内科住院患者内科住院患者VTEVTE防治防治苏州大学附属第一医院州大学附属第一医院凌春凌春华.肺栓塞肺栓塞(PE)迁移迁移栓子栓子深静脉血栓深静脉血栓 (DVT)VictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052.TsaiJ,etal.ArchInternMed.2012;172(12):960-1.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.近近50%的近端的近端DVT进展展为PE，79%的的PE患患者合并下肢者合并下肢DVTPE约占院内死亡率的占院内死亡率的10%PE患者院内死亡率患者院内死亡率(%)分析美国国家医院出院分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据数据库2001-2008年的数年的数据，共抽据，共抽样调查14721例确例确诊PE的非新生儿住院患者，的非新生儿住院患者，评估估确确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数患者的院内死亡率和每年的死亡人数PE患者院内死亡率高，每患者院内死亡率高，每10例院内例院内死亡中，就有死亡中，就有1例是例是PE导致的致的VTE是第三最常是第三最常见的心血管疾病，位列缺血性心的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后病和卒中之后特点：高特点：高发病率、高死亡率、高病率、高死亡率、高误漏漏诊率率.VTE发病率（每病率（每100,000患者患者年）年）M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:8591发病率病率4年上升年上升56%p=0.0001VTE发病率呈上升病率呈上升趋势韩国国统计，亚洲洲VTE发病率在不断上升病率在不断上升.ACCP ：美国胸科医：美国胸科医师协会会NICE： 英国国家英国国家卫生与生与临床床优化研究所化研究所SIGN：苏格格兰院院际指南网指南网NCCN：美国国立：美国国立综合癌症网合癌症网络NICE降低院内降低院内静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症风险指南指南（2010）ACCPACCP抗栓及溶栓治抗栓及溶栓治疗循循证医学医学临床床实践指南践指南（第（第8 8版，第版，第9 9版）版）NCCN（2012）SIGN静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症预防及管理防及管理（2010）医院内静脉血栓栓塞症医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建防与管理建议（2012）深静脉血栓形成的深静脉血栓形成的诊断和治断和治疗指南指南2012(第第2版版)中国骨科大手中国骨科大手术静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症预防指南（防指南（2009）内科住院患者静脉血栓栓塞症内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国防中国专家建家建议(2 0 1 5)(2 0 1 5)国内外指南一致指出国内外指南一致指出-要要积极极预防防VTE的的发生生VTE是是最有可能最有可能预防的一种致死性疾病防的一种致死性疾病.历时4年年血栓栓塞性疾病最血栓栓塞性疾病最权威指南更新威指南更新2008年年ACCP-82012年年2月公布月公布ACCP-9Chest杂志志2月月supplement内容多达近内容多达近900页迄今迄今为止止预防、治防、治疗及及长期管理血栓期管理血栓栓塞性疾病最全面的建栓塞性疾病最全面的建议 8th Edition9th Edition.ACCP-9非手非手术患者的患者的VTE预防防2.0内科急症住院病人内科急症住院病人2.3对于内科急症住院患者，伴有高危血栓形成于内科急症住院患者，伴有高危血栓形成风险时，我，我们推荐推荐应用低分子肝素、小用低分子肝素、小剂量的普量的普通肝素每天两次或每天三次或磺达肝癸通肝素每天两次或每天三次或磺达肝癸钠进行抗凝行抗凝预防（防（1B级）。）。2.4对于内科急症住院患者，伴有低危血栓形成于内科急症住院患者，伴有低危血栓形成风险时，我，我们不推荐使用不推荐使用药物或物理物或物理预防措施防措施（1B级）。）。2.7.1对于内科急症住院患者，存在出血或存在大出血高危于内科急症住院患者，存在出血或存在大出血高危险，我，我们不推荐抗凝不推荐抗凝预防（防（1B级）。）