Stroke. 2009 Sep 10. ESSEN卒中风险评估 艾森卒中评分Essen Stroke Risk Score (ESRS) 来自于一项基于6433名脑血管病人样本的大规模临床试验的结论。该试验比较了氯吡格雷与阿司匹林在预防缺血事件风险的作用1。 1. CAPRIE Steering Committee A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:132939 PubMedESSEN卒中风险评估危险分层： 卒中稳定的门诊病人0-2分 低危， 3-6分 中危 6分 高危 卒中急性期病人：=3分高危TIA的治疗的治疗TIA的治疗的治疗一、危险因素的控制二、大动脉硬化及脑卒中患者的非药物治疗三、心源性栓塞的抗栓治疗四、非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗五、其他特殊情况下脑卒中患者的治疗一、危险因素的控制高血压糖尿病脂代谢异常1.高血压：高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA的发生密切相关。中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数相关，基线收缩压每增加10mmHg，脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46%。 近几十年循证医学已证实在脑卒中及TIA的二级预防中抗高血压治疗可使患者获益。一、危险因素的控制噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARBARBACEIACEI-阻滞剂阻滞剂 - -阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂?一、危险因素的控制选用何种降压药物更有利于预防脑卒中？推荐意见：（1）对缺血性卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以减低脑卒中和其他血管事件复发风险。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应达到140/90mmHg，理想情况达到130/80mmHg。（2）降压治疗预防脑卒中和TIA发作的益处主要来自降压本身。建议选用单药或联合用药进行抗高血压治疗。具体用药选择和联合方案应个体化。一、危险因素的控制中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20102.糖尿病：血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大血管病变同样有保护作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关。 近年来临床研究及流行病学分析显示，对于糖尿病患者高血压强化治疗能使心肌梗死、猝死、脑卒中和周围血管病构成的联合事件风险显著降低。 糖尿病患者使用他汀类药物可使脑卒中发生率降低。一、危险因素的控制推荐意见推荐意见：（1）糖尿病血糖控制的靶目标为糖化血红蛋白HbA1c 2.07mmol/L，应将LDL-C降至2.07mmol/L以下或是LDL-C下降幅度大于40%。（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启用他汀类强化治疗，建议目标LDL-C降至2.07mmol/L以下或是LDL-C下降幅度大于40%。危险因素的控制中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010（4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中应定期检测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶变化如出现检测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察。（参考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察）；老年人如合并重要脏器功能不全，或多种药物联合使用时，应注意配伍并监测不良反应。（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。危险因素的控制中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010TIA的治疗的治疗一、危险因素的控制二、大动脉硬化脑卒中患者的非药物治疗三、心源性栓塞的抗栓治疗四、非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗五、其他特殊情况下脑卒中患者的治疗大动脉硬化脑卒中患者的非药物治疗颈动脉内膜剥脱术颅内外动脉狭窄血管内治疗大动脉硬化脑卒中患者的非药物治疗1.颈动脉内膜剥脱术（CEA）:北美及欧洲试验证明 1）对于颈内动脉严重狭窄（70%-99%）CEA降低再发 致残性卒中或死亡的风险。 2）伴有中度（69%-50%）颈内动脉狭窄患者也可能从 CEA中获益。 3）轻或中度狭窄患者（75岁） 的患者可从CEA中获益。女性伴有症状性颈内动脉严 重狭窄（70%） 应进行CEA，而程度更轻患者应进 行药物治疗。大动脉硬化脑卒中患者的非药物治疗推荐意见推荐意见：（1）症状性颈内动脉狭窄，的患者推荐实施CEA。（2）症状性颈内动脉狭窄的患者，根据年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施 CEA，可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄75岁的患者。（3）建议在最近一次缺血事件发生后2周内实施CEA。（4）不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，无条件做CEA时可考虑行CAS。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS。对于高龄患者行CAS要谨慎。（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效。（3）支架植入术前给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月。中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010TIA的治疗的治疗一、危险因素的控制二、大动脉硬化脑卒中患者的非药物治疗三、心源性栓塞的抗栓治疗四、非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗五、其他特殊情况下脑卒中患者的治疗心源性栓塞的抗栓治疗1.心房颤动2.急性心肌梗死和左心室血栓3.瓣膜性心脏病4.心肌病与心力衰竭1.心房颤动（1）综合分析指出，华法林减少心房颤动患者脑卒中复发率和所有血管事件约50%，同时增加出血的机会，但没有颅内出血的报道。（2）2002年抗栓临床试验协作组发表的荟萃分析显示心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗是非致死性脑卒中的危险下降了1/4。（3）ACTIVE研究： ACTIVE-W2005年先期实验显示，华法林组比阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点事件年发生率显著降低，两组大出血发生率相似。 ACTIVE-A2009年3月研究结果显示对于不能或不愿口服华法林的房颤患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗比单用阿司匹林治疗组显著减少血管事件大出血发生率和颅内出血发生率显著增高，但致命性出血和出血性卒中则没有显著性升高。心源性栓塞的抗栓治疗推荐意见推荐意见：（1）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0.（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林。心源性栓塞的抗栓治疗中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20102.急性心肌梗死和左心室血栓： 急性心肌梗死并发脑卒中患者是极高危人群，其心脑血管事件发生率极高。急性心肌梗死并发脑卒中的危险因素主要是：前壁心肌梗死、高血压、心房颤动、脑卒中病史、高龄等。心源性栓塞的抗栓治疗推荐意见推荐意见：（1）急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，推荐剂量为75-325mg/d。（2）对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA的患者，推荐使用华法林治疗至少3个月，最长为一年，控制INR水平在2.0-3.0。心源性栓塞的抗栓治疗中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20103.瓣膜性心脏病（1）风湿性二尖瓣病变（2）非风湿性二尖瓣病变（3）主动脉瓣病变（4）心脏瓣膜修补术或人工心脏瓣膜心源性栓塞的抗栓治疗推荐意见推荐意见：（1）对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在2.0-3.0。不建议在抗凝基础上加用抗血小板药物以避免增加出血性并发症的风险。（2）对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗。（3）对于有缺血性卒中和TIA病史的二尖瓣脱垂的患者，可采用抗血小板治疗。（4）对于有缺血性卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓这者建议使用华法林治疗。心源性栓塞的抗栓治疗中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010（5）对于有缺血性卒中和TIA病史的二尖瓣环钙化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林治疗。（6）对于有主动脉病变的缺血性卒中和TIA，推荐进行抗血小板治疗。（7）对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，采用华法林治疗，目标INR控制在2.5-3.5。（8）对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性卒中和TIA患者，抗凝的靶目标INR控制在2.0-3.0。（9）对于以应用抗凝药物INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性卒中或TIA发作，可加用抗血小板药物。心源性栓塞的抗栓治疗中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20104.心肌病与心力衰竭： 在涉及心肌病患者合并血栓事件的预防方面，必须抗凝治疗。扩张性心肌病患者的心室、心房扩大，心脏形成附壁血栓很常见。 扩张性心肌病有心房颤动，或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险，且没有禁忌证的患者，口服阿司匹林75-100mg/d,预防附壁血栓形成。 对于已有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者，必须长期口服华法林抗凝治疗。 对于心衰患者，华法林、阿司匹林和氯吡格雷三种药物在主要终点上无明显差异，华法林出血事件多于其他两组。 心源性栓塞的抗栓治疗推荐意见推荐意见：（1）对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗，控制INR在2.0-3.0或抗血小板治疗预防脑卒中复发。（2）对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，可用抗血小板治疗。心源性栓塞的抗栓治疗中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010TIA的治疗的治疗一、危险因素的控制二、大动脉硬化脑卒中患者的非药物治疗三、心源性栓塞的抗栓治疗四、非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗五、其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 非心源性指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞、其他少见病因或病因不明所致的缺血性脑卒中和TIA（一）、抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中和 TIA二级预防中的应用（二）、抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA 二级预防中的应用非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗（一）、抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级 预防中的应用1、阿司匹林：50-1300mg/d能一定程度上降低脑卒中的再发，但大剂量和小剂量阿司匹林在预防脑血管性事件方面效果相似，且大剂量阿司匹林使胃肠道出血的风险增高。