。2.7.2对于内科急症住院患者，有血栓形成的高危因素，同于内科急症住院患者，有血栓形成的高危因素，同时存在出血或存在大出血高危存在出血或存在大出血高危险，我，我们推荐合理的推荐合理的选择逐逐级加加压弹力袜或力袜或间歇性充气加歇性充气加压装置来装置来预防血栓形成而非不防血栓形成而非不应用物理用物理预防措施（防措施（2C级）。当出血）。当出血风险降低，而静脉血栓栓塞的降低，而静脉血栓栓塞的风险依然存在，我依然存在，我们推荐推荐药物物预防替防替代物理代物理预防措施（防措施（2B级）。）。2.8对于内科急症住院患者，如果接受了起始于内科急症住院患者，如果接受了起始阶段的血栓段的血栓预防治防治疗，我，我们不不推荐推荐疗程超程超过患患者的制者的制动期或急性住院期（期或急性住院期（1B级）。）。.3.0危重患者危重患者3.2对于危重患者，我于危重患者，我们不建不建议常常规超声超声筛查深静脉血栓（深静脉血栓（2C级）。）。3.4.3对于危重患者，我于危重患者，我们建建议使用低分子肝素或普通肝素使用低分子肝素或普通肝素预防血栓形成而防血栓形成而非不非不进行行预防（防（2C级）。）。3.4.4对于于处出血期或存在大出血高出血期或存在大出血高风险的危重患者，推荐使用的危重患者，推荐使用GCS或或IPCD预防血栓形成直到出血防血栓形成直到出血风险降低，而非不采取物理措施降低，而非不采取物理措施预防（防（2C级）。）。一旦出血一旦出血风险降低，推荐降低，推荐药物措施替代物理措施物措施替代物理措施预防（防（2C级）。）。.4.0门诊肿瘤患者瘤患者4.2.1对于于门诊肿瘤患者，没有瘤患者，没有额外的静脉血栓栓塞的外的静脉血栓栓塞的风险因素，我因素，我们不推荐常不推荐常规使使用低分子肝素或低用低分子肝素或低剂量的普通肝素的量的普通肝素的预防措施，也不推荐使用防措施，也不推荐使用维生素生素K拮抗拮抗剂（1B级）。）。4.2.2对于存在于存在额外的静脉血栓栓塞的危外的静脉血栓栓塞的危险因素而出血因素而出血风险较低的低的门诊实体体肿瘤患者，瘤患者，我我们推荐使用低分子肝素或低推荐使用低分子肝素或低剂量普通肝素量普通肝素预防血栓形成（防血栓形成（2B级）。）。4.4对于于门诊肿瘤且内置中心静脉瘤且内置中心静脉导管的患者，不推荐常管的患者，不推荐常规使用使用LMWH或或LDUH预防防（2B级），也不推荐使用），也不推荐使用VKAs拮抗拮抗剂（2C级）。）。5.0长期卧床患者期卧床患者5.1对于于长期期驻家或家或疗养院的卧床患者，我养院的卧床患者，我们不推荐常不推荐常规使用使用预防血栓形成措施防血栓形成措施（2C级）。）。.获益？益？风险？我我们面面临的的问题：哪些人群需要：哪些人群需要预防？防？.我我们面面临的的问题：如何：如何选择预防措施？防措施？普通肝素普通肝素抗血小板抗血小板间歇加歇加压装置装置药物？物？机械？机械？低分子肝素低分子肝素弹力袜力袜口服抗凝口服抗凝药.VTE形成的条件：形成的条件：Virchow三三联征征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液血液淤滞淤滞血管壁血管壁损伤Virchow三角三角高凝高凝状状态.通通过对VTE患者患者风险因素的因素的评估估决定决定预防策略防策略GordonH,etal.Chest2012;141:e185S-e194S.ACCP9明确患者的明确患者的危危险因素因素个体化个体化选择合理的合理的预防方案防方案风险评估模型估模型.VTE风险评估模型估模型pCaprini风险评估估pPauda风险评估估.Caprini风险评估模型估模型历史悠久史悠久1.A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3S10.2.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手普外科手术包括胃包括胃肠道手道手术、泌尿外科手、泌尿外科手术、血管手、血管手术、乳腺和甲状腺手、乳腺和甲状腺手术.