2、氯吡格雷：在预防血管性事件方面优于阿司匹林，对高危患者效果可能更加明显。3、双嘧达莫：与安慰剂组相比，双嘧达莫不能显著减少血管性死亡事件的发生率，但可以减少血管性事件的发生率，尤其对于脑血管病组。没有证据表明，单用双嘧达莫比阿司匹林更有效。非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗4、双嘧达莫+阿司匹林：欧洲脑卒中实验-2发现，与单独应用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林30-300mg/d和双嘧达莫缓释片200mg bid，能够降低血管性死亡，脑卒中或心肌梗死的危险。 PRoFESS研究显示，阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂与氯吡格雷预防脑卒中事件疗效相当；但前者的主要出血事件风险显著高于氯吡格雷。头痛是缓释双嘧达莫常见的不良反应，可降低其依从性。非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20105、氯吡格雷+阿司匹林：近期有TIA或缺血性脑卒中的高危患者，用阿司匹林与氯吡格雷+阿司匹林的对照研究MATCH表明，与单用氯吡格雷相比，氯吡格雷与阿司匹林联合治疗在减少缺血性脑卒中、心肌梗死、血管性死亡等缺血性事件的联合终点或者任何次要转归指标方面没有显著获益。联合治疗组发生出血的风险显著高于单用氯吡格雷组。非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20106、新型抗血小板药物：三氟柳与西洛他唑组、阿司匹林与三氟柳组严重血管性事件发生率无统计学意义，三氟柳组出血事件发生率显著低于阿司匹林组。西洛他唑与阿司匹林在缺血性卒中二级预防应用中的研究，发现在中国缺血性脑卒中进行二级预防，可能有效安全。结论尚需更大规模三期临床证实。非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗推荐意见推荐意见：（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA发作。（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷、阿司匹林都可以作为首选药物；有证据表明，氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者，获益更显著。（3）不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定性心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林。非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010（二）抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防 中的应用 华法林-阿司匹林复发性脑卒中研究（WARSS）发现华法林与阿司匹林在预防脑卒中复发和死亡方面差异无统计学意义。WASID研究证明，与阿司匹林对于血管造影证实颅内动脉狭窄超过50%的患者，两组在主要终点事件发生率上无明显差异。非心源性缺血性脑卒中患者口服抗凝药物并不优于阿司匹林，且增加出血风险。非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗推荐意见：推荐意见：（1）对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发。（2）非心源性缺血性脑卒中和TIA患者某些情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成，或房间隔瘤等。非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010TIA的治疗的治疗一、危险因素的控制二、大动脉硬化脑卒中患者的非药物治疗三、心源性栓塞的抗栓治疗四、非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗五、其他特殊情况下脑卒中患者的治疗1、动脉夹层2、卵圆孔未闭3、高同型半胱氨酸血症其他特殊情况下脑卒中患者的治疗1、动脉夹层：推荐意见推荐意见（1）无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或TIA后，首选静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间50-70秒或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林治疗INR2.0-3.0，通常用3到6个月；随访6个月。如果仍存在动脉夹层，需更换为抗血小板药物长期治疗。（2）存在抗凝禁忌证的患者，需要抗血小板治疗3-6个月。随访6个月。如果仍存在动脉夹层，需长期抗血小板治疗。（3）药物治疗失败的动脉夹层患者，可考虑血管内治疗或者外科手术治疗。其他特殊情况下脑卒中患者的治疗中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20102、卵圆孔未闭推荐意见：推荐意见：（1）55岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者应该进行卵圆孔未闭筛查。（2）不明原因的缺血性脑卒中和TIA合并卵圆孔未闭的患者使用抗血小板治疗。如果存在深部静脉血栓形成、房间隔瘤或存在抗凝治疗的其他指证，如房颤、高凝状态，建议华法林治疗。（INR2.0-3.0）（3）不明原因的脑卒中和TIA，经过充分治疗，仍发生缺血性脑卒中者，可选择血管内卵圆孔未闭封堵术。其他特殊情况下脑卒中患者的治疗中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20103、高同型半胱氨酸血症 高同型半胱氨酸血症增加了脑卒中的风险。叶酸、维生素B12、维生素B6摄入量是血同型半胱氨酸水平的决定性因素。其中叶酸起了最重要作用。推荐意见推荐意见：缺血性脑卒中或TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平大于等于16mol/L）每日应给予维生素B6、维生素B12、叶酸口服，可降低同型半胱氨酸水平。其他特殊情况下脑卒中患者的治疗中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010小 结 nTIA有较高的卒中发生风险n对TIA患者应积极进行危险分层，新发患者按“急症”处理n尽早完成各项检查，明确病因诊断n针对不同病因，采取不同治疗决策n抗血小板治疗，降低继发卒中风险n有资料表明氯吡格雷较ASA更有效，特别对既往有卒中史的高危患者谢谢！谢谢！