对手手术患者患者进行行CapriniVTE风险评分分危险因素危险因素得分：得分：1分分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI25 kg/肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素危险因素得分：得分：3分分年龄75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素危险因素得分：得分：5分分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素危险因素得分：得分：2分分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP9根据根据Caprini评分分对普外科普外科*，整形外科患者，整形外科患者进行行VTE风险分分层MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手术普外科手术整形外科手术整形外科手术其他手术（未使用其他手术（未使用caprini评分）评分）非常低危非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多数门诊手术低危低危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危中危Caprini 3-4Caprini 5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危高危Caprini 5Caprini 7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手普外科手术包括胃包括胃肠道手道手术、泌尿外科手、泌尿外科手术、血管手、血管手术、乳腺和甲状腺手、乳腺和甲状腺手术.ACCP9筛查手手术患者的患者的大出血大出血及及并并发症危症危险因素因素常规危险因素常规危险因素手术特异性危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后出血并发症可能会导致严重后果的手术果的手术活动性出血骨科手术：曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手术范围大，翻修术开颅手术腹部手术： 恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白25kg/,非择期手术，放置5个以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术全肺切除术或扩张切除术有以下危有以下危险因素的患者，可判定因素的患者，可判定为出血高出血高风险或出血会或出血会导致致严重后果的人群重后果的人群MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP9内科内科评分模型分模型Pauda风险评分分Pauda评分分由由Kucher评分分发展而来展而来JThrombHaemost2010;8:24502457.NEnglJMed2005;352:969-977.意大利意大利帕多瓦（帕多瓦（Pauda）大学）大学.Pauda风险评分分得分得分4为VTE高危高危风险因子分数1、活动性癌症（原位或远处转移 和/或 过去 6个月内接受过化疗或放疗）32、VTE病史（排除浅表静脉血栓）33、活动能力下降（因患者受限制或遵医嘱 需卧床至少3d）34、已知的血栓形成倾向（抗凝血酶，蛋白C 或S缺乏；因子V Leiden，凝血酶原基因 G20210A突变；抗磷脂综合征）35、近期（1个月）创伤 和/或 手术26、高龄（70岁）17、心衰 和/或 呼吸衰竭18、急性心肌梗死或缺血性脑卒中19、急性感染 和/或 风湿性疾病110、肥胖症（BMI30）111、正在接受激素治疗1以下满足一项即为高出血风险以下满足2项或以上即为高出血风险活动性胃十二指肠溃疡年龄85岁入院前3个月内有出血事件发生肝衰竭（INR 1.5）血小板计数50109/L严重肾衰竭（GFR 30mL/min/m2）入住ICU或CCU中心静脉导管风湿性疾病癌症患者男性INR：凝血：凝血酶原原时间，国，国际标准化比率准化比率GRF：肾小球小球滤过滤Pauda评分分ACCP9出血出血风险SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S.1-分析患者的分析患者的风险因素因素3-判断患者的判断患者的风险等等级4-查找相找相应的推荐的推荐预防方法防方法根据根据VTE风险等等级决定决定预防策略防策略2-计算患者的算患者的风险评分分.ACCP9内科患者内科患者VTE预防防推荐推荐VTE及出血风险预防措施VTE高危低分子肝素小剂量普通肝素bid或tid磺达肝癸钠VTE低危不使用机械及药物预防措施出血或高出血风险不使用抗凝药物VTE高危+出血或高出血风险使用机械预防措施：分级加压弹力袜（GCS）或间歇充气压缩泵（IPC）出血风险降低后，如果仍有高VTE风险，建议用药物预防替代机械预防注：重症患者注：重症患者ACCP9指出目前尚无指出目前尚无针对重症患者的重症患者的VTE风险评估模型。估模型。对于重症患者的于重症患者的VTE预防建防建议：1.不建不建议常常规超声超声检查筛查DVT2.建建议使用低分子肝素或使用低分子肝素或LDUH进行行VTE预防防3.出血或高出血出血或高出血风险的患者，使用机械的患者，使用机械预防措施：防措施：IPC或或GCS。出血。出血风险降低后，建降低后，建议用用药物物预防替代机械防替代机械预防防对于开始接受于开始接受VTE预防措施的内科住院患者，建防措施的内科住院患者，建议患者患者仅在置在置动或住院或住院时进行行VTE预防。防。内科住院患者（非重症）内科住院患者（非重症）SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S.风险评估估除除预防外，防外，还应关关注注VTE的的及及时诊断断及及时预防防.Wells评分分Wells等提出一种等提出一种DVT临床床预测方法方法1995年年Wells等将等将PE评分法分法进行了行了简化化2000年年Wells等在前人研究基等在前人研究基础上，制定上，制定PE诊断断预测方法方法1998年年Wells等将等将DVT评分法稍做修改，分法稍做修改，扩大了其使用范大了其使用范围2003年年高宝安等高宝安等.中国老年学中国老年学杂志志2009;29:2540-2543.ACCP9建建议议建建议用用DVT临床可能性床可能性评估估来来指指导诊断断过程，而不是所有患者均程，而不是所有患者均做相同的做相同的检查（证据据2B）其中其中Wells评分分研究最研究最为充分充分ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.Wells评分分DVT临床可能性床可能性评估估临床特征临床特征分数分数1、活动性癌症（患者在6个月内接受过癌症治疗或近期接受过姑息治疗）12、下肢瘫痪，轻瘫或下肢石膏固定13、近期卧床3天或12周内接受过全麻或局麻的大手术14、沿深静脉分布区的局限性触痛15、整个下肢水肿16、小腿肿胀，周径超过无症状一侧3cm（测量位置：胫骨粗隆下10cm）17、局限于患侧下肢的凹陷性水肿18、侧支浅表静脉形成（非静脉曲张）19、DVT病史110、与DVT诊断可能性相当或更有可能的其他诊断-2WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.如果双如果双侧下肢均有症状，下肢均有症状，则以症状以症状较重的一重的一侧为准准.得分得分DVT诊断可能性诊断可能性0分低度可能1-2分中度可能3分高度可能得分DVT诊断可能性2分不太可能2分很有可能Wells评分分2分可能.患病率患病率p综合医院死于合医院死于PTEPTE的患者中的患者中仅25 %25 %有近期手有近期手术史史p其他均其他均为因内科疾病而制因内科疾病而制动的患者，占内的患者，占内科患者科患者总死亡人数的死亡人数的10 %10 %.国国际VTEVTE患病率（未患病率（未预防）防）：p内科住院患者内科住院患者为4.964.96 14.9014.90 ，约有有5 % 5 % 可能致死性可能致死性PTEPTE。p重症重症监护病房病房(ICU)(ICU)患者患者为28 28 33 %33 %p恶性性肿瘤患者至少增加瘤患者至少增加6 6倍倍.国内国内VTEVTE患病率（未患病率（未预防）防）：pICU ICU 患者患者为27 %27 %pCOPDCOPD为9.7 % 9.7 % p呼吸衰竭患者呼吸衰竭患者为16.4% 16.4% p接受机械通气者接受机械通气者为23.5 %23.5 %，位居各疾病之首，位居各疾病之首p肺癌患者肺癌患者为13.213.2.内科住院内科住院高危高危患者患者VTE预防防现状状p国国际预防：防：39 39 40%40%p国内国内预防：防：13.013.020.220.2 ，其中，其中ICU ICU 为16.916.9 ；AECOPDAECOPD为26.6 % 26.6 % 。.药物物预防推荐防推荐（1 1）LDUHLDUH：p有效有效剂量量为5 000U5 000Up2 2次次d d可能可能优于于3 3次次d d.(2)LMWH(2)LMWH：p皮下注射，皮下注射，疗效明效明显p依依诺肝素肝素40 mg40 mg皮下注射，皮下注射，1 1次次d d 达肝素达肝素5 000 U5 000 U，1 1次次d d.LMWH LMWH 的的疗效不效不亚于于LDUHLDUHp生物利用度更好生物利用度更好p蛋白蛋白结合率更低合率更低p不良反不良反应更少更少p不需要不需要监测活化部分凝血活活化部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)、全血激活凝血全血激活凝血时间(ACT)(ACT)等凝血指等凝血指标p临床床应用用简便易行便易行.(3)(3)磺达肝癸磺达肝癸钠：磺达肝癸磺达肝癸钠2.5mg 12.5mg 1次次d d可有可有效效预防内科住院患者防内科住院患者VTEVTE的的发生。生。(4)(4)新型口服抗凝新型口服抗凝药( (阿阿哌沙班沙班, ,利伐沙班利伐沙班) )：主主要要应用在外科手用在外科手术特特别是骨科，用于内科患是骨科，用于内科患者者VTEVTE预防的研究防的研究较少。少。(5)(5)维生素生素K K拮抗拮抗剂(VKA)(VKA)：预防内科住院患者防内科住院患者VTE VTE 的研究的研究较少。少。.预防指征防指征Padua评分分.pPaduaPadua评分分 4 4分的分的VTEVTE高高风险内科住院患者内科住院患者进行行预防防p根据个体情况根据个体情况选择一种机械一种机械预防和防和( (或或) )一种一种药物物预防措施防措施p预防一般需防一般需6 614d14d，.出血危出血危险因素因素评估估(ACCP9)（一）（一）.以下满足一项即为高出血风险以下满足2项或以上即为高出血风险1、活动性胃十二指肠溃疡1、年龄85岁2、入院前3个月内有出血事件发生2、肝衰竭（INR 1.5）3、血小板计数50109/L3、严重肾衰竭（GFR 30mL/min/m2）4、入住ICU或CCU5、中心静脉导管6、风湿性疾病7、癌症患者8、男性出血危出血危险因素因素评估估(ACCP9)（二）（二）.p对已有出血或出血高已有出血或出血高风险的患者首先使用机的患者首先使用机械械预防防(GCS(GCS或或IPC)IPC)，直至出血停止或出血，直至出血停止或出血风险已降低已降低p但之后仍需但之后仍需进行行药物物预防防.呼吸内科相关病呼吸内科相关病变VTE预防防1恶性性肿瘤：瘤：p因内科急症住院的因内科急症住院的VTEVTE高危高危恶性性肿瘤患者，建瘤患者，建议常常规给予血栓予血栓预防防p因化因化疗或糖皮或糖皮质激素治激素治疗而入院的而入院的恶性性肿瘤患者，瘤患者，不建不建议常常规进行行VTEVTE预防。防。.2C0PD急性加重：急性加重：p合并感染、卧床、合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰胞增多症、心衰难以以纠正、正、因呼吸衰竭需要无因呼吸衰竭需要无创或有或有创机械通气的患者，如无机械通气的患者，如无禁忌禁忌证均可考均可考虑使用普通肝素使用普通肝素(UFH)(UFH)或或LMWH LMWH 抗凝抗凝预防防p疗程程7 710 d10 d，或直到危，或直到危险因素去除因素去除.3ICU患者：患者：pICU ICU 高危高危VTEVTE患者如无禁忌患者如无禁忌证，应使用使用LDUH LDUH 或或LMWH LMWH 进行行预防，并建防，并建议联合合应用机械方法用机械方法预防防VTEVTE。p对同同时有高出血有高出血风险的患者，先采取的患者，先采取GCSGCS和和( (或或)IPC)IPC预防血防血栓直至出血栓直至出血风险降低，然后用降低，然后用药物代替机械方法物代替机械方法预防血栓，防血栓，或二者或二者联合合应用。用。p对药物和机械物和机械预防措施均有禁忌防措施均有禁忌证的患者，的患者，应加加强临床床监护和床旁超声和床旁超声检查，以便尽早，以便尽早发现和和预防防VTEVTE。.4肾功能不全：功能不全：p肾功能不全会延功能不全会延长LMWHLMWH的半衰期而增加出血的半衰期而增加出血风险，因此基于安全考因此基于安全考虑，严重重肾功能不全的患者，建功能不全的患者，建议选择LDUHLDUHp对肌肌酐清除率清除率30 ml 1.5）血小板计数50109/L严重肾衰竭（GFR125分，死亡风险极高（10.024.5%）。0分30天死亡风险1%95%可信区间（CI）0.0%2.1%；1分 30天 死 亡 风 险10.9%（ 95% CI 8.5%13.2%）。最初版和最初版和简化版化版PESI.早期死亡风险早期死亡风险风险参数或计分风险参数或计分首选治疗首选治疗休克或休克或低血压低血压PESIIII-V级或简化级或简化PESI1分分影像检查影像检查右心功能右心功能障碍表现障碍表现心脏生心脏生物标记物标记物物高+(+)a+(+)a溶栓或栓子清除中中-高+两项均阳性考虑溶栓或栓子清除中-低+只有一项（或无一项）阳性住院抗凝低选择评估，如果评估则二者均阴性b早期出院或家庭抗凝急性肺栓塞分急性肺栓塞分类及治及治疗a低血低血压或休克的患者，均不考或休克的患者，均不考虑PESI（sPESI）计分和生物分和生物标志物的志物的检查。b只要其中一只要其中一项阳性阳性则归为中中-低危，而非低危。低危，而非低危。.感感谢莅莅临，敬，敬请指指导！.